|
Bij
problemen voortkomend uit seksueel misbruik zijn in
de hulpverleningspraktijk 2 niveaus van kennis van
belang:
1.
Kennis van en het kunnen omgaan met symptomen en
signalen, te verrichten onderzoek, instanties,
problemen die vastzitten aan behandelen v.d.
gevolgen van seksueel misbruik,
verantwoordelijkheden hulpverleners en (de grenzen
van) het beroepsgeheim.
2.
De attitude van de arts/hulpverlener en diens
persoonlijke gevoelens.
Seksueel
geweld = verzamelnaam voor alle interacties waarbij
iemand onder dwang seksuele handelingen moet
ondergaan of uitvoeren of seksuele toenadering moet
dulden. Dit komt in vele vormen voor.
Men
denkt ten onrechte dat alle vormen van seksueel
geweld ook altijd op de langere termijn schadelijk
zijn.
Prevalentie
van seksueel misbruik
Seksueel
misbruik bij kinderen = seksuele contacten met
kinderen jonger dan 16, die plaatsvind zonder dat
het kind deze als gevolg van emotionele druk, dwang
of overwicht heeft kunnen weigeren. Met seksuele
contacten worden daadwerkelijke seksuele
aanrakingen bedoeld.
Prevalentie:
Een landelijk onderzoek van Draijer (1988, 1990)
betrof alleen het seksueel misbruik van meisjes.
Waarschijnlijk wijkt het seksueel misbruik van
jongens niet sterk hiervan af, het is
waarschijnlijk iets minder. Bij meisjes wordt
ongeveer 20% van het misbruik gepleegd door vaders,
25% door broers en 25% door ooms.
Seksueel
misbruik volwassen vrouwen (20-60 jaar): 7 procent
rapporteert seksueel misbruik, verkrachting of
gedwongen seks in relaties.
Seksueel
misbruik door hulpverleners: Dit is spaarzaam
onderzocht. 5 tot 10% van de mannelijke en 0,5 tot
1% van de vrouwelijke therapeuten geeft aan wel
eens seksueel contact met een patiënte te
hebben gehad. Hulpverlener is meestal een man
tussen 40 en 50j, de patiënt meestal een vrouw
tussen 20 tot 30j met een laag zelfbeeld in een
levenscrisis. Initiatief komt van de therapeut, de
gevolgen zijn voor 90% v.d. patiënten
negatief.
Enkele
kenmerken van gezinnen waarin misbruik
plaatsvindt
Uit
het onderzoek van Draijer bleek dat ervaringen van
seksueel misbruik niet allemaal even ingrijpend
zijn. Het merendeel waren eenmalige incidenten waar
men uiteindelijk niets aan had overgehouden. Verder
bleek dat de combinatie van misbruik en
mishandeling in het gezin de ernstigste
consequenties heeft voor kinderen.
a.
Verschillen in gezinnen in sociaal-cultureel
opzicht. Geen duidelijke verschillen wat betreft
milieu, opleidingsniveau v.d. ouders of
religiositeit, maar wel in de zin van een benepener
seksuele moraal. Hiernaast ook verschillende
maatstaven tav meisjes en jongens: jongens kregen
meer opleidingskansen, terwijl meisjes veel meer
moesten helpen in de huishouding.
b.
De verschillen bleken nog groter in
sociaal-emotioneel opzicht. In misbruikgezinnen
bleken de ouders nogal in beslag genomen door hun
eigen problemen, vaker sprake van geweld tussen de
ouders en werd het huwelijk v.d. ouders vaker als
slecht omschreven. De vrouwen die seksueel lastig
gevallen werden in het gezin moesten vaker dan
anderen ook allerlei zorgtaken op zich nemen,
rapporteerden met minder genegenheid en met meer
controle te zijn bejegend en minder vaak fysiek
geknuffeld. Deze affectieve verwaarlozing maakt dat
ze niet durven optreden tegen ongewenste
bejegeningen en speelt zo waarschijnlijk een rol
bij ontstaan, doorgaan en hernieuwd seksueel
misbruik op latere leeftijd. Ook speelt het een
grote rol bij het ontstaan van psychische klachten
o.d. langere termijn.
Gevolgen
op lange termijn
Vier
groepen problemen:
1.
Uiteenlopende psychische klachten en psychiatrische
symptomen. Een verscheidenheid aan posttraumatische
klachten: Allerlei angsten, bv paniekaanvallen,
slaapproblemen, schrikreacties bij aanraking.
Verstoring zelfvertrouwen, zelfrespect en respect
voor het eigen lichaam ('damaged goods syndrome').
Deze mensen vertonen vaker somatisatieklachten.
Prikkelbaarheid en verhoogde waakzaamheid. Soms
woede uibarstingen of zelfdestructieve
impulsdoorbraken.
2.
Interpersoonlijke problemen: a. Het vertrouwen in
andere mensen is verstoord. b. Het besef van
controle is verstoord: Vaak enerzijds extreme
machteloosheid en anderzijds een overmatige
behoefte tot controle over anderen.
3.
Psychoseksuele problemen: Seksuele relatieproblemen
en/of seksuele disfuncties (bv dyspareunie) Met
vaginisme is geen verband aangetoond. De ervaringen
kunnen leiden tot afzweren van het seksuele, maar
andersom ook tot overmatige aandacht voor seks (bv
zeer frequente masturbatie tot bloedens
toe).
4.
Somatisch beleefde klachten. Allerlei vormen van
aspecifieke pijn en spanningsklachten. B.v.
buikpijnklachten, darmklachten, hoofdpijnen
etc.
Theoretische verklaringen van symptomen en klachten na misbruik
Ik
raad aan dit stukje zelf even te lezen, er staat
veel info in.
Actueel
seksueel misbruik bij kinderen
Hindernissen
bij de diagnose
1.
Veel hulpverleners weten niet hoe vaak misbruik
zich in hun werk voordoet en gaan uit van de
gedachte: 'In mijn praktijk komt dat niet voor'.
Ook realiseert men zich onvoldoende dat het in alle
sociale klassen voorkomt.
2.
Het niet willen of durven doen van goed lichamelijk
onderzoek, dwz het kind helemaal
onderzoeken.
3.
Niet weten hoe men bij een vermoeden van misbruik,
het gesprek hierover moet beginnen. Dit is extra
lastig wanneer men vermoedt dat de dader uit
hetzelfde gezin komt. Een kind zal dan niet durven
praten in bijzijn v.d. ouders.
4.
Een hulpverlener die misbruik op het spoor is,
dreigt terecht te komen in het spanningsveld tussen
hulpverlening en justitie. De hulpverlener moet
niet bang zijn voor juridische consequenties maar
kiezen voor het kind. Hiernaast kan ook ontstaat
ook een loyaliteitsconflict tav de ouders.
5.
Veel hulpverleners zijn bang om de diagnose te
stellen, omdat ze niet weten wat te doen als de
diagnose bevestigd wordt.
Signalering
Signalering
en eerste onderzoek is de belangrijkste rol van de
meeste hulpverleners en artsen. De aanleiding
hiertoe kunnen spontane uitingen v.h. kind zijn of
geobserveerde letsels.
In
een eerste professioneel contact is het nuttig om
open vragen te stellen met een aanloopje via
plezierige ervaringen naar onplezierige en
traumatische ervaringen. Als een hulpverlener dit
heeft gevraagd tijdens het eerste gesprek weet een
kind in elk geval dat het later met dergelijke
problemen terecht kan bij hem/haar. Bij vermoeden
dat het kind een geheim achterhoudt is het
belangrijk daar niet meteen al te direct naar te
vissen. Als er grond voor het vermoeden blijft of
bevestigd wordt, is het tijd voor een directere
vraag op het niveau v.h. kind (zie boek p.
370-371voor voorbeeldstrategieen).
In
rechtszaken noemen niet-hulpverleners het soort
gestelde vragen 'suggestieve vragen' en ze hebben
daarin gelijk. Alleen kom je er zonder die vragen
niet achter. Dit is dus een vooralsnog onopgelost
dilemma.
Symptomen
en risicofactoren bij kinderen
Primaire
symptomen: (n.b. op basis van slechts 1 van deze
symptomen kan de diagnose vrijwel nooit met
zekerheid worden gesteld). Meest verdacht zijn:
grijpletsels; kwetsuren, bloeding, ontsteking en
klachten i.h. gebied van vagina, penis, anus en
perineum; grote vaginaopening, littekens; sporen
van sperma, hardnekkige klachten over last en pijn
van genitaliën en anus waarvoor geen medische
verklaring gevonden wordt. Ook onverklaarde
hardnekkige obstipatieen secundaire encropesis
(broekpoepen) of bedplassen, SOA's en
zwangerschap.
Secundaire
symptomen: gedragsveranderingen. Vaak is dit de
enige of belangrijkste klacht. Belangrijk hierbij
is dat veranderingen vaak zo sluipend optreden dat
de volwassenen in de directe omgeving het niet
doorhebben.
a.
Gedragsveranderingen 'naar buiten' en 'naar
binnen':
·
Een reactie 'naar buiten': agressief, brutaal,
overactief en het gebruik van obscene woorden en
gebaren.
·
Reactie 'naar binnen': dichtklappen, depressief en
apathisch worden en in niemand meer vertrouwen
hebben.
Deze
verschijnselen zijn niet specifiek voor seksueel
misbruik, ze komen in vele stresssituaties voor.
Meestal reageren meisjes meer 'naar binnen' en
jongens meer 'naar buiten'. Voor jongens is dit het
gevolg van een soort overcompensatie om het
geschonden manbeeld te herstellen. Deze jongens
trekken vaak met jongere kinderen op, terwijl
misbruikte meisjes meer met oudere kinderen
optrekken.
b.
Meest kenmerkend voor seksueel misbruik is dat een
kind niet leeftijdsadequaat seksueel getint gedrag
gaat vertonen en seksueel getinte woorden gaat
gebruiken.
c.
Verstoorde ontwikkeling van seksueel gedrag en
beleving in de puberteit. B.v. excessief
masturberen, zelf seksueel gaan misbruiken (vorm
van herhalingsdwang).
d.
Verstoring op het gebied van de seksuele
oriëntatie.
Risicofactoren:
niet-biologische ouders, alcoholistische,
agressieve ouders, ouders die handen vol hebben aan
eigen problemen, ouders met laag zelfbeeld,
misbruikte ouders, ongewenste kinderen, sociaal
geïsoleerde gezinnen, etc.
Verwijzen
en behandelen van kinderen
Het
doel v.d. interventies bij seksueel misbruik en
fysieke mishandeling:
·
het vermoedelijke slachtoffer in veiligheid
brengen
·
de mogelijke beschermers steunen
·
behandeling v.d. vermoedelijke dader
·
zorg om het hele gezin
Het
gesprek met het kind
De
kans is zeer groot dat het kind niets over misbruik
zal loslaten, o.a. door enorme loyaliteit tegenover
daders uit de gezinskring, uit angst dat de dader
naar de bajes moet, omdat ze zich schuldig voelen
of omdat ze ernstig bedreigd werden (wat meestal
het geval is).
Kanalen
Bij
ernstig vermoeden van misbruik kan actie ondernomen
worden via verschillende kanalen: Advies- en
Meldpunt Kindermishandeling (AMK, voorheen Bureau
Vertrouwensartsen), RIAGG, polikliniek
kinderpsychiatrie, jeugd- en zedenpolitie, Raad
voor Kinderbescherming, huisarts, kinderarts (als
de hulpverlener de huisarts is), officier van
justitie, een regionaal platvorm.
Anoniem
melden
Dit
kan bij het AMK. Het AMK onderzoekt de melding,
gaat na welke hulp kind en gezin nodig hebben en
organiseert en coördineert deze hulpverlening,
vaak in samenwerking met andere bovengenoemde
instanties. In geval van ernstige bedreiging v.h.
kind, weigeren v hulp door ouders of als hulp
onvoldoende resultaat oplevert, kan het AMK of
melden bij de Raad voor Kinderbescherming of de
jeugd en zedenpolitie inschakelen.
Behandelen
Wanneer
ten minste 1 ouder de zorg om de mogelijke
mishandeling deelt en bereid is tot vrijwillige
hulp, kunnen RIAGG's en poliklinieken
kinderpsychiatrie de zaak verder afhandelen.
In
acute situaties of wanneer het onduidelijk is wie
verantwoordelijk is voor het kind, kan men contact
opnemen met de Raad voor Kinderbescherming. Deze
heeft zowel de bevoegdheid onderzoek te doen als de
rechter te verzoeken een
kinderbeschermingsmaatregel uit te spreken.
In
zeer ernstige en gevaarlijke situaties kan
rechtstreeks contact worden opgenomen met de
officier van justitie.
Aandachtspunten
die in acht genomen dienen te worden bij de aanpak
van seksueel misbruik v kinderen:
·
Zorgvuldige inventarisatie van alle symptomen
(lichamelijk en gedrag).
·
Voor artsen: volledig lichamelijk
onderzoek.
·
Goede verslaglegging: uitspraken letterlijk
noteren. Letsels schetsen en t liefst fotograferen.
Kan belangrijk zijn bij het veiligstellen v.h. kind
tegen de wil v.d. ouders.
·
Regelmatig overleg met een collega. Een goede
regel: bij vermoeden van mishandeling de zaak nooit
alleen afhandelen.
·
Bij ernstig gevaar: meteen actie ondernemen om het
kind te beschermen en zeker contact met het AMK
opnemen. In extreme en dringende gevallen contact
opnemen met officier van justitie.
Volwassenen
met seksueel misbruik in het
verleden
- Symptomatologie
en diagnostiek
- Presentatie
van klachten
Patiënten
die diffuse gevoelens van onbehagen, angst of
somberheid omzetten in lich. klachten hebben vaker
een voorgeschiedenis met seksueel misbruik en/of
mishandeling dan willekeurige andere groepen
patiënten. Deze groep voldoet ook aanmerkelijk
vaker aan de criteria voor een psychiatrische
stoornis. Een trauma als deze leidt tot loochening
en bij pijn wil de patiënt daardoor niet
nadenken over een andere oorzaak dan een louter
lichamelijke.
Taxatie
v.d. persoonlijkheidsontwikkeling en de ernst van
traumatisering
Net
als bij kinderen is het bij deze groep van belang
een beeld te krijgen van de mate van affectieve
ondersteuning in en rondom het ouderlijk gezin ten
tijde van het trauma. Dit heeft zijn invloed op de
draagkracht van de persoon en op zijn vermogen om
het in een behandelingscontract uit te houden. Het
is van wezenlijk belang voor het bepalen v.d.
behandelingsmogelijkheden. In het geval van
ernstige traumatisering en vroege affectieve
verwaarlozing zijn er slechts beperkte
mogelijkheden om de ervaringen in therapie op te
rakelen en te verwerken. Het accent ligt dan op
zelfzorg, het bevorderen v.d. eigen veiligheid en
strategieën voor het omgaan met akelige
gevoelens uit het verleden etc. Nadruk ligt dan dus
op heden ipv verleden.
Soms
wordt 'seksueel misbruik' door een patiënt
naar voren geschoven bij wijze van afweer (zie ook
paragraaf 14-7).
Zie
voor een drietal voorbeelden pagina 377
e.v.
Het
verband tussen somatisatie en een belast
verleden
Dit
verband is op verschillende manieren
zichtbaar:
a.
Patiënten die als kind affectief verwaarloosd
zijn. Geen rekening gehouden met hun gevoelens en
onvoldoende onderkenning van die gevoelens en aan
die gevoelens zijn onvoldoende woorden gegeven. Een
deel van de ouders heeft dit zelf als kind ook niet
geleerd.
b.
Patiënten die extern zijn getraumatiseerd. Het
beleven van traumatische gebeurtenissen die de
psychische verwerkingscapaciteit te boven gingen en
daarom verdrongen worden. De herbeleving kan dan
lichamelijke vormen aannemen (bv
buikpijn).
c.
Mogelijke fysiologische verklaring. Langdurige
stress kan leiden tot overgevoeligheid wat weer
resulteert in lichamelijke symptomen en hoge
somatisatiescores.
De
trauma-anamnese bij volwassenen
·
Bij het vragen naar een eventuele belaste
voorgeschiedenis is het het gemakkelijkste om aan
te sluiten bij klachten en symptomen die de
patiënt naar voren heeft gebracht.
·
Hou het gesprek zoveel mogelijk op een feitelijk,
cognitief niveau, dwz vooral niet het gevoel
exploreren. Gevoelens die de patiënt spontaan
naar voren brengt moeten worden ingedamd
(gevoelsreflectie geven).
·
Op een gestructureerde manier naar de belastende
ervaringen vragen, ter voorkoming van overweldiging
door pijnlijke herinneringen en gevoel van angst.
(voer patiënt aan de hand mee door het
vervelende levensterrein weer naar het
heden)
·
Duidelijk maken dat de patiënt niet over zijn
verleden hoeft te praten als hij dat niet
wil.
Behandelen
en verwijzen van volwassenen
Volwassenen
die psychosomatische klachten hebben overgehouden
aan seksueel misbruik in hun jeugd komen bij
uiteenlopende instanties terecht. Algemene
richtlijnen voor behandeling zijn daarom moeilijk
te geven. Hieronder wordt voor een aantal mogelijke
instanties de behandeling besproken:
Behandelend
medisch specialist
De
mogelijke samenhang tussen somatisering en seksuele
trauma's betekent voor de medisch specialist dat
vaker een consult gevraagd wordt bij de psychiater
of een medisch psycholoog. Als het vermoeden
bestaat dat het om somatisatie gaat bij een
patiënt zal de specialist tevens invasief
medisch handelen opschorten en, als er geen
duidelijke lichamelijke indicatie is, ervan afzien.
Ook kan het betekenen dat een patiënt
terugverwezen wordt naar huisarts of RIAGG. Als
patiënten daar totaal niet toegankelijk voor
zijn kan men een soort non-behandeling inzetten,
waarbij men wel het contact gaande houdt, maar
afziet van invasief medisch handelen. In het
contact moet de specialist dus op een aardige doch
duidelijke manier leren 'nee' zeggen.
Behandelend
huisarts
Bij
dit soort klachten kan de huisarts zich opstellen
als de centrale ccordinerende figuur die de zorg
rond de patient coördineert. Zo kan voorkomen
worden dat een patient gaat 'shoppen'.
Behandeling
van somatische aandoeningen
Iemand
met een somatische aandoening als gevolg van
zijn/haar voorgeschiedenis kan angstig reageren op
bepaalde onderzoeken. Binnen de medische setting
hebben bepaalde situaties met name een verhoogde
kans op heftige herbelevingsreacties, bijvoorbeeld
vaginaal onderzoek, immobilisatie (bv door infuus),
pijn door een onderzoek en angst voor pijn, etc.
Ziekenhuisopnamen kunnen door de passiviteit van
het moeten liggen, de afhankelijkheid van anderen,
leiden tot gevoelens van controleverlies en
regressie. Dit geldt ook voor een bevalling. Vaak
kan volstaan worden met het bieden van een gevoel
van controle aan de patient door goede informatie
te geven over wat er gaat gebeuren, de patient
steeds te betrekken in beslissingen en begrip te
tonen voor de verwarring in het licht van iemands
voorgeschiedenis.
Psychotherapeutische
behandeling
Men
gaat uit van het drietrapsmodel:
1.
Stabilisatie van symptomen. Hierin zijn veiligheid
en het vestigen van een vertrouwensband
belangrijk.
2.
Herinneren en rouw. Hierin wordt duidelijk wat er
precies gebeurd is en wat dit heeft betekend. Het
trauma wordt herbeleefd, maar nu in een vertrouwde
setting met sociale steun.
3.
Integratie. De ervaringen krijgen een plaats.Het
contact met het dagelijks leven wordt hersteld.
Seksueel misbruik verstoord de ontwikkeling en kan
leiden tot sterke vertekeningen v.d. werkelijkheid.
Dit moet worden hersteld. Bij mannen dienen dan de
thema's uit de specifiek mannelijke socialisatie
aan de orde te komen: controle, seksualiteit,
onzekerheid over seks. oriëntatie en homofobie
en angst voor mannen i.h. algemeen.
Niet
alle patiënten zijn in staat alle fasen te
doorlopen. Bij veel verwaarlozing zal vooral in de
eerste fase stilgestaan worden.
Van
belang is rekening te houden met de partner,
enerzijds omdat deze een bron van steun kan zijn,
anderzijds omdat deze sterk getraumatiseerd kan
zijn door langdurig samenleven met een slachtoffer.
Soms is een partner onbewust gekozen vanwege op
diens potentie tot herhalen van seksuele
traumatisering.
Juist
patiënten met misbruikervaringen zullen veel
seksuele problemen hebben. In de behandeling zijn
dan de volgende thema's belangrijk:
·
lichaamsbesef
·
eigen seksuele gevoelens
·
recht op plezier
·
seksuele voorlichting
·
grenzen
·
de relaties tussen intimiteit en
seksualiteit.
Actueel
seksueel misbruik bij volwassenen
Actueel
seksueel misbruik= misbruik (aanranding,
verkrachting) dat recent heeft plaatsgevonden.
Eenmalig of verscheidene malen. Soms uit men alleen
vage klachten. Daarom is een trauma-anamnese van
belang (
Aanranding
en verkrachting
Enkele
feiten over aanranding en verkrachting: Plegers
zijn meestal 'normale uitziende' mannen en bekenden
v.h. slachtoffer. Het kan overal en altijd gebeuren
en juist vaak in een vertrouwde omgeving.
Slachtoffers zijn vrouwen van alle leeftijden en
aantrekkelijkheid speelt lang niet altijd een rol.
Meestal verzetten vrouwen zich niet actief. Uit
angst of door morele chantage.
Eerste
opvang van een slachtoffer: De wijze van opvang
heeft invloed op de verwerkingsreacties v.h.
slachtoffer. Tips:
·
Wakker gevoelens van schuld en schaamte e.d. niet
verder aan. Blijf het verhaal geloven ook als u dit
moeilijk valt.
·
Geef slachtoffer gevoel van rust, tijd en
veiligheid
·
Vraag niet meer informatie dan nodig is
·
Leg tevoren zoveel mogelijk uit en laat slachtoffer
zelf beslissen over onderzoek, behandeling,
eventueel naar de politie gaan e.d.
·
Laat het slachtoffer alles vertellen of vragen naar
behoefte en laat weten te kunnen stoppen als t
teveel wordt.
Medische
begeleiding en onderzoek na verkrachting: 1.
Allereerst moet de medische opvang gericht zijn op
de gezondheid v.h. slachtoffer (bv behandelen
verwondingen). 2. Het verzamelen van
bewijsmateriaal. Voor aangifte is een
artsenverklaring gewenst dus is dit handig om te
hebben mocht een vrouw besluiten toch aangifte te
doen. Dit laatste mag niet zonder toestemming van
het slachtoffer.
Fasen
in het verwerkingsproces: 1. Acute reactie op het
gebeurde, bestaat veelal uit: gevoelens van schuld,
schaamte, machteloosheid etc. Bij sommigen is het
gevoel van eigenwaarde aangetast. Hulpverlening
heeft als doel het schuldgevoel te verminderen en
eigen kracht en vechtlust van slachtoffer te
mobiliseren. 2. Fase van de uiterlijke aanpassing:
Hierin treedt een aantal psychologische
overlevingsmechanismen in werking. Er lijkt sprake
van een (schijnbaar) herstel en iemand zal in deze
fase niet om hulp vragen. Juist dan kunnen wel
klachten ontstaan die niet direct aan seksueel
misbruik doen denken. In deze fase is signalering
bijzonder moeilijk. 3. Als het goed gaat is de
derde fase die van integratie, waarbij het
slachtoffer weer greep heeft op het gebeurde, ermee
om kan gaan en erover kan praten. Als het niet goed
gaat spreekt men van 'traumatisch verval': het
seksuele trauma lijkt op verschillende
levensterreinen negatief door te werken, problemen
op het werk, concentratie stoornissen.
Gevolgen
van aanranding en verkrachting op lange termijn:
Vergeleken met slachtoffers van andere misdrijven
blijken slachtoffers van verkrachting in hoge mate
en langdurig last te hebben van een
posttraumatische stressstoornis.
Seksueel
geweld binnen relaties
Dit
komt veel voor. Vrouwen die als kind misbruikt zijn
blijken later vaker het slachtoffer te worden van
lich. geweld en verkrachting binnen relatie.
Waarom
blijft iemand bij een partner die mishandelt? -
Dutton en Painter (1981) beschrijven hoe hecht de
band tussen de partners kan worden door afwisseling
van mishandelen, berouw tonen en weer goed maken. -
Vrouwen kunnen zich gevangen voelen door
economische , sociale, juridische en psychische
afhankelijkheid en door fysieke bedreigingen. -
Identificatie met de agressor. - Vaak komen ze heel
geleidelijk in deze situaties terecht.
Herman
(1992) wijst erop dat psychologen en psychiaters
het terechtkomen in een situatie van mishandeling
toeschrijven aan een persoonlijkheidsstoornis bij
het slachtoffer. Hiermee wordt de
verantwoordelijkheid voor de mishandelingen min of
meer bij de vrouwen gelegd, terwijl uit onderzoek
blijkt dat mishandeling beter verklaard kan worden
uit de achtergrond van de man dan uit die van de
vrouw.
Bij
langdurige mishandeling/seksueel misbruik binnen
een relatie zijn in de reactiepatronen v.h.
slachtoffer verschillende fasen te onderscheiden,
die consequenties kunnen hebben voor de
hulpverlening:
1.
Periode van opbouw van spanningen. Het slachtoffer
is vaak a.h. ware verlamd van angst. In deze fase
valt geen belangrijke doorbraak te verwachten in de
hulpverlening.
2.
Een ontlading van spanningen door (seksueel) geweld
van de dader. Voor de hulpverlening is zo'n crisis
de gelegenheid bij uitstek.
3.
Een periode van ontspanning, waarin de pleger spijt
heeft en het vaak weer goed wil maken. Hoop op
verbetering kan het doorbreken van de vicieuze
cirkel weer belemmeren.
4.
Het al dan niet langzaam weer oplopen van de
spanning.
Seksueel
misbruik door hulpverlenenden
Wanneer
kunnen gedrag of uitlatingen v.e. hulpverlener door
een patiente opgevat worden als misbruik? De grens
is niet altijd simpel te trekken. Het is vaak
moeilijk aan te geven of er sprake is van
onzorgvuldigheid, nalatigheid, seksuele intimidatie
of seksueel geweld. Het komt ook voor dat patienten
zelf aandringen op seksueel contact.
Het
wordt steeds duidelijker dat seksueel misbruik ook
veel voorkomt bij gehandicapten.
Gevolgen
van misbruik door hulpverleners
Vaak
hebben vrouwen pas achteraf zicht op wat er
werkelijk gebeurt is, als ze weer buiten staan. Het
betekent een aantasting van vertrouwen in
hulpverleners en vaak ook in zichzelf. Gevoelens
die vaak ervaren worden zijn schuld, schaamte en
zelfverwijt en verdriet.Later slaat dit vaak om in
woede.
Mogelijke
acties na misbruik door een
hulpverlener
·
Melden.Hiervoor zijn verschillende meldpunten in
den lande.
·
Een klacht indienen of aangifte doen.Sinds 1998 kan
dit bij klachtencommissies (Wet Klachtenrecht
Patiënt Zorgsector).Alle
gezondheidszorginstellingen hebben dergelijke
commissies. Als men aangifte wil doen zijn er
verschillende mogelijkheden: 1. voor
schadevergoeding moet men naar de burgerlijke
rechter voor een civiele procedure. 2. Wil men dat
de dader gestraft wordt, dan kan men naar het
Medisch Tuchtcollege.
Van
groot belang is het goed voorlichten van de
slachtoffers omtrent de verschillende mogelijkheden
en de voor- en nadelen. Bureau Slachtofferhulp
verschaft info en begeleiding.
Het
is vaak moeilijk bewijzen te leveren. Getuigen zijn
belangrijk en hierom ook een nauwkeurige
documentatie van de huisarts.
3
Een collega die patiënten
misbruikt
Bij
een vermoeden van misbruik door een collega komt
men voor een moreel dilemma te staan.
Persoonlijke
gevoelens, tegenoverdracht en weerstanden bij een
misbruik anamnese
Bij
natuurrampen of andere rampen van algemene aard
staat iedereen altijd klaar om de getroffenen een
helpende hand te bieden. Bij 'man-made disasters'
en zeker bij (seksueel) geweld tussen mensen die
elkaar kennen of in een gezin leven, is vaak het
omgekeerde het geval: men aarzelt om te hulp te
schieten, doet een stapje achteruit of ontkent wat
er gebeurt. Ook duikt onmiddellijk de schuldvraag
op. Alsof het weten wie de schuldige is de
machteloosheid en de pijn zou kunnen verminderen.
Deze reacties kan men ook tegenoverdracht
noemen.
Heftige
gevoelens en reacties van de behandelaar zijn te
begrijpen vanuit het model van traumatische
reactie. Kenmerkend is enerzijds het
herhalingsfenomeen (verhaal v.d. patient laat de
hulpverlener niet los, men droomt erover etc.) en
anderzijds loochening (neiging het verhaal op
andere momenten af te zwakken, te relatieveren of
bagatelliseren). Het is van belang dat behandelaars
hun eigen reacties en gevoelens bij zichzelf
onderkennen en deze te bespreken met anderen. Als
men deze gevoelens onderkent hoeven ze de vrije
aandacht t.ov de patient niet in de weg te staan.
Negatieve gevoelens kunnen zelf nuttig zijn, omdat
men ze kan gebruiken als signaal.
Men
moet oppassen voor overbetrokkenheid waarbij de
grenzen van professionaliteit overschreden worden.
Patienten proberen over te halen alsnog aangifte te
doen tegen een familielid kan patienten nodeloos in
een loyaliteitsconflict brengen, en is daarom sterk
af te raden.
De
betrouwbaarheid van misbruikverhalen en de
consequenties voor behandelaars
De
aandacht in de media voor seksueel misbruik en de
nadelige gevolgen hiervan, heeft als consequentie
dat patienten vaker ten onrechte de indruk wekken
een misbruikverleden te hebben of een ernstiger
misbruikverleden dan in werkelijkheid het geval is.
Het is in sommige gevallen een nieuwe vorm van
somatiseren. Men dient alert te zijn op ingebeeld
slachtofferschap als nieuwe vorm van ziektewinst.
Aan
de andere kant kunnen hulpverleners (ook door de
media) gefascineerd zijn geraakt door mogelijke
traumatische voorgeschiedenissen en zo
misbruikvoorgeschiedenissen suggereren.
Er
bestaat een discussie over de vraag of 'hervonden
herinneringen' (dwz herinneringen aan een
traumatische ervaring die soms na jaren weer boven
water komen) eigenlijk wel bestaan. de huidige
stand der wetenschap wijst op een
én-én model: het is evident dat het
geheugen tal van vertekeningen vertoont, maar er
komen weldegelijk 'hervonden herinneringen' voor
die naar een traumatische voorgeschiedenis
verwijzen én er zijn mensen die zich
'herinneringen' in het hoofd halen die nergens op
slaan. HH komen niet alleen bij seksueel misbruik
voor, ook bij bijv oorlogstrauma's. Tevens klopt de
veronderstelling dat dergelijke herinneringen
alleen tijdens de behandeling voorkomen
niet.
Condities:
nooit alleen
Hulpverlening
aan slachtoffers van seksueel misbruik moet men
niet alleen doen maar samenwerken met collega's en
andere instanties die op dit terrein werkzaam zijn.
Het is zinnig dat 1 persoon de hulp
coördineert. Het risico van onenigheid tussen
verschillende partijen is anders niet denkbeeldig.
Tevens voorkomt dit het nodeloos 'shoppen' langs
allerlei specialisten en instanties.
Verantwoordelijkheden
en grenzen; hoe zit het met het
beroepsgeheim?
Men
dient altijd af te wegen wat in het belang v.h.
kind is en wat i.h. kader v.h. beroepsgeheim
verstandig is. Het beroepsgeheim mag en moet zelfs
worden verbroken als:
·
er geen andere weg meer open is.
·
het niet verbreken v.h. beroepsgeheim voor iemand
anders ernstig letsel zou kunnen
opleveren.
·
er zekerheid is dat de arts door verbreking de
schade aan de ander kan beperken of voorkomen.
Voor
psychologen geldt de volgende code van het NIP: ze
zijn niet gehouden om geheimhouding in acht te
nemen als ze 'gegronde redenen hebben om te menen
dat het doorbreken v.d. geheimhouding het enige en
laatste middel is om direct gevaar voor personen te
voorkomen'.
Overleg
met een collega is noodzakelijk, in eerste
instantie moet dit anoniem gebeuren.
Het
beroepsgeheim is nooit een vrijbrief om niet te
handelen wanneer er voldoende aanwijzingen zijn
voor (ernstige) kindermishandeling.
Ten
slotte
Het
gebrek aan respect en steun en het isolement waarin
het misbruik de betrokken persoon heeft geplaatst,
kunnen uiteindelijk een grotere impact hebben dan
de specifiek seksuele handelingen. Dus de context
waarin het gebeurde is van groot belang.
Forensische
seksuologie
Aard
en omvang van strafbaar seksueel gedrag in
Nederland strafbare seksuele
gedragingen:
-
Verkrachting
-
Aanranding
-
Ontucht Binnendringen of andere seksuele
handelingen met een kind jonger dan 12, of met een
kind jonger dan 16 mits het kind/de
ouder/Kinderbescherming een klacht indient, of van
een bewusteloze of van een persoon met ernstige
lichamelijke, verstandelijke of psychische
handicap. Ontucht met misbruik van gezag: seksueel
contact met iemand jonger dan 18 in een
afhankelijkheidsrelatie of met een meerderjarige
die aan het gezag van de pleger is onderworpen of
aan zijn zorg is toevertrouwd.
-
Schennis van eerbaarheid bijv.
exhibitionisme
-
Pornografie het (on)gevraagd aanbieden van
pornografie aan iemand onder de 16, dan wel het
gebruiken van iemand onder de 16.
2-2.5%
van alle vrouwen tussen 15 en 79 heeft te maken
gehad met ongewenste seksuele contacten (ong.
120.000). ca. 26.000 vrouwen hebben aanranding e/o
verkrachting meegemaakt. Hiervan doet ca. 14%
aangifte. Het dark number (aantal onbekende
gevallen) is hoog.
Een
verklaringsmodel voor seksueel delinquent
gedrag
Verklaringen
voor verkrachting en aanranding
Biologisch
Bij
ong. 5% van de seksuele delinquent is er sprake van
een hormonale stoornis en slechts bij enkelen
hersenpathologie. Agressie en seksualiteit blijken
door dezelfde hersenstructuren (de midden hersenen)
te worden beïnvloed en het netwerk van
zenuwbanen is opmerkelijk gelijk voor het
bevorderen van seks en agressie. Daarnaast
activeren mannelijke geslachtshormonen zowel
agressie als seksueel gedrag.
Negatieve
ervaringen in de jeugd
Gebrek
aan intimiteit, emotionele eenzaamheid en lage
sociale eigenwaarde zijn sleutelkenmerken van
seksuele delinquenten.
Twee
routes waarlangs mannen met zo'n voorgeschiedenis
tot seksueel geweld kunnen komen:
-
de seksuele route. Gebrek aan intimiteit en de
resulterende eenzaamheid roept negatieve gevoelens
op. Deze mannen missen de sociale vaardigheid om
deze behoefte te vullen. Zij gebruiken daarvoor
seksualiteit. Hun seksuele gedrag (excessieve
masturbatie, promiscuïteit) geeft tijdelijke
bevrediging en is een copingstrategie. Deze
obsessieve activiteit geeft slechts een tijdelijke
bevrediging waardoor er een grote kans voor
herhaling is. Het kan leiden tot gewelddadige
seksualiteit. Hun verkrachtingen zijn inadequate
pogingen om middels dwang hun behoefte aan
intimiteit te bevredigen. (psychoseksuele
ontwikkelingsproblemen).
-
Criminogene route. Gebrek aan intimiteit en de
resulterende emotionele eenzaamheid leiden tot
vijandigheid en agressie in het algemeen en tot
seksuele agressie jegens vrouwen, vooral als de man
meent dat zij de oorzaak zijn van het niet vervuld
worden van zijn behoefte aan intimiteit. De
verkrachting is dan een antisociale expressie van
zijn boosheid op de wereld en wraakgevoelens jegens
vrouwen. Deze mannen hebben vaak een geschiedenis
van niet-seksuele criminaliteit.(antisociale
persoonlijkheidsstoornis of een tendentie daartoe)
.
Misinterpretaties
en rechtvaardigingen
-
cognitieve vertekeningen: onjuiste beoordeling door
de man van de seksuele bereidwilligheid van de
vrouw en de 'goedpraters' die verkrachters hanteren
om hun gewelddadig gedrag voor zichzelf te
ontkennen, minimaliseren, rationaliseren en de
gevolgen voor de slachtoffers weg te denken.
-
Verkrachtingsmythes, dwz weinig
werkelijkheidsgetrouwe ideeën over vrouwen,
seks en geweld, maken deel uit van de cultureel
tamelijk gangbare mannelijke seksuele opvattingen
en rechtvaardigen seksuele gedragingen (bijv. als
ze nee zegt, bedoelt zij ja). Dit is een
feministische theorie.
Emotionele
ontregeling en ontremming
Seksuele
agressie treedt pas op als deze negatieve emoties
zo krachtig zijn dat hetgeen mannen gewoonlijk
ervan weerhoudt, zoals angst voor de gevolgen,
empathie voor het slachtoffer, schuldgevoelens en
morele opvattingen, naar de achtergrond wordt
gedrongen
Een
typologie van mannen die verkrachten.
Type
1 de opportunistische verkrachter
Macho
man die een gunstige gelegenheid ten baat neemt,
bijv. date rape. Hij plant het delict niet vooraf.
Hij gebruikt listen om haar seksueel meegaand te
krijgen en luistert niet naar protesten. Hij meent
recht te hebben op seks (bijv. omdat hij haar
drankjes betaald heeft). Bij deze mannen staan de
verkrachtingsmythen en cognitieve vertekeningen
voorop. In het seksueel contact beleven zij een
gevoel van beheersing en verovering. Zij gebruiken
instrumenteel geweld (dwz niet meer dan nodig is).
Deze mannen zijn veelal niet psychopathologisch en
hun recidivekans is relatief laag. Bij een klein
deel maakt seksueel geweld deel uit van impulsief
antisociaal gedrag en dan is de kans op recidive
hoger. Zij vormen ¾ van de bij de politie
bekende verkrachters.
Type
2 de seksualiserende verkrachter
Zijn
daad is de uitdrukking van een lang gekoesterde
fantasie over afgedwongen seksueel contact. De
verkrachting vormt een compensatie voor lage
zelfwaardering en emotionele eenzaamheid Hij heeft
een negatief zelfbeeld en gaat ervan uit dat geen
vrouw vrijwillig seks met hem wil hebben. De kern
van zijn fantasie is dat ze gedwongen seks
uiteindelijk wel plezierig zal vinden en
uiteindelijk misschien verliefd op hem zal worden.
Bij deze mannen is sprake van een obsessieve
preoccupatie met seksualiteit en een als dwang
ervaren seksuele opwin--ding, een psychoseksuele
stoornis. Deze mannen hebben een geschiedenis van
deviant seksueel gedrag (bijv. jegens kinderen).
Deze verkrachters zijn het minst gewelddadig en
vluch-ten bij weerstand. Deze verkrachter vormt 1/5
van alle bij de politie bekend geworden
zaken.
Type
3 de wraakzuchtige verkrachter
Vrouwen
zijn het exclusieve voorwerp van zijn boosheid. Het
seksuele motief staat op de achtergrond en
verkrachting is primair in dienst van zijn woede op
vrouwen. Geweld is gericht op vernedering en
kwetsing en is intensiever dan noodzakelijk.
Vrouwen hebben in het verleden veelal zijn
mannelijkheid gekrenkt. Hij heeft een hogere
recidivekans dat type 1 en 2.
Type
4 de boosheidsverkrachter
Dit
type is gewelddadiger dan type 3 en de
overheersende motief om te verkrachten is een
ongekende boosheid op 'alles en iedereen'. Het gaat
hierbij om mannen die nooit geleerd hebben acht te
slaan op de belangen van anderen. In een impulsieve
behoeftenbevrediging pakken ze wat ze willen. De
verkrachtingen zijn niet gepland, maar treden op
als iemand hen op het 'verkeerde' tijdstip en
'verkeerde' plaats voor de voeten loopt. Seksueel
geweld is slechts één van de vele
componenten van hun impulsieve antisociale
levensstijl. Hun geweld is expressief: zij dienen
hun slachtoffer ernstige verwondingen toe. Zij
hebben een geschiedenis van seksuele en
niet-seksuele gepleegde misdrijven. Zij hebben een
hogere kans op recidive dan Type 1 tot
3.
Type
5 De sadistische verkrachter
Gekenmerkt
door deviante seksuele opwinding. Seksuele
opwinding en agressie is gefuseerd: geweld
uitoefenen verhoogt hun seksuele opwinding,
omgekeerd versterkt opwinding hun agressieve
gedrag. Hebben voorkeur van verkrachting boven
concentuele seks en zijn geobsedeerd door
sadistische fantasieën die ze in hun
verkrachtingen gestalte geven. Verkrachtingen
worden van te voren beraamd, wat gepaard gaat met
het uitdenken van een tot in details gepland
scenario. Voor de sadist is de pijn en doodsangst
in de ogen van het slachtoffer een seksuele
stimulans. Zijn agressie is expressief, deze is
extreem, bizar en vaak gericht op delen met een
seksuele betekenis. Naast de psychoseksuele
stoornis staat hier een antisociale persoonlijkheid
op de voorgrond, voortkomen uit extreem negatieve
opvoedingscondities. Hebben hoogste kans op
recidiveren en een lange geschiedenis van seksuele
en niet-seksuele delicten. Seksuele doding is niet
uitgesloten.
Plegers
van seksueel misbruik van kinderen
Type
1 Het pedofiele en efebofiele type
Het
pedofiele type heeft een voorkeur voor prepuberale
kinderen en het efebofiele type een voorkeur voor
postpubertaire kinderen. Beide zijn
parafilieën dwz aangeleerde, bijzonder
seksuele preferenties. Deze mannen hebben een min
of meer exclusieve seksuele en sociale preferentie
voor kinderen/adolescenten. Hoge kans op
recidive.
Type
2 het situationele type
Dit
type heeft weliswaar een normale seksuele en
sociale preferentie, maar die onder invloed van een
gelegenheid en als gevolg van levensstressoren ter
compensatie tijdelijk seksuele contacten aangaan
met (eigen) kinderen of afhankelijke jongeren. Zij
hebben zelden criminele antecedenten. Het merendeel
van de plegers valt onder deze categorie.
Slachtoffers zijn vaker meisjes. Hun delicten
worden gekenmerkt dor seksueel verlangen,
impliciete planning en negatieve stemming. Lage
kans op recidive.
Type
3: het antisociale type
Mannen
die seksueel contact met geweld afdwingen van hun
onbekende kinderen. Niet omdat kinderen de gewenste
seksuele partners zijn, maar omdat zij gemakkelijk
kunnen worden misbruikt. Het slachtoffer is voor
hun een masturbatieobject. Veel daden gebeuren
ongepland. Deze mannen hebben een geschiedenis van
seksuele en niet-seksuele misdrijven. Ze zijn ook
wel eens onderdeel van een seksueel
misbruiknetwerk. Hun delicten zijn eerder agressief
dan seksueel gericht, doding is niet uitgesloten.
Er is een matige kans op herhaling met een seksueel
delict, en een hoge kans op herhaling met een
niet-seksueel gewelddadig delict.
Verklaringen
voor pedoseksueel gedrag
Wil
een volwassene een kind seksueel misbruiken dan
dient er voldaan te worden aan de volgende 4
voorwaarden. De voorwaarden worden per type iets
anders ingevuld:
1.
Seksuele preoccupatie met kinderen
De
overidentificatie met het kind, Komt het meeste
voor bij homoseksuele pedofielen, het minst bij
situationele incestplegers en antisociale
plegers.
De
meeste incestplegers raken pas betrokken bij het
kind als er sprake is van een seksuele, relationele
of feitelijke verwijdering met de partner. De
perceptie van de relatiedefinitie is van
volwassene-met-volwassene.De incestplegers plaatst
de dochter in de volwassen rol zodat ze kan dienen
als surrogaat.
De
antisociale persoonlijkheidsgestoorde man misbruikt
onbekende pre- en postpuberaire kinderen. De
relatie is die van volwassene-met-kind, met het
kind als gebruiksvoorwerp..
2
Blokkade tegen intimiteit met een volwassen
partner
Naast
een verlangen tot seks met een kind, moet er sprake
zijn van een blokkade tegen intimiteit met een
volwassen partner.
Marshall
legde nadruk op de rol van gebrekkige hechting in
het gezin van oorsprong. Naast een gebrekkige
hechting wordt genoemd het zelf in de jeugd
seksueel misbruikt zijn. 40-50% van de plegers is
seksueel misbruikt. Echter de meeste misbruikte
kinderen worden later geen misbruikers, er moeten
meer factoren een rol spelen.
3
Interne remmingen die overwonnen moeten
worden
De
kans op misbruik neemt toe als er sprake is van
cognitieve vertekeningen die de misbruik
rechtvaardigen. Dit kunnen bijv. morele
rechtvaardigingen ('seksuele voorlichting'),
vergoelijkingen ('maar ik heb geen anale seks'), of
eufemistische benoemingen ('we speelden') zijn.
Daarnaast worden de remmingen verminderd door
gebruik van alcohol, drugs en pornografie.
De
antisociale pleger heeft geen empathie met het kind
en zal dan ook weinig rechtvaardigen
aandragen
4.
Externe barrières en de weerstand van het
kind moeten overwonnen worden.
Kinderen
zijn volgens de plegers het meest kwetsbaar als ze
ergens alleen zijn, nieuwsgierig zijn, goedgelovig
zijn, problemen thuis hebben, weinig zelfvertrouwen
en assertiviteit bezitten, knap zijn en provocatief
gekleed zijn. De plegers hanteren verscheidene
strategieën (variërend van suikeroom tot
psychologische en fysieke dwang) om de kinderen of
hun gezinnen te benaderen. Een minderheid van de
mannen (de antisociale plegers) misbruikt het kind
één keer en wendt zich vervolgens tot
een ander kind.
De
behandeling
De
behandeling dient aan te grijpen bij de
bovengenoemde risicofactoren., met speciale nadruk
op de primaire motivator bij een bepaalde
cliënt zonder de andere voorwaarden uit het
oog te verliezen.
Veelal
wordt gebruik gemaakt van een multimodale methode (
elementen uit de cognitieve therapie,
psycho-educatie en gezinstherapie) dat gericht is
op risicopreventie dmv 'no cure, but
selfcontrol'.
Er
wordt veel aandacht besteed aan de factoren in het
hier en nu die het delictgedrag oproepen en instant
houden. De behandeling is redelijk effectief. De
effecten zijn het grootst als er niet sprake is van
pedofilie, parafilie of antisociale
persoonlijkheidsstoornis. Behandelingselementen
zijn:
Ontkennen
en minimalisteren
De
cliënt wordt uitgedaagd om details van zijn
verhaal te geven en de behandelaar betrekt daarbij
het processen-verbaal van de slachtoffers om
ontkenningen kort te sluiten. De behandelaar is
hierbij steunend en confronterend.
Cognitieve
vertekeningen
Cognitieve
vertekeningen worden op dezelfde manier uitgedaagd
als hierboven. Pas als de cliënt zijn
argumenten als smoesjes heeft ontmaskerd, kan
schuld- en conflictbesef optreden en kan
verantwoordelijkheid worden genomen.
Deviante
fantasieën
Cliënt
moet huidige fantasieën noteren alsmede de
frequentie en sterkte ervan. Ook moet hij aangeven
of hij erin slaagde om weerstand te bieden. Zo ja,
hoe. Daarna moet hij aan coverte sensitisatie
(omkomende fantasieën associëren met
negatieve consequenties) doen. Een andere methode
is masturbatieherconditionering (cliënt leert
om passende fantasieën te gebruiken om de
masturberen). Tenslotte is als laatste hulpmiddel
antiandrogenen of seretonerge medicatie
mogelijk.
Empathie
met het slachtoffer
Cliënt
moet misbruik vertellen vanuit het oogpunt van het
slachtoffer of cliënt schrijft hypothetische
brief vanuit oogpunt slachtoffer gericht aan de
cliënt. Ook het bespreken van eigen trauma's
kan empathie voor slachtoffer opleveren.
Sociale
competentie
Vaardigheden
om intimiteit binnen een gelijkwaardige relatie
alsmede conflicthantering wordt
aangeleerd.
Terugvalpreventie
Leren
herkennen van gevoelens, gedachten en beslissingen
alsmede het specificeren van risicofactoren die
voorafgingen aan het plegen van het misbruik.
Daarnaast worden de risicosituaties in kaart
gebracht en worden enkele copingstrategieën
aangeleerd. Tenslotte wordt een lijstje met
waarschuwingssignalen en alternatieve oplossingen
opgesteld
Neem ook eens een kijkje op mijn
andere site
Naar
Vorige Pagina|Naar
Volgende Pagina
|
