Nama ( Huruf Besar )           : ______________________________________________

Tarikh Lahir                           : ___________________ Tempat Lahir ____________________

No. Kad Pengenalan            : _________________________ (A ) _____________________________ ( L )

Alamat Kediaman Semasa  : ___________________________________________________________

Pekerjaan                                : ___________________________________________________________

Nama Dan Alamat Majikan : ___________________________________________________________

No. Telefon                            : ______________________ ( R ) _____________________ ( P )

Jenis Keahlian ( Silakan tandakan / ). Permohonan hanya akan dipertimbangkan apabila pemohon menjelaskan yuran yang berkaitan dengan pemohonannya.

   Seumur Hidup       ( RM 400.00 )                              Institusi     ( RM 50.00 Setahun )

   Biasa                 ( RM 15.00 Setahun )                     Pelajar         ( RM 10.00 Setahun )

Saya memohon menjadi ahli Pesatuan Sejarah Malaysia dan saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya berikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pemohon : ____________________ Tarikh                    : _________________

Nama Pencadang ( Ahli ) : ____________________ Tandatangan : __________________

Nama Penyokong ( Ahli ) : ____________________ Tandatangan : __________________

PERMOHONAN                   : Diterima / Tidak Diterima

Tandatangan Pengerusi J/K Kerja PSM : _________________ Tarikh : _______________

---

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PSM

Diterima pada                       : _________________      Yuran     :   Dijelaskan/BelumDijelaskan

Dimaklumkan                        : ________________       No. Ahli :  ____________________

Bil. Surat Pemberitahu         : ________________        Catatan  : _____________________

BACK