T.C. Örnek No : 52
........... İcra Dairesi
Dosya No: .........
Kambiyo senetlerine (çek,poliçe ve emre muharrer senet)
mahsus iflas yolu İle takip taleplerinde ödeme emri
1-Alacaklı ve varsa vekilinin adı,
soyadı ve ikametgahı :
2-Borçlunun ve varsa kanuni tem- .
silcisinin adı,soyadı ve ika-
metgahı :
3-Alacağın Türk Parasıyla tutarı,
faiz miktarı ve işlemeye başla-
dığı gün
:
4-Senet ve tarihi :
İşbu ödeme emrinin tebliği tarihinden itibaren borcu ve takip masraflarını beş gün içinde ödemeniz,
kambiyo senedi ve borca ait her türlü itiraz ve şikayetlerinizi yine bu beş
gün içinde
sebebleriyle birlikte ve diğer tarafa tebliğ edilecek nüshadan bir fazla
dilekçe
ile icra dairesine bildirmeniz,beş gün içinde borç ödenmediği veya itiraz ve
şikayet edilmediği takdirde,alacaklının
Ticaret Mahkemesinden iflasınızı
isteyebileceği,
itiraz ve şikayet edildiği takdirde
alacaklının
Ticaret Mahkemesinden itiraz ve şikayetin
kaldırılması ve iflasınıza karar verilmesini isteyebileceği ihtar olunur.
(İc.İf.K.171) ../..../ .....
İcra Müdürü
Mühür
ve İmza
Yönetmelik Örnek No : 12