BƯỚC ÐẦU ÐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

CẮT RUỘT THỪA  QUA NỘI SOI

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

                                    Lê Lộc

                                                        Ðặng Ngọc Hùng

                                                        Hồ Mẫn Trường Phú

                                                        Phạm Như Hiệp

I. ÐẶT VẤN ÐỀ

Viêm ruột thừa cấp là cấp cứu ngoại khoa xảy ra ở mọi lứa tuổi, gặp hàng ngày ở mọi cơ sở y tế, chiếm tỷ lệ 60 - 70% các trường hợp cấp cứu về bụng [2].

Tháng 9. 1889. Mc Burney, đã góp phần quan trọng trong việc đề ra kỹ thuật cắt ruột thừa bằng đường mổ Mc Burney. Từ đó đến nay, đường mổ bụng kinh điển này được xem như là một tiêu chuẩn vàng về mặt kỹ thuật để điều trị viêm ruột thừa cấp.

Trong suốt một thập kỷ qua ngoại khoa đã có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật cũng như các dụng cụ trang thiết bị. Phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ phúc mạc được Kurt Semm một bác sỹ sản khoa người Ðức thực hiện năm 1983 [10]. Năm 1987 Schreiber đã cắt một trường hợp viêm ruột thừa qua nội soi [11]. Từ đó đến nay, PTNS RT không ngừng được hoàn thiện và mở rộng, dần dần đã đi vào thường qui.

Ðề tài : Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi tại bệnh viện trung ương Huế nhằm mục đích :

1.  Bước đầu đánh giá kết quả điều trị cắt ruột thừa qua nội soi

2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật mổ cắt ruột thừa qua nội soi.

  II. ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Ðối tượng nghiên cứu :

Gồm 21 bệnh nhân được chẩn đoán là viêm ruột thừa và được mổ cắt ruột thừa qua nội soi tại Bệnh viện TƯ Huế.

2.2.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp dựa vào các triệu chứng lâm sàng và kết quả siêu âm.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ :

- Có tiền sử mổ bụng vùng dưới rốn.

- Có các bệnh lý đi kèm về hô hấp, tim mạch, cao huyết áp.

- Phụ nữ có thai.

2.2. Phương pháp nghiên cứu :

* Chuẩn bị bệnh nhân :

- Kháng sinh trước mổ : Cephalosporin thế hệ III với liều 1g,

- Làm vệ sinh vùng mổ, đặt thông tiểu hoặc cho đi tiểu trước đó.

- Bệnh nhân nằm ở tư thế ngửa

- Vô cảm: mê nội khí quản.

* Dụng cụ, trang thiết bị :

- Hệ thống nguồn sáng, máy bơm hơi, dụng cụ,… Olympus

* Kíp mổ :                 - Phẫu thuật viên chính

                                    - Người phụ mổ

                                    - Người cầm camera

+ Phẫu thuật viên và người cầm camera đứng bên trái bệnh nhân, người phụ đứng bên phải bệnh nhân. Các máy bơm hơi, camera nguồn sáng, monitor đặt bên phải, phía chân bệnh nhân.

* Kỹ thuật đặt Trô-Ca vào ô phúc mạc:

Chúng tôi áp dụng phương pháp bơm hơi mở (open laparoscopy).

-         Trô-ca 10mm : đặt dưới rốn theo phương pháp hở.

-         2 trô-ca 5mm ở HCP và HCT dưới quan sát của caméra

* Kỹ thuật bộc lộ ruột thừa:

- Cho bàn nghiêng trái và đầu thấp để các quai ruột và mạc nối đổ về bên trái để thấy ruột thừa, nếu không, tìm và xác định các dải dọc manh tràng để đến RT.

- Ðánh giá tình trạng ruột thừa.

* Kỹ thuật cắt mạc treo ruột thừa :

- Dùng kẹp phẫu cặp và căng ruột thừa

- Dùng kéo phẫu tích hoặc móc (hook) vừa đốt, cắt mạc treo ruột thừa, bắt đầu từ đầu ruột thừa cho đến tận gốc ruột thừa, sát ruột thừa.

- Nếu mạc treo ruột thừa dày và nhiều mỡ có thể buộc chỉ tăng cường

* buộc và cắt gốc ruột thừa :

- Dùng thòng lọng cải tiến sẵn ở ngoài đưa vào ổ phúc mạc đến thắt gốc ruột thừa. Sau đó rút từ từ sợi chỉ để thòng lọng siết chặt lấy gốc ruột thừa, buộc khóa, cắt gốc ruột thừa bằng kéo có tẩm Bétadine và đốt điện.

* Cách đưa ruột thừa ra khỏi ổ phúc mạc:

- Ðặt RT vào bao ni-lon

- Dùng trô-ca 10mm sát dưới rốn để lấy ruột thừa sau khi cắt ra khỏi ổ phúc mạc. Theo nguyên tắc thẳng hàng giữa trô-ca 5mm với trô-ca 10mm

2.2.8. Ðóng các lỗ trô-ca:

- 10mm được may bằng chỉ Vicryl 3.0 để đóng phúc mạc và cân lại.

III. KẾT QUẢ

1. Tuổi :

Bệnh nhân trẻ nhất 15

tuổi, lớn tuổi nhất 48 tuổi

2. Giới tính:

Gồm 5 nam ( %) 16 nữ ( %) 

Biểu đồ 1 : Giới của bệnh nhân

3. Thời gian từ khi đau đến khi vào viện :

Bệnh nhân vào viện sớm nhất 6h, muộn nhất 24h

Bảng 1 : Thời gian từ đau đến khi mổ :

4. Số lượng bạch cầu lúc nhập viện:

Bảng 2 : số lượng bach cầu

             5. Vị trí ruột thừa:

3 trong số 21 bệnh nhân mổ nội soi ở vị trí nằm sau manh tràng.

2 trường hợp ở tiểu khung, 15 trường hợp ở vị trí bình thường.

Biểu đồ 2 : Vị trí của ruột thừa

6. Thời gian mổ :

Ðược tính từ lúc rạch da đến lúc khâu da vết mổ xong.

Bảng 3 : Thời gian mổ

*RT sau manh tràng, tiểu khung, sau hồi tràng, …

Có 15 trường hợp nung mủ toàn bộ, 6 trường hợp nung mủ ở đầu

Bảng 4 : Thời gian trung bình các thì mổ nội soi

Có 2 thì dài nhất là thì buộc- cắt gốc mạc treo RT và buộc -cắt gốc RT.

7. Thời gian nằm viện sau mổ :

Thời gian nằm viện ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 7 ngày , trung bình là 3,6 ngày.

8. Nhiễm trùng vết mổ :

Trong 21 bệnh nhân được mổ nội soi không có trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ.

9. Trung tiện sau mổ :

Bảng 5 : thời gian trung tiện sau mổ

10. Tử vong và biến chứng sau mổ : không có trường hợp nào

11. Chi phí phẫu thuật :

Bảng 6 : Chi phí phẫu thuật

Chênh lệch : Mổ nội soi- mổ hở = 500 000- 600 000 đ / 1 BN

IV. BÀN LUẬN 

1. Vị trí ruột thừa :

Chúng tôi nhận thấy rằng vị trí giải phẫu của ruột thừa trong ổ phúc mạc có vai trò rất quan trọng. Ðối với những ruột thừa nằm ở vị trí giải phẫu bình thường thời gian mổ sẽ ngắn, các ruột thừa nằm ở các vị trí khó như ở tiểu khung hay sau manh tràng thì thời gian này sẽ dài hơn (trong nghiên cứu của chúng tôi là 5 BN). Sở dĩ như vậy là vì đây là một kỹ thuật mới, thời gian áp dụng và triển khai chưa được lâu, tuy nhiên chúng tôi tin rằng trong một tương lai không xa, với một số lượng bệnh nhân nhất định, phẫu thuật viên thành thạo với các thao tác kỹ thuật thì hạn chế trên sẽ sớm được khắc phục. Theo PIER.A và GOTZ  thì thời gian mổ trung bình dao động khoảng 20 phút trong điều kiện phương tiện, trang thiết bị, dụng cụ đã được chuẩn bị sẵîn đầy đủ và phẫu thuật viên có kinh nghiệm [8].

2. Ðặc điểm kỹ thuật :

- Tính an toàn của kỹ thuật này cao do hệ thống kính phóng đại gấp nhiều lần (7-10 lần), cho hình ảnh rõ nét, cơ động, có thể thám sát toàn bộ ổ phúc mạc giúp phẫu thuật viên thao tác được dễ dàng và có thể phát hiện các thương tổn hay bệnh lý kèm theo nếu có.

- Ðặc biệt trong 21 bệnh nhân mà chúng tôi nghiên cứu thì không có trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ, một phần do đặc điểm của phẫu thuật nội soi, một phần do khi lấy ruột thừa ra khỏi ổ phúc mạc, ruột thừa được đặt vào bao ni -lon và được đưa ra ngoài qua nòng trô-ca mà hoàn toàn không tiếp xúc trực tiếp với vết rạch da ở thành bụng. Theo tác giả H. Ngoi [6] nghiên cứu trong 137 trường hợp mổ cắt ruột thừa qua nội soi cũng không có bệnh nhân nào bị biến chứng này, trong khi theo APELGREN [4] thì tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là rất nhỏ không đáng kể.

- Mặt khác, trong mổ nội soi, đường rạch da thường rất nhỏ chỉ dài khoảng 5 - 10mm nên hầu như  không thấy vết mổ cũ hoặc chỉ để lại sẹo rất nhỏ, hiệu quả thẩm mỹ cao và hòan toàn không gây thoát vị thành bụng.

            3. Thời gian hậu phẫu :

- Về thời điểm hồi phục nhu động ruột sau mổ, đa số các trường hợp trung tiện sớm (16/21) có thể giải thích bằng việc vết mổ nhỏ, ít đau bệnh nhân tự thở sớm nên kích thích nhu động ruột. Mặt khác, nhờ dùng các thuốc gây mê thế hệ mới, đào thải nhanh tác dụng gây liệt ruột ngắn nên cũng góp phần hồi phục nhu động

4. Thời gian nằm viện :

- Một điểm đáng chú ý là: nếu bệnh nhân mổ hở thì thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 7 ngày. trong khi đó mổ nội soi thời gian này sẽ được rút ngắn đáng kể chỉ còn trung bình là 3,6 ngày. Hơn nữa, tình trạng bệnh nhân khi ra viện rất tốt, bệnh nhân đã tưÛ vận động sớm, hết đau vết mổ.  Richard cũng có nhận định tương tự về thời gian nằm viện sau mổ và thời gian liệt ruột thường ngắn[9]. Trong khi đó Mutter khuyên nên áp dụng PTNS cắt ruột thừa cho những BN béo phì, vì nó làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ, thẩm mỹ, giảm thời gian liệt ruột,…[7].

Tuy nhiên, phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi vẫn có những nhược điểm nhất định như : thời gian mổ kéo dài, khó khăn trong việc xử lý các tai biến như tụt gốc ruột thừa, chảy máu..., do không thể đưa nhiều các dụng cụ vào khống chế

Hệ thống nội soi là hệ thống quang học, chỉ nhìn hình ảnh theo không gian 2 chiều, nên khó định vị khoảng cách, nhất là đối với những người chưa có kinh nghiệm.

Giá thành của phẫu thuật còn khá cao so với PT hở, theo nghiên cứu của chúng tôi khoảng 500.000/BN, nhưng theo COHEN và FRITTS [5], tuy chi phí phẫu thuật cao nhưng thời gian bệnh nhân nằm viện được rút ngắn, đỡ vất vả trong khâu điều dưỡng sau mổ,  bệnh nhân sớm trở lại với công việc nên nhìn một cách tổng thể thì tính hiệu quả kinh tế vẫn cao hơn so với mổ hở.

V.               KẾT LUẬN

1. Phẫu thuật nội soi trong viêm ruột thừa cấp có nhiều ưu điểm như : Bệnh nhân ít đau sau mổ, có thể ăn uống vận động sớm sau mổ, thời gian nằm viện ngắn (3,6 ngày), không có nhiễm trùng sau mổ, có tính thẩm mỹ cao, an toàn, không có tử vong và không có biến chứng, trả bệnh nhân trở lại nhanh môi trường làm việc, học tập. Chi phí có hơi cao so với mổ hở nhưng hiệu quả cao hơn về nhiều mặt. Tỉ lệ chuyển sang mổ hở là 0%.

            2. Vết mổ nhỏ trong phẫu thuật nội soi còn có ưu điểm là ở các bệnh nhân thành bụng dày, ruột thừa nằm ở vị trí cao, bất thường,… vẫn có thể tiến hành được phẫu thuật, mà khi mổ hở thường khó thực hiện. Khi chẩn đoán không phù hợp, hoặc chẩn đoán khó, phẫu thuật nội soi có thể quan sát cả ổ phúc mạc để chẩn đoán và giải quyết nguyên nhân.

3. Thời gian phẫu thuật còn tương đối dài (trung bình 66 phút/BN), nhất là trong những trường hợp ruột thừa ở những vị trí khó, tuy nhiên khi PTV có kinh nghiệm, và có đầy đủ dụng cụ PT thì thời gian còn có thể rút ngắn được nhiều hơn nữa. Tình trạng của ruột thừa ít ảnh hưởng đến kỹ thuật. Các loại ruột thừa có biến chứng như VPM, RT hoại tử,… về nguyên tắc vẫn có thể được thực hiện bằng nội soi mà không gặp quá nhiều khó khăn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO.

I.                  Tiếng Việt:

1.Nguyễn Hoàng Bắc: Lịch sử nội soi chẩn đoán và phẫu thuật qua nội soi. Phẫu thuật nội soi cơ bản.

2. Nguyễn Ðình Hối: Viêm ruột thừa cấp

Bệnh học ngoại khoa tập 1, Trang 143- 161, 1988.

3. Nguyễn Quang Quyền: Ruột già. Bài giảng giải phẫu học tập 2, 169- 170, 1995.

II. Nước ngoài:

4. Apelgren K.N, Molnar R.G, Kisala J.M.IS

 Laparoscopic Better than Open Appendectomy? Surg Endosc, 1992. 6: 198- 301.

5. Cohen MaxM, Dangleis K.

The cost Effectiveness   of laparoscopic appendectomy.

6. Kum CK, Ngoi SS, Gob SM et all.

Randomizeid controlled trial comparing raparosopic and openappendicectomy. BR. J SURG, 1993; 50: 1- 599- 600.

7. Mutter D, Vix M, Bui A et all.

 Laparoscopy not Recommended for routine affendectomy in men: Results of a prospective randomized Stud [11].. Surgery 1996; 120: 71- 74.

8. Pier A, Gotz F, Bacher C et all.

Laparoscopic appendectomy. Wold D Surg1993; 17: 29- 33.

9. Richards W, watson D et all.

A review of the results of laparroscopic versus apen appendectomy.

10. SEMM K.

Endoscopic appendectomy.

Endoscopy, trang 15- 59; 1983.

11. SCHREIBER.J

Early experience with laparoscopic appendectomy in women. Surg endosc, trang 1- 211; 1987.