Create ; 12 Mars 2007                    Dr Bui An Binh                

ĐỀ NGHỊ MỘT SỐ THAY ĐỔI TRONG PHÁC ĐỒ

ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY TẠI NHÀ CỦA WHO.

  Kể từ khi chương trình CDD được triển khai tại Việt Nam từ năm 1982 cho đến nay đã được trên 25 năm. Chương trình này vẫn được thực hiện và được tiếp tục giảng dạy tại các trường y tế trên toàn quốc.

  Sự thành công của chương trình thật đáng kích lệ. Số bệnh tiêu chảy mất nước nặng và trung bình đã giảm rõ. Chương trình cũng đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi và dưới 1 tuổi so với các nước trong khu vực ( xem bảng 1 về các chỉ điểm cơ bản của UNICEF 2005 )

 Các chỉ điểm cơ bản ( Nguồn gôc: The state of the World’s Children 2005, UNICEF)

  Cũng theo tài liệu của UNICEF năm 2005 thì tỉ lệ trẻ em dưới 5 tuổi bị tiêu chảy và được tiếp tục cho ăn ở Việt Nam là 24% ( 1994-2003). Tỷ lệ trẻ em dưới 6 tháng tuổi được bú mẹ hoàn toàn chiếm 15% ( năm 1995-2003) và tỷ lệ trẻ 20-23 tháng vẫn còn bú mẹ chiếm đến 26%.

  Kể từ ngày triển khai chương trình CDD đến nay đã có nhiều sự thay đổi và hiểu biết mới về những vấn đề liên quan đến bệnh tiêu chảy ở trẻ em như:

Sự phát triển một loại ORS mới có hiệu quả hơn ORS hiện dùng.

Sự hiểu biết về gía trị của sữa mẹ trong dinh dưỡng và phòng bệnh.

Sản xuất các phẩm sinh học có gía trị trong dinh dưỡng và điều trị bệnh đường tiêu hóa.

  Với sự xuất hiện các thay đổi và tiến bộ kể trên cùng với kinh nghiệm thực tế, tôi đề nghị một số thay đổi trong phắc đồ điều trị bệnh tiêu chảy tại nhà, và điều trị lỵ trực trùng. Vì sao có đề nghị này, trước tiên chúng ta hãy điểm lại 3 vấn đề nêu trên.

  ORS mới .

  Mặc dầu có sự thành công của ORS hiện dùng( ORS qui ước) trong điều trị bệnh tiêu chảy, song việc sử dụng ORS này vẫn nhận được sự chỉ trích từ cán bộ y tế và các bà mẹ vì ORS qui ước không làm ngưng tiêu chảy sớm hay làm giảm số lần tiêu chảy. Vì vậy trong 20 năm qua, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để phát triển một công thức “ORS cải tiến” có hiệu quả và an toàn hơn so với ORS qui ước, để điều trị và phòng mất nước các bệnh tiêu chảy do bất kỳ nguyên nhân gì.

   Các nghiên cứu cho thấy rằng hiệu quả điều trị của ORS đối với trẻ em sẽ tốt hơn nếu giảm nồng độ natri xuống còn 75 mEq/l , glucose còn 75 mmol/L với độ thấm thấu toàn phần là 245 mOsm/l . ( ORS hiện dùng hay qui ước có natri 90 mEq/l với độ thấm thấu toàn phần , 311 mOsm/l ). Có nhiều ý kiến cho rằng ORS qui ước xem ra có độ thâm thấu cao so với huyết tương nên có thể đưa đến natri máu cao và gia tăng khối lượng phân thải ra, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

 Các kết quả nghiên cứu đã xác định rõ ràng rằng ORS mới với độ thấm thấu giảm đã đem lại những lợi ích sau:

ORS giảm khối lượng phân hay thể tích phân đến 25% so với ORS cũ.

ORS mới giảm nôn đến 30%.

ORS mới giảm sự truyền dịch không theo phác đồ đến 30%.

  Sự lợi ích thứ 3 này rất quan trọng, bởi vì nó sẽ giảm được các trường hợp phải nhập viện, như vậy sẽ giảm được nguy cơ mắc bệnh tại bệnh viện, giảm được thời gian không được bú mẹ, giảm được phải dùng kim tiêm ( rất quan trọng tại những nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao), ít tốn kém, và ít có nguy cơ tủ vong nếu ở những nơi không có phương tiện tiêm chuyền.

  Gía trị của sữa mẹ trong dinh dưỡng và phòng và điều trị bệnh, đặc biệt là bệnh tiêu chảy đã được hiểu rõ thêm, khiến các hãng sản xuất sữa công nghiệp đã cố gắng làm thế nào sản xuất được loại sữa gần giống như sữa mẹ bằng cách đưa vào trong sữa công nghiệp các chế phẩm sinh học gồm probiotics là những vi khuẩn bảo vệ đường ruột như Bifidobacterium và hay Lactobacilli ( được gọi là probiotic) là những vi khuẩn chủ yếu thấy ở ruột già ở trẻ được bú mẹ; và prebiotics ( đường oligosaccharide như inulin, fructo-oligosaccharide) là những thức ăn có ích đối với cơ thể con người nhờ chúng kích thích một cách có chọn lọc sự phát triển một hay một số vi khuẩn lành tính ( probiotic) và ức chế vi khuẩn gây bệnh tại ruột gìa.

  Chính vì sự vượt trội giá trị của sữa mẹ, mà tổ chức Y Tế thế giới đã khuyến cáo cho bú mẹ hoàn toàn đến 6 tháng thay vì 4 tháng trước đây.

  Chức năng của probiotics là kiểm soát pH ruột bằng cách sản sinh ra axít lactic và axít acetic là hai a xít làm giảm pH phân, đồng thời ức chế sự phát triển các vi khuẩn sinh bệnh bao gồm cả candida albican và E. coli. Sự sinh sản của bifidobacteria phụ thuộc vào thức ăn dành riêng cho chúng là Fructose-oligosaccharide ( FOS) ( tổng hợp từ đường sucrose nhờ men fructosyl transferase từ nấm men Aspergillus niger ) và lactulose. Cả hai là đường không nuổi dưỡng cho cơ thể nhưng là nguồn năng lượng cho bifidobacteria.

  Bifidobacteria còn có khả năng tổng hợp Thiamin, Riboflavin, Pyridoxin và Vitamin K.

  Hoạt động của probiotics bao gồm:

Chống tăng cholesterol máu,

Chống vi khuẩn. Phòng và điều trị được bệnh tiêu chảy trẻ em và "tiêu chảy du lịch".

Tăng cường hệ thống miễn dịch bằng cách gia tăng khả năng thực bào

Giảm độc amonia tại ruột gìa và như vậy làm giảm stress cho gan,

Diệt được nấm ( sản xuất ra axít caprylic là a xít ức chế Candida albican)

Cải thiện những trường hợp bất dung nạp đường lactose và tăng tiêu hóa các sản phẩm sữa công nghiệp.

Tăng hấp thu canxi.

Chống sinh ung thư trực tiếp bằng cách ức chế vi khuẩn sinh độc tố.

  Một số nghiên cứu về prebiotics cho thấy có một số lợi ích sau:

Cải thiện chức năng ruột già

Giảm táo bón và tiêu chảy

Kiểm soát được vi khuẩn gây bệnh

Cải thiện hấp thu các chất khoáng như canxi, magnhê, làm tăng sản xuất chất a xít trong ruột già, như vậy làm giảm nguy cơ chứng loãng xương và tăng cường sức mạnh của xương.

Cải thiện chức năng gan. Giảm triglyceride máu, cholesterol máu và tăng HDL.

Cải thiện hệ thống miễn dịch, tim mạch và đái đường.

 

 

 

 

 

 

 

  Sự dễ uống. Thực tế cho thấy trẻ em bị tiêu chảy không mất nước thường không thích uống ORS qui ước ( ngoại trừ trường hợp có mất nước thì trẻ uống vồ vập bất kỳ loại nước gì). Vì vậy cần cho thêm chất có các hương vị trái cây như hương vị cam, dâu v.v cho dễ uống. ORS mới có nồng độ muối thấp nên dễ uống hơn so với ORS qui ước. Có thể cho thêm Dextrose với maltodextrine để ORS có vị ngọt nhưng không có năng lượng hay tăng áp lực thẩm thấu đáng kể.

  Đóng gói và pha chế. Cũng nên đóng gói ORS loại pha 250ml nước là thể tích tương đương với dung tích 1 bát ăn cơm thường dùng hiện nay. Lợi điểm của đóng gói pha 250ml:

Đối với trẻ nhỏ ( phần lớn tiêu chảy thường gặp ở trẻ nhỏ ) thì gói ORS pha 250 ml nước thích hợp với nhu cầu uống của trẻ hơn( trẻ lớn thì gói pha 1000 ml là phù hợp)

Bà mẹ dễ dàng nhớ cách pha này hơn là nhớ pha 1 gói với 1 lít nước.

Ngoài ra tìm một bát ăn cơm ( có dung tích 250ml) dễ dàng hơn tìm một dụng cụ có dung tích 1 lít

Một gói ( 250ml) pha với 1 bát ăn cơm dễ nhớ hơn là một gói ( 1000ml) pha với 4 bát ăn cơm.

Khi cần thiết thì có được 250ml nước dễ hơn có 1000ml nước sạch.

Pha 250 ml không cần phải bảo quản ( dùng hết gói này pha gói khác ) so với bảo quản 1000ml đối với trẻ nhỏ.

  Tuy vậy, chi phí cho điều trị bằng ORS gói 250ml nhỏ sẽ đắt hơn gói 1000ml. Chi phí này xem ra không đắt hơn nếu kể đến sự bỏ phí gói ORS pha 1000ml khi trẻ uống không hết.

  Trong điều trị tiêu chảy cấp tại nhà, trẻ được khuyến cáo cho trẻ tiếp tục bú mẹ và tiếp tục ăn nhiều hơn bình thường nếu trẻ vừa bú mẹ và ăn dặm.

  Kinh nghiệm của tôi cho thấy nếu trẻ còn bú mẹ và ăn dặm, nên khuyên bà mẹ cho bú mẹ "hoàn toàn " trong vài ngày thay vì vừa bú mẹ vừa ăn dặm. Sự cho bú mẹ hoàn toàn đem lại những lợi điểm sau:

Tận dụng được tối ưu khả năng dinh dưỡng và điều trị bệnh của sữa mẹ.

Bà mẹ có nhiều thì giờ chăm sóc trẻ hơn, thay vì phải mất thời gian cho việc đi chợ, chế biến thức ăn và cho trẻ ăn.

Tránh được khả năng lây nhiễm bệnh, do bà mẹ trong khi phải bận rộn chăm sóc trẻ mà quên đi những biện pháp phòng bệnh tiêu chảy khi chế biến, thức ăn và cho trẻ ăn, đặc biệt trong khâu xử lý phân của trẻ, như quên rữa tay..

Để bà mẹ thấy được gía trị của sữa mẹ và thay đổi suy nghĩ cho rằng khi trẻ tiêu chảy cho trẻ ăn cháo trắng hơn là sữa mẹ ( một số bà mẹ cho rằng sữa mẹ ăn xót bụng không no, còn ăn cháo, ăn cơm chắc bụng hơn).

Chi phí điều trị sẽ được giảm trong vài ngày thay vì phải chi phí cho ăn dặm chất lượng theo lời khuyên của thầy thuốc ( thật sự là hợp lý nhưng tốn kém hơn so với sữa mẹ).

  Sự bú mẹ hoàn toàn này kéo dài trong vài ngày và dài hơn nếu điều kiện cho phép ( công tác của bà mẹ hạn chế sự bú mẹ hoàn toàn) sau đó trẻ được cho ăn những thức ăn thông thường trước đây, nhưng khuyên cho trẻ bú mẹ nhiều hơn ăn.

  Hội thảo do FAO/WHO tổ chức vào tháng 10 năm 2001 tại Cordoba Argentina ( FAO/WHO Expert Consultation On Evaluation Of Health and Nutrition Properties Of Probiotics On Food Including Poder Milk With Live Lactic Acid Bacteria, Cordoba, Argentina, 1-4 October 2001 ) đã đưa ra những khuyến cáo về probiotics

Các chuyên gia đã đồng ý rằng, hiện đã có đủ dữ kiện khoa học cho rằng có những ích lợi đối với sức khoẻ, khi sử dụng những thức ăn có chứa probiotic. Tuy vậy cần phải có thêm những nghiên cứu, để xác minh số ích lợi mà probiotic đem lại cho con người. Những nghiên cứu này cần phải được tiến hành có hệ thống, và phải theo một hướng dẫn đánh gía về probiotic do hội nghị đề xuất.

Có những chứng cứ tốt cho rằng, một số chủng probiotic an toàn và đem lại những lợi ích về sức khoẻ đối với con người khi xử dụng chúng, tuy nhiên những lợi ích này không thể áp dụng cho các chủng khác nếu không có thử nghiệm.

Những ích lợi sức khoẻ mà probiotic mang lại gồm các bệnh nhiễm trùng dạ dày ruột, bệnh rối loạn đường ruột, dị ứng , nhiễm trùng tiết niệu sinh dục. Những bệnh này chiếm một tỷ lệ cao trên thế giới. Việc áp dụng để phòng ngừa hay điều trị những bệnh này nên được xem xét một cách toàn diện bởi Y tế cộng đồng.

Có những chứng cớ thêm cho rằng, sử dụng probiotic ở người khoẻ mạnh có thể phòng được một số bệnh và điều hòa được miễn dịch.

   Với những khuyến cáo và nhiều công trình nghiên cứu về lợi ích của probiotics đối với sức khoẻ trẻ em đặc biệt đối với bệnh tiêu chảy và dựa vào kinh nghiệm của tôi, thì trong phác đồ tiêu chảy tại nhà nên cho trẻ uống thêm các probiotics ( chúng ta gọi là men tiêu hoá) trong vài ngày. Sự cho thêm này có thể giúp cho bệnh tiêu chảy chóng khỏi hơn và ít bị biến chứng hơn. Việc cho thêm các men tiêu hoá có thể tăng chi phí điều trị, tuy vậy thời gian mắc bệnh ngắn lại có thể làm giảm các chi phí này.

  Kháng sinh được cho trong bệnh tiêu chảy nếu trẻ đi cầu phân có máu. Shigella là thủ phạm gây 60% trường hợp trẻ em đi tiêu chảy phân có máu. Tuy vậy, thực tế cho thấy trong một số trường hợp lỵ trực trùng đặc biệt trong“thể tiêu chảy" trẻ không đi ra máu lúc đầu và chỉ đi ra máu trong những ngày sau, và việc cho kháng sinh phải đợi cho đến lúc thấy có máu trong phân. Sự chậm trễ cho kháng sinh trong những trường hợp này có thể dẫn đến các biến chứng như co giật, mất nước. Trong thể này, thường trẻ sốt cao nên có một số thầy thuốc hay các cán bộ y tế đã xem như lỵ trực trùng và đã cho kháng sinh mà không cần thấy phân có máu, từ đó dẫn đến việc cho kháng sinh không hợp lý cho một số trường hợp khác tương tự nhưng không phải lỵ trực trùng.

 Ý kiến của tôi cho rằng, nếu nghi ngờ trẻ bị lỵ trực trùng ( tiêu chảy, sốt cao, phân nhày ) nên kê đơn kháng sinh “phòng hờ" sử dụng trong 1 ngày ( không tốn kém bao nhiêu nếu không sử dụng thay vì phải cho không hợp lý cả một liệu trình 5 ngày), ngoài ORS, nhưng hướng dẫn kháng sinh chỉ được sử dụng khi nào thấy phân có máu. Lợi điểm của việc kê đơn kháng sinh phòng hờ này như sau:

Tránh đem trẻ trở lại khám ( đặc biệt trẻ ở xa cơ sở y tế, hay 1 thầy thuốc mà bệnh nhân tin tưởng, hoặc vào ban đêm ) và bệnh nhân vẫn được có thuốc sử dụng ngay, như vậy tránh được các biến chứng và bệnh hồi phục sức khoẻ nhanh. Bệnh nhân sau đó có đủ thời gian được khám trở lại để được đánh gía thêm.

Tránh sử dụng kháng sinh không hợp lý khi chẩn đoán lâm sàng chưa rõ rằng.

  Nếu có điều kiện xét nghiệm phân, thì xét nghiệm tìm bạch cầu trong phân là một xét nghiệm đơn giản và có hiệu quả để chấn đoán lỵ trực trùng khi phân chưa có máu.

  Với tiến bộ của y khoa trong thấp kỷ qua, và dựa vào thực tế tại địa phương thì phác đồ điều trị bệnh tiêu chảy tại nhà của WHO hiện nay nên có những thay đổi.

Sử dụng ORS mới với đóng gói 250 ml và có gia thêm hương vị trái cây cho dễ uống xem ra phù hợp với trẻ nhỏ và điều kiện của địa phương.

Cho bú mẹ hoàn toàn trong vai ngày nếu trẻ vừa bú mẹ và ăn dặm để tận dụng tính ưu việt của sữa mẹ.

Có thể cho thêm men tiêu hoá probiotics để có thể làm ngắn thêm ngày điều trị và để phòng các biến chứng.

Kê đơn “kháng sinh phòng hờ " trong trường hợp nghi ngờ lỵ trực trùng khi phân chưa có máu để được điều trị kịp thời đồng thời tránh sử dụng kháng sinh không hợp lý.

  Những nhận định này cần được nghiên cứu thêm một cách có hệ thống, nhưng với kinh nghiêm của tôi thì việc thực hiện các đề nghị này đã đem lại hiệu quả trong điều trị bệnh tiêu chảy trẻ em tại nhà.