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TÍTULO: Posibles Factores De Riesgo Para Disfonía Funcional
En Escolares Usuarios Artísticos De La Voz Hablada Y Cantada.
AUTOR: Ramón Hernández Villoria. Médico Cirujano.
Especialista en Foniatría.
Ministerio de Salud y Desarrollo Social.
Departamento de Rehabilitación Médica.
Postgrado de Foniatría.
Factores de riesgo en niños con disfonía
RESUMEN
Se realizó un estudio caso-control en 93 escolares usuarios artísticos con la finalidad de establecer
posibles factores de riesgo para disfonía funcional. Se evaluó a un grupo de 55 casos y a un grupo
de 38 controles. Se estudiaron los hábitos de higiene vocal del niño. Se practicó examen foniátrico
con el fin de determinar el estado de los niveles del Sistema Funcional Vocal. Se analizaron los datos obtenidos
del estudio por método de ?2. Se encontró como posibles factores de riesgo los siguientes indicadores:
patrón respiratorio incorrecto; capacidad vital medida menor que 55% de la ideal; tensión muscular
escapular; tiempo de emisión menor que 15 s.; tiempo de vocalización menor que 10 s.; tiempo máximo
fonatorio menor que 10 s.; cociente TMFm/TMFi menor que 1.
Se concluye que el usuario artístico de la voz en la muestra estuvo expuesto a diversos tipos y grados de
abuso vocal e inadecuada higiene vocal, pero sólo cuando se acompañó de insuficiente adiestramiento
del nivel respiratorio del sistema funcional vocal, aumentó el riesgo de sufrir disfonía funcional.
Palabras-Clave: Niños; Disfonía Funcional; Factores De Riesgo; Higiene Vocal; Canto; Actuación
INTRODUCCIÓN
En nuestro país la incorporación de los niños a actividades artísticas que ameritan
el uso de la voz hablada y/o cantada ha adquirido en los últimos años un auge enorme en el ámbito
oficial y en el ámbito privado. Estas actividades abarcan varias modalidades de uso de la voz: en el canto
coral, en el canto popular solista, la actuación en obras de teatro sin y con empleo de la voz cantada en
alternancia con la voz hablada... En buena parte de los casos las actividades son dirigidas por profesionales competentes:
profesores de actuación y/o canto, quienes cumplen la responsabilidad de educar e instruir a los niños
en los principales aspectos del uso artístico de la voz. Habría que suponer que los niños
que practican una actividad artística de la voz hablada y/o cantada, deberían presentar una frecuencia
esperada de disfonía funcional menor que la de aquellos que no la practican, puesto que adquieren normas
explícitas e implícitas sobre el manejo de la voz hablada y/o cantada que habrían de extender
al uso habitual de la voz.
Sin embargo, la realidad observable en diferentes grupos, es que no parece haber diferencias significativas entre
los niños practicantes y los que no lo son. En el estudio de BONET Y CESAN (2) sobre disfonía en
niños que practican canto coral la prevalencia de disfonía fue de 20.2 %. Por su parte, REILLY (19),
consiguió en una encuesta hecha a especialistas que la quinta parte (20 %) de los niños con problemas
vocales diagnosticados tenían disfonía relacionada con uso artístico de la voz. Según
las estadísticas referidas por WILSON (2) la incidencia de problemas de voz en niños es de 5 a 6
% mientras que estudios de prevalencia mencionan del 6 al 9 % en los escolares. Sin embargo, otros autores (MADDEN
et al. , (14)) sostienen que en escolares la prevalencia se eleva al 25%. Para el CENTRO DI AUDIOFONOLOGIA DI ROMA
(4) la disfonía infantil afectaría al 40 a 60% de los niños en algún momento de su
edad escolar.
Para MORRISON (16) el intérprete infantil es vulnerable al uso muscular inadecuado generador de disfonía
debido a que no dispone de "la reserva de experiencia suficiente para percibir cuándo se está
produciendo una tensión y modificar su técnica para eliminarla". Según JACKSON (7) sólo
después de un adiestramiento sostenido y prolongado el niño aprende a dominar las técnicas
vocales necesarias para el uso artístico. Analizando tales asertos podríamos conjeturar que la prevalencia
de disfonía funcional en los niños usuarios artísticos de la voz es similar a la de niños
no usuarios artísticos; pero la incidencia pudiera ser menor, aunque no hay estudios claros al respecto.
Tradicionalmente se define a la disfonía como la dificultad en la emisión de la voz. Esta definición
suele restringirse a la alteración de las cualidades perceptivo-acústicas de la voz (tono, intensidad
y/o timbre) (6,15). Pero si consideramos al acto fónico como el resultado de la acción sinérgica
del sistema funcional vocal deberíamos aceptar que la desviación de la normalidad de los indicadores
clínicos o paraclínicos del estado del sistema funcional vocal ha de catalogarse también como
disfonía, sin importar si las cualidades perceptuales de la voz se encuentran o no alteradas. Sin embargo,
este razonamiento no es aplicado en la práctica foniátrica, porque ello significaría considerar
que un gran porcentaje de la población presenta disfonía. Por otro lado, es interesante discutir
si la desviación de los parámetros para algunos niveles del Sistema Funcional traería como
consecuencia en algún momento la alteración de las cualidades de la voz. Nosotros consideramos que
la desviación de los parámetros indicadores del estado del sistema funcional vocal debe ser considerada
factor de riesgo para la aparición de disfonía -entendida en su concepto restringido.
En el niño escolar tradicionalmente se ha considerado a la disfonía funcional como la consecuencia
inevitable de un conjunto de hábitos de higiene vocal incorrectos. WILSON (23), quien ha sido uno de los
que con mayor ahínco ha estudiado el tema considera que los problemas de fonación de carácter
no orgánico en los niños se vinculan con el "uso incorrecto de la voz" a lo cual denomina
"abuso vocal y mala utilización de la voz". A su vez define al abuso vocal como la combinación
de malos hábitos vocales entre los cuales se encuentran: gritar, hablar en exceso, vitorear, carraspear,
toser y en muchos casos, sobre todo adolescentes, ingerir bebidas alcohólicas o fumar. La mala utilización
de la voz es definida por WILSON como la mala utilización del tono y la intensidad de la voz. En realidad
ambas incorrecciones suelen acompañarse dentro de un contexto en el cual pueden sumarse otros factores como
las alergias respiratorias o las afecciones del tracto respiratorio superior, así como elementos de carácter
psicológico como la ansiedad, un grado excesivo de intranquilidad u otras manifestaciones de desajustes
emocionales. NEIRA (17) coincide en tales apreciaciones y agrega características resaltantes como el ser
un niño caprichoso o retraído. También en algunos casos puede ser importante la capacidad
del niño para imitar la voz siguiendo algún patrón familiar o extra-familiar. MORRISON (16)
plantea además que el "uso muscular inadecuado" es una de las causas más frecuentes de
la disfonía infantil, por lo general siempre acompañada por el abuso vocal.
Los escolares que utilizan la voz con fines artísticos, en actividades fuera de sus obligaciones curriculares,
como una agrupación coral o un taller teatral, presentan grados de exposición a hábitos inadecuados
tanto como los niños que no están incorporados a tales actividades. A pesar del adiestramiento del
sistema funcional vocal que se supone conllevan tales actividades, la prevalencia de problemas fonatorios en los
niños usuarios artísticos de la voz parece ser similar respecto a los que no son usuarios artísticos.
De acuerdo con JACKSON (7) evitar un trastorno vocal depende, en un coro infantil, de una adecuada clasificación
de cada niño en el registro vocal justo a sus condiciones. Igualmente sugiere que la antigüedad en
la práctica y el desarrollo del nivel respiratorio son importantes en la evolución saludable de la
voz infantil.
En los niños actores quizá el mayor problema sea la necesidad de proyectar la voz en escenarios amplios
y a veces al aire libre, además de que suelen combinar el uso de la voz hablada con la cantada. Muchas veces
este problema es suprimido por el uso de bandas sonoras de fondo al espectáculo permitiendo que el niño
recurra a la técnica de mimetizar su voz con el sonido magnetofónico. Cuando esto no es posible entonces
el niño cae en uso muscular inadecuado al elevar la intensidad de la voz sin utilizar técnica vocal
apropiada.
Como podemos deducir, la disfonía infantil es de etiología multifactorial y es el resultado de múltiples
relaciones entre factores muy diversos lo cual hace que su estudio sea complejo y no deba detenerse en análisis
simplistas que reduzcan un caso a la presencia de un solo factor.
MATERIALES Y MÉTODOS
Fueron evaluados 110 niños de uno u otro sexo con edades comprendidas entre los 7a0m y 11a0m cuyos padres
o representantes firmaron consentimiento escrito para emplear los datos del examen en la investigación.
Cuarentaicinco (45) de los niños provenían de la "Academia de Canto Pequeños Cantores
de la Schola Cantorum, núcleo Altagracia", Caracas D.F. en cuyo caso eran usuarios artísticos
de la voz cantada dentro de una agrupación coral. Sesentaicinco (65) niños provinieron del "Proyecto
Niños Actores de Venezuela", Caracas D.F. en cuyo caso eran usuarios artísticos de la voz hablada
(actuada) y cantada. La muestra fue escogida por azar simple sin reposición. No existen datos confiables
sobre el tamaño del universo de escolares usuarios artísticos de la voz en el Área Metropolitana
De Caracas.
Se usaron como criterios de inclusión en el estudio: tener al menos 6 semanas como usuario artístico
de la voz hablada y/o cantada; no presentar antecedentes de diagnóstico y/o tratamiento de patología
orgánica congénita o adquirida del sistema funcional vocal; examen clínico endocrino normal;
audiograma tonal y vocal dentro de límites normales. Los criterios de exclusión fueron: haber recibido
tratamiento foniátrico por patología funcional del sistema funcional vocal; examen clínico
endocrino correspondiente a pubertad o francamente anormal; audiograma tonal y vocal fuera de límites normales.
En el mes de Enero de 1999 se efectuó un plan piloto con 15 niños a quienes se pasó un modelo
de cuestionario sobre hábitos vocales para ser contestados por ellos, sus padres o representantes y por
sus maestros. El cuestionario constaba de 20 preguntas asociadas a los hábitos del niño en el hogar
y en la escuela. Analizando el grado de confiabilidad de las respuestas se depuró el instrumento hasta obtener
el definitivo, que se distribuyó a padres y maestros, el cual contestaron previa explicación de la
escala cualitativa por la que debían calificar los hábitos interrogados. La escala utilizada constó
de cuatro grados para cada hábito (nada-poco-regular-mucho). Los resultados de cada cuestionario fueron
correlacionados en la siguiente forma con las respuestas aportadas por los niños: para los hábitos
interrogados se hizo conversión a escala numérica del 0 al 3 y luego se redondeó el promedio
decimal al entero inmediato, volviendo a convertir finalmente a la escala verbal, dato finalmente considerado en
el análisis de resultados.
Se realizó examen foniátrico a 93 niños luego de aplicados los criterios a los 110 iniciales.
Este examen fue realizado en la sección de Foniatría del Servicio Central de Rehabilitación
Médica José de Jesús Arvelo del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en San José,
Caracas, D.F. entre los meses de Febrero y Agosto de 1999
Para el análisis se empleó un tipo de estudio caso-control. Se tomó como criterio para entrar
en el grupo de casos el tener una o más cualidades de voz alterada(s) equivalente a estadío vocal
uno, dos o tres de LÓPEZ (55 niños). Los niños sin alteración cualitativa de la voz
(estadío cero de LÓPEZ) conformaron el grupo control (38 niños).
RESULTADOS
En la muestra predominó el sexo femenino con 37,63 y 26,88%, respectivamente, para los grupos de casos y
controles. El grupo etario más frecuente en ambos grupos fue el de 9-10 años con 40,86 y 27,95 %
respectivamente. En la muestra se encontraron los siguientes valores estadísticos para la edad: Promedio
= 9.04 años Desviación Estándar=1.01 años Moda=10 años; Mediana=9 años.
Se observó predominancia en la muestra del tipo de usuario "actor-cantor" en ambos grupos con
66% en grupo de casos y 53% en grupo de controles, diferencia que no fue significativa estadísticamente.
Por otra parte observamos cómo en el grupo de casos hay un 5% de niños "tercera voz", mientras
que en el de controles hay 18%, diferencia que fue estadísticamente significativa en la muestra. Predominó
en la muestra el promedio de 9-10 horas semanales de ensayo en ambos grupos con 49% en grupo de casos y 55% en
grupo de controles, diferencia tampoco fue estadísticamente significativa en la muestra. La antigüedad
de 7 a 13 meses tuvo, en el grupo de casos con 43% y la antigüedad de 0 a 6 meses en el grupo de controles
42 %.
Los siguientes parámetros resultaron estadísticamente significativos en la muestra, debido a las
dieferencias entre los grupos de casos y controles: la proporción menor que el 55% de Capacidad Vital Ideal
con 84% en grupo de casos y la proporción mayor que 55% con 66% en grupo de controles; El tipo respiratorio
incorrecto con 85% en grupo de casos y 66% en grupo de controles; la presencia de tensión muscular escapular
al fonar en 80% en grupo de casos y 53% en grupo de controles; el tiempo promedio de vocalización menor
que 10 segundos 69.09% en el grupo de casos y el tiempo promedio de vocalización igual o mayor que 10 segundos
con 45.00% en grupo de controles; el tiempo máximo fonatorio menor que 10 segundos lo tuvo el 67.27% en
el grupo de casos y el tiempo máximo fonatorio igual o mayor que 10 segundos con 57.89% en grupo de controles;
el Cociente Tiempo Máximo Fonatorio medido/ Tiempo Máximo Fonatorio ideal menor que que 1 con 80%
en el grupo de casos y con 53% en grupo de controles; el patrón respiratorio incorrecto en el grupo de casos
con 34% (13+21) acumulado en las clases 0-6 y 7-13 meses y 16% (9+7) en grupo de controles acumulado para las mismas
clases.
Predominaron en el grupo de casos los hallazgos laringóscopicos anormales en los varones con 30.9 % , mientras
que en las hembras de dicho grupo predominaron con 32.7% hallazgos normales. En el grupo de controles predominó,
en cada género la presencia de hallazgos laringoscópicos normales.
Se observó cómo en el grupo de casos con tensión muscular escapular presente predominaron
hallazgos laringoscópicos anormales con 52.72%. En el grupo de controles con tensión muscular presente,
no obstante, predominaron hallazgos normales con 47.36 %.
Predominó el hallazgo de hiatus en las hembras en forma amplia respecto a los demás hallazgos, con
14 de 17. En los varones, la distribución tendió a ser más pareja, aunque también predominaron
los hiatus. En el grupo de controles, la mayor parte de los hallazgos anormales también correspondió,
tanto en varones como en hembras, a hiatus En el grupo de casos predominó el hiatus como hallazgo anormal
en forma amplia respecto a los demás hallazgos, con 18 de 29, en el subgrupo con tensión muscular
escapular presente. En el grupo de controles, se observó igualmente predominio del hiatus (6 de 8) como
hallazgo anormal. En el grupo de casos con tiempo de emisión con /s/ menor que 15 s. predominaron hallazgos
laringoscópicos anormales con 56.36%, en tanto que en el grupo de controles, no obstante, predominaron hallazgos
normales con 50.00 %. Predominó el hiatus como hallazgo anormal en forma amplia respecto a los demás
hallazgos en ambos grupos.
CONCLUSIONES
Es fundamental necesidad realizar estudios de parámetros normales en la población escolar general.
Así como realizar estudios poblacionales que determinen los parámetros normales de adiestramiento
del sistema funcional vocal para obtener valores ajustados a las condiciones locales. Por otra parte se debe estudiar
el problema de la clasificación del niño cantor coral en un registro vocal determinado y efectuar
un estudio prospectivo que establezca la probabilidad de que los hábitos inadecuados y el abuso vocal incremente
el riesgo de sufrir disfonía en una muestra similar ya que si bien en la muestra aparenta no ser influyente
el abuso vocal y la exposición a otros elementos nocivos, es probable que los efectos deletéreos
de tales factores se aprecien en un largo plazo.
Se recomienda en muestras similares enfatizar la terapéutica foniátrica en el adiestramiento del
nivel respiratorio y en especial en el dominio de las técnicas conducentes a mejorar los valores de los
indicadores:
Proporción de capacidad vital medida/capacidad vital ideal; Tiempo de emisión con /s/; Tiempo máximo
fonatorio; Cociente TMFm/TMFi; Tiempo promedio de vocalización.
Se recomienda la evaluación foniátrica del niño usuario artístico de la voz antes de
iniciarse en la actividad, y luego en forma periódica durante su participación en ella.
Finalmente, recomendamos al Foniatra que durante el estudio de un caso de disfonía infantil indague exhaustivamente
el comportamiento vocal del niño en diferentes ambientes por medio de los instrumentos adecuados.
CORESPONDENCIA: Dr. Ramón Hernández Villoria Apartado Postal 4500.Carmelitas 1010 A, Caracas.
SOLICITUD DE SEPARATAS: Dr. Ramón Hernández Villoria Apartado Postal 4500 Carmelitas 1010 A, Caracas.
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