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HERBATROL, Inc.
5849 OKEECHOBEE BLVD. Suite 201
West Palm Beach, FL 33417, USA
(561) 478-5913
International Associate Agreement
Vous devez remplir ce formulaire de façon très lisible ( lettres carrées )
sinon la compagnie ne pourra pas donner suite à votre commande .

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Applicant's Social Security or Tax I.D / Numéro d'assurance sociale ou numéro de taxe d'affaire

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Applicant's First Name / Prénom / Last Name/ Nom ( Les Commissions sont faites payables au nom apparaissant sur cette ligne )

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Company Name / Nom de compagnie ( Utilisez cette ligne si les chèques de commission doivent être faits payables au nom d'une compagnie )

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Mailing - Shipping Address / Adresse de livraison - Indiquez une seule adresse ( # + rue ou casier postal )

City / Ville____________________________________State / Province________________

Zip/ CodePostal __________________Country / Pays  CANADA

Phone Number / Numéro de téléphone    (________)______________________

Fax Number / Numéro du télécopieur     (_________)______________________

SPONSORSHIP INFORMATION / INFORMATION CONCERNANT LE PARRAIN

Sponsor's Name / Nom du Parrain : Denis Marcotte   ID Number / Numéro d'identification :  7555 
Sponsor's Address / Adresse du Parrain : 6838 Clark   CITY:  Montreal   Province: Quebec   Zip / Code Postal : H2S 3E9  Country / Pays :  Canada  Phone / Téléphone : 514-279-4989 E-mail:  herbtonic@poboxes.com

You Must Check The Appropriate Lines / Vous devez cocher les lignes appropriées

  _____ NEW ORDER / Nouvelle Commande  _____  REORDER / Renouvellement de la Commande. Je commande le/les produits produits suivants ( Metamorphosis sera automatiquement envoyé si vous indiquez rien ) :

Metamorphosis ( 55.50 $US )_______ Colostra ( 55.50 $US ) _______ Les deux ( 111.00 $US ) ________

Pour devenir un représentant Herbatrol indépendant, simplement completez et postez ce formulaire accompagné d'une traite bancaire ou d'un mandat postal au montant de 55.50 $US ou 111.00 $US transport et manutention compris à l'adresse en haut de cette page.

Commission checks are paid on the 10th of each month.
Les chèques de commission sont faits et postés le 10 de chaque mois.
FAX ON DEMAND: 415-273-6096