Autor: Dr. Nixon Contreras
RESUMEN

La causalidad de la discapacidad en Venezuela ha sido escasamente estudiada. Incluso, la causalidad de discapacidades debidas a patologías que se suponen frecuentes como la lumbalgia son pocos conocidas. Puesto que existe consenso entre los investigadores abocados a este tema de que no existen factores de riesgo universales sino que son específicos para cada país y para cada región de cada país, se decide diseñar un estudio de caso y control con pacientes ambulatorios que consultaron entre Marzo y Mayo de 1996 a los Servicios de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Rísquez de la Gobernación del Distrito Federal, al Centro Nacional de Rehabilitación del I.V.S.S. y al Departamento de Rehabilitación del M.S.D.S.

Los resultados obtenidos sobre los 100 pacientes que finalmente llenaron los criterios de caso y control se analizaron a través de estadísticos puntuales y de intervalos de curva normal para valorar la existencia de asociación y de la razón de los cruzados u odd ratio para evaluar la fuerza de la asociación. Se encontró asociado con la discapacidad por lumbalgia los siguientes factores: el sexo femenino con 6.5 veces mas riesgo, la condición de soltero como un factor protector, el tener menos de tres hijos como un factor protector, tener otros familiares con antecedentes de lumbalgia con 7.07 veces más riesgo, el consumo de alcohol con 2.67 veces más riesgo, el consumo de tabaco con 2.49 veces más riesgo, el mantener la postura bipedesta por más de 5 horas con 2.49 veces más riesgo, el mantener la postura sedente por más de 5 horas con 2.33 veces mas riesgo, los que tienen diagnóstico de depresión con 2,63 veces más riesgo, los que viven en viviendas adecuadas como un factor protector, los que usan apoya brazo como un factor protector, los que usan espaldar bajo con 2.89 veces más de riesgo, los que asisten inmediatamente a los servicios médicos como un factor protector, los que asisten inmediata o mediatamente a los Servicios de Rehabilitación como un factor protector, los que asisten tardíamente a los Servicios de Rehabilitación con 3.69 veces más riesgo, los que asisten medista o tardíamente a los servicios médicos con 15.88 veces más riesgo, los que refieren mucha repetitividad laboral con 2.25 veces más riesgo.

INTRODUCCIÓN:

La investigación dirigida a la búsqueda de la causalidad de la Discapacidad (entendida como la ausencia o restricción de determinadas capacidades para ejecutar actividades en la forma generalmente realizada) no es abundante.
Consultando las bases de datos de los últimos cinco (5) años disponible en los Centros de Documentación de la Región Capital del país, sólo encontramos dieciséis (16) estudios que abordan el asunto, todos realizados por autores e Institutos de América del Norte y Europa.
En el presente trabajo se pretende estudiar la causalidad de la discapacidad que se presenta en las personas que sufren algia de columna baja, utilizando la estrategia de "Enfoque de Riesgo"

Debe quedar claro que no es lo mismo estudiar los factores de riesgo de la discapacidad por lumbalgia que estudiar los factores de riesgo de las lumbalgias. En el primero, el efecto que se estudia es la discapacidad. En el segundo, el efecto que se estudia es el síntoma según algunos autores, o el síndrome según otros autores .

Aunque sobre la incidencia y prevalencia de la discapacidad por algia de columna se han desarrollado varios trabajos epidemiológicos en países industrializados, los resultados son muy difíciles de comparar en razón de la ausencia de una definición clara y universal de discapacidad y a un maniqueísmo de sólo aceptar "los días perdidos en el trabajo debido a dolor de espalda" como criterio de discapacidad. En realidad, la discapacidad en el rol ocupacional es sólo una de las discapacidades a que lleva el dolor de espalda, pero no la más frecuente ni la más trascendente para la vida cotidiana, aunque sí la de mayor impacto socioeconómico individual y colectivo. En tal sentido restringido, Hoek, 1972 señala que la incidencia de la discapacidad ocupacional por dolor de espalda aumentó el 2,9% en 1959 a 61% en 1968 en población Holandesa. Nachelsom, 1992 estima un ascenso en población Sueca de 3% en 1980 a 8% en 1990 y de 25 días de ausencia laboral en 1983 a 30 días en 1985, y a 40 días en 1990. Waddell, 1987 reporta en población Canadiense un aumento de 2,17% en 1953 a 5.46 en 1998 Uy tlendael,1981 informa un ascenso en población Belga de 0,4% en 1971 a 3.6% en 1978. En conclusión, se aprecia que mientras la incidencia de las algias de espalda ha seguido un ascenso aritmético, la incidencia de la discapacidad por algia de columna ha seguido un ascenso geométrico.

En relación al género, Haanen, 1984 refiere mayor riesgo en mujeres (6,5%) que en hombres (6.2%) en población Holandesa, pero Verbeek, 1991 reporta mayor incidencia en hombres (0.27%) que en mujeres (0.19%).David, 1985 informa un riesgo mayor en hombres Daneses (0.58%) que en mujeres (0.12%). Nachelsom, 1991 refiere en población Sueca un riesgo multiplicado por 2.5 en hombres y multiplicado por 5.9 en mujeres, Diferencias similares de mayor riesgo en mujeres señala Uy tledael, 1981 y Fymoyer, 1991.

Con relación a la edad, Vandoor 1995, reportó en población Holandesa que el mayor porcentaje de discapacidad por lumbalgia ocurre entre 35 y 44 años de edad. Afacan, 1982 en población inglesa publicó que la edad más frecuente fue entre 50 y 64. Lo mismo informó Svensson, 1988 en población Sueca. Lee et al,1991 en población Canadiense refirió que la edad de mayor riesgo para discapacidad ocupacional por lumbalgia fue de 35 a 55 años.

En otros aspectos, Berzquist Ullman et al, 1998, señalan que el trabajo repetitivo incide sobre el aumento de la ausencia laboral por lumbalgia. Deyo et al, 1987 apuntan que entre mayor sea el nivel educacional, menor son los días discapacitados. Lo contrario refiere Uytlendael et al . Cat-Baril, 1991 indica que en los profesionales de libre ejercicio está asociado con un bajo riesgo a discapacitarse por lumbalgia.
Mandell, 1993 en población alemana observa que los Seguros que reconocen la discapacidad como causa de aseguramiento, tienen un efecto negativo sobre la discapacidad por lumbalgia. A similares conclusiones llegan Fordyce, 1976 en población americana; Leavtt, 1992 en población Israelí; Frasser, 1992 en población Anglosajona; Nachelsom, 1993 en población Sueca. Grenough, 1993 en población Estadounidense sostiene que más que el aseguramiento, es la liberación de las compensaciones independientemente de la causa del siniestro lo que incide negativamente sobre el ascenso de los días de ausencia laboral por algia de columna. Bigos, 1991 en población Americana y Lancourt et al, 1992 en Población Inglesa observan que es la satisfacción laboral y la relación con sus otros colegas y supervisores, más que los factores físicos laborales, son los que representan los mayores riesgos para la discapacidad por algia de columna. Lo mismo piensan Battié et al, 1993 en población Francesa y Worrall, 1987 en población Canadiense.

En razón a ese vacío documental e investigativo, y sobre el amplio consenso existente de que los factores de riesgo para la discapacidad por algia de columna, son diferentes cuali-cuantitativamente entre países y hacia el interior de cada país, centraremos el interés de este estudio en aproximarnos al conocimiento de la ocurrencia, frecuencia y distribución diferencial de las características o circunstancias causales que en adelante llamaremos factores de riesgo de las discapacidades por lumbalgia en una muestra seleccionada de la población venezolana.

OBJETIVO GENERAL

Identificar y cuantificar factores de riesgo de Discapacidad (es) por lumbalgia en una muestra de la población que consulta los Servicios de Medicina Física y Rehabilitación del Centro Nacional de Rehabilitación del I.V.S.S., del Hospital Municipal "Rísquez" de Caracas(Gobernación del Distrito Federal) y del Servicio Central "Dr. José J. Arvelo" del M.S.D.S.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1.- Conocer la relación entre factores biológicos y las discapacidades por lumbalgia.
2.- Conocer la relación entre factores de hábitos personales y las discapacidades por algia de columna baja.
3.- Conocer la asociación entre factores geográficos y las discapacidades por algia de columna baja.
4.- Conocer la asociación entre factores hereditarios y las discapacidades por algia de columna baja.
5.- Conocer la asociación entre factores ocupacionales y las discapacidades por algia de columna baja.
6.- Conocer la asociación entre factores socioeconómicos y las discapacidades por algia de columna baja.
7.- Conocer la asociación entre factores biomecánicos y las discapacidades al algia de columna baja.
8.- Conocer la asociación entre factores psicosociales y las discapacidades por algia de columna baja.
9.- Conocer la asociación entre factores geográficos y las discapacidades por algia de columna baja.
10.- Conocer la asociación entre factores hereditarios y las discapacidades por algia de columna baja.
11.- Conocer la asociación entre factores ocupacionales y las discapacidades por algia de columna baja.
12.- Conocer la asociación entre factores socioeconómicos y las discapacidades por algia de columna baja.
13.- Conocer la asociación entre factores biomecánicos y las discapacidades al algia de columna baja.
14.- Conocer la asociación entre factores psicosociales y las discapacidades por algia de columna baja.
15.- Conocer la asociación entre factores ergonómicos y las discapacidades por algia de columna baja.
16.- Conocer la asociación entre factores asistenciales y las discapacidades por algia de columna baja.


MATERIALES Y METODOS:

TIPO DE ESTUDIO

Se realizó un estudio de casos y controles prospectivo no pareado con 1 control.



CRITERIOS:

Se consideró CASO a todo paciente que habiendo consultado a Servicio Central "Dr. José J. Arvelo" del Departamento de Rehabilitación Médica del M.S.A.S., al Servicio de Rehabilitación del Hospital Municipal "Rísquez" de la Gobernación del Dtto Federal y al Centro Nacional de Rehabilitación del I.V.S.S. debido a una algia de la espalda baja entre el nivel L1 y S3, se le diagnosticó alguna discapacidad de las referidas en el Clasificador Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (versión en español).
Se excluyeron los menores de 15 años y los mayores de 65 años. Los primeros, porque en ambos Servicios no prestan asistencia en edades pediátricas; los segundos, porque ambos Servicios presentan significativas barreras arquitectónicas para prestarle asistencia a personas mayores de 65 años.

Se consideró CONTROL a todo paciente con edades similares que habiendo consultado a los mismos Servicios mencionados debido a otros motivos diferentes a algias de columna, se le diagnosticó alguna discapacidad.

Se excluyeron aquellos pacientes que consultaron por enfermedades del colágeno tales como artritis reumatoidea, lupus eritematoso etc, así como fibromialgia, cervicalgia, dorsalgia, con historia previa de lumbalgia, etc., ya que estas enfermedades en algún momento de su curso pueden presentarse con manifestaciones dolorosas de espalda y están acompañadas de factores de riesgo similares a los que acompañan a la discapacidad por lumbalgia y eventualmente transformarse en elementos confusores e introducir sesgos que pudieran invalidar los resultados.



UNIVERSO Y MUESTRA


Del universo de todos los pacientes que consultaron los Servicios mencionados del Hospital, se tomó una muestra conformada por 50 pacientes que consultaron durante el período comprendido entre el 04 de Marzo y el 06 de Mayo de 1996, con edades comprendidas entre 15 y 65 años de edad, a quienes se les diagnosticó una o más de una discapacidad de las 8 especificadas en el Clasificador Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías: de Conducta, de Comunicación, de Cuidado Personal, de Locomoción, de Disposición del Cuerpo, de Destreza, de Situación o de Determinada aptitud, originada por lumbalgia.
Estos representarán la muestra del grupo de estudio.
Del universo de pacientes que consultaron a los Servicios mencionados por motivos diferentes a algia de columna, independientemente del tipo y grado de discapacidad, se tomó una muestra al azar sistemático, cuantitativamente similar al número de casos y durante el mismo período de tiempo. Estos representarán la muestra del grupo control.

El tamaño de muestra, fijando un nivel de confianza del 95%, un error beta del 20%, una prevalencia de discapacidad por lumbalgia entre 30 a 35%, fue de 100 pacientes: 50 casos y 50 controles.

METODOLOGÍA Y TÉCNICAS DE RECOLECCION DE INFORMACIÓN

Los datos relacionados con la discapacidad por algia de columna baja y con los factores de riesgo, se recolectaron directamente de la entrevista que se le realizó a los pacientes que llenaron los criterios de inclusión especificados. Estos inicialmente fueron identificados por los Médicos Residentes o Adjuntos de los Servicios mencionados que laboraron durante el tiempo estipulado. De los registros asentados en la Hoja de Morbilidad diaria se seleccionaron los casos y controles que habían sido Referidos a algunas áreas de tratamiento vg. Fisioterapia, Terapia Ocupacional, etc. Luego de obtener las autorizaciones de los responsables de área respectivos, se solicitaba la anuencia del paciente respectivo para la realización de la entrevista y se procedía a la misma, ipsofacto o una cita concertada de mutuo acuerdo. Las entrevistas fueron realizadas por médicos residentes del Post-Grado en Medicina Física y Rehabilitación del M.S.D.S.D.M.G.D.F. y por estudiantes de Fisioterapia de la Escuela de Fisioterapeutas del I.V.S.S., a quienes previamente se les entrenó. De manera que sólo el investigador principal conocía quiénes eran casos y quiénes control.

INSTRUMENTO DE RECOLECCION

El formulario permitió determinar el tipo de discapacidad mediante las respuestas de las preguntas 13 al 23; la gravedad de la discapacidad con las respuestas a las preguntas del numeral 24; factores de riesgo personal con las respuestas a las preguntas 4 al 12; factores de riesgo heredo familiar con las respuestas a las preguntas del numeral 25; factores mecánicos con las respuestas a las preguntas de numeral 26; factores ergonómicos con las respuestas a las preguntas del numeral 27; factores psicológicos con las respuestas a la pregunta del numeral 28; factores socioeconómicos con las respuestas a las preguntas del numeral 29; factores asistenciales con las respuestas a las preguntas del numeral 30; factores ocupacionales con las respuestas a las preguntas del numeral 31.


RESULTADOS:

Se realizaron 180 entrevistas a pacientes que consultaron a los Servicios mencionados, de los cuales sólo 100 efectivamente llenaron los criterios de casos y controles. Se excluyeron 65 en razón a referir entre sus antecedentes premórbidos síntomas o signos compatibles con fibromalgia, síndrome miofacial, reumatismo de partes blandas, artritis reumatoidea, osteoartrosis; otros 23 se excluyeron por presentar historia previa de lumbalgia; 2 se excluyen por tener menos de 15años y más de 65 años.
De las 100 entrevistas que finalmente se incluyeron, 50 correspondieron a sujetos que llenaban estrictamente los criterios de casos y 50 correspondieron a sujetos que llenaban sensu estricto los criterios de control.

DISCUSIÓN:

Lo primero que destaca de estos resultados es que las discapacidades que encontramos asociadas con la lumbalgia, es decir la discapacidad de disposición de partes del cuerpo, discapacidad de situación, discapacidad de cuidado personal y discapacidad de locomoción no se mencionan en la literatura revisada, entre otras razones puede deberse a que la nomenclatura del Clasificador Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías no es de uso frecuente en los países nórdicos y, de hecho, no es la definición ni clasificación de discapacidad del clasificador la que adoptan tales autores. Ya antes habíamos dicho que en tales trabajos se observa una fuerte tendencia a reducir la cuestión de la discapacidad a un asunto que sólo es importante en la medida que impacta negativamente la economía cuando, desde otra óptica, es importante porque impacta negativamente la calidad de vida de la gente, incluyendo su desarrollo como agente del cambio económico y el desarrollo de la Sociedad de la cual ese individuo forma parte.

La trascendencia de estos hallazgos estriba en el desplazamiento de la discapacidad ocupacional como consecuencia central y a veces única de las lumbalgia, por estas otras discapacidades que tienen la característica principal de efectuar la vida cotidiana tanto en el hogar, como en los sitios de recreación, como en los sitios de trabajo

Desde luego que esto implica otro enfoque terapéutico que vaya más allá de la prescripción de un fármaco, de una terapia física activa - la pasiva es cuando mucho paliativa - y de un reposo laboral que con frecuencia es demasiado prolongado por otro que privilegió la educación - no la información - de hábitos posturales adecuados tanto en situaciones de reposo como en situaciones dinámicas. Las secciones de Terapia Ocupacional disponibles sólo en 10 de los 25 Servicios de Medicina Física y Rehabilitación del sector público, adquieren enorme prioridad. Las habilidades y destrezas para modificar conductas - y no sólo para indicar que otros lo hagan - se vuelven urgentes. Todo el arte de la Educación para la salud entendida no sólo como el cambio de unos hábitos por otros sino como el desarrollo de las capacidades de las personas para vivir sanamente, se hace indispensable.

El hallazgo de asociación positiva entre el sexo femenino y la discapacidad por lumbalgia difieren de los encontrados por Vecbeek (85) , Dione (86) , pero son similares a los reportados por may et al (88), Uytlendad (89).Eventualmente la carga adicional que la mujer tiene en el hogar puede explicar este mayor riesgo.

El efecto protector que la condición de soltería tiene contra las discapacidades por lumbalgia no se señala en la literatura revisada y menos aún, que sólo lo sea para el sexo masculino. Sin duda, ésta asociación requiere mayor investigación.

Tampoco el efecto protector de la tenencia de menos de dos hijos reporta en la literatura revisada. Paradójicamente era de esperar que a mayor número de hijos, el riesgo para desarrollar esta discapacidad fuera mayor, pero nunca que no tener hijos o tener uno fuera protector. Probablemente, más que el número de hijos, lo que realmente importa es la paridad siendo que la mujer tiene mayor riesgo.

La asociación positiva entre las personas que tienen familiares con lumbalgia y las discapacidades por lumbalgia es similar a lo reportado por Vandoor et al (90) y viene a engrosar la lista de evidencias que se van acumulando a favor de considerar a los antecedentes heredo familiares como marcador de riesgo.
El hallazgo de la asociación entre el consumo de alcohol y la discapacidad por lumbalgia coincide con lo expresado por Afacan, A et al (91) Lee P et al (92) en población Americana. No obstante, faltaría por precisar por encima de qué cantidad de alcohol y/o por encima de cuánto tiempo ingiriendo lo convierte en un factor de riesgo. En nuestra casuística de los estratos considerados para estudiar esas relaciones, mostró mayor riesgo.

La asociación entre el hábito tabáquico y las discapacidades por lumbalgia es parecido a lo reportado por Cady L (92), quien encontró un riesgo de tres veces más en las personas que consumían más de 20 cigarrillos diarios.

El hallazgo de asociación positiva entre las posturas sedentes y bipedestas prolongadas y discapacidad por lumbalgia se aproxima a lo reportado por algunos autores como factores de riesgo para la lumbalgia no para las discapacidades por lumbalgia. Lo importante de estos resultados son la obtención de un parámetro cuantitativo que delimite a partir de cuánto tiempo estamos ante el riesgo de desarrollar la discapacidad en estudio y las consecuencias prácticas que de ellos se derivan en la toma de precauciones al momento de realizar actividades domésticas, recreativas y laborales.

La asociación encontrada entre la depresión y la discapacidad por lumbalgia coinciden con los de Lee et al (93), quienes reportan un riesgo de 3 para la depresión, pero difieren de los Cady, L et al (94), quienes informan de un riesgo de 3 para el stress marital y de 6 para el stress laboral. La trascendencia de estos resultados entre otras cosas estriba en el valor que adquieren el disponer de conocimientos, técnicas, tecnologías, destrezas, habilidades en el manejo de problemas conductuales, herramientas de las que carecen los equipos humanos de rehabilitación.
La asociación entre el hacinamiento y la vivienda inadecuada con la discapacidad por lumbalgia no se señala en la literatura revisada.

No obstante, tendrán que tomarse con cautela el que la vivienda adecuada sea un factor protector contra la discapacidad en estudio, ya que una vivienda adecuada asentada por ejemplo en lo más alto de Carapita, Antímano, o la Vega difícilmente podrá ser factor protector. De cualquier modo, lo destacable de estos resultados es que imponen la acción extrasectorial como respuesta a problemas, en principio, puntuales que se escapan ya no al área médica sino al área del sector salud puesto que el hacinamiento, la falta de vivienda adecuada son factores de riesgo que difícilmente pueden ser resueltos por la voluntad de los equipos de rehabilitación o de salud. Se requiere, eso sí, de políticas de estado que atiendan frontalmente esas cuestiones y que definitivamente estén articuladas con el desarrollo del país.

El hallazgo del efecto protector del uso de sillas con apoyabrazos y del riesgo del uso de sillas con espaldar bajo se aproxima a lo señalado por algunos autores (95) (96) (97) en estudio de la causalidad de la lumbalgia, pero no de la discapacidad por lumbalgia. De todos modos, esto nos coloca de nuevo en la acción extra-sectorial como la solución más integral para resolver esta discapacidad. Poco sirve hacer un acertado y oportuno diagnóstico, indicar un adecuado tratamiento farmacológico, enseñar la adecuada manera de sentarse, doblarse, acostarse, cargar peso si los muebles de oficina o del hogar carecen de los aditamentos ergonómicos mencionados, si el mercado no los oferta, si los patronos laborales no los proveen o simplemente no se tienen los recursos para adquirirlos.
El efecto protector de la asistencia inmediata a los servicios médicos y de la asistencia y/o mediata a los Servicios de Rehabilitación no se señala en la literatura revisada, aunque si se reporta (98) el mayor riesgo que presentan los que acuden tardíamente a consultarse con el médico en general. Estos resultados obligan a recomendar el diseño de nuevos estudios que permitan aclarar aspectos que condicionan esta precocidad.

En relación a los factores ocupacionales, la falta de asociación entre las distintas variables abordadas como la presión laboral, la relación laboral, la satisfacción laboral, la carga laboral, la condición laboral y la discapacidad en estudio muy probablemente se deba al uso de indicadores excesivamente cualitativos que tienen la desventaja de depender en exceso de la percepción individual. Lo recomendable seria realizar otros trabajos(99)(100).

De las variables no asociadas con la discapacidad por lumbalgia, vale la pena destacar que la realización de ejercicios aeróbicos y la actividad deportiva desde edades tempranas de la vida como factores protectores y la realización de ejercicios anaeróbicos y de actividad deportiva de mucho contacto físico como factores de riesgo han sido reportada por varios autores. La falta de asociación encontrada por nosotros probablemente se deba al bajo número de personas tanto del grupo control como del grupo estudio que recordaron realizar tales actividades y tales ejercicios.

CONCLUSIÓN:

En conclusión se encontraron asociado con las discapacidades por lumbalgia los siguientes factores: el sexo femenino con 6.5 veces más riesgo, la condición de soltero como un factor protector, el tener menos de tres hijos como un factor protector, tener otros familiares con antecedentes de lumbalgia con 7.07 veces más riesgo, el consumo de alcohol con 2.67 veces más riesgo, el consumo de tabaco con 2.49 veces más riesgo, el mantener la postura bipedesta por mas de 5 horas con 2.49 veces más riesgo, el mantener la postura sedente por mas de 5 horas con 2.33 veces más riesgo, los que tienen diagnóstico de depresión con 2.63 veces más riesgo, los que viven en viviendas adecuadas como un factor protector, los que usan apoyabrazos como un factor protector, los que usan espaldar bajo con 2.89 veces más de riesgo, los que asisten inmediatamente a los servicios médicos como un factor protector, los que asisten inmediata o mediatamente a los Servicios de Rehabilitación como un factor protector, los que asisten tardíamente a los Servicios de Rehabilitación con 3.69 veces más riesgo, los que asisten medista o tardíamente a los servicios médicos con 15.88 veces más riesgo, los que refieren mucha repetitividad laboral con 2.25 veces más riesgo.

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