PERMOHONAN BEASISWA

Yayasan Pembinaan, Pengembangan Sumber Daya Manusia dalam Ilmu Pengetahuan dan Teknologi

(Yanbinbang SDM-Iptek)

 

1. Data Pribadi dan Keluarga

- Nama Lengkap : _________________________________

- Tempat/Tgl. Lahir : _________________________________

- Alamat : _________________________________

_________________________________

- Agama : ______________________________

- Pekerjaan (terakhir) : _______________________________

- Keluarga

No

Hubungan

Nama

Umur

Tgl. Lahir

1

Istri

      

2

Anak

      

3

-

      

(Jika tempat kurang, agar dilampirkan)

2. Riwayat Pendidikan

  1. Pendidikan Dasar dan Menengah.

Pendidikan

Berijazah dan Tamat Th.

Peringkat/Ranking Sekolah (10 besar)

Kota

SD

  

ya/tidak1)

  

SLTP

  

ya/tidak1)

  

SMU

  

ya/tidak1)

  

Catatan:
  1. Coret yang tidak perlu

 

  1. Pendidikan Tinggi.

Identitas PT.

Strata (S1)

Strata (S-2)

Nama PT.

    

Kota

    

Tamat tahun

    

Bidang Studi

    

Penghargaan :

Cum-laude/5% terbaik.

(ya/tidak) 1)

(ya/tidak) 1)

3. Riwayat Pendidikan S-3.

Sedang menjalankan/akan menjalani1) Program S-3 di :

Nama PT : __________________________________________

Fakultas : __________________________________________

Jurusan/bidang : __________________________________________

Dimulai Tgl 2) : ___________________________________________

Pembimbing 3) :

1. – Nama : ___________________________________________

- Jabatan : ___________________________________________

2. – Nama : ___________________________________________

- Posisi : ___________________________________________

 

Catatan:

1) Coret yang tidak perlu

2) Lampirkan Surat keterangan dari PT./Fakultas yang bersangkutan

3) Jika tempat kurang, agar dilampirkan

 

 

 

4. Riwayat Riset Pasca S-3

Sedang menjalankan/akan diterima1) Riset Pasca S-3 di :

Nama PT : ________________________________________

Fakultas : ________________________________________

Jurusan/bidang : ________________________________________

Dimulai Tgl.2) : _________________________

Pembimbing3) :

1. - Nama : _______________________________________

- Jabatan : ________________________________________

2. – Nama : ________________________________________

- Jabatan : ________________________________________

5. Surat Rekomendasi:

Lampirkan rekomendasi dari sedikitnya 2 (dua) orang. Contoh isi rekomendasi seperti pada Lampiran-1.

6. Riwayat Pekerjaan:

Tuliskan riwayat pekerjaan Saudara dalam 5 (lima) tahun terakhir

No

Tempat/Instansi

Jabatan

Pangkat

Tgl. Tahun

1

        

2

        

3

        

(Jika tempat kurang, agar dilampirkan)

 

 

Catatan:

  1. Coret yang tidak perlu
  2. Lampirkan Surat Keterangan dari PT./Fakultas yang bersangkutan
  3. Jika tempat kurang, agar dilampirkan

7. Beasiswa yang Pernah dan Sedang Diterima.

Tuliskan beasiswa yang pernah dan sedang diterima dalam 5 tahun terakhir.

No

Nama beasiswa

Bidang Studi

PT

Tahun

1

        

2

        

3

        

(Jika tempat kurang agar dilamprkan)

8. Kegiatan Akademik, Riset dan Penelitian

Tuliskan makalah, Seminar, Riset dan Penelitian yang Saudara lakukan dalam 5 tahun terakhir, termasuk penghargaan-penghargaan yang pernah diterima.

No

Judul Nama

Isi

Di mana

Tahun

1

2

        

3

        

(Jika tempat kurang agar dilampirkan).

9. Kegiatan Sosial/Kemasyarakatan

Tuliskan kegiatan Saudara di bidang sosial selama 5 tahun terakhir.

No

Nama organisasi

Jabatan

Tahun

1

      

2

      

3

      

(Jika tempat kurang agar dilampirkan).

Dibuat dengan sesungguhnya :

Tanggal, ___________ Pemohon

(_______________________)

 

Lampiran-1.

CONTOH ISI

REKOMENDASI BEASISWA S3/RISET PASCA S3

Rekomendasi antara lain berisikan :

  1. Berapa lama Pemberi Rekomendasi mengenal pemohon ?

  2. Penilaian Pemberi Rekomendasi tentang kinerja akademik calon, seperti: kemampuan mengekspresikan pendapat; kreatifitas dalam kegiatan penelitian; motivasi menyelesaikan studi atau kegiatan penelitian; Kemampuan menyelesaikan studi atau penelitian lanjutan.

3. Komentar Pemberi Rekomendasi tentang bakat dan keahlian pemohon yang telah nyata pada hasil penelitian, penulisan karya ilmiah, dan atau mengajar di Perguruan tinggi.

4. Komentar Pemberi Rekomendasi tentang kemampuan akademik, pribadi, sosial, dan profesional pemohon yang mencerminkan kemampuannya untuk menyelesaikan program studi atau penelitian lanjutan tepat waktu.

5. Nama Pemberi Rekomendasi, jabatan akademik/struktural, alamat kantor, tilpon dan fax kantor, alamat rumah, tilpun dan fax rumah.

 

Lampiran-2

Rincian Bantuan/Beasiswa Pendidikan S3 dan Riset Pasca S3.

Yanbinbang SDM-Iptek

  1. Batas Umur maksimal 35 th (Pend. S-3) dan 45 th (Riset Pasca S-3).

  2. Tidak menerima dan atau sedang menerima beasiswa dari lembaga lain.

  3. Bantuan diberikan hanya satu tahun saja. Perpanjangan tidak otomatis, tetapi akan melalui penilaian lagi.

  4. 1. Pendidikan S-3.

Biaya Pendidikan S-3 yang ditanggung adalah sesuai dengan peraturan Yayasan, terdiri dari: u biaya akademik: pendaftaran; SPP; v biaya bulanan : biaya hidup; buku; seminar; penyelenggaraan w biaya satu kali: penyesuaian pindahan; uang pakaian; asuransi kesehatan; riset/thesis; pengetikan; x biaya transport: transport satu arah; bagasi lebih.

4. 2. Riset pasca S-3

Kegiatan Riset Pasca S3 biasanya atas undangan dari Perguruan Tinggi, Badan Riset, dsb. Biaya hidup dan sebagian atau seluruh biaya untuk penelitian ditanggung oleh Badan yang mengundang. Dana bantuan dari beasiswa Yanbinbang SDM-Iptek akan berupa insentif seperti Biaya Perjalanan, Biaya Penyesuaian Pindahan.