5. ОБСЪЖДАНЕ

От изнесените резултати проличава, че преобладаващата част от опитната група са болни от миокарден инфаркт. Останалите клинични форми са стабилна и нестабилна ангина пекторис.

При анализ на възрастовите категории се очертава, че при мъжете относителния дял на миокардния инфаркт е най-разпространен при категория < 49 г. /81%/. С увеличаване на възрастта относителния дял на миокардния инфаркт показва тенденция за намаляване. При жените тази тенденция е обратна. Относителния дял на миокардния инфаркт при тях, с увеличаване на възрастта, показва тенденция за намаляване.

Н. Иванов /1998/ проучва инфарктно болни при военнослужащи и намира, че относителния дял на разпространение на това заболяване е най-голямо в петото десетилетие. Този факт за “подмладяване” на инфарктно болните сред мъжкото население намира своето обяснение в относително по-голямата честота на разпространение на някои рискови фактори при тях: хипертония, тютюнопушене, увеличена консумация на спиртни напитки и сол /Ч. Мерджанов 1995; Г. Куситасев 1977/.Установена е връзка между възрастта – един от най-стабилните рискови фактори и ИБС. Тази корелация се основава на патоморфологични изменения в организма. Както се очакваше с нарастване на възрастта се увеличава и абсолютния брой на заболяване от ИБС.

Анализът показва различаваща се възрастово-полова тенденция в заболяването от ИБС. При категория < 49 г. релативния риск при мъжете е 1.78 пъти по-голям от този на жените. С увеличаване на възрастта на болните намалява половата диференциация като при най-възрастните релативния риск мъже/жени се изравнява или дори става отрицателен. Все пак сумарния анализ за всички възрасти показва, че релативния риск при мъжете е по-висок от този на жените.

В индустриално развитите общества жените живеят по-дълго от мъжете. Различията между заболяванията и относителния риск сред двата пола се обясняват с демографски и биохимични фактори /D. Wingard 1983/. По-високата смъртност при мъжете се дължи на биологични вариации, наследственост свързана с пола, хормонални различия, външна среда и житейски навици /L. Verbruge 1976; I. Waldrom 1976/.

От изнесените резултати проличава, че преобладаващата част от наблюдаваната популация с ИБС са Софийски граждани /84.2%/ и само малка част са от селища с > 2000 и < 2000 жители. Анализът за връзка между местожителство и ИБС показва, че при софийските граждани релативния риск за ИБС е по-висок от този на другите селища. Тези данни обаче не са статистически значими.

Критерий за социален статус са образованието и професията /M. Gonzales et al. 1978/. Резултатите от изследванията показват, че образователния ценз на болните с ИБС е по-нисък от този на контролните лица. Тази зависимост е подчертана при статистическия анализ по отделно за двата пола. Налице са данни за инверсна зависимост между степента на образование /средно и висше/ и релативния риск за възникване и развитие на ИБС. При множествения регресионен анализ връзката между образование и ИБС не е статистически достоверна.

Проучвайки населението на втори, трети и шести район на гр. София Г. Куситасев /1978/ отчита, че 51% от болните с инфаркт на миокарда са с нисък образователен ценз. Аналогични резултати съобщава и А. Панев /1978/. От друга страна Н. Иванов /1998/ отбелязва, че лицата занимаващи се с умствен труд в 91% могат да бъдат причислени към групата на застрашените с ИБС.

K. Liu et al. /1982/ анализирайки асоциациятя между образование и риск за ИБС при три епидемиологични изследвания в Чикаго за период от 20 г. констатират, че смъртността от коронарно-сърдечни заболявания е 1.7, 1.6 и 1.6 пъти по-висока при групите с нисък образователен ценз сравнено с тези с по-висок образователен ценз. След аджустиране на данните за възраст, диастолично кръвно налягане, серумен холестерол, тютюнопушене и ИТМ се оказало, че между образование и смъртност от ИБС не съществува статистически значима връзка.

Професията също оказва влияние върху заболеваемостта от ИБС. В изследваната популация от ИБС при мъжете преобладават работниците, а при жените по-голям е броят на специалистите. Мъжете работници боледуват 1.8 пъти повече от мъжете служащи. Още по-високо е това съотношение при жените – релативния риск работници/служащи е 2.75, а специалисти/служащи е 4.7. У нас при епидемиологични изследвания К. Иванов /1988/ установява, че ИБС е разпространена в 51% от случаите сред работници и в 43% сред служащи. От друга страна А. Панев /1978,1985/ съобщава в своите трудове, че между социалния статус и миокардния инфаркт няма съществена връзка.

В развитите в икономическо отношение страни социалното неравенство представлява силен медиатор за възникване на ИБС. S. Bennet /1996/ установява, че работниците боледуват от коронарни заболявания 35% повече от професионалистите. Сравнявайки високи социални класове с ниски такива увеличен риск за ниските слоеве установява и P. Suidicani et al /1997/. След мултивариативно аджустиране за кръвно налягане, серумни липиди, физическа активност и тютюнопушене релативния риск се снижава до 1.38. Резултатите от нашите проучвания подсказват, че ниските социални слоеве асоциират с висок относителен дял ексцесни рискови фактори които увеличават релативния риск.

Проучването за наследственост на наблюдаваната популация беше фокусирано върху родствениците от първа степен боледували от ИБС, хипертония и диабет. Анализът на резултатите показва, че и при двата пола фамилната обремененост при ИБС е значимо по-висока от тази на контролните лица. При ИБС фамилно са обременени 34% от мъжете и 46% от жените. При контролите това съотношение е съответно 23% и 16%. Относителния риск за наследственост е 1.6 при мъжете и 4.4 при жените.

Български изследователи проучиха задълбочено различни аспекти на наследствеността. В първите тяхни работи А. Симеонов /1964/ съобщава, че “не е откривал” при болни с инфаркт на миокарда родители болни от същото заболяване, но сред болните с хипертония той констатира в повечето случаи. Според А. Панев /1978, 1985/ здрави мъже във възраст 40-59 г. имат болни от инфаркт родственици от първа степен както следва: бащи – 2.8%, майки – 1.6%, братя и сестри – 0.9%. Подчертавайки значението на фамилното обременяване за сърдечно-съдовите заболявания Г. Куситасев /1992/ обръща внимание на придобитите навици: тютюнопушене, начин на хранене и др. С. Славчев /1988/ провежда генетични проучвания при болни с ИБС преживяли миокарден инфаркт и установява, че ИБС се отнася към заболяванията с наследствено предразполажение, като за нея е характерно участието на голям брой гени при въздействие на неблагоприятни външни фактори. Проучвайки болни от инфаркт на миокарда лекувани в районна болница Г. Оряховица К. Иванов /1988/ констатира, че фамилно обременените родственици прекарали ИБС, хипертония и диабет са 30%.

Етиопатогенезата на коронарното сърдечно заболяване се определя от взаимодействието на екзогенни нокси и генетични предразположения. Тези предразположения не са резултат само на една единствена мутация както това е при фамилната хиперхолестеролемия, а комбинация от полиморфизми на много и разнообразни гени от които днес са познати само една малка част. При това този полиморфизъм повлиява възникване на заболяването само при малка част болни. Въвеждането на нови техники в генната диагностика, в клиничната рутина и увеличаването на познанията ни върху човешкия геном може да промени стратегията на първична превенция и терапевтична селекция /J. Ortlepp 1999/.

От анализа на тютюнопушене при съотношение пушачи/непушачи ще отбележим следните най-съществени резултати:

- както при мъжете така и при жените е установен висок относителен брой на пушачи при категории < 49 г. и 50-59 г., съответно 81.3% и 55.6%;

- при възраст > 60 г. тютюнопушенето при ИБС е слабо разпространено;

- относителния брой на пушачите мъже е значимо по-висок от този на жените;

- броят на пушачите мъже с ИБС е сигнификантно по-висок от контролите при категории < 49 г. и 50-59 г.

Взаимовръзката между тютюнопушене и ИБС в общи линии дава еднопосочни резултати като горните. Налице е подчертано висок и значим релативен риск за ИБС при мъжете < 60 г. Много силна е връзката между тютюнопушене с давност > 20 г. и ИБС, като е налице висок релативен риск при категории < 49 г. и 50-59 г. Горните резултати се потвръждават и при множествения регресионен анализ.

От изнесените по-горе данни проличава, че разпространението на тютюнопушенето сред наблюдаваната популация е най-голямо при категории < 49 г. и 50-59 г. По-слабо е разпространението на тютюнопушенето при възрастните категории, значителна част от тях са отказали пушачи.

В повечето страни по света тютюнопушенето е широко разпространено и представлява един от най-важните рискови фактори за възникване и развитие на ИБС. В Германия от тютюнопушене умират годишно 70-80 000 души /K. Haustein 1999/. В САЩ числото на смъртните случаи от сърдечно-съдови заболявания по същата причина достига 400 000 души /S. Gidding 1999; S. Schydlower 1994/. През 1985 г. в Европейския съюз умиранията са 800 000 души. При най-малко 10 проспективни проучвания в САЩ, Европа, Канада, Япония и Англия е установено, че смъртността при пушачите е 1.7 пъти по-висока от тази на непушачите. Повечето от проучванията показват строга зависимост между степента на пушенето и смъртността от коронарни сърдечни заболявания /J. Fielding 1985; J. Gill 1989/.

Интимните механизми на неблагоприятното въздействие на тютюнопушенето продължават да се изучават усилено. При тютюнопушенето действат увреждащо на човешкия организъм повече от хиляда вещества разпадни продукти от изгарянето на тютюна. Наред с никотина и въглеродния окис тук се причисляват азотни окиси, полициклични въглеводороди, нитрозамин, бензол и др.

Увреждащото действие на никотина се изразява:

- освобождаване на норадреналин от хипоталамуса и централно повишаване на симпатикусовия тонус;

- увеличаване нивото на катехоламините в кръвта в резултат на което се повишава кръвното налягане, увеличава се сърдечната честота, настъпва миокардна хипоксемия и вазоконстрикция на коронарите;

- увеличава се стомашния ацидитет, улцерогенно действие.

Под влияние на въглеродния окис се образува карбоксихемоглобин, смущава се кислородния транспорт и настъпва тъканна и миокардна хипоксия и миокардна хипоксемия.

Бензпирена и гликопротеините предизвикват промени в липидния обмен, увеличена агрегация на тромбоцитите, повишават нивото на фибриногена в плазмата.

Тези увреждания благоприятстват развиването и еволюцията на атерогенеза, остър миокарден инфаркт, инсулт, хипертония и периферни артериални оклузионни заболявания /K. Haustein 1999/.

Български автори са проучили много от посочените неблагоприятни последици на тютюнопушенето, като съобщават потвърдителни и редица оргинални данни. Съобщава се за все по-голямо нарастване на тютюнопушенето сред нашето население, тенденция която е особено силна при децата, младежите и жените /Ч. Мерджанов 1988, 1995; С. Пинтиев 1984; Т. Ангелов 1980/.

Според И. Томов /1992/ тютюнопушенето е сред най-съществените атерогенни фактори който чрез различни механизми ускорява атерогенезата и увеличава значимо коронарния риск, като 20-25% от всички смъртни случаи вследствие на ИБС имат връзка с тютюнопушенето.

Правейки медикосоциален анализ на тютюнопушенето в нашата страна Ч. Мерджанов /1988, 1995/ стига до следните по-съществени изводи:

- висока все по-нарастваща консумация на тютюневи изделия;

- критическа тютюнопушеческа ситуация сред нашето мъжко население и особено сред неговите млади контингенти;

- лидерство в Европа и трета позиция по тютюнопушене в света;

- интензификация, подмладяване и феминизация на вредните привички;

- участие на тютюнопушенето в смъртността на всеки българин;

Изследвайки популация в Пловдивски окръг С. Пинтиев /1984/ установява:

- паралелизъм между влошаването на общия здравен статус на пушачите и интензитета на тютюнева употреба;

- най-висока честота на тютюнопушене сред възрастовата група 25-29 г. /53.2%/;

- след 40 г. възраст тютюнопушенето рязко намалява;

- от изследваната популация в Пловдивски окръг пушат 56.2% от мъжете и 28.9% от жените;

Тютюнопушенето е основен рисков фактор за ИБС и избягването му е от съществено значение. Всички болни с ИБС трябва убедително да бъдат съветвани да не пушат. Обществеността трябва да се позовава на ефектевни програми за отказване от тютюнопушене.

Анализът на резултатите при наблюдаваната популация показва асоциация между алкохолната консумация и ИБС при редовна употреба на алкохол < 40 грама/дневно и > 40 грама/дневно както следва:

- при мъжете < 59 г. се очертава значим релативен риск и при двете постановки;

- при жените > 59 г. поради редуцирана употреба на алкохол е налице значим протективен ефект също при двете постановки;

- при останалите категории от двата пола връзката не е значима;

- при мултивариативния регресионен анализ релативния риск при консумация на алкохол е също увеличен, но тези данни не са статистически значими;

В литературата напоследък много нашумя въпросът за взаимоотношенията между алкохолна консумация и ИБС. И. Томов /1992/ отбелязва, че този проблем остава предмет на обсъждане. Епидемиологични изследвания проведени при мъжете установяват инверсна корелация между инцидентите от коронарно-сърдечни заболявания и количеството ежедневно консумиран алкохол. Между общата смъртност и алкохолната консумация 25-50 грама/дневно е установена U – формена зависимост /L. Friedman 1986; E. Rimm 1991/. Някои автори приемат повишената смъртност при ексцесна консумация на алкохол като резултат на повишени инциденти от чернодробни и злокачествени заболявания /M. Thun 1988; M. Fleisch 1998/. При жените инцидентите от коронарно-сърдечни заболявания са по-малко отколкото при мъжете. След менопауза при тях се установява, подобно при мъжете, U – формена зависимост между количеството редовно консумиран алкохол и общата смъртност /S. Fuchs 1995/. Съобщава се също така за един своеобразен кардиопротективен ефект под влияние на червеното вино /S. Renaud 1992/.

Напоследък се установиха редица интимни механизми които изясняват връзката между алкохолна консумация и коронарен риск: благоприятно влияние на алкохола върху плазменото ниво на липидите /W. Castelli 1977/, върху факторите на съсирване и тромбоцитната агрегация /S. Renaud 1992/. Наред с тези влияния които са присъщи за всички напитки съдържащи алкохол, съобщават се и характерни механизми като антиоксидативни свойства на фенолите на червеното вино /S. Renaud 1992/.

Съществуват и противоположни становища за алкохолната консумация. В една обзорна публикация L. Bielin /1991/ отбелязва, че понастоящем не е ясно дали съществува протективен ефект на малки дози алкохол върху ИБС или това е “фалшив” ефект поради различни източници на грешки. Много често починалите непиещи са отказали се бивши консуматори на алкохолни напитки поради влошено здраве: ангина пекторис, миокарден инфаркт, язва, диабет и други заболявания.

Проследявайки в продължение на близо 40 години алкохолната консумация в нашата страна Ч. Мерджанов /1995/ резюмира следните най-съществени изводи:

- за четири десетилетия средно годишният алкохолен еквивалент е нараснал трикратно;

- по алкохолни калории България заема 12-13 място в света;

- всеки втори млад мъж с тежка хипертония е системен консуматор на алкохолни напитки;

- алкохолно злоупотребяващи в нашата страна са 280-300 000 души;

- алкохолната консумация повишава значимо общата и мозъчно-съдовата смъртност на българския народ;

Намалената консумация на алкохол може да бъде средство за първична профилактика при ИБС. Оттук следва, че в рамките на общонационалната популационна стратегия е необходимо да се предвидят специфични мерки насочени за ограничаване консумацията на алкохолни напитки.

Връзката консумация на кафе и ИБС показва умерено висок релативен риск и при двата пола. При ИБС категории < 49 г. и 50-59 г. консумацията на кафе е по-голяма от тази на контролните лица. По различна е картината при категория > 59 г. където поради редуцирана консумация на кафе релативния риск при мъжете е около единицата, а при жените е налице значим протективен ефект. При множествения регресионен анализ по-ниската консумация на кафе показва релативен риск малко под единицата, а при консумация на > 7 чаши/седмично – малко над единицата.

В литературата се съобщават противоречиви резултати относно връзката консумация на кафе и рискът за ИБС. Някои автори намират, че консумацията на кафе, особено на турско кафе, е свързана с повишен серумен холестерол /D. Grobee 1990; M. Mayers 1992; A. Basinsky 1993/. При изследване на медици A. LaCroix /1999/ намира, че пиещите повече от 5 чаши/дневно кафе имат релативен риск 2.49. H. Sesso /1999/ проучвайки 340 болни с инфаркт на миокарда установява, че пиещите повече от 4 чаши/дневно кофеинизирано кафе имат негативен релативен риск – 0.84. Фрамингамското изследване не отчита асоциация между консумация на кафе и риск за ИБС /L. Rosenberg 1987/.

Данните от анализа показват, че при ИБС от двата пола относителния дял на рисково увеличени нива тотален холестерол е най-голям при категории < 49 г. и 50-59 г. След 60 години холестерола показва тенденция за относително намаляване. В отделните категории на ИБС честотата на разпространение на холестерола с нива > 6.7 mmol/l варира при мъжете от 16-31%, а при жените от 23-62%.

В проучване на случайно подбрани лица от района на гр. Добрич С. Торбова /1997/ намира разпространение на тотален холестерол > 6.2mmol/l при 32.1% от мъжете и 34.7% от жените. В друго проучване у нас при изследване на 189 болни от миокарден инфаркт преминали през районна болница Горна Оряховица е установен тотален холестерол > 6.4 mmol/l при 14% от болните /К. Иванов 1988/. L. Heinemann /1998/ изследва в рамките на WHO MONICA Project население от три региона на бившата Източна Германия през 1991-1994 г. и намира хиперхолестеролемия > 6.7 mmol/l при 28.9% от мъжете и 24.1% от жените. Вижда се, че хиперхолестеролемията варира при различните проучвания показвайки зависимост от региона и изследвания контингент. По данни на А. Киряков /1987/ в общата популация дислипопротеинемиите имат честота 8.1%, докато при болни от ИБС – 91.5% /при 49.2% в скрита форма/. Според същия автор тези данни свидетелстват за високостепенна атерогенна значимост на явните и скрити форми на дислипопротеинемиите.

Възрастовата динамика на тоталния холестерол при опитната популация показва тенденция за увеличаване на холестерола еднопосочно заедно с нарастване на възрастта до категория 50-59 г. включително. След 60 г. при мъжете и след 70 г. при жените нивото на холестерола относително намалява. При различните категории на ИБС средните стойности на холестерола варират от 5.2-6.1 mmol/l. При контролните групи тези стойности са по-ниски.

Анализът на връзката тотален холестерол и ИБС показва, че с увеличаване на холестерола нараства и релативния риск за възникване и развиване на ИБС. При наблюдаваната популация, ниво на холестерола > 6.7 mmol/l, атерогенния риск е подчертано висок и сигнификантен за двата пола.

Български автори са проучили подробно значението на холестерола и липопротеините като важни детерминанти при сърдечно-съдовите заболявания. Съществуват множество проучвания за взаимовръзка на серумните липиди и ИБС /А. Киряков 1986; Ч. Мерджанов, И. Томов, Д. Дочев 1988; С. Торбова 1997/.

Голямото разпространение на рисково увеличените нива на серумния холестерол при ИБС мотивира популационен подход и многофакторна профилактична стратегия насочена към промяна на начина на хранене, повишаване на физическата активност, нормализиране на телесното тегло и прекратяване на тютюнопушенето.

Резултатите от проучването показват, че физическата активност има инверсна асоциация с риска за ИБС. Протективния ефект от физическата активност се установява и при двата пола. При множествената логистична регресия се очертава значим протективен ефект при физическо натоварване < 14 часа/седмично, докато при натоварване > 14 часа/седмично протективния ефект не е значим.

Проучванията показват, че физическата активност опосредствява връзката си чрез намаляване на систоличното и диастоличното артериално налягане, серумния тотален холестерол, ИТМ /N. Stender 1993/. Според други автори взаимовръзката между физическа активност и сърдечен риск е замъглена поради това, че са налице методологични проблеми при оценката на активността, степенуването на нивата на активност и на отделните видове активност.

От анализа на глюкозата ще отбележим следните по-съществени резултати:

- налице са високи нива на глюкозата показващи зависимост от възрастта и значимо различаващи се от тези на контролите;

- голямо разпространение на умерено високите /5.5-7.2 mmol/l/ и високи /> 7.2 mmol/l/ нива на глюкозата при ИБС вариращи в отделните категории от 37-63% при мъжете и от 44-78% при жените;

- висок релативен риск за ИБС установен при умерено високите и високи нива на глюкозата;

- диабетиците са изключени при подбора на контролната група;

Диабетът представлява тежко хронично протичащо обменно-ендокринно заболяване което поразява най-често лицата в зряла възраст и води до тежки усложнения и преждевременна смърт. Голямото медикосоциално значение на диабета се дължи на обстоятелството, че той повишава атерогенния, коронарния и цереброваскуларния риск. Според експерти на WHO понастоящем разпространението на диабета сред възрастното население на Европа възлиза на 2-5%. След 1948 г. в период от 40 г. честотата на захарната болест у нас е нарастнала 8-10 пъти. Предиктори на болестта в страната получени чрез стъпков логистичен регресионен анализ във възрастта 45-64 г. се оказват фамилната обремененост, затлъстяването, психосоциалния дистрес и възрастта /Ч. Мерджанов 1995/.

Диабета много често асоциира с други рискови фактори за ИБС: липиди и липопротеини, хипертония, обезитас. Съществува тясна връзка между диабет, хипертония и обезитас. Този връзка се осъществява посредством нивото на плазмения инсулин и инсулиновата резистентност /G. Reaven 1990/. Асоциацията на посочените фактори стимулира атерогенезата /N. Kaplan 1995/. Диабетът като важен рисков фактор за коронарно-сърдечните заболявания наред с регулярно лечение изисква и грижлива профилактика: коригиране на свръхтеглото, лечение на хипертонията, забрана на тютюнопушенето, увеличаване на физическата активност /P. Cullen 2000/.

От анализа на затлъстяването ще отбележим следните по-съществени изводи:

- при ИБС категории < 49 г. и 50-59 г. при двата пола разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването, изразени чрез ИТМ, е по-високо от контролите;

- при категории 60-69 г. и > 70 г. телесното тегло не се повишава и зависимостта е по-слабо изразена;

- взаимовръзката на наднорменото тегло и затлъстяването с ИБС, анализирана с odds ratio анализ, показва висок релативен риск особено при ИТМ > 27.1 kg/m²;

- по метода на множествения регресионен анализ релативния риск на наднорменото телесно тегло и затлъстяването намалява и не показва значими стойности;

Наднорменото телесно тегло и затлъстяването се дефинират с увеличаване над нормата на телесното тегло и свързаното с него увеличаване на телесната мастна тъкан. Според съвременните разбирания затлъстяването е един синдром който се повлиява от генетични фактори, консумиране на големи количества богата на мазнини храна и редуцирана физическа активност. Различават се андроиден и гиноиден тип на затлъстяване. Андроидният тип на затлъстяване е характерен за мъжете и се изразява с натрупване на тлъстини в горната половина на тялото. Съчетава се с нарушен глюкозен толеранс, хиперлипидемия, артериална хипертония и е рисков фактор за сърдечно-съдовите заболявания /P. Cassano 1990; B. Larson 1984/. Гиноидният тип на разпределение на мастната тъкан е характерен за жените. Мастната тъкан се натрупва предимно в долните части на тялото.

Затлъстяването е важен предиктор на рисковите фактори хипертония, диабет и дислипидемия. Освен това затлъстяването представлява и независим фактор. Сърдечно-съдовия риск корелира добре с ИТМ. Установено е, че при ИТМ > 25 kg/m² релативния риск се удвоява, а при ИТМ > 30 kg/m² релативния риск се утроява /Deutsche Adipositas Gesellschaft 1988; J. Manson 1995/.

Епидемиологични изследвания на български автори отбелязват непрекъснато увеличаване на затлъстяването сред нашето население. Затлъстяването е един от най-широко разпространените рискови фактори защото всеки втори възрастен е с наднормена телесна маса. Медиаторите на затлъстяването като високи стойности на артериално налягане, атерогенен липиден профил, нарушен глюкозен толеранс имат огромен "принос” за рязкото влошаване на популационния здравен статус на българското население /Ч. Мерджанов 1995; И. Тимнев 1996; К. Ангелова 1996; Х. Деянов 1996; С. Захариева 1999/.

В превенцията на затлъстяването е необходимо да се изработи програма за регулирано хранене и увеличаване на физическата активност. Диетата трябва да включва храни с ниско енергийно съдържание и с обилно количество баластни храни. От друга страна необходимо е да се ограничават храните с високо калорийно съдържание, готварска сол, системна употреба на алкохол /P. Cullen 2000/.

При анализ на резултатите относно хипертонията използвахме класификацията на артериалното налягане публикувана на 30.10.1992 г. в The fifth report of the Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure. За удобство в работата ние обединихме в една група патологичната хипертония /умерена, тежка и много тежка/.

Поради значимостта на проблема за хипертонията ще приведем отново някои по-съществени изводи:

- аджустираната възрастова динамика на артериалната хипертония при ИБС показва високи средни нива на систолично и диастолично артериално налягане зависими еднопосочно от възрастта и различаващи се сигнификантно от тези на контролите;

- честотата на артериалното налягане с ниво > 140/90 mmHg в отделните категории възлиза при мъжете от 45-69% и при жените от 55-72%. При контролните групи тези честоти възлизат съответно 7-20% и 7-35%. Честотата на разпространение на артериалната хипертония при ниво > 160/90 mmHg при ИБС в различните възрастови групи възлиза от 12-48% при мъжете и от 22-31% при жените;

- връзката между степента на систолично и диастолично артериално налягане от една страна и релативния риск за възникване и развитие на ИБС от друга дава указание, че релативния риск има възходяща тенденция показвайки зависимост от нивата на артериално налягане. По-високите степени на релативен риск при наблюдаваната популация се дължи на обстоятелството, че анализът е извършен при по-ниски референтни категории съответно < 130 mmHg и < 85 mmHg;

- високо нормалните нива на систолично и диастолично артериално налягане съответно 130-139 mmHg и 85-89 mmHg също дават данни за умерено висок риск;

Резултатите от Фрамингамското проучване сочат, че рискът за развитие на хипертонична болест е над два пъти по-висок за мъжете с инициално диастолично налягане в диапазона 85-89 mmHg в сравнение с лицата които са имали инициално диастолично налягане < 85 mmHg.

При проучване на А. Пухлев /1964/ броят на лицата с артериална хипертония в българската популация над 18 г. е 550 000 души. Според С. Торбова /1994/ и Ч. Мерджанов /1995/ лицата с артериално налягане > 140/90 mmHg са 1 500 000 души.

Много съществени са резултатите получени при десетгодишно епидемиологично проучване на 5618 души от бившия Благоевградски окръг. Честотата на артериална хипертония > 160/95 mmHg в различните възрастови групи възлиза от 3.31-16.59%, смъртността сред хипертониците е трикратно по-висока от нормотензивната група и релативния риск за ИБС възлиза на 2.5 при мъжете и 4.4 при жените.

По проучвания в рамките на MONICA Project в Източна Германия разпространението на аджустираната по възраст артериална хипертония възлиза при мъжете от 11-51% и при жените от 6-52% /L. Heinemann 1998/.

W. Kannel /1988/ дефинира артериалната хипертония като кръвно налягане асоциирано с повишен риск от големи усложнения като церебрално-съдови, сърдечно-съдови и бъбречно-съдови заболявания.

Артериалното налягане е степенен феномен асоцииран със степенен риск. Колкото по-високо е налягането, както систолично така и диастолично, толкова по-висок е рискът от сърдечно-съдови усложнения и по-къса продължителност на живото /С. Торбова 1994/.

Изчислено е, че евентуално понижение на систоличното артериално налягане с 2 mmHg може да намали годишната смъртност от мозъчен инсулт с 6%, от ИБС с 4% и от други съдови заболявания с 3% /J. Stamler 1991/.

Артериалната хипертония е не само самостоятелен главен сърдечно-съдов рисков фактор а също и каскада от рискови фактори /С. Торбова 1997/.

В общата популация артериалното налягане корелира с други рискови фактори, метаболитни и хемодинамични: липиди и липопротеини, глюкоза, инсулин, хематокрит, телесно тегло, сърдечна честота, ударен обем, плазмен норепинефрин /S. Julius 1995/.

Данни от клинични и епидемиологични проучвания доказват значимостта на следните фактори в етиологията на възрастово обусловената хипертония: повишена консумация на натриев хлорид, наднормено тегло и затлъстяване, хипо и адинамия, злоупотреба с алкохол. Съвременната представа за възникване на хипертоничната болест – генетични фактори и фактори на обкръжаващата среда дават реална възможност за профилактика на заболяването. Първичната профилактика включва два подхода: масова неадресирана профилактика за цялото население и адресирана профилактика за високо рисковите контингенти. Съществен елемент е промяната в стила на живот водещ до понижаване на артериалното налягане и до редуциране на други рискови фактори за ранна болестност и смъртност от сърдечно-съдови заболявания: редуциране на телесната маса, рационално хранене, ограничаване приема на сол, ограничаване на алкохолната консумация, прекратяване на тютюнопушенето, системна аеробна физическа активност.

При изследване на безсънието при ИБС от двата пола се установи по-висока честота от тази при контролната група. Връзката между безсъние и ИБС изследвана чрез odds ratio анализ показа, че безсънието представлява рисков фактор за ИБС. Тези данни се потвърждават и при множествения регресионен анализ.

Редица автори намират позитивна връзка между безсънието /хъркане, апное/ и хипертонията /F. Hu 1999; S. Quan 1997/. Други изследователи считат, че между безсънието и хипертонията няма значима връзка /P. Jennum, A. Sjol 1993/. Взаимовръзката на безсънието е биологично възможна тъй като нарушенията в съня предизвикват хипоксия, хиперкапния, възбудимост и хронично активират симпатикуса /J. Purish 1990/.

Ефекта от безсънието обикновено се придружава с други рискове като ИТМ, възраст, тютюнопушене, алкохолна консумация. Безсънието се повлиява благоприятно при намаляване на телесното тегло, спиране на тютюнопушенето, подобрен физически режим.

При анализа на връзката между диета и ИБС ще подчертаем някои по-съществени изводи:

- протективен ефект при консумация на колбаси от двата пола свързан с намалената консумация при опитната група;

- умерено увеличен релативен риск за двата пола при консумация на животински мазнини;

- протективен ефект на млечните мазнини поради ограничената им употреба;

- протективен ефект на ориза поради по-малката честота на консумация;

- умерено висок релативен риск /само при жените/ при консумация на кисело мляко, сирене, кашкавал без данни за значимост;

Съществен елемент от наблюдението е, че не се установява сигнификантна връзка между традиционно широко застъпените у нас ежедневно консумирани храни и рискът за ИБС, именно: хляб, тестени произведения, растително масло, зеленчуци и плодове, готварска сол. В повечето случаи релативния риск варира около единицата без да показва съществени връзки.

За съжаление приложената методика за честота на хранителна консумация не може да отговори на въпроса за асоциация на енергийния баланс и ИБС.

Диетата се смята за важен фактор при възникване и развитие на атеросклерозата и свързаните с нея сърдечно-съдови заболявания. По този въпрос все още са налице колебания за наличието на взаимовръзка между отделните компоненти на на храната и риска от сърдечно-съдови заболявания /Report of the Cardiovascular Review Group Committee on Medical Aspects of Food Policy 1994/.

Някои проучвания излагат изобщо на съмнение адекватността на класическата хипотеза за диетата като риск /W. James 1989/. Обикновено литературата цитира риска от наситените мазнини, протективния ефект на полиненаситените мазнини, протективния ефект на влакнините, риска от тоталния енергиен еквивалент /T. Gordon 1981; D. Mcgee 1984; L. Kushi 1985/. Подчертава се здравословния ефект на средиземноморската диета но напоследък е налице тенденция за изоставянето и /W. James 1989/.

Връзката между диета и ССЗ се докладва като нулева в почти половината от изследванията. Тези не особено внушителни резултати не са за пренебрегване особено като се има предвид стабилната методологична основа на нулевите изследвания сравнени с позитивните /P. Knekt 1994; J. Manson 1994/. Взаимовръзката може да се дължи на замъгляване от други здравно поведенчески фактори или на намаления прием на рискови храни. Особено замъгляват резултатите тютюнопушенето – веднъж премахнат ефекта на тютюнопушенето популациите дават значими разлики в риска от кардиоваскуларна смъртност.

Етиологията на сърдечно-съдовите заболявания се занимава предимно с биологични фактори и по-малко с аспекти на начина на живот които са обект на директен контрол и могат да редуцират риска. Здравната промоция и здравната просвета адресират фактори за които масовата общественост може да вземе активно отношение чрез съобщения и препоръки. Налице е стратегия на WHO която гласи, че по-важно е да се прибави живот към годините отколкото години към живота. Целта е не само да се предотврати преждевременната смърт но и да се забави началото на нетрудоспособност и инвалидност.

Много елементи на здравното поведение свързани с намаление на риска от ИБС са прости за промяна, не изискват финансови средства за реализация, не вредят и могат да бъдат възприети от големи групи от населението. G. Rose /1992/ посочва, че много хора трябва да направят малки промени в начина на живот за да може обществото като цяло да почувства потенциалния превантивен ефект на коронарната болест.

Принципно положение у нас е нерационалното хранене: налице е изразен дисбаланс между белтъчини, въглехидрати и мазнини, завишена употреба на захарни изделия, хляб, алкохолни напитки, готварска сол и относително ниска консумация на свежи зеленчуци, плодове и риба. Първичната профилактика на преждевременната атеросклероза трябва да съставлява постоянна политика на обществото. Необходими са промени в първичната диета за профилактика и контрол на хиперлипидемията, затлъстяването, хипертонията и диабета.