2 Abstract Gunn Limkool, MD.* ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- To compare between the Minimally Invasive Dynamic Hip Screw and the standard technique in operative time, intraoperative blood loss, difference between hematocrit pre and post operation, amount of vacuum drain, amount of post operative narcotic injection and hospital days post operation. The retrospective study was used to evaluate the intertrochanteric fractures that were operated with the Minimally Invasive and the standard technique between 11th February 2003 and 11th February 2008 In Pranunklao Hospital. Age, sex, operative time, intraoperative blood loss, the difference between hematocrit pre and post operation, amount of vacuum drain, amount of post operative narcotic injection and hospital days post operation of 40 patients were analyzed by using descriptive analysis, likelihood ratio chi-square and independent-sample t test. The minimally invasive technique (20 pts) has significantly less operative time (p < 0.05), less intraoperative blood loss (p < 0.05), less amount of vacuum drain (p < 0.05), less amount of post operative narcotic injection (p < 0.05) than the standard technique (20 pts). The Minimally Invasive Dynamic Hip Screw has less operative time, less blood loss, less pain and a trend to less hospital days post operation than the standard technique Keywords : Intertrochanteric fracture, Minimally Invasive Dynamic Hip Screw *Department of Orthopedic Surgery. Pranunklao Hospital, Nonthaburi Province.     กิติกรรมประกาศ   การศึกษาฉบับนี้สำเร็จลุล่วงได้ด้วยดี เนื่องจากได้รับความช่วยเหลือจากผู้เกี่ยวข้องดังนี้ 1. นายแพทย์ดุลวิทย์ ตปนียากร รองผู้อำนวยการโรงพยาบาลพระนั่งเกล้าที่ให้คำแนะนำเรื่องหัวข้อวิจัย 2. แพทย์หญิงกฤติยา ศรีประเสริฐ หัวหน้ากลุ่มงานโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยาโรงพยาบาลพระนั่งเกล้าที่ให้คำแนะนำเรื่องรูปแบบการเขียนงานวิจัย 3. นายแพทย์สถาพร เหลืองอร่าม แพทย์ออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระนั่งเกล้าที่เอื้อเฟื้อผู้ป่วยและถ่ายภาพประกอบ 4. แพทย์ออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า ทุกท่านที่ช่วยให้ข้อมูลผู้ป่วยในงานวิจัยนี้

3 5. แพทย์หญิงสิริรัตน์ ลิมกุล วิสัญญีแพทย์ ที่ตรวจงานวิจัยให้มีความสมบูรณ์ขึ้น 6. คุณปิ่นอนงค์ มิ่งพฤฒิ คุณสุจิตรา บุญพิทักษ์ พยาบาลห้องผ่าตัดออร์โธปิดิกส์ ที่ช่วยค้นข้อมูลผู้ป่วยที่ผ่าตัดในงานวิจัยนี้ 7. เจ้าหน้าที่เวชระเบียนทุกท่าน ที่ช่วยค้นข้อมูลประวัติการรักษาผู้ป่วยในงานวิจัยนี้ 8. คุณพรเทพ ล้อมพรม นักวิชาการสาธารณสุข สำนักงานสาธรณสุข จังหวัดนนทบุรี ที่ให้คำปรึกษาด้านสถิติ 9. คุณวิชุดา โฉมศรี ที่ช่วยพิมพ์งานวิจัยนี้ 10. คุณอวิกา เกื้อสุวรรณ บรรณารักษ์ โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า ที่ช่วยตรวจแบบฟอร์มวารสารงานวิจัยฉบับนี้ 11. คุณพรจิตร กุลวงศ์ ที่ช่วยตรวจเช็คคำผิดงานวิจัยนี้ ผู้วิจัยขอขอบคุณทุกท่านที่กรุณาให้ความช่วยเหลือในงานวิจัยนี้ และหวังเป็นอย่างยิ่งว่างานวิจัยนี้จะเป็นประโยชน์ต่อแพทย์ออร์โธปิดิกส์ และผู้ป่วยที่กระดูกต้นขาบริเวณใกล้ข้อสะโพกหักต่อไป นายแพทย์กัลย์ ลิมกุล บทที่ 1 บทนำ 1. ความเป็นมาและความสำคัญของปัญหา กระดูกต้นขาบริเวณใกล้ข้อสะโพกหัก (Intertrochanteric Fracture) ในประเทศสหรัฐอเมริกามีอุบัติการมากกว่า 250,000 คนต่อปี(1) ในประเทศไทยพบ 151-185 คน ต่อประชากร 100,000 คน(2) การรักษาด้วยวิธีผ่าตัดดามกระดูกด้วย Dynamic Hip Screw เป็นการรักษาที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบัน(1,3) มีความพยายามที่จะพัฒนาวิธีการผ่าตัดเพื่อลดขนาดแผลผ่าตัด และทำให้การผ่าตัดง่าย รวดเร็วขึ้น เพื่อให้ผู้ป่วยปวดแผลหลังผ่าตัดน้อยลงและสามารถฟื้นตัวได้เร็ว แต่วิธีการผ่าตัดเหล่านั้นจำเป็นต้องพึ่งเครื่องมือพิเศษที่มีราคาแพง เช่น Dynamic Locking Plate, Gamma nail เป็นต้น(4-7) มีการศึกษาเส้นเลือดในบริเวณกระดูกต้นขาใกล้ข้อสะโพก พบว่า 1st Perforation artery (Transverse brach of lateral circumflex artery) เป็นเส้นเลือดขนาดเล็ก (เส้นผ่าศูนย์กลาง < 1 มิลลิเมตร) และพบว่ามีที่ว่างมากพอที่จะผ่าตัดโดยที่ไม่ต้องผูกเส้นเลือดนี้(8) เพราะการผ่าตัดแบบแผลเล็กนี้อาจไม่สามารถมองเห็นและผูกเส้นเลือดเส้นนี้ได้ 2. วัตถุประสงค์ เพื่อเปรียบเทียบผลการผ่าตัด Dynamic Hip Screw แบบแผลเล็กและแบบแผล มาตรฐาน ด้านระยะเวลาการผ่าตัด การเสียโลหิตระหว่างผ่าตัด หลังผ่าตัด ความเจ็บปวดหลังผ่าตัด และระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัด

4 3. ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ 1. ทราบข้อดี ข้อด้อย ของการผ่าตัด Dynamic Hip Screw แบบแผลเล็ก ทางด้านระยะเวลาการผ่าตัด การเสียโลหิต ความเจ็บปวดหลังผ่าตัด และระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัด 2. สามารถนำ วิธีการผ่าตัด Dynamic Hip Screw แบบแผลเล็ก ไปใช้ผ่าตัดผู้ป่วยได้ บทที่ 2 การทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง 1. Kyle R, Cabanela M, Russell T, Swiontkowski M,Winquist R, Zuckerman J, Schmidt A, Koval K. Fractures of the proximal part of the femur. Instr Course Lect. 1995 ; 44:227–53. อ้างถึง Praemer A, Furner S, Ride DP (eds): Musculoskeletal Conditions in the United State. Park Ridge, II, American Academy of Orthopaedic Surgeons.1992. ชึ่งรายงานว่า กระดูกต้นขาบริเวณ ใกล้ข้อสะโพกหัก (Intertrochanteric Fracture) ในประเทศสหรัฐอเมริกามีอุบัติการมากกว่า 250,000 คนต่อปี และแนะนำวิธีผ่าตัด Dynamic Hip Screw เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไป 2. Phadungkiat S, Chiengthong K, Charialertsak S. A study on the incidence of hip fracture in Chiang Mai. J Med Assoc Thai 2002;85:565-71. ศึกษาในประเทศไทยพบอุบัติการกระดูกต้นขาบริเวณใกล้ข้อสะโพกหัก (IntertrochantericFracture) 151-185 คน ต่อประชากร 100,000 คน 3. Bolhofner B, Russo P, Carmen B. Results of intertrochanteric femur fractures treated with a 135-degree sliding screw with a two-hole side plate.J Orthop Trauma 1999 ; 13 : 5 – 8. ศึกษา ผลการผ่าตัดด้วย 135-degree sliding hip screw and a two-hole side plate พบว่า a two-hole side plate ได้ผลดี ระยะเวลาการผ่าตัดสั้นกว่า เสียโลหิตน้อยกว่า 4. Barquet A, Mayora G, Fregeiro J, Lopez L, Rienzi D, Francescoli L. Intertrochanteric-subtrochanteric fractures : treatment with the long Gamma nail. J Orthop Trauma 2000 ; 14 : 324–8. ศึกษาการผ่าตัดด้วย long Gamma nail พบว่าได้ผลดีแข็งแรง 5. Dujardin F, Benez C, Polle G, Alain,Biga N, Thomine J. Prospective randomized comparison between a dynamic hip screw and a mini – invasive static nail in fractures of the trochanteric area : preliminary results. J Orthop Trauma 2001;15: 401–6. ศึกษาเปรียบการผ่าตัดด้วย dynamic hip screw (แผลมาตรฐาน)และ a mini – invasive static nail พบว่า nail ได้ผลดีกว่าในด้านระยะเวลาการผ่าตัด การเสียโลหิต

5 ระหว่างผ่าตัด หลังผ่าตัด ความเจ็บปวดหลังผ่าตัด และระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัด ระยะเวลาจนกระดูกติดใกล้เคียงกัน 6. Parker M, Pryor G. Gamma versus DHS nailing for extracapsular femoral fractures. Meta-analysis of ten randomized trials. Int Orthop 1996;20:163–8. ศึกษาพบว่า Gamma nail พบปัญหาการผ่าตัดซ้ำจากกระดูกfemur หักมากกว่า จึงไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยทุกราย 7. Gotfried Y. Percutaneous compression plating of intertrochanteric hip fractures. J Orthop Trauma 2000;14:490–5. ศึกษาวิธีการผ่าตัด Percutaneous compression plating พบว่าได้ผลดี 8. Alobaaid A, Harvey E, Elder G, Lander P, Guy P, Reindl R. Minimal Invasive Dynamic Hip Screw. J Orthop Trauma 2004;18:207-12. ศึกษาเปรียบเทียบวิธีผ่าตัด Minimal Invasive Dynamic Hip Screw และแบบมาตรฐาน พบว่าใช้วิธีผ่าตัด Minimal Invasive ระยะเวลาการผ่าตัดสั้นกว่า การเสียโลหิตน้อยกว่า มีแนวโน้มความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า และศึกษารวบรวมผล Angiogram ในบริเวณกระดูกต้นขาใกล้ข้อสะโพก พบว่า 1st Perforation artery (Transverse brach of lateral circumflex artery) เป็นเส้นเลือดขนาดเล็ก (เส้นผ่าศูนย์กลาง < 1 มิลลิเมตร) และพบว่ามีที่ว่างมากพอที่จะผ่าตัดโดยที่ไม่ต้องผูกเส้นเลือดนี้ บทที่ 3 วิธีดำเนินการวิจัย 1. ประชากรกลุ่มตัวอย่าง ผู้ป่วย Intertrochanteric Fracture ที่ได้รับการผ่าตัด Dynamic Hip Screw แบบแผลเล็กและแบบแผลมาตรฐาน ในโรงพยาบาลพระนั่งเกล้า 2. การเก็บรวบรวมข้อมูล ใช้การศึกษาแบบย้อนหลังจากแฟ้มประวัติผู้ป่วยใน โดยเก็บข้อมูลผู้ป่วย Intertrochanteric Fracture ที่ได้รับการผ่าตัด Dynamic Hip Screw แบบแผลเล็กและแบบแผลมาตรฐาน ตั้งแต่ วันที่ 11 กุมภาพันธ์ พ.ศ.2546 ถึง วันที่ 11 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2551 ใช้แบบฟอร์มการเก็บข้อมูลดังในภาคผนวก โดยเก็บข้อมูล 1. ข้อมูลทั่วไป ได้แก่ เพศ อายุ การวินิจฉัย วิธีการผ่าตัด 2. โรคประจำตัวและโรคแทรกซ้อน รวบรวมทุกกรณี

6 3. ระยะเวลาในการผ่าตัด โดยนับตั้งแต่ลงมีดผ่าตัดถึงเย็บแผลเสร็จ 4. การเสียโลหิตระหว่างผ่าตัด คำนวณจากปริมาณเลือดในขวด Suction และ Swab ในห้อง ผ่าตัด 5. ผลต่าง Hematocrit ก่อนและหลังผ่าตัด โดยใช้ค่า Hematocrit จากการตรวจ Complete Blood Count ก่อนผ่าตัดลบ ค่า Hematocrit หลังผ่าตัดเมื่อผู้ป่วยถึงหอผู้ป่วย 6. ปริมาณโลหิตใน Vacuum Drain วัดตั้งแต่หลังผ่าตัดถึงเวลาเอา Vacuum Drain ออก 7. จำนวนครั้งของการให้ยาแก้ปวดชนิดฉีดหลังผ่าตัด นับในช่วง 48 ชั่วโมงแรก โดยใช้ Visual Analogue scale (VAS) ± 5 เป็นเกณฑ์ในการให้ยาแก้ปวด 8. ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล นับตั้งแต่วันผ่าตัดจนถึงวันที่ผู้ป่วยกลับบ้าน โดยพอที่จะ เดินด้วยเครื่องพยุงเดิน (Walker) ได้ 9. วิธีการผ่าตัด 1. วิธีการผ่าตัดแผลเล็ก จัดท่าผู้ป่วยบนเตียงผ่าตัด (Fracture Table) นอนหงาย ดึงขาผู้ป่วยข้างที่หักใช้เครื่อง Fluoroscope เพื่อดูลักษณะกระดูกที่หัก แล้วจัดให้เข้าที่ โดยใช้การเอ็กซเรย์ในท่า Anteroposterior (AP) และท่า lateral และเพื่อให้เป็นการง่ายในการผ่าตัด ให้จัดท่าให้กระดูกต้นขาอยู่ในท่า Internal rotate เพื่อให้ท่า lateral เป็น True lateral ของส่วนคอของกระดูกต้นขา (neck of femur) ไม่มี Ante-vertion ดังรูป 1, 2 รูป 1 รูป 2 การผ่าตัดให้ใช้เครื่อง Fluoroscope ในท่า AP เพื่อดูตำแหน่งที่จะ Insert K-wire โดยมี K-wire และ Guide ช่วยในการ Insert K-wire โดยใช้เครื่อง Fluoroscope ตรวจดูในท่า lateral เพื่อให้ K- wire เข้ากลางส่วนคอของกระดูกต้นขา และขนานกับ K-wire ที่เป็น Guide ดังรูป 3-6

7 รูป 3 รูป 4 รูป 5 รูป 6 ขยายแผลผ่าตัดให้ Proximal ต่อ K-wire 2 ซม. และ Distal ต่อ K-wire 1 ซม. เพื่อใส่ Drill และ Reamer ใช้เครื่อง Fluoroscope ตรวจดูตำแหน่งปลายของ Reamer และวัดขนาดของ screw โดยใช้ screw จริงน้อยกว่าที่วัดได้ประมาณ 10 มิลลิเมตร เพื่อให้ใส่ Side plate ได้ง่ายขึ้น ใส่ Dynamic screw จนได้ตำแหน่งใช้เครื่อง Fluoscope ตรวจดูในท่า lateral ดูตำแหน่ง Handle ให้ขนานกับกระดูกต้นขาเพื่อให้ใส่ Side plate ได้ง่ายขึ้น ดังรูป 7, 8

8 รูป 7 รูป 8 ใส่ Side plate โดยถอด Guide slot ที่ติดกับตัว Dynamic screw ออกก่อนใช้ Kocher ช่วย หลังจากนั้นใส่ compression screw เพื่อให้ Plate แนบกับกระดูกต้นขา Drill ใส่ screw ที่ Slide plate อาจใช้เครื่อง Fluoroscope ช่วยเพื่อให้ง่ายขึ้น แผลหลังผ่าตัด ดังรูป 9 แผลผ่าตัดที่ 2 สัปดาห์ ดังรูป 10 รูป 9 รูป 10 2. วิธีการผ่าตัดแบบมาตรฐาน แผลผ่าตัด ผ่า Tensor fascia lata แล้วแยกกล้ามเนื้อบริเวณ Intermuscular septum จาก posterior ไปทาง anterior ทำให้สามารถ stop bleeding ได้ 3. การวิเคราะห์ข้อมูล 1. ข้อมูล เพศ เปรียบเทียบข้อมูลทั้ง 2 กลุ่ม ด้วยร้อยละ และ Likehood ratio Chi-square ทดสอบความแตกต่าง

9 2. ข้อมูล อายุ ระยะเวลาในการผ่าตัด การเสียโลหิตระหว่างผ่าตัด ผลต่าง Hematocrit ก่อน และหลังผ่าตัด ปริมาณโลหิตใน Vacuum Drain จำนวนครั้งของการให้ยาแก้ปวดชนิดฉีดหลังผ่าตัด ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัด เปรียบเทียบข้อมูลทั้ง 2 กลุ่ม ด้วยค่าสูงสุด ต่ำสุด ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงมาตรฐาน และใช้ Independent – sample t test ทดสอบความแตกต่าง กำหนด ค่า Satistic Significant ยอมรับได้ที่ p value < 0.05 คำนวนสถิติใช้โปรแกรมสำเร็จรูป SPSS v.11 บทที่ 4 ผลการศึกษา ตั้งแต่ วันที่ 11 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2546 ถึงวันที่ 11 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2551 โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า มีผู้ป่วยที่วินิจฉัยว่าเป็น Intertrochanteric Fracture และได้รับการผ่าตัด DHS 40 ราย 1. เพศ เป็นเพศชาย 15 ราย คิดเป็นร้อยละ 37.5 เพศหญิง 25 ราย คิดเป็นร้อยละ 62.5 กลุ่มผ่าตัดแบบแผลเล็ก 20 ราย เป็นเพศชาย 9 ราย คิดเป็นร้อยละ 45 เพศหญิง 11 ราย คิดเป็นร้อยละ 55 กลุ่มผ่าตัดแบบแผลมาตรฐาน 20 ราย เป็นเพศชาย 6 ราย คิดเป็นร้อยละ 30 เพศหญิง 14 ราย คิดเป็นร้อยละ 70 ทดสอบทางสถิติ ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ดังตาราง 1 2. อายุ ทั้งหมด อายุ 51 – 86 ปี เฉลี่ย 74.65 ± 8.226 ปี กลุ่มแผลผ่าตัดเล็ก 51 – 86 ปี ค่าเฉลี่ย 75.25 ± 9.7 ปี กลุ่มผ่าตัดแบบแผลมาตรฐาน 56 – 83 ปี ค่าเฉลี่ย 74.05 ± 6.6 ปี ทดสอบทางสถิติไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ดังตาราง 2 3. โรคประจำตัวและโรคแทรกซ้อน ในผู้ป่วย ดังตาราง 3 ไม่พบการเปลี่ยนจากกลุ่มผ่าตัดแบบแผลเล็ก เป็นกลุ่มผ่าตัดแบบแผลมาตรฐาน หลังผ่าตัด 2 เดือน ผู้ป่วยทุกรายมารับการตรวจตามนัด ไม่มี Fixation Failure ไม่มีแผลผ่าตัดติดเชื้อและไม่พบ Herniation of muscle ในทั้งสองกลุ่ม 4. ระยะเวลาการผ่าตัด ในกลุ่มผ่าตัดแบบแผลเล็กอยู่ในช่วง 30 – 85 นาที ค่าเฉลี่ย 48 ± 14 นาที กลุ่มที่ผ่าตัดแบบแผลมาตรฐานอยู่ในช่วง 30 – 150 นาที ค่าเฉลี่ย 73 ± 28 นาที พบว่า มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ p< 0.05 5. การเสียโลหิตระหว่างการผ่าตัด ค่าเฉลี่ยการเสียโลหิตระหว่างการผ่าตัดแบบแผลเล็กเท่ากับ 91 ± 74 มิลลิลิตร ในกลุ่มผ่าตัดแบบแผลมาตรฐานเท่ากับ 331 ± 221 มิลลิลิตร พบว่ามีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ p< 0.05 6. ผลต่าง Hematiocrit ก่อนและหลังผ่าตัด ค่าเฉลี่ยผลต่าง Hematiocrit ก่อนและหลังผ่าตัดแบบแผลเล็ก เท่ากับ 5.23 ± 2.78 % การผ่าตัดแบบแผลมาตรฐานเท่ากับ 7.25 ± 4.38 % พบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ 7. ปริมาณโลหิตใน Vacuum drain ค่าเฉลี่ยปริมาณโลหิตใน Vacuum drainในกลุ่มผ่าตัดแบบแผลเล็ก 40.5 ± 37.4 มิลลิลิตร ในกลุ่มแผลมาตรฐาน 133.25 ± 96.0 มิลลิลิตร พบว่ามีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ p< 0.05 8. จำนวนครั้งการให้ยาแก้ปวดชนิดฉีดหลังการผ่าตัด ค่าเฉลี่ยจำนวนครั้งการให้ยาแก้

10 ปวดชนิดฉีดหลังการผ่าตัดในกลุ่มผ่าตัดแบบแผลเล็ก 0.9 ± 0.85 ครั้ง ในกลุ่มแผลผ่าตัด แบบมาตรฐาน 1.55 ± 1.53 ครั้ง พบว่า มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ p< 0.05 9. ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัด กลุ่มผ่าตัดแบบแผลเล็กมีค่าเฉลี่ยเป็น 14.15 ± 8.65 วัน กลุ่มผ่าตัดแผลมาตรฐานมีค่าเฉลี่ยเป็น 19.85 ± 13.22 วัน พบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ดังตาราง 4 ตาราง 1 เพศ เพศ MIDHS จำนวน  ร้อยละ Standard จำนวน  ร้อยละ รวม จำนวน  ร้อยละ x2 p ชาย 9      45 6      30 15      37.5 .965 .326 หญิง 11      55 14      70 25      62.5 .965 .326 ตาราง 2 อายุ ข้อมูลผู้ป่วย MIDHS Min  Max   Mean ± SD Standard Min  Max   Mean ± SD รวม t p Age (Years) 51   86   75.25 ±9.7 56   83   74.05 ± 6.6 74.65 ± 8.226 .451 .035 ตาราง 3 โรคประจำตัว และ โรคแทรกซ้อน Medical Condition + Co morbidity MIDHS Standard HT 12 9 Other Cardiac 1 2 NIDDM 7 8 8 Old CVA - 2 2 Anemia 3 2 2 UTI 3 2 2 CRF 1 1 1 URI - 1 1 Old Pul TB - 1 1 *MIDHS = Minimally Invasive Dynamic Hip Screw

11 ตาราง 4 ข้อมูลผู้ป่วย ข้อมูลผู้ป่วย MIDHS Min Max Mean ± SD Standard Min Max Mean ± SD t p ระยะเวลาการผ่าตัด (นาที) 30    85    48 ±14 30    150    73±28 3.393 0.008 การเสียโลหิตระหว่างการผ่าตัด(มล.) 4   250    91 ±74 100  900  331 ±221 4.601 0.0158 ผลต่าง Hematocrit ก่อนและหลังผ่าตัด 0   9  5.23 ±2.78 0    20   7.25 ±4.38 1.743 0.355 ปริมาณโลหิต ใน Vacuum drain (มล.) 0  120   40.5 ±37.4 20  390  133.25 ±96.0 4.025 0.046 จำนวนครั้งการให้ยาแก้ปวดชนิดฉีด หลังผ่าตัด 0   3   0.9 ±0.85 0    6  1.55±1.53 1.653 0.041 ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัด 6   35   14.15 ±8.65 6  63  19.85±13.22 1.613 0.239 *MIDHS = Minimally Invasive Dynamic Hip Screw ตารางเก็บข้อมูล No AN sex age date operation Op time Intraop Blood loss Hct drop Iv Analgesia Vac drain Post op hospitalStay complication

12 บทที่ 5 บทวิจารณ์ สรุปผลและข้อเสนอแนะ การศึกษาเปรียบเทียบวิธีการผ่าตัดแบบแผลเล็กและการผ่าตัดแบบวิธีมาตรฐาน ในการยึดตรึงกระดูก Intertrochanteric Fracture ด้วยเครื่องมือชนิดเดียวกันคือ DHS แบบ Side plate 4 รู ในด้านระยะเวลาการผ่าตัดจะสั้นลงอย่างชัดเจน เนื่องจากขั้นตอนการผ่าตัดนั้น เริ่มจากแผลที่เล็กกว่า ประมาณ 30 %ของแผลปกติ (3-5 cm) ขั้นตอนการหยุดเลือดและ Dissect plain กล้ามเนื้อ เร็วกว่ามาก ขั้นตอนการใส่ Side plate วิธีที่ใช้หมุน handle ของ dynamic screw ให้ขนานกับกระดูกต้นขา แล้วใช้เครื่อง Fluoroscope ตรวจดู พร้อมกับการใช้ Dynamic Screw ให้สั้นกว่าปกติเล็กน้อย และถอด Guide slot เพื่อใส่ Side plate ทำให้ใส่ง่ายขึ้น เร็วขึ้น ส่วนการใส่ Compression screw เลยนั้น ช่วยให้ side plate แนบกับกระดูกต้นขาได้ดีขึ้น รวมทั้งป้องกันการหลุดของ Dynamic screw กับ side plate ได้ ในเวลาเดียวกัน การใส่ screw ที่ side plate ก็จะไม่ยากนักซึ่งอาจใช้เครื่อง Fluoroscope ช่วยเพื่อไม่ต้อง Retract soft tissue มากเกินไป การเสียโลหิตระหว่างการผ่าตัด เนื่องจาก Skin incision และ Soft tissue Dissection มีขนาดเล็กลงและเส้นโลหิตขนาดใหญ่ ไม่อยู่บริเวณนี้จึงทำให้ระหว่างการผ่าตัด ซึ่งใช้เวลาสั้นลงมีการเสียโลหิตน้อยกว่าอย่างชัดเจน ผลต่าง Hematocrit ก่อนและหลังผ่าตัด เนื่องจากเป็นการศึกษา โดยรวมถึงการเสียโลหิตที่เกิดบริเวณกระดูกที่หักรวมอยู่ด้วยจึงอาจไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เพราะการเสียโลหิตในแผลผ่าตัด น่าจะมีปริมาณน้อยกว่าการเสียโลหิตในบริเวณกระดูกหัก แต่แนวโน้มว่าการผ่าตัดแผลเล็กจะมีผลต่าง Hematocrit ก่อนและหลังการผ่าตัดน้อยกว่าเนื่องจากมีผลของการเสียโลหิตในแผลผ่าตัดรวมอยู่ด้วย ผลต่าง Hematocrit ก่อนและหลังผ่าตัดสามารถนำมาประเมินการเสียโลหิตเพื่อจองโลหิตก่อนผ่าตัด ได้โดยประมาณ คือ 6.24 ± 3.76 % จะใช้โลหิตประมาณ 1 – 2 unit ต่อผู้ป่วย Intertrochanteric Fracture 1 ราย ที่ได้รับการผ่าตัด ปริมาณโลหิตใน Vacuum drain ในการผ่าตัดแผลเล็กมีปริมาณน้อยกว่าอย่างชัดเจน เพราะ Raw surface ในแผลผ่าตัดมีขนาดเล็กกว่า การเสียโลหิตจึงน้อยกว่า จำนวนครั้งในการให้ยาแก้ปวดชนิดฉีดหลังผ่าตัด เนื่องจากใช้ VAS ช่วยในการให้ผู้ป่วยตัดสินใจการขอยาแก้ปวดชนิดฉีด จึงพอสรุปได้ว่า ความเจ็บปวดหลังผ่าตัดในกลุ่มผ่าตัดแผลเล็กนั้น น่าจะมีน้อยกว่าอย่างชัดเจน ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัด เนื่องจากการผ่าตัดแผลเล็กบอบช้ำต่อเนื้อเยื่อรอบข้างน้อยกว่าอย่างชัดเจน จึงทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวเร็ว โดยเฉพาะผู้ป่วยสูงอายุ ถ้าเจ็บแผลผ่าตัดอยู่นาน จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา เช่น แผลกดทับ กระเพาะปัสสาวะอักเสบ ทำให้ผู้ป่วยอาจต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้นมาก แต่ในผลการศึกษานี้ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่มีแนวโน้มที่การผ่าตัดแผลเล็กจะนอนโรงพยาบาลสั้นกว่า ฉะนั้นอาจต้องศึกษาต่อไป โดยถ้าจำนวนผู้ป่วยมากขึ้น อาจพบความแตกต่างได้

13 สรุป การผ่าตัดแบบแผลเล็ก (Minimal Invasive Dynamic Hip Screw) ใช้เวลาการผ่าตัดสั้นกว่า เสียโลหิตน้อยกว่า ปวดแผลผ่าตัดน้อยกว่า และ มีผลให้ระยะเวลาการนอนหลังผ่าตัดที่โรงพยาบาลสั้นกว่า บรรณานุกรม 1. Kyle R, Cabanela M, Russell T, Swiontkowski M,Winquist R, Zuckerman J, Schmidt A, Koval K. Fractures of the proximal part of the femur. Instr Course Lect. 1995 ; 44:227–53. 2. Phadungkiat S, Chiengthong K, Charialertsak S. A study on the incidence of hip fracture in Chiang Mai. J Med Assoc Thai 2002;85:565-71. 3. Bolhofner B, Russo P, Carmen B. Results of intertrochanteric femur fractures treated with a 135-degree sliding screw with a two-hole side plate.J Orthop Trauma 1999 ; 13 : 5 – 8. 4. Barquet A, Mayora G, Fregeiro J, Lopez L, Rienzi D, Francescoli L. Intertrochanteric-subtrochanteric fractures : treatment with the long Gamma nail. J Orthop Trauma 2000 ; 14 : 324–8. 5. Dujardin F, Benez C, Polle G, Alain,Biga N, Thomine J. Prospective randomized comparison between a dynamic hip screw and a mini – invasive static nail in fractures of the trochanteric area : preliminary results. J Orthop Trauma 2001;15: 401–6. 6. Parker M, Pryor G. Gamma versus DHS nailing for extracapsular femoral fractures. Meta-analysis of ten randomized trials. Int Orthop 1996;20:163–8. 7. Gotfried Y. Percutaneous compression plating of intertrochanteric hip fractures. J Orthop Trauma 2000;14:490–5. 8. Alobaaid A, Harvey E, Elder G, Lander P, Guy P, Reindl R. Minimal Invasive Dynamic Hip Screw. J Orthop Trauma 2004;18:207-12.

นายแพทย์ กัลย์ ลิมกุล
gunnlimkool@hotmail.com

https://www.angelfire.com/md2/gunnlimkool

Return

14 พฤษภาคม 2551

รศ.น.พ.ประกิต เทียนบุญ ภาควิชาออร์โธปิดิกส์