Create ; 04 August  2004                    Dr Bui An Binh 

DENGUE XUẤT HUYẾT?

Mục đích của bài này nhằm trình bày một quan điểm về việc xử dụng thuốc Paracetamol, một trong những thuốc được dùng phổ biến trong điều trị sốt Dengue và Dengue xuất huyết, đặc biệt dùng trong giai đoạn đầu của bệnh này ở trẻ em.

Thực tế cho thấy việc sử dụng thuốc này trong điều trị sốt Dengue và Dengue xuất huyết ở trẻ em được tôi ghi nhận như sau:

1. Thuốc được thầy thuốc kê đơn hay gia đình tự mua và tự định liều lượng vì đây là thuốc được sử dụng không cần kê đơn ( over the counter).
2. Gia đình bệnh nhân thường có khuynh hướng muốn hạ nhiệt nhanh ở một bệnh mà sốt có đặc điểm: sốt cao liên tục trong 5 đến 7 ngày. Làm hạ nhiệt khi trẻ sốt cao và liên tục là quan tâm hàng đầu của gia đình bệnh nhi và sự quan tâm này thường vượt qua những xử trí khác thích hợp hơn như cho trẻ uống nhiều nước và theo dõi các dấu hiệu nguy hiểm. Chính vì mục đích mong cho trẻ hạ nhiệt mà trẻ đã được cho uống paracetamol không kiểm soát hay nói đúng hơn là quá liều.
3. Thực tế cho thấy, sau khi uống paracetamol, nhiệt độ trẻ không hạ bao nhiêu trong sốt Dengue ( hiện tại chưa tìm được nghiên cứu nào nghiên cứu về tác dụng của paracetamol trên sốt trong sốt Dengue).
4. Gan trong sốt Dengue là gan bị viêm, trong khi paracetamol là một thuốc được chuyển hoá tại gan. Khi gan bị viêm, sự chuyển hoá thuốc sẽ không hoàn toàn và có thể gây độc cho gan và gây tổn thương gan. Bệnh sốt Dengue vì thế có thể nặng thêm ( hiện tại chưa tìm được nghiên cứu nào nói đến ngộ độc paracetamol trong sốt Dengue xuẩt huyết).

Từ những ghi nhận trên đây tôi thấy cần phải xem xét lại việc nên hay không nên sử dụng thuốc paracetamol trong điều trị sốt Dengue xuất huyết?

Để trả lời câu hỏi này, thật cần thiết phải nhắc lại sinh lý và bệnh lý về sốt, thuốc paracetamol, tác dụng, chuyển hóa và ngô độc, gan trong sốt Dengue xuất huyết.

Điều hoà nhiệt độ cơ thể .

Nhiệt độ cơ thể người được điều hoà chặc chẽ ở não bộ và sự điều hoà này phải được thực hiện ở đây, bởi vì nó cần đến những phản ứng hoá phức tạp, xảy ra từng giây từng phút. Chúng ta cũng đã từng học hoá học và biết rằng phản ứng hoá học sẽ nhanh hơn khi nhiệt độ tăng. Phần lớn tốc độ phản ứng hoá học của cơ thể được gia tăng nhờ một số protein đặc biệt, đó là các enzym. Các chất này hoạt động hữu hiệu nhất ở một dãi băng rất hẹp của nhiệt độ cơ thể : 35-42oC ( Bray J et al (1997) Lecture Notes in Human Physiology.Fourth edition. Oxford, Blackwell Scientific). Trên 45oC, các enzym này sẽ biến chất, thay đổi hình thái và như vậy không còn khả năng kiểm soát các phản ứng được nữa.

Nhiệt độ cơ thể được tạo ra do một số phản ứng hoá học trong quá trình biến dưỡng.

Tốc độ biến dưỡng càng cao thì nhiệt sinh ra càng lớn. Trẻ em có tốc độ biến dưỡng cao nhưng khối lượng cơ thể lại nhỏ, như vậy ở trẻ nhỏ, nhiệt sinh ra nhiều, nhưng mất nhiệt lại ít hơn vì diện tích cơ thể bé. Chính vì vậy mà quá trình sinh và mất nhiệt ở trẻ em dễ bị rối loạn hơn ở người lớn. Tốc độ biến dưỡng của cơ thể được điều hoà bằng các hóc môn như hóc môn tăng trưởng GH, hoc môn giáp TH, bằng mức độ hoạt động, bằng nhịp sống đêm ngày, bằng thức ăn ăn vào, và ở phụ nữ bằng các chu kỳ kinh nguyệt.

Có một sự khác biệt 0.5 ^oC giữa nhiệt độ lõi và nhiệt độ bề mặt cơ thể. Vì vậy khi bị sôt, điều quan trọng là xác định các phương pháp đánh gía nào được áp dụng để đo nhiệt độ. Nhiệt độ lõi của cơ thể được điều hoà hết sức chặc chẽ bằng não bộ nhờ các luồng xung nhiệt đến từ các bộ phận cảm nhiệt nằm rải rác ở da, ruột, các mạch máu sâu trong bụng, và ngay ở trong não bộ. Các dây thần kinh đi từ các bộ phận cảm nhiệt đến hạ khâu và tại đây có một vùng được cấu tạo bởi các tế bào đặc biệt có chức năng như bộ điều chỉnh nhiệt để duy trì nhiệt độ lõi của cơ thể ở một nhiệt độ đã được định sẵn, gọi là nhiệt độ điểm ( 37oC). Nếu các tín hiệu đến báo cho biết, nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ định điểm, lúc đó hạ khâu sẽ ra một lệnh đến các phần đảm nhận chức năng sinh nhiệt và giữ nhiệt của cơ thể. Nếu nhiệt độ cơ thể cao, hạ khâu sẽ phát lệnh làm giảm nhiệt độ.

Phần lớn nhiệt thừa được thải ra ngoài, qua da. Sự mất nhiệt này xảy ra nhờ dẫn nhiệt, đối lưu nhiệt, bức xạ nhiệt và bốc hơi ở bề mặt da.

? chỗ nào có sự khác biệt về nhiệt độ giữa da, và các vật gì mà da tiếp xúc ( ví dụ, áo quần, nước, đất ) thì nhiệt sẽ di chuyển từ chố cao đến chố thấp, và người ta gọi đó là dẫn nhiệt. Đối lưu nhiệt cũng tương tự như dẫn nhiệt nhưng ở đây sự trao đổi nhiệt xảy ra giữa da và không khí.

Tất cả các vật thể đều bức xạ năng lượng dướt dạng nhiệt và sự bức xạ này chiếm đến 50% của nhiệt mất của cơ thể lúc nghỉ (Bray et al 1997). Sự mất nhiệt này tuỳ thuộc vào diện tích của cơ thể, vì vậy trẻ em do diện tích da nhỏ nên ít mất nhiệt bằng bức xạ. Mất nhiệt bằng bốc hơi nước từ da xảy ra liên tục và được gia tăng nhờ mồ hôi. Mất mồ hôi ở bề mặt da có hiệu quả cao với thời tiết khô ráo nhưng có hiệu quả thấp ở môi trường ẩm. Đổ mồ hôi gây mất nước và gây mất thăng băng điện giải của cơ thể. Vì vậy đối với trẻ em không nên để mất mồ hôi nhiều và kéo dài ( sử dụng thuốc hạ nhiệt liều cao và liên tục sẽ gây cho trẻ mệt và có thể gây sốc)

Dẫn nhiệt, đối lưu nhiệt và bốc hơi tất cả đều được kiểm soát bởi cơ thể thông qua hạ khâu. Cơ thể con người còn mất một ít nhiệt khác và mất nhiệt không kiểm soát được đó là mất nhiệt qua đường hô hấp, qua nước tiểu và phân.

Một trong cơ chế sinh nhiệt sinh nhiệt rõ ràng nhất là run. Run là một hiện tượng trong đó cơ vân co và duỗi nhanh; năng lượng được đốt và nhiệt được tạo ra. Đây là một tiến trình không tử chủ bắt đầu từ ½ người trên, sau lan ra toàn thân. Cử động chủ động ức chế run, và run phải cần năng lượng hay chất đốt. Chất đốt ở đây là mỡ dự trữ. Giáng hoá mỡ sẽ giải phóng năng lượng dự trữ để các cơ vân sử dụng.

Ở trẻ sơ sinh hay trẻ nhỏ có một nguồn sinh nhiệt khác, đó là mỡ nâu. Mỡ nâu hiện diện ở những trẻ này để sinh nhiệt. Ở đây, mỡ nâu tự đốt hơn là chuyển năng lượng cho cơ vân để đốt, và sau đó chuyển nhiệt sản xuất cho các vùng của cơ thể, qua hệ thống tuần hoàn. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thì đây là hệ thống sinh nhiệt chính, vì vậy thấy có hay không có run được ở những trẻ này không phải là một chỉ điểm tốt để cho rằng có đáp ứng nhu cầu gia tăng sản xuất nhiệt.

Bên cạnh cơ chể sinh nhiệt, còn có cơ chế bảo toàn nhiệt hay giữ nhiệt. Cơ chế bảo toàn nhiệt được kiểm soát bởi hạ khâu, bao gồm: giảm dẫn nhiệt, đối lưu nhiệt, bức xạ nhiệt và bốc hơi. Sự giảm nhiệt này được thực hiện bằng cách giảm số lượng máu chảy đến da và như vậy, nhiệt được giữ lại ở trong trung tâm của cơ thể.

Số lượng máu lưu thông đến da thay đổi rất lớn và được kiểm soát bởi các trung tâm điều hoà nhiệt và tim mạch ở não qua trung gian hệ thần kinh giao cảm (Bray et al 1997). Khi có nhu cầu giữ nhiệt lại, hạ khâu sẽ phát những tín hiệu qua trung gian dây thần kinh giao cảm đến các mạch máu chuyên biệt ở da, đặc biệt ở tay, chân, tai, mũi và môi để gây co mạch. Máu lúc đó sẽ đi đến chỗ khác và mất nhiệt ở da giảm, vì vậy chúng ta khi sờ sẽ thấy da các vùng đó tái, lạnh và thấy có vân tím.

Sốt được định nghĩa như là một sự gia tăng bất thường nhiệt độ lớn hơn 37.5^oC ( Porth 1994). Sốt được xem như có ích cho cơ thể, vì nó gia tăng tốc độ chuyển hoá. Sự gia tăng nhiệt độ có thể tiêu diệt các vi sinh vật xâm nhập, và gia tăng khả năng thải chúng ra khỏi cơ thể.

Tại mức độ tế bào, sốt được khởi phát khi tác nhân nhiễm trùng như vi khuẩn, vi rút ( còn gọi là các chất sinh nhiệt ngoại sinh) xâm nhập vào các tế bào cơ thể ( đơn bào, đại thực bào, tế bào nội mạc và các tế bào khác ). Sự xâm nhập này phát động phóng thích một số protein từ các tế bào như Interleukin-1 ( IL-1) ; TNF a ( tumornecrosis factor ), Interleukin-6 ( IL-6) IFN (interferon g ) . Các chất này còn được gọi là các chất sinh nhiệt nội sinh, và chúng cũng được phóng thích khi tế bào bị tổn thương trong các chấn thương.

Các chất sinh nhiệt nội sinh theo đường máu đến hạ khâu, tại đây chúng tác dụng trực tiếp hay qua trung gian chất prostaglandin để làm thay đổi nhiệt độ điểm ( bình thường là 37^oC). Do nhiệt độ điểm tại hạ khâu đã được chỉnh lại cao hơn bình thường nên khi máu chảy đến hạ khâu, được hạ khâu cho là thấp hơn nhiệt độ điểm và phát lệnh cơ chế giữ nhiệt và sinh nhiệt hoạt động. Sốt được sinh ra từ đó.( xem hình 1)

Sốt thông thường diễn biến bằng 4 pha ( Porth 1994):

Tiền triệu: Trẻ thấy khó chịu nhưng nhiệt độ chưa tăng. Đây là giai đoạn mà các chất sinh nhiệt ngoại sinh và nội sinh đang tìm cách thay đổi nhiệt độ điểm tại hạ khâu.

Run: Trẻ cảm thấy lạnh và run; nhiệt độ cơ thể tăng dần lên. Nhiệt độ điểm của bộ điệu

hoà nhiệt độ tại hạ khâu: ví dụ được chỉnh ở 39^oC nhưng nhiệt độ của máu lúc đó chỉ 37oC. Hạ khâu thấy có sự khác biệt về nhiệt độ nên cho khởi phát có chế sinh nhiệt bằng cách làm run cho đến chừng nào nhiệt độ của máu ngang bằng nhiệt độ mới chỉnh.Giai đoạn này cũng cắt nghĩa một số trường hợp run tiêm chuyền khi chuyền các dịch ( ví dụ Ringer Lactate, Natri chloride 9% ) để lạnh, trong điều trị sốt Dengue. Nhiệt độ thấp của dịch chuyền làm hạ khâu gia tăng sinh nhiệt bằng run lạnh.

Ửng đỏ da: Trẻ cảm thấy khoẻ, da nóng và khô và nhiệt độ tăng. Tại pha này nhiệt độ cơ thể đã ngang bằng nhiệt độ ở bộ phận điều nhiệt tại hạ khâu. Nhiệt độ này được duy trì cho đến chừng nào nhiệt độ điểm được chỉnh lại, hoặc khi tác nhân gây bệnh bị loại trừ hay khi có sự can thiệp của dược lý.

Vã mồ hôi: Trẻ ửng đỏ, vã mồ hôi và cảm thấy nóng, nhiệt độ xuống dần. Hạ khâu khám phá ra rằng máu quá nóng so với nhiệt độ điểm nên khởi động cơ chế giảm nhiệt. Nếu nhiệt độ tụt đột ngột ( a ‘crisis’ ), trẻ có thể bị choáng do dãn mạch ở diện rộng và nhanh.

Bên cạnh các cơ chế tăng và giảm nhiệt cơ bản kể trên , một số yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến tăng hay giảm nhiệt.

Nóng và ẩm có thể gây tăng nhiệt độ vì chúng làm giảm sự mất nhiệt ở bề mặt da.

Ngoài ra, bất cứ điều kiện nào, trong đó có sự giảm lưu thông tuần hoàn, ví dụ như trong mất nước và choáng, sẽ làm nhiệt độ tăng thêm. Trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, trung tâm tim mạch ở não bộ sẽ điều khiển hạn chế máu lưu thông đến da để giữ nhiệt cho các cơ quan sinh tồn bên trong. Lúc đó da trẻ sẽ tái, tay chân lạnh và nổi vân tím. Sờ da lúc đó không thấy nóng, nhưng nhiệt độ lõi cơ thể có thể cao.

Mối quan tâm chính của sốt đối với trẻ em là nó có thể gây co giật. Tuy vậy nhiệt độ tăng cao đột ngột là yếu tố khởi phát co giật hơn là mức độ cao của nhiệt độ. Ngoài ra sốt còn gây phá huỷ protein cơ thể và ngay cả tế bào. Mất nước qua mồ hôi, trong giai đoạn vã mồ hôi có thể đưa đến mất nước và rối loạn điện giải. Run lạnh có thể gây chấn thương cho trẻ.

Đối với sốt nhẹ ( < 38oC) ở một trẻ khoẻ mạnh, chúng ta để yên và không can thiệp bằng hạ sốt. Chúng ta tìm hiểu nguyên nhân và điều trị nguyên nhân. Không nên can thiệp quá mức vì sốt trong trường hợp này có thể giúp làm ngắn thời gian bị bệnh.

Đối với sốt cao, có thể đe doạ gây co giật, hay ở nhũng trẻ có kèm những nguy cơ khác ví dụ như bị suy miễn dịch, thì những trẻ này phải được theo dõi và xử trí. Điều trị bao gồm, xác định và loại trừ nguyên nhân gây bệnh, làm hạ nhiệt và chỉnh lại nhiệt độ điểm cho trở về bình thường ở bộ phận điều nhiệt ở hạ khâu. Cũng cần lưu ý, thuốc hạ nhiệt không phòng ngừa được co giật

Do bộ phận điều hoà nhiệt ở hạ khâu được chỉnh nhiệt cao, nên hạ khâu làm nóng cơ thể lên bằng run và co mạch ngoại biên. Trong giai đoạn này, không nên tìm cách hạ nhiệt bằng cách lau và chườm mát, vì cơ thể sẽ bù trừ lại bằng gia tăng sinh nhiệt thêm .

Lúc này, nên để nằm yên từng nào tốt từng đó, và cho thuốc để làm hạ nhiệt độ điểm xuống.

Trong giai đọan ửng đỏ và vã mồ hôi.

Trong giai đoạn này chúng ta có thể áp dụng phương pháp chườm lau mát và quạt để giúp nhiệt độ hạ nhanh hơn trở lại nhiệt độ bình thường. Tuy vậy phương pháp này không được ủng hộ đối với trẻ em vì có thẻ gây khó chịu và mệt cho trẻ vì nhiệt độ có thể hạ quá nhanh. Theo Blumenthal (2000), sự khác biệt về hiệu quả giữa thuốc hạ nhiệt, cọng với chườm lau mát, so với với thuốc hạ nhiệt đơn thuần, là không quá 0.5^oC. Sự khác biệt này tương đương với sự khác biệt nhiệt độ giữa ngày và đêm.

Tắm nước lạnh và các biện pháp làm mát ép buộc khác xem ra không thích hợp, và có thể đưa đến choáng.

Các protein tác động lên hạ khẩu để tăng nhiệt độ điểm của bộ phận điều hoà nhiệt độ là những protein tạo ra prostaglandin. Tổng hợp prostaglandin bị ức chế bởi paracetamol và nhóm chống viêm không steroid ( NSAID). Hình ảnh số 2 trình bày cơ chế tác dụng của hai loại thuốc này

Paracetamol có tác dụng chống đau và hạ nhiệt nhẹ (Rang et al 1995, Younger 1993).

Thuốc paracetamol ức chế tổng hợp prostaglandin là những chất hoá học gây sốt và đau cho cơ thể.

Sự ức chế này ( khác hẳn với thuốc NSAID) là một sự tách tạm thời các enzym dùng để tổng hợp prostaglandin, vì vậy paracetamol không gây tác dụng phụ khó chịu như aspirin và ibuprofen. Thuốc an toàn ở liều bình thường, nhưng rất nguy hiểm nếu dùng quá liều.

Paracetamol được chuyển hoá tại gan (Higgins 1996, Rang et al 1995). Với liều bình thường, gan sử dụng hai con đường hoá học để tẩy độc paracetamol ( xem hình 3)

Con đường đầu tiên là chuyển đổi một số lượng paracetamol thành các chất hoà tan trong nước để được thải ra qua nước tiểu.

Con đường thứ hai phức tạp hơn được sử dụng để chuyển đổi paracetamol thành một hợp chất độc acetylimidoquinone (NAPQI). Chất này kết hợp với glutathion, là một chất biến hợp chất độc này thành chất không độc để được thải ra qua nước tiểu.

Gan chỉ chứa một số lượng nhất định glutathion, vì vậy gan trẻ nhỏ, chưa trưởng thành khó có thể thải một lượng lớn paracetamol.

Trong trường hợp nguồn cung cấp glutathion bị thiếu hụt, chất chuyển hoá độc NAPQI của paracetamol tác dụng lên protein trong tế bào gan và huỷ hoại chúng.

Ngoài ra khả năng gan chuyển hoá paracetamol sẽ bị giảm khi có sự hiện diện của một số thuốc khác như thuốc chống co giật và rượu.

Aspirin và các thuốc NSAID ức chế vĩnh viễn các enzym tổng hợp prostaglandin, vì vật mà tác dụng của chúng rộng hơn so với paracetamol. Ngoài tác dụng gây sốt, prosraglandin còn có tác dụng điều hoà tuần hoàn và tạo a xít ở trong dạ dày và lưu thông máu qua thận. NSAID có thể gây tác dụng phụ như khó tiêu, buồn nôn, chảy máu dạ dày, và ảnh hưởng đến tốc đọ lọc cầu thận (Rang et al 1995). Ngoài ra nó còn khởi phát và làm nặng cơn hen hay dị ứng.

Tổn thương gan do thừa NAPQI xảy ra trong 4 tình huống sau:

• Lượng uống vào nhiều acetaminophen
• Hoạt động của CYP2E1 gia tăng do bị hoạt hoá bởi các thuốc khác hay bởi rượu.
• Tương tranh giữa các enzyme kết hợp.
• Thiếu hụt dự trữ glutathion do suy dinh dưỡng, do uống rượu mãn tính.

Nguồn gốc: Black M: Acetaminophen Hepatotoxicity;Gastroenterology: 1980;78:385

Người ta đã ghi nhận tìm thấy vi rút Dengue ở trong gan và trong sốt Dengue có xuất huyết xảy ra tại đây, ngoài ra, gan trong sốt Dengue lớn và có thâm nhập mỡ. Có tổn thương tế bào gan và thay đổi chức năng gan với men transaminase tăng và proteine máu giảm. Biến chứng của sôt Dengue xuất huyết gồm tổn thương não, viêm cơ tim và suy gan.

Như vậy trong sốt Dengue, gan thật sụ đã bị tổn thuơng, vì vậy nên thận trọng cân nhắc sử dụng bất kỳ các loại thuốc gì, vì thuốc có thể gây tổn thương thêm cho gan.

300 trước công nguyên đến 1700 người ta cho rằng sốt có lợi. Tuy vậy từ thế kỷ 19 do việc phát hiện vi trùng tác nhân nhiều bệnh có sốt thì sốt được cho là có hại và cùng với việc khám phá ra thuốc hạ nhiệt thì thuốc hạ nhiệt cho đến nay vẫn được xử dụng rộng rãi.

Quan điểm hiện nay với các bằng chứng cho thấy rằng, sốt là phản ứng có lợi cho cơ thể đối với các bệnh nhiễm trùng, ví dụ năm 1917, Wagner von Jaure được giải Nobel vì chữa giang mai thần kinh bằng sốt rét. Ngoài ra người ta cũng ghi nhận sốt cao và kéo dài làm giảm tiến trình ung thư ( ví dụ bệnh Hodgkin giảm tiến triển sau khi bị sởi ). Ngoài ra sốt còn có ích, vì tăng chuyển hóa cơ bản. Nhiệt độ cao còn tiêu diệt các tác nhân xâm nhập và quét nhanh chúng ra khỏi cơ thể.

Tăng 1 ^oC sẽ làm tăng 13% nhu cầu O_2,, tăng nhu cầu calo và nước.

Sốt gây tăng chuyển hoá và sự tăng này có thể gây stress cho thai nhi hay bệnh nhân đang có vấn đề tuần hoàn não và tim. Sốt cũng làm giảm tổng hợp albumin, tăng sản xuất C-reactive protein, haptoglobin, ceruloplasmin, fibrinogen & triglyceride và làm giảm sắt, kẽm, natri trong huyết tương.

Sốt còn làm tăng ACTH, Hocmon GH, Insulin, Cortisol, và ADH.. Sốt cao làm tăng mất nước, gây co giật ( co giật xảy ra do thay đổi đột ngột nhiệt độ hơn là nhiệt độ cao), nói sảng và giảm natri trong huyết tương.

Ý kiến về cho thuốc hạ sốt hiện nay cho sốt không kể gì đến nguyên nhân còn đang được bàn cãi. Quyết định và mức độ sử dụng thuốc hạ nhiệt thay đổi khác nhau tuỳ theo quyết định của thầy thuốc kê đơn và sự hiểu biết của gia đình vì phần lớn thuốc hạ nhiệt là thuốc bán tự do không cần kê đơn. Khuynh hướng hiện nay đối với gia đình trẻ là sử dụng rộng rãi thuốc mỗi khi trẻ có sốt mà không kể đến nguyên nhân. Có thể nói rằng “chăm sóc ban đầu” của gia đình khi khám phá thấy trẻ nóng đầu là cho Paracetamol.

Về y học, thì quan điểm cho thuốc hạ nhiệt có thể tóm tắt theo bảng 1 dưới đây. Đây là một bảng tham khảo mà tôi cho rằng rất hữu ích mỗi khi chúng ta có quyết định sử dụng hạ sốt.

Bảng 1. Diễn giải việc dùng thuốc hạ nhiệt

Theo phác đồ điều trị sốt Dengue và Dengue xuất huyết của WHO thì thuốc Paracetamol được khuyến cáo sử dụng nó khi cần thiết.

Theo ý kiến của tôi thì không nên cho Paracetamol trong điều trị sốt Dengue vì những lý do sau:

1. Dựa trên kinh nghiêm thực tế thì trong sốt Dengue, Paracetamol không làm giảm nhiệt độ và nếu có giảm thì sự là rất giảm ít ( không có sự khác biệt giữa cho và không cho thuốc ), và chính thực tế này mà gia đình có khuynh hướng tiếp tục cho thuốc mong làm giảm nhiệt độ và như vậy nguy cơ ngộ độc thuốc là điều không tránh khỏi? Vấn đề này chưa được nghiên cứu.
2. Không sợ co giật trong sốt Dengue vì thực tế và sách hướng dẫn của WHO cho rằng co giật ít gặp trong sốt Dengue, hơn thế nữa tuổi mắc bệnh của sốt Dengue thường là tuổi lớn hơn 5 tuổi là lứa tuổi ít gặp co giật do sốt cao, ngoài ra sốt Dengue là sốt cao đột ngột lúc đầu sau là sốt liên tục, trong khi co giật chỉ xảy ra khi có sự thay đổi đột ngột về nhiệt độ.
3. Nếu kê đơn cho thuốc Paracetamol mà không có lời hướng dẫn giải thích thì gia đình sẽ xem trọng thuốc hạ nhiệt hơn việc cho uống nước. Hậu quả là bệnh nhi bị thiếu nước và điện giải và sẽ dẫn đến suy tuần hoàn. Máu tưới gan giảm, cùng với lượng paracetamol thừa khi gan đã bị viêm sẽ làm gan nhanh chóng dễ bị tổn thương và suy gan ( thiếu glutathion, thải thuốc qua đường tiểu giảm do suy tuần hoàn, gây ứ đọng paracetamol trong gan).

4. ---

   ---

   Uống paracetamol cùng sốt Dengue dễ gây nôn hơn khi chỉ có sốt Dengue ( nôn là triệu chứng của ngộ độc paracetamol và cũng là triệu chứng chiếm đến 57,9% trong sốt Dengue xuất huyết). Nôn sẽ gây cản trở việc uống nước, và vòng luẩn quẩn sẽ xảy ra: Nôn mất nước và điện giải. Ngoài ra trên thị trường hiện nay thì paracetamol được phối hợp với các thuốc khác như chlorpheniramine và vitamine. Chlorpheniramine có thể gây ngủ gà và khó chịu cho trẻ và vì vậy sẽ hạn chế việc cho trẻ uống nước.
5. Paracetamol là thuốc được ghi chú là sử dụng cẩn thận trong các bệnh về gan như viêm gan mà gan trong Dengue xuất huyết là viêm gan.
6. Chỉ cho nước uống một mình, gia đình sẽ thấy tầm quan trọng của uống nước (cần giải thích cho gia đình về vai trò quan trọng của nước và điện giải trong sốt Dengue).
7. Câu hỏi đặt ra là phải chăng có một số trường hợp nặng là do dùng paracetamol quá liều ( không quá liều đối với người mạnh khoẻ ) mà vẫn nghĩ là do bệnh nặng: Đây là vấn đê cần được nghiên cứu !!!

Như vậy nếu xem xét giữa cái lợi và bất lợi của việc dùng paracetamol trong điều trị sốt Dengue xuất huyết thì tôi khuyên không nên cho. Thật vậy, những điểm lợi của paracetamol ( giảm đau cơ, và hạ nhiệt ít ) thật không có giá trị bao nhiêu so với những tác hại của nó có thể gây ra trên gan khi sử dụng nó trong điều trị sốt Dengue. Chúng ta có thể sử dụng các phương pháp hạ nhiệt khác, mà những phương pháp này chẳng những không gây tổn thương cho gan nhưng lại có lợi như uống nhiều nước có chất điện giải. Chườm ấm, tắm ấm cũng là một phương pháp hạ nhiệt mới thay cho phương pháp trước đây là chườm lạnh và tắm lạnh.

Hiểu biết hiện nay về sinh lý bệnh của sốt, về cơ chế tác dụng của thuốc hạ nhiệt và dược học của nó sẽ giúp cho người thầy thuốc cân nhắc khi sử dụng thuốc hạ sốt ở trẻ em. Với đặc điểm của bệnh sốt Dengue xuất huyết và thái độ xử trí hiện nay của gia đình bệnh nhân, và dựa trên thực tế, tôi cho rằng không nên sử dụng thuốc Paracetamol trong sốt Dengue xuất huyết. Cho thuốc Paracetamol trong điều trị sốt Dengue xuất huyết có thể gây tổn thương thêm cho gan và ảnh hưởng đến tiến trình của bệnh sốt Dengue xuất huyết, theo chiều hướng xấu đi. Vấn đề này cần phải được nghiên cứu thêm.

Phần còn lại là làm sao giải thích cho gia đình bệnh nhi về vai trò của sốt trong bệnh tật, điều lợi và không lợi khi sử dụng thuốc hạ nhiệt, đặc biệt trong sốt Dengue xuất huyết. cùng giới thiệu các phương pháp hạ nhiệt khác an toàn hơn, như uống nước đầy đủ . Đây là cả một quá trình dài và không phải là không có nhiều khó khăn.

1. Wong Chin Khoon, fever in children. www.med.nus.edu.sg
2. Boulant JA: Thermoregulation. In: Machowiak PA, eds.: Fever: Basic Mechanisms and Management. New York, NY: Raven Press, 1991, pp 1-22.
3. Casey G. Fever management in children.Nursing Standard. 14, 40, 36-40. 2000
4. Lieu TA, Baskin MN, Schwartz JS, Fleisher GR. Clinical and cost effectiveness of outpatient strategies for management of febrile infants. Pediatrics 1992;89:1135-44.
5. Normal temperature ranges Temperature measurement in paediatrics Community Paediatrics Committee, Canadian Paediatric Society (CPS)Paediatrics & Child Health 2000; (5), 273-6.Reference No. CP00-01 Reaffirmed January 2002)
6. McCarthy PL. Fever. Pediatr Rev 1998;19:401-7.
7. Blazka ME, Elwell MR, Holladay SD, Wilson RE, Luster MI. Histopathology of acetaminophen-induced liver changes: role of interleukin 1 alpha and tumor necrosis factor alpha.www.emedicine.com
   Susan E Farrell, MD, Toxicity, Acetaminophen.www.emedicine.com
   Policy Statement. Acetaminophen Toxicity in Children PediatricsVolume 108,
8. Number 4 October 2001, pp 1020-1024.
9. WHO Regional Office for South-East Asia . Regional Guidelines on Dengue/DHF. Prevention and Control,Last Modified : 20-Nov-2001