4. NEURALGIA TRIGEMINAL
(TIC DOULOUREUX)
Diagnosis
Kunci diagnosis adalah riwayat. Umumnya, pemeriksaan
dan test neurologis (misalnya CT scan) tak begitu
jelas. Faktor riwayat paling penting adalah distribusi
nyeri dan terjadinya 'serangan' nyeri dengan interval
bebas nyeri relatif lama. Nyeri biasanya mulai pada
distribusi divisi 2 atau 3 saraf kelima, akhirnya
sering menyerang keduanya. Beberapa kasus mulai pada
divisi 1. Pasien dengan regio nyerinya yang tetap
memerlukan diagnosis alternatif dan kebanyakan mereka
merupakan kelompok dari sindroma nyeri fasial atipikal
yang tidak akan diuntungkan oleh tindakan yang akan
dibicarakan dibawah.
Etiologi
Mekanisme patofisiologis yang mendasari NT belum begitu
pasti, walau sudah sangat banyak penelitian dilakukan.
Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang mekanisme harus
konsisten dengan:
1. Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas
nyeri yang lama.
2. Umumnya ada stimulus 'trigger' yang dibawa melalui
aferen berdiameter besar (bukan serabut nyeri) dan
sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi
untuk nyeri.
3. Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada
ganglion gasserian dan/atau akar-akar saraf sering
menghilangkan nyeri.
4. Terjadinya NT pada pasien yang mempunyai kelainan
demielinasi sentral (terjadi pada 1% pasien dengan
sklerosis multipel).
Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya
adalah sentral dibanding saraf tepi. Paroksisme nyeri
analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah sering
dapat dikontrol dengan obat-obatan anti kejang
(karbamazepin dan fenitoin). Tampaknya sangat mungkin
bahwa serangan nyeri mungkin menunjukkan suatu cetusan
'aberrant' dari aktivitas neuronal yang mungkin dimulai
dengan memasukkan input melalui saraf kelima, berasal
dari sepanjang traktus sentral saraf kelima, atau pada
tingkat sinaps sentralnya.
Berbagai keadaan patologis menunjukkan penyebab
yang mungkin pada kelainan ini. Pada kebanyakan pasien
yang dioperasi untuk NT ditemukan adanya kompresi atas
'nerve root entry zone' saraf kelima pada batang otak
oleh pembuluh darah (45-95% pasien). Hal ini meningkat
sesuai usia karena sekunder terhadap elongasi arteria
karena penuaan dan arteriosklerosis dan mungkin sebagai
penyebab pada kebanyakan pasien. Otopsi menunjukkan
banyak kasus dengan keadaan penekanan vaskuler serupa
tidak menunjukkan gejala saat hidupnya. Kompresi
nonvaskuler saraf kelima terjadi pada beberapa pasien.
1-8% pasien menunjukkan adanya tumor jinak sudut
serebelopontin (meningioma, sista epidermoid, neuroma
akustik, AVM) dan kompresi oleh tulang (misal sekunder
terhadap penyakit Paget). Tidak seperti kebanyakan
pasien dengan NT, pasien ini sering mempunyai gejala
dan/atau tanda defisit saraf kranial. Penyebab lain
yang mungkin, termasuk cedera perifer saraf kelima
(misal karena tindakan dental) atau sklerosis multipel,
dan beberapa tanpa patologi yang jelas.
Tindakan Bedah
Lesi destruktif dan tindakan dekompresi merupakan dua
jenis intervensi bedah saraf yang umum dilakukan dan
terbukti paling efektif pada pengobatan NT yang gagal
secara medikal. Saat ini lesi destruktif dibuat hampir
semata-mata dengan pendekatan perkutan terhadap
ganglion gasserian (dengan termo koagulasi frekuensi
radio dan/atau injeksi gliserol). Tindakan ini
memerlukan tanda medan sinar-X tengkorak untuk
memasukkan jarum panjang kecil melalui pipi kedaerah
ganglion gasserian melalui foramen oval. Elektroda
dilalukan melalui jarum diberi perangsang untuk
menentukan lokasi tip (divisi 1,2, atau 3). Sekali
lokasi tepat didapat (baik atas distribusi nyeri atau
stimulus trigger), arus diberikan untuk memanaskan tip
untuk mendapatkan lesi partial dan tepat pada ganglion
gasserian. Bila tip terletak pada CSS yang merendam
ganglion gasserian, beberapa ahli memasukkan gliserol
(baik sebagai tambahan untuk maupun dalam menghantarkan
panas) untuk menciptakan lesi partial. Tindakan ini
umumnya dilakukan pada pasien rawat jalan dalam 'same
day surgery setting'. Laporan atas sejumlah besar
tindakan, tidak ada mortalitas. Adanya erupsi herpetik
transien setelah tindakan ini relatif jarang.
Morbiditas serius, namun jarang setelah termokoagulasi
antaranya parestesi atau disestesi yang sangat nyeri
(anestesia dolorosa) akibat denervasi, dan keratitis
neurolitik (dengan potensi menjadi buta), masing-masing
dengan insidens kurang dari 1%. Hingga 5% mengeluh
parestesi atau disestesi yang nyeri.
Tertusuknya arteria karotid internal bisa terjadi,
namun biasanya dapat ditolerasi baik. Pengurangan nyeri
menurut Nugent, sangat baik pada 62%, baik pada 25%,
cukup pada 7% dan buruk pada 6%, dengan nyeri rekuren
yang memerlukan tindakan kedua pada 23%. Pasien dengan
lesi gliserol tidak mempunyai komplikasi serius, 66%
bebas nyeri (13% memerlukan injeksi kedua) dan 19%
membaik dengan medikasi. 15% dari yang membaik tapi tak
adekuat, sepertiganya membaik dengan termokoagulasi.
Laporan lain hanya mendapatkan 4% kasus yang membaik
tapi tidak adekuat.
Eksplorasi saraf kelima dan root entry zonenya,
dengan sasaran menghilangkan kompresi vaskuler (bila
ada), sudah dikembangkan sebagai tindakan efektif
alternatif terhadap NT (disebut sebagai dekompresi
mikrovaskuler atau MVD). MVD ditujukan pada etiologi
yang diperkirakan dari sindroma ini, bertentangan
dengan tindakan yang berdasarkan simtomatologi empirik
yang dijelaskan diatas. MVD adalah suatu kraniektomi
retromastoid (atau kraniotomi) untuk mendapatkan bukaan
infratentorial atas saraf kelima. Tindakannya termasuk
memindahkan atau mengganjal semua arteria yang menekan
serta mengkoagulasi dan membuang semua vena yang
menekan. MVD menghilangkan nyeri pada 80% pasien, dan
operasi ulangan meningkatkannya hingga 84%. Setelah
MVD, sebagai tambahan, 4% bereaksi atas termokoagulasi,
dan 9% terhadap medikasi. Sisanya, 2% berkurang
nyerinya dan 1% tetap nyeri dengan hebat. Kematian
0.5%, komplikasi serius 15% termasuk defisit saraf
kranial permanen, meningitis aseptik transien, hematoma
intrakranial, meningitis bakteri, infarksi, pneumonia,
rinore CSS dan embolus paru-paru. Yang menarik adalah
hanya 43% nyerinya membaik pada pasien yang sebelumnya
sudah mendapatkan lesi destruktif.