10th Congres of the European
Society for Organ Transplantation
German Transplant Law
EUROTRANSPLANT
Euroliver Foundation
СЪДЪРЖАНИЕ:
This free script provided by
Website
Abstraction
Ортотопното присаждане на цял черен дроб в коремната кухина на възрастен вече е рутинна практика. То обаче е трудно реализуемо и съпроводено с много постоперативни усложнения при кърмачетата и по- малките деца. В същото време при условията на бързо разрастващата се трансплантология, трупният черен дроб става все повече дефицитен. В момента нуждите от подходящи за трансплантация органи в САЩ е близо 10 пъти по- голяма от наличието им. Основното ограничиние за извършване на трансплантация с черен дроб от жив донор при възрастните е фактът, че с обема си взетата присадка не бива да причинява риск за живота на донора и в същото време да не бъде прекалено малка за успешно функциониране при реципиента. Според H. Bismuth вземането на 75- 80 % от черния дроб не носи риск за донора. Някои проучвания показват, че по- малък размер на присадката е водещ фактор за лоша следоперативна функция. Болни, получаващи присадка, по- малка с 50 % от собствения им черен дроб, ще имат най- малко преходни функционални нарушения. Присадка с размери по- малки от 25 %, обичайно няма шансове за продължителна функция. При определяне на идеалния за всеки болен обем на присадката, се използува уравнението на Urata ( Urata K. et all.. Calculation of child and adult standard liver volume for liver transplantation. Hepatology, 1995, May, 21: 1317- 1321 ). kъм съдържанието Индикации за чернодробна трансплантация През 1993 г. в Париж е постигнат консенсус относно индикациите и контраиндикациите за трансплантация. Фактори и точките, които те носят: Най - сериозен недостатък на точковата система на Malatack е фактът, че тя не отчита възможността, различните етиологични единици да имат собствени индикации за трансплантация. Билиарна атрезия Синдром на Alagille Хроничен В и С хепатит Алфа- 1 Антитрипсинов дефицит Остра чернодробна недостатъчност Тирозинемия I тип Болест на Wilson Хемофагоцитарна лимфоцитна хистиоцитоза Болест на Nieman- Pick тип С Гигантоклетъчен хепатит с Coombs позитивна анемия Болест на Caroli Муковисцидоза Хепатобластом Хепатоцелуларен карцином Автоимунен хепатит След разработването на техниките за присаждане на черен дроб с намалени размери, факторът съвпадение по размери вече няма същата роля при определяне приоритета за разпределяне на органа, както в миналото. Под внимание се взема и АВО съвпадение на кръвните групи - с предимство са болните, чийто кръвно-групов тип е идентичен с този на донора. Несъвместими по АВО органи се присаждат само в спешни случаи. Тансплантирането на АВО несъвместим черен дроб е по - успешно при кърмачета и малки деца, като рискът за отхвърлянето му нараства с възрастта. За разлика от бъбречната трансплантация, при чернодробната няма доказателства за това, че HLA - тъканата несъвместимост оказва съществено влияние върху преживяемоста на присадката или на болния. Днес тя не се използва като предопределящ фактор за избор на донорски черен дроб. Имунизации - избягват се живите и атенюираните ваксини с оглед избягване на усложнения ( бактериална или вирусна реактивация ) при масивната имуносупресия след трансплантацията.
Изясняването на серологичния статус на реципиент и донор по отношение някои вирусни инфекции ( CMV, HSV, EBV, A, B, C - хепатит ) е много съществено. Това се отнася в най- голяма степен за CMV. С повишен риск за развиване на CMV инфекция след трансплантация са серонегативните реципиенти, получили орган от серопозитивен донор, тези третирани с антилимфоцитарен глобулин и тези, при които се е наложила ретрансплантация. Операция- при донора черният дроб се изважда със запазени участъци ( " маншони ") на супра- и интрахепаталната долна празна вена, чернодробната артерия и трункус целиакус. Те са необходими за последващото анастомозиране със съдовете на реципиента. Черният дроб се перфузира с UW разтвора чрез канюла в порталната вена и аортата. До момента на трансплантирането му, той се подлага на студова исхемия. Черният дроб на реципиента се сецира и изважда като се запазват съдовете и жлъчните пътища за последващата анастомоза. Най- напред се анастомозират горна и долна празна вена. Следва промиване на черния дроб с разтвор на NaCl, за да се отстрани UW разтворът, който е богат на К и лактат. Довършва се анастомозирането на порталните съдове, с което се възстановява перфузията на присадката. При билиарната реконструкция са възможни два варианта: Такава бримка обичайно създавана при операцията на Kasai, като се използува и при трансплантацията. Продължителността на хирургическата интервенция при вземането на присадката от донора е 220- 390 мин., загубата на кръв не повече от 600 мл. Общото исхемично време за присадката варира между 155 и 613 минути. Времето за кламптиране при реципиента е 28- 62 минути; от тях около 30 минути са необходими за извършване на анастомозите, а останалите за препариране на v. cava и затварянето на всички малки венозни съдове. kъм съдържанието Следоперативно поведение Следопертивни усложнения: А. Ранни усложнения: Други хирургични усложнения:
Трансплантирането на присадка с намалени размери е базирано на модернизираните техники на чернодробната хирургия, както и на по - доброто опознаване на чернодробната анатомия. Последната позволява от един черен дроб да се използуват три различни сегмента- левият чернодробен лоб, негов ляв латерален сегмент и оставащата част от черния дроб -десен лоб с медиален сегмент от левия лоб. ( фиг. 1 и 2 )
Фиг. 1 Сегментна анатомия на черния дроб по Couinau - Левият чернодробен дял се състои от сегменти 2, 3, 4, а десният - от сегменти 5, 6, 7, 8.
Фиг. 2 Възможности за конструиране на 3 чернодробни присадки с намалени размери: десен лоб, ляв лоб, ляв латерален лоб, който може да бъде допълнен със сегмент, осигуряващ съдове и билиарен дренаж. IVC- v. cava inf., PV - v. porte, HА - a. hepaica, LHV- лява чернодробна вена, BD- жлъчен канал.
Като абсолютни контраиндикации се приемат:
1. Тежки извънчернодробни органни нарушения.
2. Неподлежащ на контрол имунен дефицит.
3. Неподлежаща на контрол извънчернодробна инфекция.
Към тях някои центрове прибавят извънчернодробните карциноми, хроничния В хепатит, активна наркомания, тежки анатомични аномалии.
Като относителни контраиндикации се посочват:
1. Напреднала малнутриция.
2. Бъбречна недостатъчност.
3. Извънчернодробни или хепатобилиарни инфекции ( особено внимание се обръща на системните вирусни или гъбични, асцендиращ холангит при билиарна атрезия ).
4. Тромбоза на v. porte.
5. Хирургичен портокавален шънт.
6. Умерена сърдечна недостатъчност.
7. Хронична и неовладяваща се енцефалопатия.
8. Наличие на алтернативно лечение ( M. Wilson, Тирозинемия I тип ).
9. Заболяване, което се очаква да засегне и присадката ( малигнено, хронична В вирусна инфекция ).
При част от болните успешна трансплантация се реализира след лечение на проявите, приемани за относителна контраиндикация - напр. антибиотично на инфекциите, тромбектомия или jump grafts при тромбоза на порталната вена.
Посочените контраиндикации не се приемат безрезервно, варират за различните центрове, като до известна степен са подчинени на целите, поставени за реализиране в различните програми, или на опитността на екипите.
Неврологичните усложнения, появяващи се в непосредствения предоперативен период, изискват трудни решения. Например, известно е, че при децата портосистемната енцефалопатия е обратимо състояние, но мозъчните нарушения съпровождащи 4 стадий на чернодробна кома най - често опорочават крайната прогноза, независимо успешно извършената трансплантация. Ето защо неврологичната консултация трябва да направи опит да разграничи обратимите метаболитни ефекти на чернодоробната недостатъчност от трайните (окончателни ) мозъчни увреждания, които няма да бъдат коригирани след трансплантацията. В последния случай повечето трансплантационни центрове са резервирани за извършването й.
За детската възраст конференцията в Париж приема, че следните заболявания представляват неоспорима индикация: извънчернодробна билиарна атрезия след неуспешна портоентероанастомоза пo Kasai, други холестатични заболявания, включително болестта на Byler, вторична на 1- антитрипсинов дефицит чернодробна цироза, хипоплазия на вътречернодробните жлъчни пътища, вродени нарушения на метаболизма, фулминантно протичащи чернодробни заболявания.
Като индикация за чернодробна трансплантация се посочва и влошеното качество на живот при чернодробни заболявания, които могат да нямат задължително фатален край:
Холестатични:
1. Силен, неповлияващ се от лечение, кожен сърбеж.
2. Костни нарушения с фрактури.
3. Повтарящи се епизоди на билиарен сепсис.
4. Ксантоматозна невропатия.
5. Нарушени растеж и развитие.
Хепатоцелуларни:
1. Консервативно неповлияващ се асцит.
2. Енцефалопатия.
3. Кървене от варици на хранопровода.
Ето и един по - широк кръг от заболявания, за които в детска възраст, е реализирана чернодробна трансплантация:
билиарна атрезия
травматична билиарна обструкция
холестаза, свързана с парентерално хранене
синдром на Alagille
несиндромна хипоплазия на жлъчните пътища
болест на Byler
болест на Caroli
болест на Wilson
тирозинемия 1 тип
гликогенози - I, III, IV тип
галактоземия
болест на Niemann – Pick
болест на Crigler – Najjar
хипероксалурия
фамилна хиперхолестеролемия
муковисцидоза
хемофилия А и В
еритропоетична протопорфирия
хемофагоцитарна лимфо – хистиоцитоза
sea - blue хистиоцитен синдром
склерозиращ холангит, вторичен на Langerhans’ ова хистиоцитоза
дефицит на ензимите от урейниа цикъл
алфа 1- антитрипсинов дефицит
неонатална хемохроматоза
хепатит А, В, С
лекарствено обусловени хепатити
автоимунен хепатит
идиопатичен неонатален хепатит
хепатоцелуларен карцином
фиброламеларен карцином
хепатобластом
сарком
хемангиоендотелиом
хемангиома
възпалителен псевдотумор
Решението за извършване на чернодробна трансплантация се взема след обсъждането на: 1. Етиологична диагноза. 2. Степен на чернодробна недостатъчност. 3. Големина на болния и кръвно-груповата му принадлежност. 4. Достъп до и отдалеченост на донор. 5. Психоемоционален статус на семейството и качеството на живота.
Изборът на времето за извършване на трансплантация е една от най - трудните задачи.Това се предопределя от факта, че естественият ход на чернодробните заболявания и моментът на настъпване на необратим, предстоящ летален изход, е трудно предвидим. Все още няма общовалидни критерии за оценка на този момент. Така например, не всички клиницисти приемат, че състояния като хепаторенален синдром, спонтанен бактериален перитонит или изразена коагулопатия, предсказват непременно лош изход - респективно необходимост от спешна трансплантация. По подобен начин в различните транслантационни центрове разглеждат активността на заболяването като фактор, предопределящ изхода му. За билиарната атрезия прогнозата може лесно да бъде предвидена в рамките на 9 - 18 месеца. Педсказуемостта при чернодробни цирози с друга етиология, е далеч по - трудна.
Същевременно съществено е, че времето за появата на подходящ трупен донор може да е повече от 1 година, което се отнася в най - голяма степен за кърмачетата или болните с кръвна група О. В повечето европейски центрове смъртността сред чакащите трупен орган кандидати, е между 20 и 30 %. В същото време загубата на преобладаващата част болни в първите 3 месеца след трансплантацията, е в пряка връзка с увеличаващата се с времето претрансплантационна морбидност. Изчислено е, че като цяло, приблизително 50 % от кандидатите за чернодробна трансплантация загиват преди или след нея в резултат на напреднало многоорганно увреждане. Преценката на риска за болния от гледна точка на пре- и пострансплантационната прежияемост, е много трудна.
През 1987 г. Màlatack предлага точкова система, която има за цел да идентифицира кандидатите с най - малък претрансплантационен шанс за преживяване, респективно нуждаещи се от следващия достъпен донорски черен дроб. Тази точкова система е представено на следващата таблица:
-Асцит - 15 т.
-Индиректен билирубин > 6 мг % - 13 т.
-Индиректен билирубин 3- 6 мг %- 11 т.
-РРТ > 20 сек.- 10т.
Приоритет:
Нисък : при набран брой точки 0 – 28
Среден: при набран брой точки 29 – 39
Висок : при набран брой точки 40 или повече
В стремежа да се намери обективен, общовалиден критерий, който да оптимизира момента за извършване на чернодробна тансплантация, са изпитани възможностите и на някои лабораторни тестове ( определяне на кофеиновия клирънс в слюнка, клирънс на индоцианово зелено ). Те имат определена информативна стойност, но показват и недостатъци. Например, точността на резултатите от кофеиновия тест се повлиява негативно от нивата на билирубина в кръвта.
Ollerich показва, че хепатоцелуларният метаболизъм на лидокаина, който е силно зависим от степента на чернодробния кръвоток, може да предскаже 120 дневна преживяемост при цироза. Определянето на клирънса на разградния продукт на лидокаина - monoetylglicinexylidide (MEGX тест) се прилага рутинно в големите трансплатационни центрове на Германия, но за голяма част от трансплантолозите в други части на света, предстои неговото клинично утвърждаване.
Натрупаният собствен опит дава основание на някои трансплантационни центрове да предпочитат свои, повече клинично базирани критерии за извършване на тансплантация в оптимално време. За отделни етиологични единици, те изглеждат така:
Подходът към нея е комплексен и включва:
1. Възможно най - ранно реализиране на порто-ентероанастомоза по Kasai.
2. Чернодробна трансплантация в случай, че операцията на Kasai не довежда до изчезване на иктера, или се появят усложнения на цирозата.
Понастоящем резултатите от порто-ентероанастомозата по Kasai се оценяват така:
При децата с билиарна атрезия, претърпели порто-ентероанастомоза, се обръща особено внимание на възможността за развитие на асцендиращ холангит - между отделните епизоди на обостряне, чернодробната функция може да е нормална, но порталната хипертония прогресира. Необходимо е непрекъснато ехографско следене за жлъчна стаза около мястото на анастомоза, както и за формиране на абсцеси ad portam hepatis. Венозно прилаганите антибиотици имат временен успех. Единствено радикално решение е чернодробна трансплантация.
Болните рядко достигат стадий на декомпенсирана чернодробна функция или портална хипертония. Основен проблем е холестазата. Нейните усложнения, като недостатъчен ръстов прираст, нетърпим сърбеж, костни фрактури, могат да покрият критериите за влошено качество на живот, и да поставят въпроса за чернодробна трансплантация. Най - честата съпровождаща сърдечна аномалия са периферните пулмонални стенози. Когато дяснокамерното налягане е значително повишено, смъртността по време на трансплантация, е много по - висока от обичайната - > 58 %. Вероятна причина за това е, че сърцето не е в състояние да повиши изтласкващата си фракция по време на чернодробната " реперфузия ". Правят се опити за идентифициране на болните с висок риск за сърдечни усложнения. Все още е налице резервираност за извършване на чернодробна трансплантация при синдрома на Alagille, когато единствената индикация е качеството на живот.
Наблюденията на някои автори показват по – различна, от доскоро приеманата благоприятна прогноза за тези болни. Вероятността за преживяемост до 19 годишна възраст, без да се извърши чернодробна транс плантация, според тях е едва 50 %.
Първоначалният ентусиазъм за извършване на чернодробна трансплантация при болни с хронична HBV инфекция е охладен от високия процент ( 80 - 90 % ) на възвращаемостта й върху присадката. Източник са резервоарите на HBV в други органи и периферните мононуклеари. Хистологична находка за хепатит се открива при повечето реципиенти. Наскоро бе описан и един атипичен хистологичен феномен, известен като фиброзиращо цитолитичен. Характеризира се със свръхекспресия на HBV протеини в хепатоцитите, изразен клетъчен оток и холестаза при минимални възпалителни лезии. Находката внушава, че при чернодробно трансплантираните, HBV може да се превърне в директно цитопатогенен. Клиничната изява на фиброзиращо - цитолитичният феномен е тази, на бързо прогресираща чернодробна недостатъчност в рамките на дни до месеци. Лечението с Интерферон преди трансплантацията не води до отчетливо намаляване на риска от реинфекция. Някои проучвания показват, че прилагането на хепатит В хиперимунен глобулин по време, и след трансплантацията, може значително да намали риска от реинфекция на присадката. Този подход е скъп, а инфузирането на имунния хепатит В глобулин в повечето случаи, е пожизнено. Антивирусните агенти ( vidarabin, ganciclovir, lamivudin ) намаляват степента на вирусна репликация, но рядко водят до ефикасна сероконверсия.
Парадоксално, но с по - нисък риск за реинфекция са болните с фулминантно протичащ HBV хепатит, както и тези, имащи коинфекция с D вирус.
Честотата и механизмът на реинфекция на присадката при хроничния С хепатит са подобни с тези, на хроничната В вирусна инфекция. При него обаче, реинфектирането на присадката по - рядко води до клинична изява, а дългосрочната прогноза е значително по - добра. Едва около 10% от трансплантираните показват белези на активна вирусна инфекция с преход в цироза или отхвърляне в рамките на 1 - 2 години.
Мненията за необходимост от прилагане на интерферон са противоречиви. Някои центрове съобщават за значително по - висока честота на хронично отхвърляне на присадката при болните, при които след трансплантацията е прилаган Интерферон.
Прогнозите сочат хроничната С вирусна инфекция като вероятно най - честата индикация за чернодробна трансплантация в следващите 10 години.
Най - обща индикация е развитието на декомпенсирана чернодробна цироза, но белези като поява на асцит, кървене от варици на хранопровода, рецидивиращ иктер, трябва да бъдат разглеждани като първи сигнал за извършване на трансплантация.
Болните в по - млада възраст имат по - лоша прогноза. Протромбиново време, удължено повече от 90 сек., или INR над 4, се асоциират със смъртен изход без трансплантация при 92 - 95 % от децата. Резултатите от трансплантацията не са така добри, както е при случаите с хронична чернодробна недостатъчност. Поведението по правило е “агресивно“, не само по отношение провежданата интензивна терапия, но и за намиране на подходящ донор. В случай, че състоянието на болния се подобри значително, чернодробната трансплантация може и да не се реализира.
Някои етиологични единици дават по - добър шанс за оздравяване в сравнение с други. Фулминантният хепатит С показва смъртност от 95 %, ако не се трансплантира. За острата парацетамолова интоксикация и фулминантния хепатит А, съпоставените резултати от интензивно консервативно лечение и чернодробна трансплантация, са приблизително еднакви. При парацетамолово свръхдозиране преживяване може да се наблюдава при INR > от 4. Тук показатели с лоша прогноза са: енцефалопатия 3 и 4 стадий, бъбречна недостатъчност и метаболитна алкалоза. Прави се опит за лечение с интравенозен N – acetylcystein, и ако той не доведе до подобрение стойностите на INR, това подсказва необходимост от трансплантация.
При фулминантно протичащите чернодробни нарушения се приемат следните критерии за извършване на чернодробна трансплантация:
До откриването на NTBC 2- ( 2- nitro- 4- trifluoro- methylbenzoil ) 1,3- cyclo- hexanedione трансплантацията е единственото радикално лечебно средство. NTBC ( прилаган в доза 0, 6 мг / кг.т. ) е тирозин - киназен инхибитор в началните етапи на разграждането на тирозина. Той ефективно конвертира тирозинемия I във II тип. Чернодробната и бъбречна дисфункция, както и проявите на невротоксичност, се прекратяват. Все още не е ясно доколко болните с напреднало заболяване се нуждаят от чернодробна трансплантация и дали при тях лечението с NTBC може да предотврати развитието на хепатоцелуларен карцином.
От Mowat е предложена точкова прогностична оценка отчитаща показателите серумен билирубин, СГОТ и протромбиново време.
Тази точкова оценка се провежда ежедневно. При тенденция за увеличаване на сбора от точки, се пристъпва към чернодробна трансплантация.
Трансплантацията е контраиндицирана, тъй като не повлиява основното заболяване, което атакува присадката по същия начин, както и собствения черен дроб.
Чернодробната трансплантация не предотвратява прогресирането на неврологичните прояви. Още не е ясно дали комбинираната чернодробна и костномозъчна трансплантация могат да имат лечебен ефект.
Повечето случаи прогресират към чернодробна недостатъчност. Известен ефект имат имуносупресорите. При всички чернодробно трансплантирани, заболяването рецидивира.
Основна причина за настъпване на чернодробна недостатъчност, е инфектирането на аномалната вътречернодробна жлъчна система. Тук решение за трансплантация се взема при случаите с рецидивиращи, неовладяеми жлъчни инфекции и септицемии.
Около 40 % от болните показват чернодробно въвличане, но само при единици от тях се наблюдава декомпенсация на чернодробната функция. Този факт, както и рисковете от продължителното имуносупресивно лечение след чернодробна трансплантация, налагат грижливо обмисляне на необходимостта от нея. За това заболяване все още няма уточнени индикации, като по - скоро се обръща внимание на възможността за предотвратяване последствията на порталната хипертония с трансплантацията, отколкото на чернодробната функция. Някои центрове съобщават за добър ефект от чернодробната трансплантация по отношение общото състояние и белодробния статус. Комбинираното трансплантиране на бял дроб, сърце и черен дроб, е все още високо - рисково.
Агресивната химиотерапия и резекцията на тумора осигуряват 5 годишна преживяемост при 60 % от болните. Чернодробна трансплантация се прилага, когато независимо от горното лечение, туморът продължава да инфилтрира масивно черния дроб, жлъчната или порталната системи.
Подходящи за чернодробна трансплантация са туморите с размери до 5 см.
За момента се предпочита имуносупресивното лечение, което може да отложи трансплантацията с години. В случай, че тя бъде извършена, често се отчита персистиране на специфичните за заболяването автоантитела. Наблюденията на някои центрове показват, че при 26 % от случаите настъпва рецидив на автоимунния процес върху алографа. Точната оценка на този факт е трудна, тъй като хистологичните находки при автоимунния хепатит, острото отхвърляне на присадката и хепатит С са много сходни.
При ред метаболитни заболявания не се развива чернодробно увреждане, но се наблюдават тежки отклонения във функцията на други органи. Примери в това отношение са синдромът на Crigler- Najjar I тип, оксалурия I тип, нарушенията в цикъла на урейните киселини, фамилната хиперхолестеролемия, дефицит на протеини C , S и anti - trombin 3, пропионова и метил - малоновата ацидемия. При всяко едно от тях трансплантация трябва да се извърши преди формирането на дефинитивни органни поражения като церебрален спастицитет или глухота. При първичната оксалурия, чернодробната трансплантация може да предотврати необходимостта от бъбречна трансплантация, когато гломерулната филтрация не е намаляла под 25 - 40 mil / min. Много често при този тип заболявания родителите трудно се убеждават в необходимостта от трансплантация, когато детето им няма текущи проблеми, или те все още са поносими.
В предоперативния период особено внимание се обръща на коригирането последиците от витаминен и " хранителен дефицит ". Степента на този дефицит корелира с хирургичния изход от чернодробната трансплантация. Повишава се белтъчният внос чрез обогатяване на храната с есенциални аминокиселини и такива, с разклонени вериги; добавят се средно-верижни триглицериди. Това е особено важно за кърмачетата и малките деца с дълготрайна холестаза. При намален апетит се налага хранене чрез сонда. Когато ентералното хранене не може да постигне желания успех, се преминава към парентерално.
Необходима е цялостна преценка на състоянието на всички органи и системи.
Предпочита се донорите да бъдат по- млади от 40 години, но и по - възрастните могат да осигурят алограф с добра функция. Орган не може да бъде взет от донор с малигнено заболяване ( с изключение на първични мозъчни тумори), хронично чернодробно заболяване, HIV и ретровирусна инфекция. Относителни контраиндикации са тежка мастна дистрoфия на черния дроб и системен сепсис. Чрез Doppler ехография, ангио - и венографии се търсят аномалии ( главно съдови и на жлъчната система ) както при реципиента, така и при живия донор.
Фиг А и В
Необходимото време за достигане на нормални размери на присадката след транс плантация, е приблизително 3 месеца.
След операцията болният се настанява в отделение за интензивни грижи, където освен обичайните за такива отделения наблюдения и изследвания, при чернодробно трансплантираните се извършва и следи следното:
Започва се имуносупресивно лечение с циклоспорин и метилпреднизолон. Повечето центрове прилагат азатиоприна като трети агент. В последните години вместо циклоспорин, някои групи използуват FK-506 като първичен имуносупресор.
За профилактика томбозирането на чернодробните съдове хемоглобинът и хематокритът се поддържат на ниво 10 - 12 мг%, респективно <35 %. За целта се прилага хепарин или се извършват венесекции.
В случай, че е налице външен жлъчен дренаж, се следи жлъчната продукция. Ранното и равномерно отделяне на жлъчка е важен показател за добра начална функция на присадката.
На първия и всеки следващ постоперативен ден се провежда Doppler ехография, с което се следи проходимостта на порталните вени и чернодробните артерии.
Една седмица след операцията, ако жлъчната анастомоза е осъществена с Т- tube, чрез нея се осъществява холангиография за оценка проходимостта на жлъчните пътища и състоянието на анастомозите им.
Добра ранна функция на присадката се предполага при: стабилна хемодинамика, ранна продукция на жлъчка, погресивно подобряване на артериалното Ph, спадане на серумния лактат и стойностите на INR, нормални нива на глюкозата. На първия постоперативен ден трансаминазите не бива да превишават 2000 Е, като в следващите няколко дни те трябва да се нормализират.
Интервалът от време за достигане на нормална функция на присадката е много индивидуален и може да достигне 62 дни.
Веднага след реперфузията на присадката се въвеждат Преднизолон i.v.- 20 мг. / кг.т., Циклоспорин per os- 10 мг / кг.т., Имуран - 2 мг / кг.т.
В случай, че вместо Циклоспорин се използува FK- 506, в схемата не присъствува Имуран. Стартиращата доза за FK - 506 на ден О след трансплантацията е 0, 3 мг / кг.т.
Когато не е възможно даването на Циклоспорин през устата, той се прилага венозно. Венозната доза се отнася към оралната 1 : 3.
Дозата на стероидите се намалява както следва:
1 ден - 10 мг / кг. т.
2 ден - 8 мг / кг.т.
3 ден - 6 мг / кг.т.
4 ден - 4 мг / кг.т.
5 ден - 2 мг / кг.т.
6 ден - 1мг / кг.т.
7 ден - 1 мг / кг.т.
Следва по - бавно намаляване на дозата до 0, 5 мг/ кг.т. в края на първия месец; 0,3 мг / кг.т. в края на втория месец. В някои центрове преднизолонът се спира на третия месец, в други - на шестия месец, в трети 1 година след трансплантацията.
Дозата на Циклоспорина също се намалява, като се следи нивото му в кръвта:
За FK - 506 се поддържат следните нива:
В някои центрове индукцията на имуносупресията се започва с антилимфоцитарен глобулин, след което се преминава на стандартната схема- Циклоспорин + Кортикостероиди + Имуран. В процес на изпитване са и възможностите на една по- нова индукционна схема- Micophenolate mofetil (Cellcept ) + Циклоспорин.
В последните години се отбелязва тенденция към прилагане на по- ниски дози на имуносупресия, както и преминаване към монотерапия ( само Циклоспорин ). Това може да стане в края на първата или втората година след трансплантацията. След втората година обичайно поддържаното ниво на Циклоспорина е 80 - 150 mcg / l.
В първите 1 - 2 следоперативни седмици при всички болни се прилагат широкоспектърни антибиотици. Високият риск от микотични инфекции налага профилактично третиране с Амфотерицин или други антимикотични медикаменти. В повечето трансплантационни центрове при серонегативните реципиенти, независимо липсата на данни за CMV инфекция, за 3 седмици се прилага Gancyclovir ( 5 mg / кг.т. ).
В първите месеци до 1 година се дават също Аспирин - за профилактика на тромбозите, Урсофалк , магнезиеви соли, мастноразтворими витамини.
Условно те могат да бъдат разглеждани като ранни ( в рамките на първите 10 дни ) и късни, когато се появяват след 10 ден, като има значително припокриване във времето на появата им.
Лоша първична функция или отказ от функция на присадката - наблюдава се веднага след операцията или в първите 1- 2 дни при 2 - 23 % (според по - нови данни при 2 - 5 % ) от трансплантираните, и най - често води до смърт, ако не се ретрансплантира. Техническите- хирургични проблеми са причина за това усложнение при около 10 % от възрастните, като при децата то е по - често. Обикновено се разглеждат като резултат на исхемично увреждане на присадката. Значение имат фактори като начин на смърт на донора, проблеми при вземането на присадката от него, начина на съхранението й, транспортирането й, проблеми при имплантирането. По - често причината остава неясна, а като допълнителни рискови фактори се сочат:
Относително по - редки причини за лоша първична функция на присадката са свръхострото й отхвърляне и съдови стенози и тромбози.
Свръхостро отхвърляне на присадка- дължи се на ранно образуване на антидонорски антитела, които увреждат артериалния ендотел. Последица е масивна чернодробна некроза с чернодробна недостатъчност. При някои случаи се наблюдава обратимост на това тежко усложнение в рамките на дни или седмици. Все още не е доказан ефектът от прилагането на простагландини Е 1. При повечето болни ретрансплантацията е неизбежна.
Тромбоза на чернодробните артерии - наблюдава се при 5 - 15 % от децата. По - често е резултат на технически неудачна съдова анастомоза, хемодинамични нарушения, висок хематокрит, инфекция.
Тромбоза или стеноза на v. porte - наблюдава се при 4 % от децата. Причините най - често са технически. Предразположени са малките деца с хипопластична портална вена.
Проблеми от страна на v. cava inferior - отново причините са технически неудачи на анастомозата. Проявявя се с оточно асцитен синдром и асцит.
Съдовите усложнения при част от трансплантираните могат да бъдат коригирани хирургически.
Първична афункция на присадката трябва да бъде подозирана при трудно овладяваща се коагулопатия, развитие на енцефалопагия, задържащо се INR>4, стойности на трансаминазите по - високи от 2000 Е, прогресираща ацидоза. Разграничаването на съдовите, билиарните усложнения и свръхострото отхвърляне е много трудно, и се осъществява основно чрез доплерова ехогрофия, кавография и хистологично изследване на черния дроб.
Към ранно развиващите се усложнения се отнасят стенозата и "изтичането на жлъчка " на мястото на билиарната анастомоза. Наблюдават се при 5 - 30 % от децата. Проявяват се с фебрилитет, отклонени чернодробни проби (холестаза ), холангит и / или билиарен перитонит. Могат да протекат и напълно асимптоматично. Диагнозата се осъществява чрез хистология, ехографско изследване, ERCP или перкутанна холангиография. Лечението е чрез ендоскопска балонна дилатация или хирургична реконструкция на увредения участък.
Неанастомотичните или дифузните билиарни стриктури се асоциират с тромбоза на чернодробната артерия, трансплантиране на АВО несъвместима присадка или удължена ( > 10 - 14 часа ) студова исхемия. Почти във всички случаи се налага ретрансплантация.
Перфорация на тънки черва - по- често се наблюдава при деца с билиарна атрезия, които са претърпели хирургични интервенции преди трансплантацията. В други случаи като причина се сочат CMV ентерит, сепсис, стероидното лечение, малнутриция.
