ÐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT TẠI

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

                                                       LÊ LỘC

                                                                                                PHẠM NHƯ HIỆP

                                                                                                ÐẶNG NGỌC HÙNG

                                                                           Khoa ngoại Tiêu hóa-Gan mật

 I. ÐẶT VẤN ÐỀ

Ung thư tế bào gan là một bệnh lý ác tính, hàng năm, trên thế giới có khoảng 1,25 triệu người chết vì bệnh này. Ðây là một loại ung thư gan nguyên phát thường gặp nhất ở người trưởng thành, tỷ lệ của nó thay đổi tuỳ theo địa dư, vùng gặp nhiều nhất là ở nam Phi, nam Á, Nhật bản, sau đó thấp dần ở Bắc Mỹ, Châu Âu... Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm thay đổi từ 13,5/100000 dân ở Swaziland đến 143,8 ở Mozambique. Trong khi các vùng khác trên thế giới thì tỷ lệ này lại tương đối thấp [3,4,8].

Tại Việt nam, ung thư gan nguyên phát cũng là một loại bệnh lý thường gặp, nó gây tử vong đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày. Ðây là một bệnh lý ác tính, gây tử vong cao và tiên lượng sau mổ rất thấp, nhất là khi chúng ta chưa có đầy đủ các phương tiện chẩn đoán hiện đại trang bị xuống tận cơ sở. Mặt khác do ung thư gan là một bệnh lý phát hiện muộn, khi đã có triệu chứng thì khối u đã lớn, thương tổn đã lan rộng, việc cắt bỏ càng trở nên khó khăn, trong khi các biện pháp điều trị ung thư gan khác vẫn còn thiếu điều kiện để phát triển [1,2,8].

Tại TT - Huế cũng như một số tỉnh miền trung, di chứng của chất độc màu da cam trong chiến tranh còn khá nặng nề, tình trạng viêm gan do virus nhóm B, C khá cao do vậy tần suất ung thư gan cũng  khá phổ biến, và là nguyên nhân gây tử vong cho một số lớn bệnh nhân. Do đó việc đánh giá chính xác tình trạng bệnh lý, các phương pháp chẩn đoán sớm, chiến thuật điều trị đúng,... vẫn còn là một yêu cầu cần thiết để góp phần làm giảm tỷ lệ biến chứng vỡ khối U và tăng tỷ lệ phẩu thuật cắt bỏ được U gan đúng qui cách nhằm cải thiện thời gian sống sau mổ dài hơn. 

Ðề tài được thực hiện nhằm mục đích :

1.     Tìm hiểu tình hình dịch tễ của ung thư gan nguyên phát

2.     Ðánh giá kết quả điều trị sớm cắt gan do ung thư tại bệnh viện Trung Ương Huế

II. ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.     Ðối tượng nghiên cứu :

Gồm 326 bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện Trung Ương Huế với chẩn đoán ung thư gan nguyên phát (từ 1.1995-10.2000). Trong đó có 108 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật, 218 bệnh nhân được điều trị nội khoa do không còn chỉ định phẫu thuật (204) hoặc không đồng ý mổ (14 bệnh nhân).

2.     Phương pháp nghiên cứu :

2.1.         Nghiên cứu các đặc điểm dịch tễ học :

-         Ðịa chỉ : nông thôn, miền núi, vùng có chiến tranh cũ, thành phố,...

-         Các đặc điểm chung : tuổi, giới, nghề nghiệp,...

2.2.         Ðặc điểm lâm sàng :

-         Ðau vùng gan

-         Khối u gan

-         Báng

-         Vàng mắt, vàng da

-         Tuần hoàn bàng hệ

2.3.         Cận lâm sàng :

-         Nhóm máu, CTM, VSS,...

-         HbsAg, anti HCV,..

-         ( Fétoprotein

2.4.         Chẩn đoán hình ảnh : xác định vị trí, kích thước, số lượng,... của thương tổn, so sánh SA - CT - LS

-         Siêu âm

-         CT- Scanner

2.5.         Ðiều trị :

-         Chỉ định phẫu thuật cắt gan :

+ Khối u khu trú, hoặc thương tổn ở thuỳ gan

+ Phần nhu mô gan còn lại sau cắt bỏ không có tổn thương u xâm lấn và không bị xơ hoá nặng

+ Không có hạch di căn

+ Thể trạng bệnh nhân còn tương đối tốt

-         Xác định thương tổn trong mổ : tính chất, vị trí, kích thước, số lượng, độ xâm lấn, tăng sinh mạch máu, ...

-         Thắt động mạch gan, tiêm alcol,...trong trường hợp không có chỉ định cắt gan

2.6.         Theo dõi sau mổ : 6 tháng- 1năm- 2 năm

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU :

1.     Ðặc điểm chung :

Bảng 1 : Thời gian điều trị của bệnh nhân

Số lượng ung thư gan được điều trị tại BVTW Huế tăng trong những năm gần đây.

Bảng 2 : Phân bố vùng dịch tễ

* Miền núi nằm ở vùng chiến tranh, phần lớn đều bị rải chất độc màu da cam.

Vùng nông thôn và miền núi có tỷ lệ ung thư không được phẫu thuật cao hơn nhiều so với thành thị.

            Phân bố bệnh nhân ở các tỉnh : Quảng bình, Quảng trị, Thừa thiên-Huế, Quảng nam, Ðà nẵng, Quảng ngãi, Tây nguyên.

Bảng 3 : Giới tính

            2. Ðặc điểm lâm sàng  :

            Bảng 4 : Triệu chứng lâm sàng

            Triệu chứng đau và gan lớn chiếm tỷ lệ cao ở nhóm không có chỉ định phẫu thuật. Các triệu chứng biểu thị mức độ của BN xuất hiện nhiều ở nhóm không phẫu thuật.

            * : Có 15 bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu do ung thư gan vỡ.

3. Ðặc điểm cận lâm sàng :

            Bảng 5 : Kháng nguyên Úc

Có 117/169 (69,2) có nhiễm virus viêm gan B, và 18/169 (10,7%) nhiễm virus viêm gan C .

Bảng 6 : ( Fétoprotein

Ở nhóm không PT, số BN được làm định tính khá lớn, đây là thời điểm trước năm 1997 lúc đó chúng tôi chưa sử dụng phương pháp định lượng. Trong nhóm PT, có 18 BN được làm với phương pháp định tính, 55 bệnh nhân được thực hiện bằng định lượng. Sau PT cắt bỏ u gan (n=82), phần lớn BN có ( Fétoprotein cao đều giảm xuống.

Bảng 7 : Men gan

     Biểu đồ 1 : men gan của nhóm PT cắt gan ở thời điểm từ trước đến tuần thứ 3 sau mổ  ở nhóm PT (trị trung bình) , n=82.

        Phần lớn men gan trước mổ tăng ở cả 2 nhóm bệnh nhân. Ở nhóm PT, sau mổ, men gan giảm chậm ở tuần thứ 2.

          4. Chẩn đoán hình ảnh :

          Bảng 8 : Hình ảnh siêu âm

          Thương tổn ở nhóm không có chỉ định PT nặng nề hơn, trong đó ở gan P : 135 trường hợp, T : 63, P&T : 10, giữa : 8

* 12 BN có từ 2 khối u trở lên

- Có 12 BN ở nhóm không PT có kích thước khối u <10cm, nhưng không đồng ý PT dù có chỉ định

- 58 BN có huyết khối tĩnh mạch cửa

Bảng 9 : Hình ảnh Scanner

          * : Có nhiều khối u nhỏ rải rác khắp cả gan P & T.

Bảng 10 : Giải phẫu bệnh (nhóm được PT cắt gan) :

          5. Ðiều trị :        

          Bảng 11 : Phương pháp điều trị phẫu thuật

          + : 4 BN ở gan T có lấn sang P, 2 ở HPT IV, 20 ở gan P đều đã quá chỉ định cắt gan

          * : 4 ở gan T và 10 ở gan P, có 5 trường hợp kèm theo tiêm alcol.

Phân bố thương tổn của U : Gan P : 67, T : 35, G : 6

Bảng 12 : Tai biến và biến chứng

          Tử vong trong mổ chủ yếu do mất máu không kiểm soát được, những trường hợp này là do khối u đã quá lớn, xâm lấn vào các cuống mạch. Có 1 trường hợp khả năng do xoắn TM dưới sau cắt gan P.

          1 trường hợp hôn mê gan sau cắt, bệnh nhân xin về.

          Bảng 13 : Theo dõi ở những bệnh nhân được PT

          Trong nhóm PT cắt gan có 14 BN sống trên 1 năm, trong đó có 6 bệnh nhân sống trên 2 năm ( có 4 BN sống từ 4 - 5 năm). Ở nhóm thắt ÐM gan chỉ có 1 BN sống trên 1 năm, số còn lại đều tử vong trong năm đầu.

IV. BÀN LUẬN 

Trong hơn 5 năm, chúng tôi có trên 300 trường hợp vào điều trị ung thư gan tại BVTW Huế, tỉ lệ nam/nữ khá cao (262/64).

Tỉ lệ bệnh nhân vào viện với chẩn đoán ung thư gan không còn chỉ định phẫu thuật (67%) gặp khá cao ở nhóm dân cư vùng nông thôn và miền núi B.2, đây là vấn đề còn tồn tại tại cơ sở điều trị của chúng tôi, cũng như ở nhiều nơi trong toàn quốc. Một phần là do sự hiểu biết còn hạn chế của người dân, một phần là do đặc điểm của bệnh lý ung thư gan khi đã có triệu chứng thì thường quá muộn, bệnh đã vượt qua giai đoạn phẫu thuật, điều này xảy ra không chỉ tại Việt nam mà còn gặp ngay ở các nước phát triển [4,11,12,13], mặt khác còn do chúng ta không có các phương tiện chẩn đoán và phát hiện sớm ở ngay tuyến cơ sở nên việc phát hiện sớm ung thư gan lại càng trở nên khó khăn.

Ngay việc phát hiện các triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân vẫn còn phải xem xét, bệnh nhân khi vào viện phần lớn là do đau, gan lớn, vàng da,... có khi bệnh nhân còn vào viện trong tình trạng cấp cứu do ung thư gan vỡ. "chúng ta phát hiện những BN mà ngay cả ở nhóm mổ cũng chưa nói lên được là chúng ta chẩn đoán sớm, mà có thể là nhờ triệu chứng lâm sàng bộc lộ rõ hơn mà thôi", Cherqui D. [7]. Ðây cũng là một vấn đề nan giải cho chiến lược điều trị ung thư gan tại Việt nam.

Khi đã có nghi ngờ, chúng tôi đã tập trung làm các xét nghiệm về sinh hoá và chẩn đoán hình ảnh cần thiết. Trong giai đoạn trước năm 1998, khi chưa có CT-Scanner, chúng tôi chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật dựa trên xét nghiệm AFP và siêu âm gan mật, trong thời gian này, số lượng phẫu thuật chưa nhiều, cũng như đánh giá trong mổ còn gặp nhiều khó khăn.

Ðến giai đoạn sau từ năm 1998, khi đã có CT-scanner, việc chẩn đoán và chỉ định trở nên tương đối dễ dàng và được chuẩn hoá, chúng tôi đã có khả năng tiến hành các phẫu thuật lớn và tương đối khó như cắt gan P, T mở rộng; cắt gan trung tâm HPT IV,... các phẫu thuật này ngày càng trở nên thường qui tại Khoa phẩu thuật tiêu hóa gan mật BV TW Huế (Bảng 11).

Số lượng phẫu thuật : của chúng tôi tương đối ít (trên 33 %) so với các trung tâm khác một phần là do bệnh nhân vào viện quá muộn nên không còn chỉ định điều trị, hoặc do bệnh nhân từ chối phẫu thuật. Một số bệnh nhân  phải mổ cấp cứu do biến chứng vở khối U mất máu nặng nên không PT được triệt để như cắt gan, mà chỉ làm các PT tạm thời. Mặt khác chúng tôi vẫn còn chưa triển khai được các biện pháp điều trị hỗ trợ ung thư gan khác [11,13] nên số bệnh nhân không được điều trị được vẫn còn cao.

Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát : đối với những bệnh nhân được phẫu thuật hoặc sinh thiết, vấn đề chẩn đoán ung thư gan nguyên phát tương đối dễ thực hiện. Tuy nhiên trong nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa, số lượng bệnh nhân được sinh thiết trên nhóm này của chúng tôi rất ít, do đó việc chẩn đoán chúng tôi căn cứ trên lâm sàng, AFP và chẩn đoán hình ảnh để xác định đặc điểm của khối u. Ðồng thời chúng tôi còn kết hợp thăm khám hỗ trợ để phát hiện các loại ung thư ở các cơ quan khác di căn tới. Ðối với các khối u lớn thường gặp ở nhóm này (Bảng 8), tính chất của nó khá rõ ràng, kèm thêm các triệu chứng lâm sàng nghĩ nhiều tới khối u nguyên phát. Còn các khối u nhỏ, nằm ở nhiều HPT của gan, chúng tôi gặp trên 12 BN (Bảng 8), đây là một vấn đề còn bàn cãi của chẩn đoán là có phải ung thư nguyên phát hay không. Theo Kunstlinger [10], trong những trường hợp như vậy thì phải xem xét có ung thư đại trực tràng, tuỵ, dạ dày, hay không, vì đây là những loại ung thư đường tiêu hoá thường di căn đến gan nhất.

Việc đánh giá sau mổ cũng khá cần thiết, ở đây, chúng tôi căn cứ trên men gan và siêu âm, chỉ số men gan sau mổ cho thấy giảm trị trung bình ở tuần thứ 2,3 sau cắt gan. Tuy nhiên, việc giảm men gan xảy ra từ từ và không có đột biến, có thể là do ung thư tiến triển trong 1 thời gian dài, cũng như thương tổn của gan sau cắt thường phục hồi chậm và kéo dài, các tác giả khác cũng có nhận định tương tự [3,4,8].

Việc xác định AFP của chúng tôi sau mổ trước đây chưa có tính hệ thống, do trước năm 1998 chúng tôi chỉ đánh giá AFP bằng định tính. Gần đây, chúng tôi đã định lượng được AFP trước và sau mổ, đối với nhóm được phẫu thuật cắt gan, thì sự giảm xuống của AFP khá rõ sau mổ, tuy nhiên chúng tôi không có điều kiện theo dõi AFP của bệnh nhân lâu dài nên không xác định được là khi nào thì AFP trở lại bình thường cũng như là khi nào thì AFP tăng trở lại (biểu hiện của sự tái phát của ung thư). Cherqui D. [7] cũng có các nhận xét tương tự.

Tử vong trong mổ và hậu phẫu ở nghiên cứu của chúng tôi là 5, chủ yếu là do mất máu nhiều mà không có đủ máu bù lại gây rối loạn đông máu nặng, nguyên nhân là do khối u quá lớn, hoặc thương tổn phức tạp. Chúng tôi không phát hiện được trường hợp nào tử vong do tắc mạch do khí hoặc do các huyết khối tĩnh mạch di chuyển như một số tác giả khác [1,2,3,4,5].

Có một trường hợp chúng tôi nghi ngờ khả năng tử vong sau cắt gan P do xoắn TM chủ, do thể tích của gan P đã bị lấy đi, tạo nên khoang trống, phần gan T còn lại có thể lật sang P, gây xoắn tĩnh mạch chủ dưới. Ðây là một tai biến có thể đề phòng, sau khi cắt gan, PTV cần đặt vào khoảng trống một đoạn mạc nối đủ lớn hoặc cố định phần gan còn lại để chúng khỏi lật sang P, Belghiti J. [5], Panis Y.[7] và Hannou L.[9] cũng có những nhận xét tương tự.

Chúng tôi theo dõi được 44 bệnh nhân sau mổ, chỉ có 1/12 bệnh nhân ở nhóm không cắt gan sống trên 1 năm, 14/32 bệnh nhân ở nhóm cắt gan sống trên 1 năm (43,8 %), 6/32 sống trên 2 năm (18,6 %), đặc biệt có 4 BN  (12,5%) sống từ 4 -5 năm sau cắt gan lớn. Nhìn chung thì tỷ lệ này hơi thấp hơn so với một số tác giả khác, nhưng có thể chấp nhận được nhất là trong điều kiện bệnh đã tiến triển với khối u gan lớn, phần nhu mô gan còn lại đa số bị fibrose.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên 326 bệnh nhân ung thư gan được điều trị tại BVTW Huế trong thời gian gần 5 năm, chúng tôi nhận thấy :

1.     Số bệnh nhân ung thư gan có tỷ lệ nam/nữ khoảng 4/1. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B là 69,2%, C là 10,7%. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu khiến bệnh nhân vào viện là đau bụng, gan lớn. Ða số bệnh nhân được phát hiện là tình cờ, chủ yếu nhờ vào siêu âm bụng tổng quát, hoặc vào viện trong tình trạng cấp cứu.

2.     Các xét nghiệm huyết học và siêu âm có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán ung thư gan, nhất là khi chưa có CT-scaner. CT-scaner là một xét nghiệm có ý nghĩa quyết định trong việc chẩn đoán cũng như chỉ định phẫu thuật ung thư gan. Việc đánh giá men gan, AFP, có một vai trò quan trọng trong việc theo dõi sau mổ ung thư gan

3.     Có 82 bệnhnhân được phẫu thuật cắt gan, trong đó cắt gan P là 37, T là 27, PT giữa là 4, HPT 14. Tỷ lệ ung thư gan nguyên phát trên giải phẫu bệnh là 96,7%. Trong khi cắt gan HPT là phẫu thuật đơn giản, dễ thực hiện, thì cắt gan P, cắt P & T mở rộng, và nhất là cắt gan HPT IV (cắt gan trung tâm) là những phẫu thuật nặng nề, có nguy cơ tử vong và biến chứng trong mổ cao, cần được chuẩn bị tốt về nhiều mặt.

4.     Tỷ lệ bệnh nhân vượt quá chỉ định phẫu thuật còn khá cao (67%), do đó đòi hỏi phải triển khai gấp rút một số biện pháp điều trị hỗ trợ tại chỗ ung thư gan nguyên phát tại BVTW Huế, để góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong của bệnh lý này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

Tiếng Việt

1.     Tôn Thất Tùng

Một số công trình nghiên cứu khoa học

NXB Y học, Hà nội, 1984

2.     Tôn Thất Tùng

Cắt gan

NXB khoa học kỹ thuật, Hà nội, 1971

Tiếng Anh

3.     Shwartz

Malignant tumor of the liver

Principles of surgery, 1409-1415 , 1999

4.     William C.M.

Neoplasms of the liver

Sabiston, Texbook of surgery, 1068-1084, 1997

Tiếng Pháp 

5.     Belghiti J., Panis Y.

Procédés de section parenchymateusse hépatique

EMC 1992, F.r. 40762, p : 1-5

6.     Belghiti J., Panis Y.

Hépatectomie sur foie cirrhotique

EMC 1992, F.r. 40762, p : 6-9

7.     Cherqui D.

Traitement chirurgical du carcinome hépato-cellulaire

Ann. de Chir. , 79-81, 52 N^o1, 1998

8.     Duvoux C.

Eïpidémiologie et diagnostic des carcinomes hépatocellulaires sur cirrhose

Ann. de Chir. , 511-517, 52 N^o6, 1998

9.      Hannou L. et all

Technique de l’exclusion vasculaire du foie et des hépatectomies extrêmes

EMC 1994, 40-766, p : 1-16

10.             Kunstlinger F.

L'imagerie hépatique pour les métastases

Ann. de Chir., 82-84, 52 n^o1, 1998

11.             Majno P. et all

Intérêt de lalcoolisation percutanée dans le traitement du carcinome hépatocellulaire sur foie cirrhotique

Ann. de Chir. , 518-526, 52 N^o6, 1998

12.            Roche A.

Traitement locaux, non chirurgicaux, de l'hépato-carcinome

Ann. de Chir, 75-78, 52 n^o1, 1998

13.            Vetter D. et all

Les techniques de chimio-embolisations des carcinomes hépatocellulaires sur cirrhose

Ann. de Chir. , 527-534, 52 N^o6, 1998