FORMULIR PENCALONAN

PENERIMA HABIBIE AWARD

 

 

 

 

Periode II:

10 Agustus 2000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Panitia Habibie Award 1999

Up. YAYASAN PEMBINAAN, PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

DALAM ILMU PENGETAHUAN DAN TEKNOLOGI

(YANBINBANG SDM – IPTEK)

 

 

 

SEKRETARIAT:

Jl. Surabaya No. 58 Menteng, Jakarta – Indonesia

Tilp. 315 2115, 31905418, Fax. 319.0 5412

E-Mail: sdmiptek@indosat.net.id Home Page: https://www.angelfire.com/in/sdm/sdm.html

 

Pertimbangan Mengapa Calon ini Diusulkan

Mendapat Habibie Award

 

Jelaskan deskripsi calon yang diusulkan, dan bagaimana perannya dalam kaitannya dengan penemuan, pengembangan, dan penyebarluasan berbagai kegiatan IPTEK yang baru (innovative) serta bermanfaat secara berarti (significant) bagi peningkatan kesejahteraan, keadilan, dan perdamaian.

________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

.

I. DATA PRIBADI CALON

A. Data Pribadi Calon

1. Nama : _________________________________________________

2. Tempat/Tgl. Lahir :______________________,_______________________

3. Jenis Kelamin : __________________________

4. Status Kawin : __________________________

5. Alamat Surat : __________________________________________________

__________________________________________________

6. Data Keluarga :

No

Nama

Umur/Tgl. Lahir

Hubungan

Pekerjaan

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

B. Pendidikan Formal Calon

1. Strata –1 Univ.____________ Fakultas:__________ Lulus Tahun:__________

2. Strata –2 Univ._____________ Fakultas:__________ Lulus Tahun:__________

3. Strata –3 Univ._____________ Fakultas:__________ Lulus Tahun:__________

4. Lain-lain Univ._____________ _________________ _____________________

II. PENGALAMAN CALON

 

A. PENGALAMAN DI BIDANG RISET/PENELITIAN

1.______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

B. PENGALAMAN DI BIDANG PENDIDIKAN
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________

C. PENGALAMAN KEMASYARAKATAN
    1. ___________________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________________
    5. ___________________________________________________________________

D. PENGALAMAN DI LEMBAGA INTERNASIONAL
    1. ___________________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________________
    5. ___________________________________________________________________

E. PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA
    1. ________________________________________________________________________________
    2. ________________________________________________________________________________
    3. ________________________________________________________________________________
    4. ________________________________________________________________________________

F. Pengalaman lain-lain yang bermanfaat secara berarti bagi peningkatan kesejahteraan, keadilan, dan perdamaian.

III. IDENTITAS LEMBAGA YANG MENCALONKAN

1. Nama Lembaga :___________________________________________________________

____________________________________________________________

2. Tempat/Tahun Berdiri :____________________________________________________________

3. Alamat :____________________________________________________________

 

 

 

 

 

4. Bidang Kegiatan/Usaha :__________________________________________________________

 

 

  1. Lain-lain yang dianggap perlu _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

……………………., ……………………. 1999

Pimpinan Lembaga

 

 

(_________________________)

Draft

Proses Umum Seleksi dan Administrasi

Pemberian Habibie Award .

A. Tahapan Nominasi

  1. Pembentukan Panitia Penganugerahan Habibie Award Tiga Tahun Pertama (1999-2001) 10 Agustus 1999.

  2. Penerimaan usul pencalonan dari Lembaga-lembaga yang berwenang mencalonkan, seperti: AIPI, DRN, PTN/PTS, LIPI/Badan Riset, Organisasi Profesi dan Cendekiawan, KADIN, KBRI/Perwakilan, KB Negara Sahabat, serta Anggota Pimpinan Yayasan secara individual.

  3. Pendataan Formulir Pencalonan yang masuk, dengan memberikan nomor register (pendaftaran) sesuai dengan nomor urut formulir masuk.

  4. Penggandaan data dan dokumen calon sejumlah banyaknya Panitia , ditambah1 eksemplar untuk arsip Sekretariat.

  5. Membuat tabel mengenai karya dan data calon dan menggolongkannya sesuai dengan bidang masing-masing.

  6. Membuat ringkasan tentang data calon masing-masing 1 halaman.

B. Tahapan Seleksi

  1. Data dan dokumen nominasi pada poin 3 s/d 5 diserahkan kepada Panitia Penghargaan untuk dilakukan pemeriksaan dan seleksi.(Seleksi Tahap I)

  2. Hasil seleksi yang dilakukan (Seleksi Tahap I) oleh Panitia Penghargaan selanjutnya diserahkan kepada masing-masing anggota Dewan Pakar untuk diseleksi lebih lanjut (Seleksi Tahap II)

  3. Setelah menerima hasil Seleksi Tahap II dari anggota Dewan Pakar, Panitia Penghargaan selanjutnya mengirim utusan ke Instansi/Lembaga yang terkait dengan calon untuk mengadakan pertemuan atau konfirmasi berkaitan dengan Penganugerahan Penghargaan (Seleksi Tahap III)

  4. Hasil Kerja Tim Panitia Penghargaan selanjutnya dibawa ke Rapat Paripurna Yayasan untuk diputuskan sebagai pemenang (Seleksi Tahap IV)

  5. Nama-nama pemenang hasil Rapat Paripurna Yayasan selanjutnya diajukan ke Ketua Badan Pendiri Yayasan untuk diterbitkan SK-nya.

C. Tahapan Penganugerahan

  1. Pemberitahuan dan sekaligus undangan bagi Peraih Penghargaan dengan tembusan kepada masing-masing Lembaga yang mencalonkan

  2. Pengiriman undangan ke tokoh-tokoh ilmuwan baik dalam maupun luar negeri dan segenap Pimpinan Yayasan.

  3. Penganugerahan Habibie Award dilakukan secara terbuka di tempat kedudukan Yayasan, pada tanggal 10 Agustus 1999 dilakukan oleh Ketua Badan Pendiri Yayasan atau seorang Tokoh Nasional yang ditentukan oleh Sidang Paripurna Yayasan.

 

Jakarta, 25 Januari 1999

 

Sekretariat