2. Yleiset psykoterapiaperiaatteet

 

 

 

 

                      2.1. Luettelo terapiaperiaatteista

 

 

Tässä kirjasessa kerrotaan lähinnä yksilöpsykoterapeutin työstä. Tällainen terapia tapahtuu jossakin rauhallisessa huoneessa, jossa on vähintään kaksi tuolia, ja käytäntö on yleensä sellainen, että potilas ja terapeutti tapaavat kerran viikossa yhden tunnin. Tämä on hyväksi havaittu käytännön lopputulos psykoterapian historiallisista kokemuksista. Tosin psykoanalyyttisessa terapiassa potilas makaa sohvalla selällään Ja terapeutti on hänen päänsä takana. Tämä kirja ei ole kuitenkaan esitys psykoanalyysistä, ja nyt esitetyssä terapiatyylissä tätä sohvalla makaamista käytetään vain yhtenä monista ns ”terapiakikoista” (kohta 2.1.15), eli tarvittaessa, silloin kun se hyvin sopii tilanteeseen.

 

Tunnin (45 min.) istunto on tietysti vain lähtökohta, johon pitää suhtautua joustavasti. Usein taas on nimenomaan tärkeätä pitää siitä tiukasti kiinni, joskus siitä on pakko pitää kiinni työtilanteen tai terapiamaksusopimusten takia. Koko terapia käsittää useita istuntoja, niiden lukumäärä vaihtelee huomattavasti eri terapioissa. Tiheyskin käytännössä vaihtelee jokapäiväisistä käynneistä käynteihin parin kuukauden välein. Varsinaisia oivalluksia ei kuitenkaan paljoakaan pääse tapahtumaan, jos käynnit ovat harvemmin kuin kerran viikossa. Oleelliset asiat ehtivät silloin unohtua, ja potilaan mielen tasapaino sairaalta pohjalta ei järkyty, vaan palautuu, eikä mielen tasapainoa terveeltä pohjalta pääse syntymään[i].

 

Terapiaa on tietysti myös perheterapiaa, ryhmäterapiaa, työyhteisön kehittämisterapiaa, psykodraamaa jne, mutta tässä ei käsitellä niitä. Jotkut periaatteet pätevät kaikissa terapiamuodoissa, jotkut vain yksilöterapiassa, seuraavia terapiaperiaatteita ei aina voi yleistää muihin terapiamuotoihin.

 

 

 

                                            2.1.1. Kuuntelu

 

 

Jokainen tietää, että ensimmäinen ja tärkein terapiaperiaate on, että terapeutin täytyy olla hyvä kuuntelija. Terapeutin pääasiallinen tehtävä on jakaa potilaan huolet ja murheet, ja se tapahtuu myötätuntoisesti kuuntelemalla. Tällaisia hyviä kuuntelijoita on tietysti muuallakin kuin terapeuttien työhuoneissa, joten aina ei tarvitse mennä nimenomaan terapeutille, jos tietää jonkun ystävän, jonka luokse voi mennä huoliaan purkamaan. Näistä potilaan ystävistä on terapeutin yhtenä työmenetelmänään syytä ottaa selvää, että voi käyttää heitä hoidon osana. Tämä tapahtuu tietysti vain potilaalta kyselemällä, yhteydenpito heihin ei ole tarpeellista eikä aina edes sallittua.

 

Kuuntelemisessa tärkeintä on yksinkertaisesti pitää oma suunsa kiinni. Se on monille ihmisille ja myös joillekin terapeuteille äärimmäisen vaikeaa. Siihen voi harjaantua siten, että aina kun tulee mieleen jokin tärkeä asia, jonka haluaisi sanoa asiakkaalle, miettii tietoisesti ensin, olisiko terapeuttisesti parempi kuitenkin vain kuunnella ja rohkaista potilasta puhumaan. Yleensä kun muistaa miettiä tämän, huomaa, että todellakin pitää edelleen olla hiljaa ja ainoastaan kuunnella.

 

Oma asia, jonka halusi sanoa, unohtuu kyllä helposti tässä tilanteessa, mutta ehkä se ei ollutkaan niin tärkeätä, ehkä sen aika ei ollut vielä. Muistiinpanovihkoa voi pitää kädessä, jos haluaa muistaa omat mietteensä. Potilaan sanomisia ei kannata kirjoitella ylös terapian aikana, jos se vähänkin tuntuu häiritsevän potilasta. Muistiinpanoja tehdessä on usein syytä selvittää potilaalle, miksi niitä tekee. Alussa se on luonnollista ja pakollista, vaikka kaikki potilaat eivät pidä siitä silloinkaan.

 

Kuuntelun tekniikkaan kuuluu myös paljon omaa puhetta, mutta on eri asia puhua rohkaistakseen asiakasta kertomaan sydämellään olevia ja terapeuttisesti oleellisia asioita, kuin ruveta neuvomaan, kertomaan omia käsityksiään tilanteesta jne.

 

Kuuntelemisperiaatteen suurimpia vihollisia ovat kiire, omat mielipiteet, kiinnostumattomuus potilasta kohtaan, paperit, tilastot, esimiesten vaatimukset tiedonkeräämisestä jne. Nämä kaikki on syytä täydellisesti unohtaa silloin kun vaistoaa kuuntelemisen olevan terapian oleellisin ajankohtainen sisältö. Jos huomaa, ettei jaksa kuunnella jotakin potilasta, asia on otettava työnohjaukseen ja ehkä vaihdettava potilas jollekin toiselle terapeutille. Työnohjaukseen otetaan asiat terapeutin omasta aloitteesta eikä tiimin tai naapuriterapeutin aloitteesta. Kaikilla vaikeuksilla terapiassa on taipumus ratketa ajan kanssa myös ilman työnohjausta, vaikka ne ensin tuntuisivat kroonisilta ja voittamattomilta.

 

Jos saa potilaan kuuntelemalla oivaltamaan jonkin ongelmansa syyt, joidenkin asioiden sisäiset yhteydet, luonteensa ominaisuudet, tekojensa vaikuttimet ja vaikutukset jne, se on aina terapeuttisesti oivallisempaa kuin jos suoraan tulkitsisi ne. Se on inhimillisempää ja lämpimämpää ja myös auttaa pysyvämmin, jää paremmin mieleen potilaalle ja muuttuu todelliseksi pysyväksi oivallukseksi. Ottaessaan potilaalta ilon itse oivaltaa asiat ja kiirehtimällä oivalluksia tulkitsemalla liian herkästi, terapeutti vain osoittaa omaa erinomaisuuttaan.

 

Jos asiakas on akuutissa kriisissä, on kuuntelemisen lisäksi ehdottomasti rauhoitettava, rohkaistava ja tuettava potilasta ja hoidettava aktiivisesti kaikki hänen asiansa, vaikka yleensä tällaista ei tehdä, vaan kuunnellaan vain myötätuntoisesti.

 

Myöskään ei pidä kuunnella loputtomasti mitään sellaista, mikä ei vie terapiaa eteenpäin. Yleisin virhe ilmaisessa kunnallisessa hoidossa onkin, että potilas vain valittaa asioitaan vuodesta toiseen ja tyytyy tähän, onhan hänellä kuuntelija, jonka avulla jaksaa taas elää arkielämää. Vaikka potilas tässä oma-aloitteisesti tällä tavalla käyttäytyykin, on käyttäytymisen jatkumisen salliminen silti terapeutin syy. Tässä tilanteessa tulisi ruveta esimerkiksi keskustelemaan siitä, minkälaista parantumista potilas oireittensa suhteen haluaa, sopia realistisista tavoitteista ja muuttaa sitten yhteisesti terapiatyyliä.

 

Kuuntelemisen tekniikkaa ja vaadittavia asenteita ja suhtautumistapoja on oivallisesti selvitetty erityisesti Irja Kilpeläisen kirjassa: ”Osaammeko kuunnella ja auttaa”[ii]. Samoin Gordonin menetelmä opettaa juuri tätä[iii]. Nämä tekniikat on tietysti opeteltava, ja jos ne todella käytännössä osaa ja käytännön tilanteissa muistaa – mikä niiden suhteen vaikeinta onkin, teoreettisesti ne on kyllä helppo omaksua – on jo parempi terapeutti kuin keskinkertainen oppeihinsa jäykistynyt psykoanalyytikko.

 

 

Tuttavasi on masentunut ja huonossa kunnossa. On ilmiselvää, että hänen tulisi mennä johonkin hoitoon. Sanot sen hänelle suoraan ja yrität puhuttaa hänet menemään.

- En minä halua.

- Menisit nyt. Kyllä sinun pitäisi mennä.

Tämä on hieman väärin suhtauduttu.  Olisi parempi sanoa ja asennoitua näin, että

- Sinulla on jotain sitä vastan että menisit hoitoon. Se tuntuu jostakin syystä vaikealta tai ikävältä tai mikä siinä on, miksi et  halua, miksi et voisi mennä?

Tällöin tuttavasi avautuu ja kertoo mikä se syy sitten onkin ja sitä selvittämällä hän saattaa sitten kuitenkin suostua lähtemään.

 

 

Jotkut terapeutit vain hyvin korostuneesti vain kuuntelevat potilasta reagoimatta paljon mitenkään. Tämä on dogmaattinen väärinymmärrys psykoanalyysistä. Tällainen asenne tekee terapiasta ikään kuin testaustilanteen, jossa potilasta tutkitaan. Potilaan puolelta se johtaa yrityksiin tutkia puolestaan, millä tavoin terapeutin saisi reagoimaan. Samoin se johtaa vihamielisyyteen ja turhanpäiväiseen ahdistuksen lisääntymiseen. Terapeutti saa kyllä arvokasta tietoa potilaan luonteesta ja ongelmista tällä tavoin, mutta tällä tavoin hän ei hoida potilasta niin hyvin kuin pitäisi, potilas ei saa apua sillä tavoin. Kyllä terapeutin pitäisi aina olla luonteva ja reagoida niin kuin joustavaan potilas-terapeutti suhteeseen kuuluu.

 

Tämä on silti koulukuntakysymys ja riippuu vähän siitä, minkä tyylin terapeutti on valinnut. Monillakin erilaisilla tyyleillä voidaan saada yhtä hyviä tuloksia. Tyyli valitaan oman persoonallisuuden, taidon, tiedon, kokemusten ja mieltymysten mukaa.

 

 

 

                      2.1.2. Empaattinen suhtautuminen potilaaseen eli ymmärtäminen ja eläytyminen

 

 

Terapeutin täytyy kuuntelemalla, vaistoamalla, tuntemalla, intuitiivisesti ja myös kognitiivisen ymmärtämisen kautta eläytyä potilaan tilanteeseen ja kertomisiin. Ja tämän eläytymisen onnistuminen ja aito myötäeläminen on pystyttävä potilaalle osoittamaan.

 

Tämä on asia, jota ei voi opettaa. Sen vain osaa tai ei, tai sitten osaa paremmin tai huonommin. Käytännön tilanteiden pohjalta voi kuitenkin nähdä vaivaa asian eteen, kiinnittää asiaan tietoista huomiota ja miettiä suhtautumistaan. Omien ymmärtämisyritysten vastanottoa voi tutkia ja sitä kautta saada oivallusta oikeista tavoista.

 

Empatiaan liittyvät terapian suurimmat parantavat voimat, joten empaattisen asenteen onnistuminen on terapian onnistumisen tärkeimpiä elementtejä. Empatia hoitaa tehokkaasti kaikkia niitä rakkauden ja hellyyden puutteita ja ongelmia, joita potilaalla elämässään on ollut.

 

Eläytymisessä vaikuttavat myös intuitiiviset, vaistomaiset, telepaattiset ja mahdollisesti jopa Pyhän Hengen johdatukseen liittyvät tieteellisessä mielessä selvittämättömät ja vajavaisesti tunnetut asiat. Vaikkei niitä tieteellisessä mielessä tunnetakaan, pääasia on, että ne vaikuttavat.

 

Koska itselleen vieraisiin elämänkokemuksiin on vaikea aidosti eläytyä, terapeutti onnistuu parhaiten oman kulttuurinsa, yhteiskuntaluokkansa ja sosiaaliryhmänsä parissa.

 

Empaattisuuden lisäksi on silti osattava myös vaatia, käskeä, kehoittaa, vastustaa, jopa ehkä joskus paheksua jne. Terapeuttinen taito ei ole sitä, että aina osaa olla empaattinen, vaan sitä, että osaa oikealla hetkellä olla empaattinen ja sitten taas oikealla hetkellä jotain muuta. Terapia ei ole mitään hyssyttelyä vaan päämäärään pyrkivää työntekoa, jossa on osattava eläytymisen ja tiedon pohjalta tehdä lopulta kaikki vaadittavat toimet parantumisen suuntaan kulkemiseksi.

 

 

 

                      2.1.3. Ymmärrys, tieto, neuvot ja tulkinnat

 

 

Supportiiviseksi, tukea antavaksi sanotussa terapiamuodossa terapeutti pääasiassa vain kuuntelee ja ymmärtää. Itse asiassa siinä ei tarvitsisi tietää mitään psykologiasta, psykiatriasta, psykodynamiikasta, hoitotieteestä jne. On hyvä tietää, että jonkin verran terapiaa voi tehdä ilman mitään terapeuttisia oletuksia ja psykologista tietoa, koska joka tapauksessa on tiedossa, että nykyinen psykologinen tieto on puutteellista, alkeellista ja varmaankin joissakin asioissa jopa harhaanjohtavaa.

 

Kuitenkin kaikki todellinen tieto tietysti auttaa ohjaamaan kysymykset ja keskustelun oikeille urille ja terapia on tehokkaampaa. Ja jos rupeaa neuvomaan tai tulkitsemaan, on ilman muuta myös tiedettävä paljon. Tyhmistä neuvoista tai paikkansapitämättömistä tulkinnoista ei tietenkään ole mitään hyötyä, muttei jostakin syystä onneksi yleensä haittaakaan. – paitsi jos terapeutti härkäpäisesti pitää niistä kiinni, eikä huomaa niitä vääriksi – muutakuin terapeutin nauttimalle arvostukselle. Näin on yksilöterapiassa, yhteisöhoidossa voi väärä tulkinta olla äärimmäisen vahingollinen, kun koko hoitoyhteisö suhtautuu potilaaseen väärällä tavalla tämän väärän tulkinnan pohjalta.

 

Riippumatta siitä, mitä kirjallisuutta lukee tai miten tietonsa hankkii, on terapeutin pahojen virheiden välttämiseksi suurin piirtein tunnettava ne asiat, jotka sisältyvät Achté ym kirjaan ”Itsemurhat ja niiden ehkäisy”[iv]. On tiettyjä toistuvia virheitä, joihin aloitteleva terapeutti helposti sortuu, ja ne on oivallisesti selvitetty mm juuri tässä kirjassa.

 

Muuten on tiedollisesti hallittava ennenkaikkea psykologisia persoonallisuuden teorioita. Psyykisistä häiriöistä on vähintäänkin tunnettava sen verran asiaa kuin sisältyy Achté ym kirjaan ”Psykiatria”[v] tai vastaavaan psykiatrian esitykseen.

 

Psykologisen ja psykiatrisen tiedon lisäksi on hyvä tuntea jonkin verran biologiaa, erityisesti tietysti neurofysiologiaa, eli aivojen ja hermoston fysiologiaa, ja sitten toisaalta yhteiskuntatieteitä. Myöskään teologinen tietämys ei ole pahitteeksi. Filosofia, kasvatustiede, sosiaalipsykologia, kulttuuriantropologia jne ovat kaikki myös hyödyllisiä. Samoin on hyödyllistä kirjallisuuden ja taiteen tuntemus ja laaja elämänkokemus.

 

Potilaan aseman kokeminen koulutusterapiassa tai muuten on myös melko välttämätön osa terapeutin tiedollista perustaa, vaikka se monilta puuttuu.

 

Pelkkä kliinisen psykologian, psykiatrian ja yleensä hoito- ja lääketieteen tunteminen fakki-idioottimaisesti on terapeutille suorastaan vaarallista. Terapian tekeminen on niin kiehtovaa, että se helposti vie ihmisen kokonaan mukaansa. Elämäntilanteet eivät kuitenkaan ole sellaisia kuin psykologiaa kirjoista luettuaan luulee. Psyykisissä vaikeuksissa ei aina edes ole pääasiassa psykologisista vaikeuksista kysymys.

 

Silti psykologinen tieto on terapiassa tärkeintä tietysti. Sosiologi ei pysty tekemään terapiaa peruskoulutuksensa pohjalta, eikä biologi, mutta psykologi pystyy. Persoonallisuuteen ja lapsuuden kehitykseen liittyvän peruspsykologisen tiedon lisäksi oleellista on kaikki ihmissuhteisiin, perheeseen, pienryhmiin ja työelämään liittyvä psykologinen tieto.

 

Kognitiiviseen ymmärrykseen terapiatilanteessa ei tietenkään teoreettinen tieto riitä. Sen lisäksi on tutustuttava potilaaseen yksilönä. Se tapahtuu terapian aikana ja keräämällä anamneesitietoja. Joskus voi tehdä muutaman testinkin. 3-5 ensimmäistä terapiaistuntoa ovat terapeutin kannalta pääasiassa tutkimustilanteita, eikä hoitosopimusta voi tehdä, ennen kuin on saavuttanut riittävän ymmärryksen potilaan asioista, oireista, dynamiikasta, tilanteesta, luonteesta, tavoista ja tarpeista.

 

Aluksi potilas haluaa tietysti lähinnä purkaa huolensa ja kertoa asiansa. Tässä vaiheessa ei voi ruveta tätä purkautumista häiritsemään keräilemällä anamneesi- ym tietoja. Kuitenkaan hoitosopimusta ei voi tehdä, ennen kuin tietää tarpeeksi. Tämän tiedontarpeensa voi yksinkertaisesti sopivassa tilanteessa suoraan ilmaista ja kertoa, että muutama ensimmäinen kerta on enemmänkin tutkimusvaihetta, jonka terapeutti tarvitsee, voidakseen ehdottaa hoidon laadun, tiheyden, keston ym hoidon tavat.

 

Alkuvaiheen purkautumisen jälkeen tulee myös hyvin nopeasti tilanne, jossa puhuttava loppuu ja terapeutti voi luontevasti tehdä tarvittavat kysymykset ja muistiinpanot. Huolellisen anamneesin tekeminen onkin usein hyvin terapeuttinen tapahtuma,, jossa potilas saa kertoa elämästään asioita, joita hän ei muuten tulisi ajatelleeksi ottaa selvittelyjen kohteeksi. Kovin perusteellinen anamneesi ja tietojen kerääminen ei silti ole aivan välttämätöntä, ellei tietoja tarvita työyhteisön, sijaisten, ylipäätänsä hoidon jatkuvuuden takia. Pääasia terapian tekemisen kannalta on, että terapeutille muodostuu kuva asiakkaan elämästä ja asioista.

 

Kun potilasta on riittävästi kuunneltu, ymmärretty ja tutkittu, on mahdollista antaa hänelle joitakin neuvoja ja ohjeita ja tulkita psykologisesti hänen tekojaan, oireitaan ja sanomisiaan.

 

Tämä on kuitenkin aina vaikeata ja vaarallista. Neuvoja ja ohjeita potilaat usein suorastaan kerjäävät ja syyttävät psykologeja siitä, että nämä eivät sano mitään heidän opastamisekseen. Tähän ei kuitenkaan pidä mennä mukaan. Neuvoja annetaan vain silloin, kun niistä tiedetään olevan hyötyä. Neuvomisella on oma psykologiansa; neuvoja voi onnistuneesti antaa vain laajan kokemuksen, potilaan tuntemuksen ja vakiintuneen yksilöllisen terapiatyylinsä ja terapiateoriansa pohjalta.

 

Terapia on toimintaa, jossa potilas täysin itsenäisesti päättää, mitä hän elämässään tekee. Neuvoessaan terapeutti asettuu aina pikkaisen auktoriteettiasemaan, eli siis rohkaisee niitä auktoriteettitunteita, joita potilaalla jo alkutilanteessa on liikaakin terapeuttia kohtaan. Terapeutilla on suuri vaikutusvalta potilaan elämään, ja tämä vaikutusvalta on hyödyllinen toisaalta, mutta se voi myös häiritä potilaan kehittymistä itsenäiseksi ja kypsäksi ihmiseksi.

 

Opastaminen luo auktoriteettitilanteen, joka on vieras tälle terapian peruslähtökohdalle. Toisaalta terapeutti tietää monia asioita, jotka ovat potilaalle tuntemattomia, ja on luonnollista, että hän jakaa tietojaan potilaan hyväksi. Neuvomisessa ja neuvomatta jättämisessä vaaditaan terapeuttista vaistoa ja taitoa, on vain oikealla hetkellä osattava tehdä oikeat asiat ja luotettava vaistoonsa ja ymmärrykseensä – jos niihin voi luottaa.

 

Tulkinta on kaikkein vaikein ja vaarallisin asia, sitä voi verrata ohittamiseen maantieliikenteessä. Se jouduttaa, mutta turvallisinta on jättää se tekemättä. Tulkinnan voi tehdä vain silloin kun sen todella osaa ja tietää oikean hetken ja tavan. Jos potilas ei itse oivalla ongelmiensa syy-yhteyksiä, tulkintoja on silti joskus pakko tehdä, jos parantumista halutaan.

 

Potilas niin kuin kuka tahansa ihminen kokee aina tulkinnat vihamielisyyttä herättävinä puuttumisena arkoihin asioihinsa. On turha kuvitella, että tämä apu otettaisiin myötämielisesti vastaan. Psykologian tohtori Juhani Hirvas väläytti kerran, että jos tunnette joskus ystäväpiirinne liian laajaksi, sitä voi sujuvasti harventaa tulkitsemalla ystävienne käyttäytymistä.

 

 

Olen ollut psykoanalyyttisessä ryhmässä, jossa terapeutti aina välillä sanoi: ”Nyt ryhmä on ahdistunut”, ”Nyt ryhmä on vihainen”, ”Nyt kaikkia harmittaa, kun tuo yksi puhuu niin paljon”, ”Nyt ryhmä on kiukkuinen vetäjälle” jne ym tulkintoja harvakseen samalla tavalla. Muuten terapeutti ei sanonut yhtään mitään.

 

 

Tällainen on täysin luonnotonta, ja voi kuvitella minkälaisen tilanteen se ryhmässä aiheutti. Vaikka tämä esimerkki on ryhmäterapiasta, ymmärtää sen pohjalta hyvin, että terapeutin täytyisi aina olla luonteva ja tulkintojen tulisi liittyä luontevasti muuhun keskusteluun, eivätkä ne missään tapauksessa saisi olla ainoa kommunikointi potilaalle vaan päinvastoin harvinaisin ja vähiten käytetty.

 

 

 

                      2.1.4. Väliyhteenveto: mikä terapiassa parantaa?

 

 

Terapeutilla täytyy olla silmää sille, että hän terapian kuluessa oivaltaa kullakin hetkellä paranemisen kannalta tärkeimmät hetket, tilanteet ja toimet.

 

Yleisesti ottaen tärkein terapeuttinen tapahtuma on katarsis. Se tarkoittaa sitä helpotusta, mikä tulee, kun saa purettua huolensa, itkettyä murheensa jne. Terapeutin täytyy olla taitava houkuttelemaan potilas avautumaan, purkautumaan, itkemään, päivittelemään, haukkumaan vihamiehensä jne, että tätä katarsista jatkuvasti pääsisi tapahtumaan.

 

Tässä tarvitaan silti myös silmää tilanteelle, sillä selväähän on, että joskus ”kirurgisen leikkauksen” (tai vaikkapa ”kuppauksen verenvuodatuksen”) sijasta tarvitaankin päinvastoin ”pumpuleita haavoille”. Psykiatrinen hoitotapahtuma on yleensä tilanne, joka tuo ongelmat esille, pinnalle, ihmisen tietoisuuteen, ja näinollen se on verrattavissa enemmänkin leikkaustilanteeseen kuin laastarointitilanteeseen. Pumpulit laitetaan enemmänkin hoidon lopussa, mutta voidaan myös sanoa, että nämä vastakkaisluontoiset tapahtumat seuraavat toisiaan aaltomaisesti terapian kuluessa. Syy-yhteyksien esiin kaivaminen on tuskallista haavojen aukaisemista, mutta purkautumisen aikaansaama katarsis on  aina kuitenkin sitten taas perin miellyttävä tapahtuma.

 

Tästä syystä potilaat eivät pelkää asioittensa penkomista terapiassa. He oppivat, että se johtaa katarsikseen. Niistä tilanteista sensijaan potilaille jää hoitoon kohdistuvia pelkoja, mistä he muistavat ahdistuneisuutensa, masennuksensa tai muun pahan olonsa ja mitään katarsista ei sitten tapahtunutkaan. Psykiatrisessa sairaalassa olemiseen usein sisältyy tällaisia vaiheita, ja sairaalaan menon pelko onkin usein suurempaa kuin olisi objektiivisesti aiheellista. On yksilöterapiakin silti joskus sellaista, ettei katarsikseen tunnuta millään päästävän, eikä se aina ole terapeutin syy, ongelmien luonne vain on sellainen.

 

Pelkojen syntymisen ehkäisemiseksi olisi siis voimakkaan ahdistuksen virittyä terapiatilanteessa aina tärkeätä – jos mahdollista – saada se lopuksi katarttisesti  purettua, muuten terapiaistunto ei ole terapeuttinen, tai ainakaan niin terapeuttinen kuin se voisi olla.

 

Ahdistukseen tulee terapeutinkin helposti usein suhtauduttua siten, että sitä vältellään, peitellään, lievennetään jne, kun parasta olisi, että houkuteltaisiin sen syyt esille, jotta katarsis pääsisi tapahtumaan täydellisenä.

 

Liian voimakkaita ahdistuksia ei tietenkään silti pidä käsitellä kuin vähitellen, tässä tarvitaan taas sitä terapeuttista taitoa, jonka voi oppia vain käytännössä ja työnohjauksessa, ei kirjoista.

 

Katarsikseen ei myöskään pidä liian yksinomaisesti pyrkiä, se kuuluu erityisesti hoidon alkuvaiheeseen, ei niinkään jokaiseen myöhempään istuntoon. Muitakin parantavia tekijöitä on, ja pelkkä katarsis ei vielä paranna psyykisistä sairauksista. Useimpien mielenterveyden häiriöiden parantamiseksi on käytävä läpi kaikki normaalit kuviot: transferenssit on selvitettävä, torjunta ja vastarinta voitettava, syy-yhteydet oivallettava, potilaalle niin rakas sairas mielen tasapaino on saatava hylättyä ja on saavutettava uusi tasapaino terveeltä pohjalta. Ja kaikki tämä uudestaan monta kertaa, ennen kuin terapian tavoitteet on saavutettu.

 

Potilaalle näiden muiden parantavien tekijöiden hyödyn saavuttaminen edellyttää ennen kaikkea sarjaa toisiaan seuraavia oivalluksia. Suuri osa psykiatrisista potilaista ei kykene kovin syvällisiin oivalluksiin, ja tästä syystä he eivät voi saada yksilöterapiasta muutakuin jonkinlaista helpotusta ja lievitystä, jotkin muut hoitomuodot voisivat sitten auttaa heitä enemmän.

 

Henkilökohtaisten oireittensa ja ongelmiensa psykodynaamisten syy-yhteyksien oivaltamisen lisäksi paranemista auttaa, kun potilas saa oivallusta:

 

- keskeisistä luonteenpiirteistään, ja myös niiden yhteyksistä oireisiin,

- eri tarpeittensa voimakkuudesta ja tyydyttymisestä tai tyydyttämättömyydestä elämäntilanteessaan,

- elämäntavastaan ja elämänarvoistaan ja niiden yhteydestä oireisiin,

- ihmissuhdekuvioistaan,

- asemastaan muiden ihmisten silmissä (tähän on ryhmätyö-tyyppinen ryhmäterapia erityisen oivallinen) jne.

 

Terapiassa on paljon asioita, jotka voitaisiin käydä läpi vaikka aivan systemaattisesti: lapsuuden kokemukset, rakkaus- ja seksuaalielämä, vihan tunteiden käsittely, eri ihmissuhteet, työasiat, elämänkatsomus, elämäntehtävät (”elämän tarkoitus”, niin kuin logoterapiassa) jne, ja kaikki tällainen käsittely on terapeuttista ja se olisi hyödyllistä kenelle tahansa, täysin terveillekin ihmisille, itsetuntemuksen kehittämisen kannalta. Psykoterapiassa kannattaisi käydä aivan terveidenkin ihmisten, itsetuntemuksen lisääminen ja elämän rikastuttaminen päämääränään.

 

Ihmissuhteissa on paljon kaikkea parantavaa voimaa, eikä tieteellisesti ole pystytty selvittämään, mikä kaikki tässä parantaa ja millä tavalla. Näitä voimia joka tapauksessa on sekä terapiaistunnon aikana että istuntojen välillä potilaan normaalielämässä. Niiden olemassaoloon ja vaikutukseen voi luottaa, vaikkei niiden olemassaolon ja vaikutuksen tapoja tieteellisesti ymmärretäkään aivan täsmällisesti.

 

 

 

                      2.1.5. Käsitellään vain potilaan ongelmia

 

 

Terapeutin asiat ja ongelmat eivät kuulu terapiatilanteeseen. Tämä on historiallisten kokemusten tulos ja siihen on kaksi syytä. Ensinnäkään potilaat eivät ole kiinnostuneita terapeutin asioista ja tilanteesta, ainakaan silloin kun he haluavat kertoa omista ongelmistaan. He loukkaantuvat ja ajattelevat, ettei terapeutti ole kiinnostunut heistä, jos terapeutti kertoilee omia asioitaan. Myöhemmin he kiinnostuvat terapeutin asioista transferenssisyistä ja silloinkin niiden kertominen on haitallista.

 

Toiseksi tällä tavoin suojellaan terapeuttia. Jos terapiamenetelmään kuuluisi omien ongelmien vastavuoroinen kertominen, koko paikkakunta tuntisi terapeutin ongelmat ja kukaan ei tulisi hänen vastaanotolleen. Siinä hoidossa, mitä ystävät harrastavat keskenään normaalielämässä, kertominen on vastavuoroista, mutta terapiassa sitä on syytä välttää, vaikka sillä joskus selvästi olisi terapeuttista merkitystä, kun potilas näkee, että muillakin on ollut vastaavanlaisia ongelmia, ja että joka tapauksessa muillakin on ongelmia. Mutta ainahan voi kertoa joidenkin potilaalle tuntemattomien ihmisten ongelmista, jos arvioi tällaisen tiedon olevan terapeuttisesti merkityksellisen; ei tarvitse välttämättä kertoa omista ongelmistaan.

 

Rikolliset, nuoret ja jotkut psykoottiset ovat usein todella kiusallisen kiinnostuneita – ja ottavat myös selvää – terapeutin yksityiselämästä. Nämä tilanteet ja tapahtumat tulee selvittelemällä ja tulkitsemalla käyttää potilaan paranemisen hyväksi. Joskus ne silti torpedoivat koko hoitosuhteen ja silloin potilas on siirrettävä toiselle terapeutille. Terapeutti ei voi toimia – ainakaan menestyksellisesti yksityisesti – sellaisella paikkakunnalla, jossa hänen yksityiselämänsä in yleisen keskustelun kohteena tai jokin ikävä osa siitä on yleisessä tiedossa. Terapia ammatillisessa mielessä sopii paremmin suurille kuin pienille paikkakunnille.

 

 

 

                      2.1.6. Hoidetaan oman persoonallisuuden mukaan

 

 

Terapeutin työväline on hänen oma persoonallisuutensa, ei niinkään huone, tuolit, sohva, työpöytä, paperi tai kynä[vi]. Kun ihmiset ovat erilaisia, on myös eri terapeuttien tyyli pakostakin erilainen, eikä pidä yrittää matkia muita. Ei voi hoitaa Freudin tyylillä, Rogersin tyylillä, eikä Jungin tyylillä, vaikka heidän teorioitaan käyttäisikin.

 

Jos on esimerkiksi vilkas, aktiivinen, tarmokas ja hallitseva luonteeltaan, se varmasti näkyy terapeuttisessa tyylissä verrattuna hiljaisen ja passiivisen terapeutin tyyliin. Kuitenkin normaalit terapeuttiset periaatteet ovat kummallekin samat ja kummankin on pystyttävä niitä noudattamaan. Vilkkaankin ihmisen on opittava pitämään suunsa kiinni terapeuttina, ja passiivisen luonteen omaavan terapeutin on aktiivisesti hoidettava kriisissä olevan ihmisen asioita.

 

Erityisesti läheisyys tai etäisyys, tuttavallisuus tai virallisuus vaihtelevat terapeutista toiseen. Tällä asialla ei kuitenkaan ole terapeuttista merkitystä, on vain toimittava oman luonteensa mukaisesti. Potilaat luulevat tällä asialla olevan suuren merkityksen. He tarvitsevat läheisiä ihmisiä ja pelkäävät etäisiä ihmisiä kuitenkin aivan muissa tilanteissa eli normaalielämässään. Empatia on eri asia kuin tuttavallisuus ja läheisyys tai sympatia.

 

Samoin eri ihmiset jaksavat tehdä erilaisen määrän työtä ja kestävät erilaisia asioita. Terapeutin on pidettävä huolta työkunnostaan, ja hänen on otettava siitä ammatillinen vastuu.

 

Omaa kuntoa on vaikea arvioida, joten tämän voi ammatillisesti hoitaa vain kysymällä omalta lääkäriltään. Terapeutilla pitäisi aina olla oma hoito ja lääkäri. Vaikka oma koulutusterapia olisi jo ohi, jokin lääkärisuhde pitäisi olla voimassa. Tässä asiassa terapeutit temppuilevat ja osoittavat aivan samanlaisia oireita kuin mistä moittivat potilaita näiden transferenssisuhteissa. Terapeutit herkästi huomaavat toisten terapeuttien sairaudet ym huonokuntoisuuden, mutta kovin mielellään jättävät oman terapiansa rempalleen ja työskentelevät ylikuormituksen alaisina, eivät huomaa omaa loppuunpalamistaan, burn-out syndroomaa[vii].

 

 

 

                      2.1.7. Kaikki eivät voi hoitaa kaikkia

 

 

Omia ystäviä terapeutti ei voi hoitaa ammatillisesti. Tämä johtuu siitä, että silloin ei synny terapeutti-asiakas suhdetta, vaan hoidon pohjana on senluontoinen ihmissuhde kuin terapeutilla tähän ystävään alunperinkin oli.

 

Epäammatillisia hoitoja jokaiselle terapeutille silti elämässään väistämättä myös tulee. Silloin on vain tehtävä selväksi, ettei hoito ole ammatillista, siitä ei voi ottaa ammatillista vastuuta, ja on kuitenkin pyrittävä auttamaan niin paljon kuin voi, lähinnä on pyrittävä ohjaamaan nämä ystävät ja tuttavat johonkin ammatilliseen hoitosuhteeseen. Tällaisesta auttamisesta pitäisi ammattikunnan myös kehittää teoria ja siitä pitäisi kirjoittaa opaskirja, tämä puoli on koulutuksessa ja kirjallisuudessa jäänyt hunningolle. Normaalit teoriamallit ja vakiintuneet toimintatavat eivät nimittäin näissä tilanteissa toimi.

 

Myöskään toisilleen tuntemattomista ihmisistä kaikki eivät milloin mistäkin syystä sovi keskenään terapeuttiseen työhön. Tässä ei silti ole mitään ongelmaa terapian tekemisen kannalta, paitsi että tällainen tilanne on ajoissa havaittava ja terapeutin vaihto asiallisella tavalla suoritettava. Tämä on tietysti kaikin puolin arviointikysymys, sillä kaikissa terapioissa on vaikeita vaiheita, joiden selvittäminen juuri on parantumiselle ensiarvoisen tärkeätä.

 

 

 

2.1.8. Potilaan yksilöllisyyden huomioonottaminen

 

 

Ihminen on sillä tavoin erikoinen olento, että jokainen yksilö on huomattavasti erilainen kuin kukaan toinen yksilö. Tästäkin syystä on mahdollista tehdä terapiaa – tai terapiaan verrattavaa toimintaa – tietämättä kovinkaan paljon psykologiasta ja psykodynamiikasta. Tutustuu vain huolellisesti asiakkaan asioihin. Vaikka tuntisi kovasti psykologista teoriaa, on aina syytä välillä unohtaa se kokonaan ja kuunnella vain avoimin mielin potilasta.

 

Tämä yksilöllisyyden kunnioittaminen kannattaa. Tällä tavalla oppii uusia asioita, tällä tavalla uudet teoriat syntyvät, ja tällä tavalla pystyy auttamaan potilasta parhaiten. Se on myös osa empatiaa, empaattinen asenne on suurilta osin juuri tätä.

 

Hoidossa tapahtuva diagnostisointi saattaa olla haitallista tämän periaatteen onnistumiselle käytännössä. Diagnoosit ja yleensäkin tyyppiluokitukset olisi nähtävä oikeassa yhteydessään. Ne ovat välttämätön osa tieteen tekemistä ja hoitohenkilöiden välistä kommunikointia, mutta niiden ei saisi antaa kahlita omaa ajattelua potilaisiin suhtautumisessa. Diagnoosi on vain sen sairauden tieteellinen nimi, joka potilaalla oli hoitoon tullessaan. Hoidon kuluessa potilas lähestyy jatkuvasti ihannetilaa, jonka nimi taas on Homo Sapiens Normalicus, suomeksi: terve, kypsä ja onnellinen ihminen. Diagnoosit eivät ole ikuisia ja niiden käyttäminen jäykästi ei ota huomioon muutosta, muutoksen mahdollisuutta joka tapauksessa.

 

Potilaalle itselleen diagnoosilla ei ole mitään merkitystä, se on tai oli vain hänen sairautensa tieteellinen nimi, jonka tietämisellä tai ei-tietämisellä ei ole mitään väliä, ellei tunne hyvin syvällisesti psykiatrista tiedettä. Jos tuntee vain pinnallisesti psykiatriaa, diagnoosin tietäminen voi olla haitallista, itsetuntoa häiritsevää ja voi johtaa harhaan käsityksen omasta itsestä. Sensijaan sairauden luonteen ymmärtäminen sillä tavoin, että tietää mitä vaatia itseltään ja mitä ei – ym vastaavia asioita – on tärkeä paranemiselle, elämän sujumiselle niin kauan kuin sairautta ei ole saatu parannettua. Tällaisia selvittelyjä terapeutti ei saa laiminlyödä ja luontevasti niitä voidaan käydä juuri esimerkiksi silloin, kun potilas on kiinnostunut diagnoosistaan.

 

 

 

                      2.1.9. Kaikki mitä tapahtuu, käytetään parantumisen edistämiseksi

 

 

Terapian aikana tapahtuu monenlaisia värikkäitä asioita. Potilas saattaa suuttua ja häipyä terapiasta, valittaa esimiehille, kiljua tai rähjätä jne. Hän saattaa myös rakastua terapeuttiin. Puhelin voi soida tai muita dramaattisempiakin häiriöitä voi tulla. Terapia voi jollekin ulkopuoliselle, terapeutin työkavereille, potilaan omaisille tai jollekin muulle käydä jostakin syystä ylivoimaiseksi ja he yrittävät puuttua terapian tapahtumiin. Potilaan elämässä voi sattua yllättäviä asioita.

 

Terapeutin suhtautuminen näihin ja vastaaviin asioihin on aina täysin ammatillinen. On mietittävä miten ne ja potilaan suhtautuminen niihin ilmentävät potilaan ongelmia ja tehtävä se tietoiseksi potilaalle. Siis kaikki, mitä tapahtuu, käytetään potilaan parantumisen hyväksi eikä asioita oteta muulla tavalla vakavasti. Terapeutin asia ei ole puuttua muulla tavoin potilaan asioihin.

 

Tämä saattaa tietysti olla joskus miltei ylivoimaista, kun ympäristö rupeaa painostamaan, mutta se on osa terapeutin ammattia, siihen on totuttava ja suhtautumisen on oltava juuri tämä; muuten on enemmänkin virkamies, joku muu käskyläinen, lääkäri, pappi, lakimies, sairaanhoitaja tai jotakin muuta kuin terapeutti (tai psykologi tai psykiatri). Terapeutin tehtävä on parantaa potilas eikä selitellä tekemisiään ulkopuolisille ihmisille. Selittämisiä ei enää siinä vaiheessa tarvita kun potilas on niin paljon parantunut, että hoito voidaan lopettaa.

 

 

 

                      2.1.10. Herkkyys, intuitio ja vaisto

 

 

Terapiassa ei ole oleellista tieteellisesti tietää, mitä kunakin hetkenä pitäisi tehdä. Tämä johtaisi typistettyyn ja kaavamaiseen terapiaan, koska tieteellisesti ei tiedetä kovin paljoa. Kaikki se, mitä tiedetään, pitäisi silti tietysti tuntea ja osata käyttää hyväksi terapiassa. Terapeuttien ja terapeuttisten yhdistysten keräämää käytännön kokemustietoa on tietysti paljon, mutta aivan kuten tämänkin kirjan sisältämä tieto, se ei ankarasti ottaen ole tieteellistä, minkä näkee mm siitä, kuinka paljon eri terapiakoulukuntien käsitykset poikkeavat toisistaan.

 

Terapiassa on ennenkaikkea tärkeätä vaistota herkästi, mitä pitää tehdä. On ongelmallista, millä perusteella tämä oikein tapahtuu. Sitä on pohdittu paljon terapiakirjallisuudessa ja tässäkin pohditaan sitä myöhemmin vielä uudestaankin, mutta tärkeintä on huomata, että hyvä terapeutti on sellainen, joka jollakin tavalla vaistoaa, mitä pitää tehdä milloinkin. Tämä vaisto ja taito kehittyy kokemuksen myötä, siihen sitten taas voi luottaa.

 

On tärkeätä ymmärtää, että työtä tehdään tältä pohjalta, vaiston ja kokemuksen pohjalta, eikä tieteelliseltä pohjalta niin kuin oppikirjat yleensä väittävät. Psykologit saavat koulutuksensa johdosta sellaisen päähänpinttymän, että heillä olisi hallussaan jokin tiede, jota he työssään sitten soveltavat. On kyllä olemassa sellaiset tieteet kuin psykiatria, kliininen psykologia ja hoitotiede, mutta tieto ja tiede psyykisistä sairauksista ja psykoterapiasta kattaa kuitenkin nykyään vasta pienen osan siitä perustasta, jonka pohjalta päätökset terapiassa tehdään. Ihminen, terapeutti, on pääosassa eikä tiede, ja se, millä perusteella ihminen toimii terapiassa ja yleensäkin, on tieteelle kaikesta huolimatta edelleen arvoitus.

 

Tämä olisi tärkeätä ymmärtää sen takia, että vapautuisi terapeuttina toimimaan oikein., tulivatpa toimintaohjeet sitten mistä mystisestä lähteestä tahansa. Tällä ei ole tarkoitus halveerata tietoa, tieteitä ja kokemusta, vaan kertoa totuus: eivät terapeutit tiedä (siis saa tieteestä), miksi he tekevät niin kuin tekevät mitäkin.

 

 

 

                      2.1.11. Terapian aikana syntyvien konfliktien selvittely

 

 

Yhdessä suhteessa terapiasuhde täytyisi pystyä luomaan ihmissuhteiden mallikuvioksi. Olisi nimittäin pystyttävä puhumaan suoraan kaikista niistä ongelmista, joita terapiasuhteessa tulee asiakkaan ja terapeutin välille. Tätä ei tietenkään voi tehdä aina heti ongelmien ilmaannuttua, mutta kaikki syntyneet ongelmat tulisi pystyä selvittämään keskustelemalla lopuksi kuitenkin.

 

Tämä on tietysti niin ylivertaisen mahdoton vaatimus, ettei se käytännössä kokonaan onnistu. Loppuun viedyissä terapiasuhteissa se on kuitenkin yleensä onnistunut, ja siitä näkee, että terapian onnistumiseksi se on oleellinen asia. Se on tavallaan kriteeri sille, onko terapia onnistunut vai ennenaikaisesti keskeytynyt vai pelkkä ohjaustilanne muualle terapiaan.

 

Normaaleissa ihmissuhteissa yleensä ihmiset eivät puhu suoraan välillään olevista ongelmista. Ne hoidetaan tekemällä puolinainen sovinto, jatkamalla riitelyä, keskustelemalla pinnallisesti, antamalla niiden kroonisesti vaivata jne. Yleensä ihmiset vain vaihtavat ystäväpiiriä ja seurustelevat niiden kanssa, joiden kanssa ei ole ajankohtaista konfliktia. Vain avioliitossa ja perheessä konfliktit on pakko hoitaa, ja tästäkin nykyään usein luistellaan eroamalla. Samoin työpaikoilla nämä suhteet tulisi pystyä hoitamaan, mutta sielläkin usein vain erotetaan jotkut konfliktien osapuolet tai savustetaan heidät ulos, tai joku lähtee konfliktien selvittämistä vapaaehtoisesti pakoon. Työpaikalla ihmissuhteisiin tosin vaikuttavat monet yleisemmät yhteiskunnalliset edut ja asiat, jotka eivät ole niin selvästi nimenomaan psykologisia kuin mitä perheasiat yleensä ovat.

 

Vaikka potilaalle asetetaan vaatimus puhua suoraan tunteistaan ja käsityksistään terapeuttia kohtaan, ei hän tietenkään sitä helposti käytännössä tee. Näinollen näiden asioiden tiedostaminen ja esille ottaminen yleensä jää terapeutin vaikeaksi tehtäväksi. Hänkään ei pysty niitä aina tiedostamaan muuta kuin työnojauksessa ja ajan kanssa. Hoitopaikkojen muodostama yhteisö on suuressa vastuussa siitä, että se terapeuttisesti oikealla tavalla palauttaa konfliktitilanteissa muualle pakoilevat potilaat aina varsinaiselle terapeutilleen.

 

 

 

                      2.1.12. Transferenssit

 

 

Kun potilas ryhtyy siirtämään joitakin aikaisemmissa ihmissuhteissaan kokemiaan tunteita terapeuttiin, sanotaan sitä transferenssiksi. Psykoanalyyttisessä terapiassa transferenssien  esiin tulo ja selvittäminen on keskeinen hoidollinen tapahtuma. Tavallisessa terapiassa niillä ei ole niin keskeistä asemaa, eikä niitä niin selkeästi aina edes synny.

 

Luontevin ja hyödyllisin tapa suhtautua transferenssiin on tehdä se tietoiseksi palauttamalla muistiin, että nyt on kyseessä terapeutti-potilas suhde. Potilaalle selvitetään niin kauan, että hän sen ymmärtää, minkälainen on lääkäri, psykologi, terapeutti, yleensä hoitohenkilö, verrattuna kaveriin, ystävään, veljeen, siskoon, äitiin, isään, rakastettuun, työkaveriin, vihamieheen jne, mistä transferenssista nyt sitten milloinkin on kysymys. Kun asiakas huomaa, että terapeutti on ja pysyy terapeuttina – on vain hoitohenkilö eikä mitään muuta – hän tiedostaa vähitellen jotain oleellista itsestään ja siitä suhteesta, josta transferenssi tuli.

 

Jos transferenssi on sellainen, että potilas suhtautuu vihamielisesti terapeuttiin, se on heti selvitettävä, muuten hoito loppuu, potilas lopettaa ennenaikaisesti käymästä. Samoin jos potilas rakastuu terapeuttiin, se täytyy tulkita ja selvittää, muuten hoito ei edisty[viii]. Muut transferenssit selvitetään siinä vaiheessa kun niiden selvittämisestä on eniten hyötyä oivallusten syntymiselle, niiden voi antaa rauhassa ollakin pitkiä aikoja. Jos potilas pitää terapeuttia esimerkiksi kaverinaan, niin kaverillehan kaikenlaisia asioita kerrotaan, ja terapia voi jonkin aikaa olla sellaista. Kuitenkaan kaverille ei kerrota kaikkia niitä asioita kuin lääkärille kerrotaan, niin että joskus transferenssisuhde on selvitettävä.

 

 

 

                      2.1.13. Ammatillisten ja muiden ihmissuhteiden erottaminen

 

 

Elämä on sellaista, että erilaisten ihmissuhteiden rajat helposti hämärtyvät. Kaverit haluavat terapiaa ja potilaat muuttuvat kavereiksi jne. Kuitenkin ammatilliseen asenteeseen terapeuttina kuuluu se, että tehdään selvä ero potilassuhteiden ja kaikkien muiden suhteiden välillä. Tästä oli puhetta jo aikaisemminkin. Selvän eron tekeminen ei merkitse sitä, etteikö potilaasta voisi tulla ystävää – kuitenkin ehdottomasti vasta hoitosuhteen loppumisen jälkeen. Samoin kaveria voi hoitaa ystävyyssuhteessa – mutta ehdottomasti ei-ammatillisesti. On tehtävä selväksi, ettei ystävien kuuntelu ole ammatillista terapiaa, eikä siitä oteta ammatillista vastuuta.

 

Monet ihmiset ajattelevat, ettei terapeutti saa kosketella potilasta, käydä tämän kanssa syömässä eikä ainakaan mennä kylään potilaan luokse, kotikäynnille. Mitään tällaisia sääntöjä ei kuitenkaan ole[ix]. On tietysti selvää, että terapeutti ei saa käyttää potilastaan hyväkseen minkään tarpeensa tyydyttämisessä, tämä on tietysti kiellettyä. Mutta mitään jäykkiä käyttäytymissääntöjä ei ole, kaikki on sallittua ja mahdollista terapiassa, kunhan se osataan, kunhan se tehdään parantumisen aikaansaamiseksi, ja kunhan siitä otetaan ammatillinen vastuu[x].[xi] Kuitenkin seksuaalisuhteet potilaiden kanssa on nykyään psykologien eettisissä säännöissä yksiselitteisesti kielletty, myös hoidon loppumisen jälkeen. Tietysti pysyvät suhteet eli naimisiinmeno on eri juttu, jos niin sattuu käymään.

 

Käytännössä on useimmiten viisainta olla koskettelematta potilasta muutakuin käteltäessä ja joskus harvoin muulloinkin, esimerkiksi potilasta voi halata vuosikausien terapian loppuessa, jos siinä luonnollisesti syntyy – väkisinkin joskus syntyy – sellainen tilanne. Mutta joskus koskettaminen voi olla yksi asianmukainen terapiakikka, joka vie hoitoa eteenpäin. Niinpä on olemassa oikein ryhmäterapiamenetelmäkin, nimeltään ”sensitivity training”, jossa koskettelemista käytetään tietoisesti terapiamenetelmänä.

 

Hoitosuhteen jälkeen potilaisiin suhtaudutaan niin kuin muihinkin ihmisiin. Kaikista asiakkaista ei mitenkään voi tulla henkilökohtaisia ystäviä hoidon loputtuakaan – vaikka sitä he kaikki siinä vaiheessa jossakin mielessä ovat – mutta jos taas kenestäkään heistä ei tule henkilökohtaista ystävää, silloin terapeutti on luonnoton ihminen, tyhjänpäiväinen teoreetikko tai ylisovinnainen ihminen, joka ei ymmärrä ihmisistä yhtään mitään.

 

 

 

                      2.1.14. Orientoiminen ja tiedon jako

 

 

Useat terapeutit ovat leväperäisiä siinä suhteessa, etteivät he riittävästi kerro potilaalle tämän tilanteesta ja terapiasuhteen luonteesta. Useimmille ihmisille on nimittäin täysin käsittämätöntä, mitä terapiassa oleminen oikein on, tai sitten he suhtautuvat siihen niin kuin lääkäriin menoon, kertovat vaivansa ja odottavat, että terapeutti antaa lääkkeen, joka poistaa vaivan. Näinollen käytännössä tulisi tilanteen mukaan selvittää, mitä terapia oikein on.

 

Samoin potilaan on hyödyllistä tietää muiden ihmisten tilanne. Jos esimerkiksi potilas pelkää, että hänellä on pieni penis ja on tästä ahdistunut, on tietysti kerrottava keskimääräiset mitat (13-14 cm erektiossa keskipituisella miehellä). Se ei ole niin tärkeätä kuin muu keskustelu asiasta, mutta tämän tiedon jakamatta jättäminen on silti hoitovirhe.

 

Myös esimerkiksi jännittäjät saavat varsin suurta helpotusta kuullessaan jännittämistilanteesta yleensä väestössä. Orientoiminen ja tiedon jako oikealla tavalla on terapeutin tervettä järkeä. On ollut äärimmäisen hauskaa huomata, kuinka monilta työkavereilta tämä terve järki todellakin puuttuu miltei kokonaan, he vain matkivat Freudia, kuuntelevat ja tulkitsevat eivätkä muuta osaa.

 

Myös potilaan on hyvä tietää mahdollisimman paljon sairautensa luonteesta ja millaista suhtautumista hänen oireensa häneltä vaativat. Jos sairaus on kroonistunut, tämä on muutenkin miltei kaikki, mitä potilaan hyväksi voidaan tehdä. Jos hän myöhemmin parantuu, hän kuitenkin tarvitsee tämän tiedon niinkauan kuin sairaus kestää, ja tieto auttaa paranemisessa. Tätä tietoa terapeutit jakavat hyvin nihkeästi, mutta tämä nihkeys on lähinnä luokiteltavissa taitovirheeksi.

 

 

 

                      2.1.15. Niin sanotut ”terapiakikat”

 

 

Terapeutilla on hallussaan monia erilaisia keinoja ja menetelmiä, joita voi terapian aikana käyttää. Hän voi panna potilaan kirjoittamaan kolme hyvää ja kolme huonoa puolta itsestään, hän voi käskeä unetonta pysymään valveilla, väkivaltaisista pakkomielteistä kärsivää tappamaan jonkun syötävän linnun tai kalan, hän voi hypnotisoida ja suggeroida potilasta monella tavalla, hän voi käyttää rentoutusta, oppimisterapeuttisia kikkoja jne.

 

Nämä kikat usein lumoavat terapeutin ja potilaat täysin ja niihin tuijotetaan liikaa. Ne ovat hyödyllisiä ja hienoja menetelmiä kuitenkin ainoastaan oikeassa vaiheessa terapiassa[xii]. Ainakin on välttämätöntä ensin aina riittävästi empaattisesti kuunnella potilasta, sen jälkeen vasta kikat ovat hyödyllisiä. Jännittäjälle parasta on pudottaa tahallaan kahvikuppi tai lasi kutsuilla, mutta sen tekeminen käytännössä on potilaalle kauheata ja sen vaatiminen väärässä vaiheessa on kidutusta.

 

 

 

2.1.16. Vaatimukset ja sopimukset

 

 

Terapia edellyttää tiettyjä käytännön järjestelyjä ja sopimuksia. Potilaan on tultava tiettyinä aikoina, puhuttava rehellisesti asioistaan, pidettävä kiinni hoitosopimuksesta omalta puoleltaan jne.

 

Hoitosopimuksen aikaansaaminen ja siitä kiinni pitäminen ja sen muokkaaminen yhteisesti terapiatapahtumien mukaan on keskeinen hoidollinen tapahtuma. Sopimus solmitaan niin, että asiakas kertoo ongelmansa ja terapeutti sanoo sitten, miten ongelma olisi hoidettavissa ja tältä pohjalta tehdään sopimus. Potilas edellyttää apua tiettyyn ongelmaan, ja jos tämän ongelman hoitamisesta poiketaan muidenkin asioiden hoitamiseen, siitä olisi oikeastaan sanottava potilaalle. Usein tosin potilas ei tiedä, mikä häntä oikein vaivaa, ja terapeutti joutuu määrittelemään sen. Joka tapauksessa terapeutti tekee tietysti oman arvionsa, ja niinpä terapeutit nimittävätkin potilaan aluksi mainitsemia vaivoja vain ”ilmiongelmaksi”.

 

Sopimukseen kuuluvat lähinnä sentyyppiset asiat, että aloitetaanko hoito terapeutin itsensä luona vai muualla, olisiko ryhmäterapia tai jokin muu terapia parempi, kuinka tiheästi istunnot ovat, kuinka kauan hoito kestää ja mitä muuta hoitoa järjestetään.

 

 

Kun potilas ei noudata sopimusta, sillä on aina jokin tärkeä merkitys, samoin sillä miten ja milloin sopimusta muutetaan. Terapeutti kykenee nämä merkitykset oivaltamaan miettimällä tai työnohjauksessa.

 

Hoitosopimuksiin vaikuttavat myös sellaiset asiat, jotka itse asiassa eivät saisi vaikuttaa, nimittäin terapeutilla tai hänen työyhteisöllään oleva työpaine – potilasjono – ja esimiesten ja työtovereiden vaatimukset ja kehoitukset. Sensijaan jokaisen terapeutin on asiallista pysyä koulutuksensa ja osaamisensa puitteissa, näiden asioiden taas tuleekin vaikuttaa hoitosopimukseen, samoin tietysti konsultaation tiimissä ja työnojauksessa.

 

Joku voi ajatella, että esimiehillä nyt ainakin on oikeus sanoa jotakin. Tämä on totta yleensä muissa töissä, mutta terapeutilla ei ole esimiestä eikä alaisia. Asia on yksinkertaisesti niin, että työ, jossa esimiehellä on jotakin valtaa terapian sisältöön muulla tavoin kuin konsultoijana, esimiesvastuun kantajana ja neuvonantajana, ei ole terapiaa. Muissakaan töissä psykologilla ei varsinaisesti ole esimiestä, kaikki se työ, missä esimiehen sana on laki, on työtä virkamiehenä ja työn puitteiden asettamista, mutta aina kun psykologi toimii psykologina eikä mitään muuta, hän on täysin itsenäinen työntekijä ja päättää itsenäisesti mitä tekee. Ammattikunnan eettiset säännöt tietysti sitovat, ja lainsäädäntö, mutta heti kun psykologilla työssään on esimies, joka puuttuu hänen työnsä sisältöön, hänen toimintatapoihinsa, hän tekee jotakin muuta työtä kuin psykologin työtä.

 

Näinollen hoitosopimus on asia, joka työyhteisön asettamissa puitteissa tehdään kahden kesken asiakkaan kanssa, ja on tärkeätä yrittää pitää huolta, että ketkään muut eivät siihen voi vaikuttaa. Ongelma tässä asiassa tulee silloin, kun työyhteisö vaatii terapeutin ottamaan lisää asiakkaita ja terapeutin mielestä hänen kiintiönsä on täysi siihen asti kunnes jonkun kanssa hoito loppuu. Terapeutin pitää yrittää pitää hoitosopimuksensa riippumattomina yhteisön vaatimuksista ja kieltäytyä uusista potilaista, silloin kun niitä ei hänelle mahdu. Jono on yhteisön ongelma, terapeutin tehtävä on hoitaa omat potilaansa. Näin pitäisi olla, muttei tilanne tietystikään käytännössä näin mene monessakaan työyhteisössä.

 

Jos terapeutille työyhteisössä aina mahtuu uusia potilaita, sen ei pitäisi aiheuttaa yhteisössä ongelmia, mutta yleensä jostain syystä tämäkin aiheuttaa ongelmia. Mahtumiseen voi olla monia syitä, yksi syy voi olla, että terapeutti on hyvä ja nopea terapeutti ja soveltaa lyhytterapia- periaatteita, eikä hoida sellaisia pitkään joita ei pysty auttamaan vaan lähettää ne sinne, missä he voivat apua saada. Nämä ongelmat johtuvat terapeuttien keskinäisestä tiedostamattomasta kateudesta ja vastatransferensseista ja ennenkaikkea koulukuntien välisistä erimielisyyksistä terapian tekemisen kentällä. Terapiasopimukseen vaikuttaa keskeisesti juuri terapeutin koulukunta. Nämä riidat eivät saisi vaikuttaa ja häiritä potilaiden hoitoa, vaan niiden tulisi jäädä selvitettäviksi kollegiaalisella tasolla.

 

Koulukunta vaikuttaa sillä tavoin, että monien psykoanalyytikkojen mielestä monien vuosien hoito on miltei aina välttämätöntä, kun taas monien muiden terapeuttien mukaan hoito voi olla hyvinkin lyhyt ja harvoin tarvitaan pitkiä hoitoja. Tämä ristiriita tuntuu olevan vielä nykyäänkin sovittamaton; mutta kuten sanottu, se pitäisi selvittää ainoastaan kollegiaalisin menetelmin[1].

 

Ratkaisu voisi olla se, että hyväksytään se tosiasia, että jokainen tekee terapiaa oman teoriansa, tyylinsä, taitonsa, tietonsa, kokemustensa, luonteensa ja mieltymystensä mukaisesti. Näinhän jokainen joka tapauksessa tekeekin, ellei ole tossun alla.

 

 

 

                      2.1.17. Psykologin terapiassa huomioitavaa

 

 

Suomen mielenterveystyön organisaatio on lääkärikeskeinen. Vaikka tämä on väärin – mielenterveystyöstä päävastuussa pitäisi asian luonteen vuoksi olla psykiatrisesti kyllä koulutettujen mutta psykologian ja sosiologian tasolta ponnistavien ammattilaisten eikä biologian tasolta ponnistavien, niin kuin lääkärit ovat – se on tosiasia, ja siitä seuraa, että kaikki sairaslomat, lääkkeet, todistukset ja lakiasiat kulkevat lääkärien kautta. Lääkäri on kaikessa päätöksenteossa vallassa ja psykologit ja sosiaalityöntekijät ovat organisaatiossa lähinnä neuvonantajan ja työntekijän asemassa.

 

Lääkärien koulutus on biologispainotteinen ja psykologisissa ja yhteiskunnallisissa asioissa heidän tietämyksensä on puutteellista. Psykiatreiksi erikoistuneilla lääkäreillä on kyllä kaikista paras erityiskoulutus psyykisten  sairauksien asioihin, mutta psykiatrinkin työhön paras peruskoulutus olisi psykologian ja sosiologian tuntemus eikä fysiologian ja anatomian tuntemus.

 

Psykiatrien heikko ja yksipuolinen psykologian tuntemus näkyy muun muassa siinä, kuinka he ovat varsin totaalisesti ryhmittyneet yhden psykoterapeuttisen koulukunnan leiriin, psykoanalyyttiseen koulukuntaan, usein vielä sen ortodoksisessa muodossa. Sairaanhoitajat, sosiaalityöntekijä ja muut, joilta myös syvempi psykologinen koulutus puuttuu, ovat löytäneet psykologisen teorian ryhmätyön ideologiasta. Näin on nimenomaan Suomessa, mikä saattaa kuvastaa suomalaisen sivistyksen tietynlaista pinnallisuutta ja yksiviivaisuutta muutenkin.

 

Tässä organisatorisessa tilanteessa on miltei pakollista, että psykologi toimii yhteistyössä jonkun lääkärin kanssa. Hänellä pitää olla lääkäri, joka hoitaa lääkärille kuuluvat asiat osana psykologin potilaiden kokonaishoitoa.

 

Toinen tärkeä asia on, että psykologeilla on hallussaan väline, jota muilla ei ole, nimittäin psykologiset testit. Muutkin, tarkoitan erityisesti kaikenlaisia firmoja ja uskonlahkoja, käyttävät kyllä testejä, mutta heillä ei ole siihen tarvittavaa koulutusta. Muut eivät osaa tulkita testituloksia oikein. Ainoastaan grafologit ovat ammattiryhmä, joka osaa tulkita testejä, tosin vain yhtä ainoaa testiä: käsialaa. Psykologi ei koskaan tee toimintaan johtavia johtopäätöksiä yhden ainoan testin perusteella. Psykiatrit käyttävät myös jonkinverran psykologisia testejä, mutta silloin he ovat kouluttaneet itsensä siihen, ja heillä on myös omia, yleensä vain psykiatrien käyttämiä testejä ja konsteja tutkia ihmisen persoonallisuutta, sairauksia, ajattelua, tunteita ja tarpeita.

 

Testien käyttäminen terapian osana on kuitenkin ongelmallista. Potilaat tuntevat olevansa tukittavina eivätkä hoidettavina ja pelkäävät testeissä näkyvän asioita, joita he eivät haluaisi heti kertoa yms. Kun nämä pelot sopivalla tavalla huomioi, testejä on mahdollista käyttää hoidon osana.

 

 

 

 

2.2. Periaatteet muutamissa käytännön tilanteissa

 

 

                      2.2.1. Kontaktin luominen

 

 

Terapian alussa on jonkin verran aikaa kulutettava ihan vain tutustumiseen. Kuitenkin keskustelu lähtee normaalien tervehdysten jälkeen yleensä käyntiin potilaan ongelmista ja siinä mielessä hoito alkaa heti. Silti potilas jättää paljon kertomatta ja ottaa ensin selvää siitä, minkälainen ihminen terapeutti on hoitajana ja hänen kuuntelijanaan.

 

Tämän asian suhteen ei tarvitse tehdä mitään. Täytyy vain ymmärtää, että tutustumiseen menee aikaa, eivätkä asiakkaat ole heti valmiita kertomaan joistakin asioistaan, vaikka terapeutti tarvitsisi niistä tietoa voidakseen toimia oikein.

 

Jos potilas terapian alussa heti kysyy terapeutilta jotakin terapeutin asioista, siihen on suhtauduttava sillä tavoin, että ymmärtää potilaan tarvitsevan kysymänsä tiedon saadakseen haluamansa ja tarvitsemansa kontaktin aikaan omalta puoleltaan. Siihen ei pidä suhtautua ”kliinisesti”, rupeamalla kertomaan, että terapeutin asiat eivät kuulu terapiaan tai ankarasti miettimällä, mitä kysymys ilmentää potilaan ongelmista tai luonteesta. Potilas yksinkertaisesti tarvitsee jonkinlaisen selvyyden asiasta luodakseen kontaktin terapeuttiin. Terapian alussa moni asia on eri tavalla kuin terapian kuluessa ja lopussa.

 

Kontaktin luonne muuttuu terapian aikana tietysti monta kertaa ja jossakin mielessä se täytyy luoda uudestaan aina välillä. Kontaktin luonteen tarkkailu on tärkeä osa terapeuttista prosessia. Se auttaa ymmärtämään potilaan persoonallisuutta ja ongelmien luonnetta ja syntyhistoriaa.

 

 

 

                      2.2.2. Luottamuksen aikaansaaminen ja ylläpitäminen

 

 

Potilas tietää, että hän voi ammatti-ihmiselle kertoa asioita, joita aina ystävilleen ei voi kertoa, koska terapeutilla on vaitiolovelvollisuus. Kuitenkin terapeutin luotettavuus on koko ajan epäilyksen ja testauksen kohteena. Potilaalla ei yleensä ole mitään reaalisia mahdollisuuksia tietää, kuinka luotettava terapeutti terapeuttina on. Sen takia hän päättelee ja arvioi tätä terapeutin olemuksesta ja käytöksestä ja tutkii sitä erilaisilla kysymyksillä. Ja kuten sanottu, jotkut potilaat tutkivat terapeutin yksityiselämää, vaikkei asian pitäisi heille kuulua.

 

Terapeutilla ei ole muuta mahdollisuutta todistaa asiasta kuin kertoa vaitiolovelvollisuudestaan. Se on yksi tärkeä osa orientoimista muutenkin, silloin kun se tuntuu tarpeelliselta. On vain vaistottava, milloin luottamus on saavutettu, milloin se on voimassa, ja milloin taas luottamusta ei ole riittävästi. Silloin kun luottamuspula on, siitä on heti puhuttava, muuten terapeuttisesti oleelliset asiat eivät tule esille keskustelussa.

 

Joidenkin potilaiden on mahdotonta luottaa terapeuttiin tai sitten salakuuntelumahdollisuuden ja arkistoitavien dokumenttien takia ympäristöön, jossa terapiaa tehdään. Tämä tilanne on ensin hoidettava, ennen kuin terapiasta tulee yhtään mitään. Yleensä tällaiset ihmiset ovat paranoidisia, vainoharhaisia, ja joidenkin tällaisten kanssa terapia ei kertakaikkiaan onnistu.

 

Mutta myös poliitikkojen, korkeiden virkamiesten, sotilaiden, poliisien, ammattivallankumouksellisten ja ammattirikollisten kanssa terapeuttinen työ jää tämäntapaisista syistä torsoksi. On tyydyttävä lääkehoitoon, lepoon, rentoutukseen ym tällaiseen hoitoon, eikä keskustelu voi muodostua kovin syvälliseksi ja oivalluksia antavaksi.

 

Näiden ammattilaisten on itse löydettävä ja hankittava hoitopaikkansa omista piireistään – Sopranos sarja TV:ssä on tässä kohden aivan naurettava, että mafiapäällikkö voisi käydä terapiassa tavallisella psykiatrilla – terapeutin on vain tilanne huomattava, ettei yritä turhia tai joudu tahtomattaan kuulustelijan asemaan. Tämäntyyppisistä syistä terapia esimerkiksi vankilassa ei ole varsinaisesti terapiaa. Siellä kukaan ei puhu suoraan asioista niiden oikeilla nimillä, vaan keskustelu käydään symbolisesti non-verbaalisesti, viitteellisesti, salakielellä tai joskus miltei telepaattisesti, vankien omalla ihmeellisellä kommunikointitavalla.

 

Suurin osa tavallisista ihmisistä onneksi suhtautuu terapiaan täysin luottavaisesti ja se on välttämätöntä tämän hoitomenetelmän käyttämiselle tehokkaimmassa muodossaan.

 

 

 

                      2.2.3. Ennenaikaisen lopettamisen ehkäiseminen.

 

 

Liiallisen ahdistuksen välttäminen, hyvän kontaktin luominen ja luottamuksen ylläpitäminen, kaikkien konfliktien ja negatiivisten transferenssien selvittäminen sekä myös katarsiksen ajoittainen tuottaminen ovat välttämättömiä myös hoitosuhteen pysyvyydelle. Hyvin usein potilaat lopettavat hoidon, vaikka terapeutin mielestä heidän ongelmiensa selvittely on vielä kesken. Tässä on vain kiinnitettävä huomiota edellä mainittuihin asioihin, ja myös selvät hoitosopimukset, joista lujasti pidetään kiinni, auttavat asiassa.

 

Nuoret, luonnehäiriöiset ja alkoholistit usein jättävät hoidon terapeuttia harmittavalla tavalla. Tämä kuuluu kuitenkin heidän ongelmiensa ja hoitonsa luonteeseen. Heitä ei useinkaan voi hoitaa yhtäjaksoisiin, jatkuviin käynteihin perustuvalla terapialla, vaan hoito tapahtuu useiden vuosien kuluessa lyhyinä hoitojaksoina. Lopputulos voi silti olla yhtä hyvä. Heidän hoitonsa vaatii koko paikkakunnan ja jopa valtakunnankin terapeuttien kollegiaalisuutta. Kaikkien terapeuttien tulee aina palauttaa nämä potilaat sille terapeutille, jonka kanssa kullakin potilaalla on paras ja hedelmällisin yhteistyösuhde.

 

Palauttaminen tapahtuu terapeuttisesti selvittämällä sitä konfliktia, joka potilaalla viimeksi on ollut terapeuttinsa kanssa. Kokeneet terapeutit yleensä täydellisesti ymmärtävät tämän asian, mutta terapeuttien välisten koulukunta- ym erimielisyyksien takia siinä joskus sattuu kömmähdyksiä. Sitä paitsi monet terapeutit eivät eri syistä hyväksy potilaan valintaa, ja muutenkin tähän valintaan tietysti menee aikaa. useinkaan ei ole selvää, kenen luona potilaan olisi parasta käydä.

 

Lopettaminen on kaikin puolin filosofinen kysymys ja riippuu hoidon päämääristä. Yleisesti ottaen paras hetki lopettaa terapia on silloin, kun hoidon alussa potilaan esiin tuomat ongelmat ovat poistuneet ja myös terapeutin silloin arvioimat ongelmat ovat riittävästi korjaantuneet. Kaikki muu lopettaminen on ennenaikaista, mutta pidempään voi terapiaa sitten taas jatkaa loputtomasti, se on terapeutin ja potilaan kahdenkeskeinen asia, jollei ole potilasjonoa ja ainakin yksityisessä terapiassa. Kaikkihan hyötyvät itsetuntemuksensa lisäämisestä, elämänsä rikastuttamisesta, konsultoinnista jne.