XỦ DỤNG STEROID TRONG NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH (NKHHCT) Ở TRẺ EM

    Bài này viết ra nhằm những mục đích sau đây:

Trình bày vì sao hiện nay có khuynh hướng gia tăng sử dụng steroid ( phổ biến nhất là prednison) trong bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em.

Điểm lại những kinh nghiệm và các nghiên cứu có sử dụng steroid trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.

Giải thích khuynh hướng gia tăng xử dụng steroid?

Đề xuất những ý kiến giải quyết những tồn tại hiện nay.

    Như hàm ý trong đề tựa, bài viết này chỉ giới hạn trong vấn đề sử dụng steroid trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em và tập trung ở hai bệnh ,viêm phổi, và viêm họng –viêm amidan cấp, vì vậy sẽ không đề cấp đến sử dụng steroid trong hen, hay trong một số bệnh đặc biệt như bệnh SARS, trong các bệnh nhiễm trùng khác.

      Lý do vì sao có sự gia tăng sử dụng?

     Thực tế hiện nay cho thấy, kháng sinh, steroid ( phổ biến là prednison) được bán một cách tự do tại các quầy thuốc tây mà không cần đơn thuốc của thầy thuốc. Thật vậy, người bán thuốc tại hiệu thuốc tây có thể bán thuốc cho người nhà bệnh nhân theo lời khai của họ mà không cần thấy mặt bệnh nhân (đa số là trẻ em). Các loại thuốc được người bán thuốc bán phổ biến là kháng sinh, steroid, paracetamol và vitamine. Phần lớn các trường hợp có ho và sốt đều được quày thuốc bán thuốc chính gồm kháng sinh và steroid. Câu hỏi được đặt ra là hai loại thuốc này phải chăng đã đem lại hiệu quả cao khiến chúng được bán phổ biến tại hầu hết các quầy thuốc tây?.Trong khi trình độ của người bán thuốc chỉ là trung cấp dược? câu trả lời là phải chăng người bán thuốc đã học được kinh nghiệm điều trị của thầy thuốc, áp dụng nó, thấy có hiệu quả , trở thày thói quen và công thức hoá nó. Thật vậy, hiệu quả ( chỉ ở một chừng mực nào đó mà thôi, mà tôi sẽ trình bày ở ở phần sau này) của kháng sinh và steroid trước một trẻ có ho và sốt, hay viêm họng đã biến người bán thuốc trở thành thầy thuốc và việc cho thuốc đã trở thành một công thức lập đi, lập lại. Công thức này được truyền thông từ quày thuốc này sang quầy thuốc khác từ thành phố ra ngoại ô.

Mức độ bán thuốc theo công thức đã được báo động, khiến tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về tình trạng quày thuốc tây bán kháng sinh và steroid không có đơn của thầy thuốc.

   Chalker J Ratanawijitrasin,Chuc NT, Petzold M và Tomson G (1) đã thực hiện một công trình nghiên cứu có can thiệp ngẫu nhiên vấn đề này. Kết quả nghiên cứu đã được đăng tải trên tạp chí Soc Sci Med. 2005 Jan;60(1):131-41 với đề tựa: Hiệu quả của việc nhiều thành phần can thiệp đối với thói quen bán thuốc tại các quầy thuốc tân dược tư nhân tại Việt nam và Thái Lan.

   Trong công trình này các tác giả đã chọn ngẫu nhiên 68 quầy thuốc tây tại Hanội và 78 tại Bangkok Thái Lan. Thái độ và hành vi của người bán thuốc được đánh gía bằng 5 người giả vờ mua thuốc tại mỗi quầy thuốc và mỗi lần bán thuốc và sự đánh gía này được thực hiện một lần đầu tiên, sau đó một tháng một lần hay nhiều hơn, sau mỗi lần có can thiệp. Nội dung của can thiệp bao gồm: Cán bộ thanh tra y tế gặp gỡ người bán thuốc, phổ biến các quy định về bán thuốc, giáo dục trực tiếp mặt đối mặt tại Hà Nội, và theo nhóm tại Bangkok; bắt buộc làm báo cáo sử dụng thuốc tại Hà Nội và tự nguyện tại Thái Lan. Các can thiệp được thực hiện 4 tháng một lần và có tất cả 3 lần can thiệp. Kết quả cho thấy sự can thiệp đem lại hiệu quả rõ rệt tại Hà Nội: tại đây có sự giảm bán steroid còn 29% so với 62% lúc đầu và kháng sinh liều thấp 69% so với 90% lúc đầu. Số liệu báo cáo về tiến bộ của quầy thuốc về bán steroid là 17% so với 57% lúc đầu ;kháng sinh là 71% so với 95% lúc đầu.

    Tại Bangkok Thái Lan nghiên cứu cho thấy chỉ có tiến bộ về bán steroid, 25% so với 44% lúc đầu.

   Kết luận của nghiên cứu ghi nhận cho rằng, bằng nhiều can thiệp khác nhau đã có hiệu quả rõ rệt về hành vi của những người bán thuốc, và hiệu quả này phụ thuộc vào phương pháp thực hiện sự can thiệp.

   Một nghiên cứu có can thiệp khác cũng được thực hiện tại Hà Nội ( 2 ) để đánh gía sự tiến bộ thói quen bán thuốc không theo đơn của các quầy thuốc tư nhân cho các bệnh NKHHCT và bệnh lây bằng đường sinh dục sau hai năm được can thiệp bằng nhiều biện pháp khác nhau.

   Người ta chọn ngẫu nhiên 34 cặp quầy thuốc tân dược trong số 641 quầy thuốc tân dược tư nhân tại Hà Nội thành hai nhóm, nhóm có can thiệp và nhóm chứng.

  Ba biện pháp can thiệp để khắc phục thói quen bán thuốc kháng sinh và steroid không có đơn gồm: Bắt buộc chấp hành các qui định bán thuốc, giáo dục và kiểm tra. Sự can thiệp được áp dụng cho 4 hành vi sau: Bán thuốc cho NKHHC nhẹ, bán thuốc cho bệnh lây qua đường sinh dục, bán thuốc prednison đơn thuần và bán kháng sinh cephalexin dùng ngắn ngày. Các thói quen bán thuốc được đánh gía bằng phương pháp giả người mua thuốc.

  Kết quả cho thấy đã có sự cải thiện trong nhóm can thiệp so với nhóm chứng trong 4 hành vi ( P<0.05). Đối với bệnh NKHHCT cho thấy viếc bán kháng sinh đã giảm (P<0.02). Đối với bệnh lây qua đường sinh dục, việc quầy thuốc khuyên đến khám bác sỹ và chỉ bán thuốc theo đơn gia tăng ( P<0.01).Bán prednisone và cephalexin không có đơn cũng giảm (P<0.01). Bán thuốc với yêu cầu phải có đơn gia tăng (P<0.01). Kết luận của nghiên cứu cho rằng các biện pháp can thiệp đã có hiệu quả về hành vi bán thuốc không có đơn của các quầy thuốc tân dược.

   Đối với các thầy thuốc tư nhân, một nghiên cứu được thực hiện tại Ấn Độ ( 6 ) dựa trên phỏng vấn 113 bác sỹ tư nhân để tìm hiểu xem các thầy thuốc chẩn đoán và xử bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính đặc biệt là bệnh viêm phổi ở trẻ em. Kết quả cho thấy 68/113 bác sỹ tư nhân đã không đếm tần số thở trong NHKHHCT; chỉ có 19.5% trả lời đúng tần số thở bình thường của trẻ dưới hai tháng tuổi, và 15% thầy thuốc trả lời đúng tần só thở của trẻ từ 2-5 tuổi. Đối với ho, cảm, có 87 (77%) thầy thuốc cho kháng sinh, 53 (46%) cho kháng histamin và 49 (43,3%) cho các loại thuốc ho nước. Đối với viêm phổi, 108 (96,4%) thầy thuốc cho kháng sinh và 31 ( 17,7%) cho steroid cùng với các thuốc khác.

  Việc sử dụng kháng sinh cùng với steroid trong NKHHCT phải chăng đã đem lại hiệu quả cao để khiến sự dụng nó trở thành phổ biến và được công thức hoá? Sự thật có như vậy không?

   Phần trình bày sau đây, dựa trên kinh nghiệm cá nhân và những nghiên cứu là những chứng cứ có thể giúp trả lời câu hỏi trên đây.

II. Kinh nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu có sử dụng steroid trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.

   Tôi trình bày ở đây kinh nghiệm bản thân và nghiên cứu của các tác giả về khả năng steroid có tác dụng làm giảm đau và sốt trong viêm họng-viêm amidan

1.1 Kinh nghiệm bản thân.

Kinh nghiệm bản thân cho thấy một số ít trường hợp viêm họng, viêm amidan cấp tính ( pharyngo-tonsillitis ) khi được chẩn đoán và xử trí như nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A be-ta tan máu ( GABHS: Group A Beta hemolytic Stretococcus) chỉ dựa trên lâm sàng (<15 tuổi, sốt cao, họng đỏ và có mủ, không ho,có hạch trước cổ sưng đau, công thức máu có bạch cầu Bc đa nhân cao, không làm GABHS rapid test được vì không có test) không có đáp ứng với kháng sinh và thuốc giảm sốt và đau như acetaminophen sau vài ngày điều trị ( thường là hai ngày), bệnh nhân vẫn còn sốt cao, đau họng và mệt mỏi. Khi cho những bệnh nhân này một liều steroid ( prednisone), bệnh đáp ứng rất nhanh: giảm sốt, giảm đau và toàn trạng cải thiện trong vài giờ sau khi uống.

Sự tác dụng nhanh và có hiệu quả của steroid đã khiến cho bản thân thầy thuốc muốn cho một cách thường qui steroid cho mọi trường hợp chẩn đoán viêm họng –viêm amidan cấp tính (GABHS) để đem lại hiệu quả nhanh chóng cho bệnh nhân. Đây chính là điểm quan trọng, đã khiến cho việc kê đơn thuốc hay cho thuốc steroid ngoài kháng sinh của các thầy thuốc khi chẩn đoán viêm họng cấp trở thành phổ biến và cũng chính cách xử trí này đã một phần não cắt nghĩa vì sao tỉ lệ bán thuốc kháng sinh và steroid không có kê đơn cao và không kiểm soát được tại các quầy thuốc tân dược.

  Để giúp chẩn đoán đúng đắn nhiễm GABHS có thể tham khảo bảng chẩn đoán GABHS của Mark H.Ebell (4) hay sơ đồ của Partha Sarathy

Nguồn gốc: Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000;284:2912-8

Điểm cần lưu ý là cả Mark.B Ebell và Partha Sarathy, không      đề cập đến xử dụng steroid trong hướng dẫn điều trị.

Để tìm hiểu mức độ sử dụng steroid trong điều trị viêm họng-viêm amidan, tôi sử dụng phương pháp phân tích đa nguồn. Dựa vào Web site: www.pubmed.com tôi tìm có bao nhiêu nghiên cứu sử dụng steroid cho viêm họng-viêm amidan. Với tiêu đề tìm trên pubmed : steroid use in pharyngo-tonsillitis chúng tôi có được 1321 nghiên cứu có liên quan đến viêm họng và steroid. Trong 1321 nghiên cứu này chúng tôi tìm được 17 nghiên cứu có can thiệp ngẫu nhiên, có kết quả cho rằng steroid ( dexamethasone ) làm giảm đau và sốt nhanh hơn so với nhóm chứng và có tác dụng tốt trong viêm họng-viêm amidan trung bình và nặng, và các trường hợp trướcvà sau cắt amidan.

    Có 13 nghiên cứu thực hiện từ năm 2000-2005 và 4 nghiên cứu từ 1991-1998.

     Trong số 1230 nghiên cứu còn lại vẫn điều trị viêm họng-viêm amidan của GAHS bằng kháng sinh và không có steroid.

Như vậy, qua nghiên cứu và kinh nghiệm, tôi cho rằng steroid không phải là thuốc được khuyến cáo dùng một cách thường qui cho điều trị viêm họng viêm amidan cấp.

I.2 Steroid có ích lợi trên bệnh viêm phổi ở trẻ em?

     Sự lạm dụng sử dụng steroid trong các trường hợp viêm phổi theo nhận đinh hiện nay của tôi là khá phổ biến. Lý do của sự sử dụng steroid phổ biến có thể có những nguyên nhân sau đây:

Xử trí triệu chứng sò sè trong viêm phổi như là biểu hiện của hen.

Xem sò sè như là cơn kịch phát của hen do viêm phổi.

Dựa vào kinh nghiệm, xử dụng steroid cho thấy thành công trong một số trường hợp viêm phổi nặng hay kéo dài.

  Trong bài này, tôi không tìm hiểu sử dụng steroid cho điều trị sò sè, mà chỉ tìm hiểu lợi ích của steroid trong viêm phổi. Thật vậy, thực tế cho thấy, nếu chỉ dựa trên lâm sàng và nếu thiếu các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng như x quang, các xét nghiệm miễn dịch, khó có thể xác định sò sè là một triệu chứng của viêm phổi, hay sò sè là một cơn hen kịch phát xảy ra trong viêm phổi, hay sò sè là một biều hiện cơn hen đầu tiên của viêm phổi. Chính vì vậy mà chúng ta thường sử dụng steroid để điều trị sò sè như là một biểu hiện của hen, và trong điều trị, có thể chúng ta thường tự nhủ cứ xem trẻ như bị hen, và chính vì vậy mà việc cho steroid trong viêm phổi có sò sè trở thành một thói quen, hay một công thức, và là nguồn gốc của sự gia tăng việc bán thuốc kháng sinh và steroid của các quầy thuốc tân dược.

  Lợi ích của steroid trong điều trị viêm phổi được ghi nhận trong điều trị kinh nghiệm một só trường hợp viêm phổi.Thật vậy, có một số ít trường hợp viêm phổi trẻ em, được chẩn đoán dựa trên lâm sàng: ho, tần số thở tăng, x-quang và công thức bạch cầu không đáp ứng với điều trị kháng sinh phối hợp cho 3 loại vi khuẩn phổ biến của trẻ em. Tuy vậy khi chỉ cho một liều ngắn hạn steroid, bệnh đáp ứng rất nhanh chóng bằng nhiệt độ giảm, bớt ho, khó thở và toàn trạng cải thiện. Tuy ít gặp, song xử trí cho steroid trong những trường hợp tương tự sẽ có thể trở thành thói quen, và dễ trở thành thường qui.

  Câu hỏi đặt ra là sử dụng steroid cho bệnh nhi bị viêm phổi trong những trường hợp đặc biệt có hợp lý không? Các sách hướng dẫn xử trí viêm phổi của WHO và của các Hội phổi quốc tế không có khuyến cáo sử dụng steroid cho các trường hợp viêm phổi.

  Để trả lời câu hỏi này, tôi đã sử dụng phương pháp phân tích đa nguồn xem có bao nhiêu nghiên cứu đã sử dụng steroid trong viêm phổi do vi khuẩn. Dựa vào website www.pubmed.com và với tiêu đề tìm kiếm steroid use in bacterial pneumonia, kết quả tìm được 185 nghiên cứu. Trong 185 nghiên cứu có 27 nghiên cứu viêm phổi có sử dụng steroid. Tất cả 27 trường hợp này là những trường hợp viêm phổi do Mycoplasma có kèm theo các biến chứng (8,9): Suy hô hấp nặng, viêm tiểu phế quản, viêm tiểu phế quản tắt nghẽn, viêm tuỷ cắt ngang, viêm rễ thần kinh, viêm đa cơ, cơn hen đầu tiên,giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu đa nhân,huyết tán,HC Stevens Johnson. Trong 27 trường hợp có 3 trường hợp viêm phổi có biến chứng viêm tiểu phế quản cấp và một trường hợp viêm tiểu phế quản tắt nghẽn, là những trường hợp có dấu hiệu sò sè.

  Với tiêu đề tìm kiếm trên, không thấy có nghiên cứu nào nói đến sử dụng steroid trong viêm phổi do phế cầu. Để kiểm tra, tôi sử dụng tiêu đề tìm kiếm: steroid use in pneumococal pneumonia, và tìm được 29 nghiên cứu trong đó chỉ có 1 trường hợp đề cập đến sử dụng steroid trong viêm phổi do phế cầu có vãn khuẩn huyết và giảm bạch cầu đa nhân (11)

  Qua các nghiên cứu, Mycoplasma là một tác nhân gây nhiều biến chứng tại phổi cũng như ngoài phổi. Ở tại phổi Mycoplasma gây gia tăng đáp ứng miễn dịch qua trong tế bào (2)
Sự gia tăng đáp ứng miễn dịch là nguồn gốc của sự tổn thương trầm trọng tại phổi của một số trường hợp. Các tổn thương này đáp ứng rất nhanh với điều trị steroid (3). Ngoài viêm phổi, Mycoplasma còn gây tổn thương ở các cơ quan khác như tiêu hoá, cơ xương, thần kinh, tim, máu và các tổn thương này được ghi nhận đáp ứng với steroid.

  Mycoplasma còn được xem là tác nhân dọn đường về mặt giải phẩu, sinh lý và miễn dịch cho các tác nhân vi rút và vi khuẩn khác xâm nhập và gây tổn thương tế bào. Thật vậy,một số bệnh nhân, trong và ngay sau khi nhiễm Mycoplasma đã bị nhiễm thêm vi khuẩn hay vi rút nặng.

  Các kết quả nghiên cho thấy một điều là viêm phổi do mycoplasma là một loại tác nhân gây bệnh với nhiều hình thái tổn thương khác nhau tại phổi hay ngoài phổi và là loại gây rối loạn miễn dịch và cần đến sử dụng steroid hơn các tác nhân gây viêm phổi phổ biến khác như phế cầu. Điều này đã giải thích vì sao steroid lại có hiệu quả trong một số trường hợp viêm phổi. Phải chăng những trường hợp viêm phổi cần đến steroid là những trường hợp viêm phổi do Mycoplasma. Tỷ lệ viêm phổi do Mycoplasma hiện nay được ghi nhận đang gia tăng ở trẻ em

  Với kinh nghiệm và kết quả tìm kiếm các nghiên cứu tôi cho rằng steroid không phải là thuốc sử dụng thường qui cho viêm phổi có sò sè hay viêm phổi có diễn biến đặc biệt .

III. Tìm hiểu vì sao có một số trẻ phải cần có steroid trong điều trị NKHHCT trong khi các trẻ khác lại không cần.

  Kinh nghiệm, cũng những nghiên cứu tìm được, cho thấy chỉ có một số ít trẻ cần thiết phải cho steroid. Hiệu quả sau khi cho steroid rất rõ ràng và nhanh: Bệnh nhân giảm sốt, giảm đau và toàn trạng cải thiện rõ ràng.

  Để giải thích, sự cải thiện này, thật cần thiết phải nhắc lại cơ chế tác dụng của steroid và cớ chế sốt hiện nay.

   Glucocorticoid là một chất có nhiều hoạt động chống viêm quan trọng. Các hoạt động chống viêm bao gồm: ức chế cytokine và một số chất trung gian, ức chế chất chuyển hoá arachidonic acid, tác dụng của PAF ( platelet activating factor), giảm tính thấm mao mạch, có tác dụng đồng hiệp với các chất trung gian như catecholamine và các phân tử giống hoc môn nội sinh và điều hoà hệ thống men trong viêm. Tác dụng ức chế cytokine làm giảm sốt (10).

  Sốt được định nghĩa như là một sự gia tăng bất thường nhiệt độ lớn hơn.

  Ở mức độ tế bào, sốt được khởi phát khi tác nhân nhiễm trùng như vi khuẩn, vi rút ( còn gọi là các chất sinh nhiệt ngoại sinh) xâm nhập vào các tế bào cơ thể ( đơn bào, đại thực bào, tế bào nội mạc và các tế bào khác ). Sự xâm nhập này phát động phóng thích một số protein từ các tế bào như cytokine; TNF a ( tumornecrosis factor ), IFN (interferon g ) . Các chất này là những chất sinh nhiệt nội sinh, và chúng cũng được phóng thích khi tế bào bị tổn thương trong các chấn thương.

  Các chất sinh nhiệt nội sinh theo đường máu đến hạ khâu, tại đây chúng tác dụng trực tiếp hay qua trung gian chất prostaglandin để làm thay đổi nhiệt độ điểm ( bình thường là 37^oC). Do nhiệt độ điểm tại hạ khâu đã được chỉnh lại cao hơn bình thường nên khi máu chảy đến hạ khâu, được hạ khâu cho là thấp hơn nhiệt độ điểm và phát lệnh cơ chế giữ nhiệt và sinh nhiệt hoạt động. Sốt được sinh ra từ đó.

  Một khám phá mới mẻ về cytokine, người ta phát hiện thêm, cytokine là một chất vừa gây sốt nội sinh và một chất gây giảm sốt (3 ). Chất cytokine interleukin 1(IL-1),cytokine interleukin 6(IL-6) và TNF là những chất gây sốt nội sinh, ngược lại chất đối kháng cảm thụ cytokine interleukin ( IL-1ra) và interleukin 10 (IL-10) là những chất giảm sốt. Như vậy sốt còn được hiểu thêm là một sự cân bằng giữa cytokine gây sốt và cytokine giảm sốt và các hoc mone khác.

  Đối với các chất giảm sốt, ngoài acetaminophen là chất được dùng phổ biến gây hạ sốt bằng ức chế tổng hợp prostaglandine, người ta còn đề cập đến 2 cơ chế giảm sốt nội sinh khác nữa . Đó là alpha MSH, Arginine vasopressin, glucocorticoid , cytokine IL-10 (10). Gần đây, người ta phát hiện thêm chất cytochrome P-450,(6) một chất của đường chuyển hoá arachidonic acid có vai trò quan trọng trong giảm sốt và chống viêm. Các bằng chứng cho thấy khi cho chất kích thích P-450 thì sốt giảm (bằng bezafibrate và dehydroepiandrosterone) , ức chế P-450, sốt gia tăng, cho chất P-450 làm giảm sốt.

III.3 Giả thuyết về tác dụng của steroid giảm sốt và đau trong viêm họng-viêm amidan cũng như cải thiện các trưòng hợp viêm phổi đề kháng với phắc đồ điều trị viêm phổi thông thường.

  Phần lớn các trường hợp viêm họng-viêm amidan trẻ em cũng như các trường hợp viêm phổi, đều đáp ứng với điều trị theo phắc đồ thông thường, tuy nhiên, có một số trẻ không đáp ứng với phắc đồ này, trái lại, đáp ứng ngay với một liều steroid. Tôi gọi những trường hợp này là những trường hợp có " tồn đọng cytokine”trong cơ thể .

  Những trẻ không đáp ứng là những trẻ không đủ khả năng hoá giải cytokine trong cơ thể là nguồn gốc gây sốt và đau và các triệu chứng của viêm. Phải chăng sự tồn động càng lớn thì sốt càng cao? Sự tồn động của cytokine có thể có những nguyên nhân sau đây:

Có sự mất cân đối giữa cytokine gây sốt và cytokine giảm sốt và ACTH nội sinh khiến gây tồn đọng cytokine. Vì sao có sự tồn đọng của cytokine gây sốt hay sự thiếu cytokine giảm sốt và ACTH đã đưa đến sự mất cân đối. Sự mất cân đối này phải chăng có nguyên nhân rối loạn về đáp ứng miễn dịch.

 Sự dung giải vi khuẩn với tác dụng của kháng sinh đã phóng thích một lượng lớn độc tố, gây tăng cytokine quá mức khiến cơ thể không đủ khả năng hoá giải được. Hiện tượng này cũng giống như các biến chứng thần kinh trong viêm màn não mủ.

Một số tác nhân gây bệnh đặc biệt là GABSH và mycoplasma có thể là những tác nhân gây tồn đọng cytokines nhiều hơn các tác nhân khác.

Cơ thể thiếu axid béo chuổi dài không no DHA, hay sự không cân đối giữa DHA và ARA ( Về mặt miễn dịch, DHA là acid béo chống viêm, trong khi ARA là acid béo chuỗi dài không no gây viêm)

Giảm ACTH máu do sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch trước đó.

 Dựa vào giả thuyết "tồn đọng cytokine” mà glucocorticoid, một chất đối kháng với cytokine đã làm cải thiện tình trạng bệnh lý trong đó giảm sốt là một trong những sự cải thiện mà acetaminophen không làm được. Vị trí hoạt động và các hoạt động chống viêm khác của acetaminophen không có hiệu quả bằng steroid và đấy là lý do vì sao steroid tỏ ra có hiệu quả nhanh.

  Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bệnh đứng hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng ở trẻ em trong đó viêm phổi và viêm họng cấp chiếm tỷ lệ cao. Các bệnh này nằm trong chương trình phòng và chống quốc gia và đã có sách hướng dẫn cụ thể. Tuy vậy, thực tế cho thấy cách xử trí đã một phần nào đi ra ngoài các khuyến cáo của sách hướng dẫn. Một số trường hợp đã được xử trí không phù hợp với sách hướng dẫn, trong đó có việc xử trí steroid trong viêm phổi và viêm họng –viêm amidan. Một số nhỏ các trường hợp này đã được ghi nhận thành công, qua kinh nghiệm và qua các nghiên cứu.

  Tuy nhiên, điều quan tâm hơn cả là các trường hợp thành công này đã trở thành các trưòng hợp mẫu để được áp dụng rộng rãi khiến cho xử trí NKHHCT không còn theo khuyến cáo của sách hướng dẫn và việc bán thuốc steroid đã trở thành phổ biến tại các quầy thuốc tân dược.

   Tôi cho rằng, có thể những nhà soạn các sách hưỡng dẫn NKHHCT đã ghi nhận những trường hợp qua kinh nghiệm cũng như qua kết quả của các nghiên cứu, nhưng người ta đã không đưa chúng vào sánh hướng dẫn, vì sợ rằng sự xử dụng steroid cho những trường hợp cá biệt sẽ trở thành phổ biến và sẽ đem lại những hậu quả của tác dụng phụ của steroid trên trẻ em mà chúng ta ai cũng đã biết gồm:

Mất ngủ

Thay đổi tình cảm

Thèm ăn và tăng cân

Cao huyết áp

Tiểu đường,

Loét dạ dày tá tràng,

Mụn trứng cá

HC giả Cushing

Ức chế trục hạ khâu-tuyến yên và thượng thận.

Dễ bị nhiễm trùng

Hoại tử xương

Bệnh cơ

Làm chậm lành vết thương.

Loãng xương,

Châm phát triển thể chất

Gan ứ mỡ.

Tâm thần

Giả u não

Glaucoma

Viêm tụy

 Tuy vậy, trong thực tế, một vài trường hợp cá biệt lại đòi hỏi chúng ta phải xử trí theo kinh nghiệm. Điều quan trọng là xử trí như thế nào cho phù hợp. Sau đây là những ý kiến cá nhân của tôi:

 Đối với viêm họng –viêm amidan: không cho ngay steroid cho tất cả các trường hợp chẩn đoán GABHS vì nhũng lý do sau đây:

Do không có tét chẩn đoán nhanh GABHS nên không thể loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm họng-viêm amidan như mycoplasma, hay vi rút như adenovirus, coranovirus, cocxackie virus, influenza virus.

Không phải tất cả các trường hợp chẩn đoán GABHS không có đáp ứng với điều trị kháng sinh và thuốc giảm sốt và đau sau hai ngày điều trị. Đa số các trường hợp đều có đáp ứng tốt và chỉ có một số ít trường hợp ( khoảng 5-10 % ) chậm đáp ứng và cần phải có steroid để "hoá giải cytokines". Đây là thuật ngữ mà chúng tôi sử dụng để giải thích cho người nhà bệnh nhân, lý do vì sao trẻ chậm đáp ứng với điều trị và phải cần cho steroid. Kinh nghiệm cũng cho thấy sốt càng cao, gợi ý có sự tồn đọng cytokine càng lớn. Steroid chỉ nên cho trong 2-3 ngày.

Tự kiềm chế không thực hiện một thói quen có ảnh hưởng đến việc dùng thuốc không hợp lý và nhất là không để các quầy thuốc áp dụng bán thuốc kháng sinh và steroid không theo đơn cho các trường hợp viêm họng-amidan.

 Đối với viêm phổi có diến biến đặc biệt: Trong trường hợp viêm phổi không có đáp ứng với điều trị theo sách hướng dẫn, chỉ cho steroid sau khi đã loại trừ được các nguyên nhân khác :

Viêm phổi do vi rút

Viêm phổi đề kháng thuốc.

Viêm phổi nặng và kháng sinh đang sử dụng là kháng sinh bằng đường uống

Nhiễm trùng phổi do nhiều loại vi khuẩn gây bệnh ( chú ý đến Mycoplasma là tác nhân gây bệnh với nhiều biến chứng đặc biệt).

Sốt do kháng sinh.

Tác dụng phụ của thuốc.

Sự tuân tuân thủ điều trị của gia đình bệnh nhân.

 Trên đây là những ý kiến có tính cách cá nhân, dựa trên kinh nghiệm và tham khảo các nghiên cứu. Những ý kiến này cần được kiểm tra và xác minh bằng các nghiên cứu.

 Tuy vậy trong thực hành, thái độ của người thầy thuốc là phải cân nhắc, không để chủ quan vượt trên lý trí trước khi xử trí steroid đối với những trường hợp đặc biệt. Tham khảo và cập nhật thông tin là cần thiết để tránh xử trí mang tính thường qui.

 Đối với các quầy thuốc tân dược, ngành y tế phải tìm hiểu, kiểm tra và đánh gía các qui định về bán thuốc bằng các biện pháp hầu tránh sự bán thuốc không có kê đơn.

   (1) Chalker J, Ratanawijitrasin S, Chuc NT, Petzold M, Tomson G.Effectiveness of a multi-component intervention on dispensing practices at private pharmacies in Vietnam and Thailand--a randomized controlled trial. Soc Sci Med. 2005 Jan;60(1):131-41

 (2)Chuc NT, Larsson M, Do NT, Diwan VK, Tomson GB, Falkenberg T

Improving private pharmacy practice: a multi-intervention experiment in Hanoi, Vietnam. J Clin Epidemiol. 2002 Nov;55(11):1148-55

 (3) Conti B, Tabarean I, Andrei C, Bartfai T; Cytokines and fever. Front Biosci. 2004 May 1;9:1433-49

 (4) Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000;284:2912-8

 ( 5)Kozak W, Kluger MJ, Tesfaigzi J, Kozak A, Mayfield KP, Wachulec M, Dokladny K. Molecular mechanisms of fever and endogenous antipyresis.Ann N Y Acad Sci. 2000;917:121-34.

 (6) Kozak W, Kluger MJ, Kozak A, Wachulec M, Dokladny K. Role of cytochrome P-450 in endogenous antipyresis. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2000 Aug;279(2):R455-60.

 (7)Kumar D.Recognition and management of ARI--a KAP study on private medical practitioners. J&K Health Services, Jammu, India.

 ( 8 ) Nihon Kokyuki Gakkai.Fulminant Mycoplasma pneumoniae pneumonia resulting in respiratory failure and a prolonged pulmonary lesion Zasshi. 1998 Apr;36(4):374-80

 (9)) Radisic M, Torn A, Gutierrez P, Defranchi HA, Pardo P.) Severe acute lung injury caused by Mycoplasma pneumoniae: potential role for steroid pulses in treatment. Clin Infect Dis. 2000 Dec;31(6):1507-11

 (10) Roth J, Zeisberger E, Vybiral S, Jansky L. Endogenous antipyretics: neuropeptides and glucocorticoids.Front Biosci. 2004 Jan 1;9:816-26.

 (11) Yokoyama T, Sakamoto T, Shida N, Shimada T, Kaku N, Aizawa H, Oizumi K.) Bacteremic and leukopenic pneumococcal pneumonia: successful treatment with antibiotics, pulse steroid, and continuous hemodiafiltration. J Infect Chemother. 2002 Sep;8(3):247-51.

 MECHANISMS OF ANTIPYRESIS

  Nonsteroidal antipyretic agents inhibit fever by blocking the synthesis of prostaglandins within the endothelium of the hypothalamic vasculature, which is accomplished through inhibition of cyclooxygenase. However, they do not diminish the elaboration of endogenous pyrogens and may actually increase the production of some of these proteins (notably TNF-α). Nonsteroidal antipyretics do not produce poikilothermic effects; they can reduce fever but cannot lower body temperature beneath its normal set-point. It may reasonably be inferred from this observation that prostaglandins do not normally act to maintain core body temperature.

  Glucocorticoid hormones directly impede the production of endogenous pyrogens by mononuclear phagocytic cells. Cytokine synthesis is inhibited at more than one level and has been studied most thoroughly in the case of TNF-α biosynthesis. Both transcription of the TNF-α gene and translation of TNF-α mRNA are down-regulated by glucocorticoid agonists.