Chǎm sóc thường xuyên các bệnh nhân đái tháo đường có thể là một công việc đầy thách thức và đáng thưởng công, đáng tiếc là đối với một số thầy thuốc đó cũng có thể còn là một công việc khó khǎn và làm thất vọng. Nắm vững tất cả các kỹ nǎng mà bệnh nhân đái tháo đường đòi hỏi là điều không thể có được đối với một thầy thuốc bất kỳ chuyên khoa hay phân khoa nào, do đó cách dùng một ê kíp là chủ yếu. Mục tiêu của chương này là cung cấp giải pháp chung về chǎm sóc ban đầu cho các bệnh nhân đái đường.

DịCH Tễ HọC Và SINH Lý BệNH

Đái tháo đường là một trong những bệnh mãn tính hay gặp nhất, nǎm 1 987 có 6,8 triệu người ở Hoa Kỳ bị đái tháo đường. Bệnh đẩy nhanh xơ vữa ở các mạch máu lớn, tạo ra một yếu tố nguy cơ quan trọng cho bệnh thiếu máu tim, bệnh mạch ngoại vi và đột quị. Những biến chứng mạch lớn này là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở những người đái tháo đường (1). Phụ nữ đái tháo đường mất "lợi thế sống lâu của giới" và hầu như có cùng tỉ lệ bệnh tim mạch như nam giới (2). Đái đường là nguyên nhân dẫn đầu của việc phải cưa cụt chi dưới ở Hoa Kỳ, với nguy cơ ở người đái tháo đường lớn gấp 15 lần so với người không đái tháo đường.

Ngoài các biến chứng mạch lớn này, đái tháo đường còn làm tổn hại các mạch máu nhỏ. Các biến chứng mạch nhỏ bao gồm bệnh thận mãn tính và mù. Nǎm 1986, 27.919 bệnh nhân đái tháo đường phải điều trị lọc máu hoặc ghép thận ở giai đoạn cuối của bệnh thận; số này chiếm 1/3 các trường hợp bệnh thận giai đoạn cuối ở Hoa Kỳ. Phụ nữ Phi-Mỹ chịu nguy cơ lớn nhất của biến chứng này. Bệnh võng mạc do đái tháo đường là nguyên nhân hay gặp nhất của mù mới ở người Mỹ trưởng thành.

Là một bệnh không thuần nhất, đái tháo đường có nhiều thể lâm sàng rõ rệt sau đây hệt kê theo thứ tự ít gặp dần : đái tháo đường không phụ thuộc insulin (ĐĐKPTI), đái tháo đường phụ thuộc insulin (ĐĐPTI), không dung nạp glucose ở người có mang (KDNGNM mà trước đây được biết như là đái tháo đường ở thời kỳ mang thai) và đái tháo đường trong quá trình trưởng thành ở người trẻ (ĐĐTTNT). Thêm nữa, "miền xám" giữa dung nạp glucose bình thường và đái tháo đường thực sự được gọi dưới thuật ngữ "Dung nạp Glucose không hoàn hảo (DNGKHH). Chương này tập trung vào ĐĐKPTI, type phổ biến nhất thường gặp ở phòng khám thực hành, kế đó lưu ý tới ĐĐPTI.

Đái tháo đường không phụ thuộc insulin (ĐĐKPTI)

Đặc điểm duy nhất và phần nào gây nhầm lẫn của ĐĐKPTI đó là một bệnh di truyền, thường gặp ở tuổi trung niên hoặc tuổi già. Các nghiên cứu trên những người sinh đôi cho thấy có trên 90% phù hợp giữa các cặp sinh đôi trong việc xuất hiện ĐĐKPTI. ĐĐKPTI hiếm gặp ở người dưới 30 tuổi, và nếu có ở nhóm này thì nó được gọi là đái tháo đường trong quá trình trưởng thành ở tuổi trẻ. Tỉ lệ mắc bệnh ĐĐKPN tǎng lên với tuổi.

Một số nhóm chủng tộc có nguy cơ mắc ĐĐKPTI cao hơn; ở Hoa Kỳ đó là các nhóm dân gốc Mỹ, Mỹ gốc Phi, Mỹ gốc Mehicô.

Thêm nữa, các yếu tố môi trường quan trọng góp thêm vào ĐĐKPTI. Phong cách sống tĩnh tại và béo phì làm tǎng nguy cơ mắc ĐĐKPTI. Cuối cùng cả dung nạp Insulin không hoàn hảo và không dung nạp Insulin ở người có mang là những yếu tố nguy cơ của ĐĐKPTI.

Tính di truyền trongĐĐKPTI gần như chắc chắn là một dạng kháng Insulin. Vị trí chuyển hóa của tính kháng insulin này là khả nǎng của các tế bào cơ tích lũy glucose dưới dạng glycogen. Bệnh nhân ĐĐKPTI có hiệu nǎng kém hơn trung chuyển hóa không oxy hóa (tích trữ) glucose trong tế bào cơ. Đặc tính này có lợi thế sinh tồn trong một môi trường của các chu kỳ no đói thường xuyên, tiếc thay trong môi trường thông thường của no-no-no, điều đó dẫn đến ĐĐKPTI ở những người kém dự trữ tụy.

Đái tháo đường phụ thuộc insulin (ĐĐPTI)

ĐĐKPTI có các triệu chứng vừa phải, không đặc hiệu của bệnh tǎng dần. Do đó bệnh thường không phát hiện được trong nhiều nǎm. Người ta ước tính rằng với ca trung bình ĐĐKPTI đã có đến hơn 5 nǎm trước khi được phát hiện. Do đó thầy thuốc thực hành phải tǎng cường nghi ngờ bệnh này ở những bệnh nhân có một hay nhiều yếu tố nguy cơ. Các dấu hiệu và các triệu chứng có thể báo động thầy thuốc về ĐĐKPTI gồm:

Toàn thân: Sút cân, mệt, tình trạng khó chịu kéo dài, khát tǎng dần.

Khám da: Nhiễm nấm tái phát (âm đạo, da, hǎm kẽ,...) tổn thương da khó lành.

Mắt: Thay đổi thị giác mới (thường đòi hỏi thay kính điều chỉnh khúc xạ) nhìn mờ (do những thay đổi về dịch và thẩm thấu trong thể thủy tinh do glucose-huyết cao).

Rǎng: Bệnh nha chu

Niệu: đái đêm, đái nhiều

Thần kinh: Nóng rát, ngứa, tê ở tay và (hoặc) chân ít phổ biến nhưng hay gặp nhất ở người già, ĐĐKPTI có biểu hiện cấp tính, như hôn mê tǎng đường huyết không có ceton, tǎng thẩm thấu với tình trạng lú lẫn, nửa mê nửa tỉnh, mệt lử, kiệt sức và đôi khi hôn mê. Những bệnh nhân này bị mất nước sâu sắc và sút cân. Tǎng glucose-huyết rõ (2000 mg/dl hoặc cao hơn) với tǎng thẩm thấu và có ít hay không có ceton.

Ngược lại, ĐĐPTI biểu hiện điển hình cấp tính là đái tháo đường ceto acidose. Những bệnh nhân này thường là trẻ em hay vị thành niên, được mô tả một sự khởi đầu nhanh chóng của vài hoặc tất cả các triệu chứng kinh điển của đái tháo đường: đái nhiều, uống nhiều, ǎn nhiều (các "nhiều"), sút cân và mệt. Mắc bệnh theo mùa của Đ ĐPTI song song với nhiễm virus, với nhiều ca bệnh xảy ra trong mùa đông và đầu xuân.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Khi bệnh sử hoặc khám lâm sàng nghi ngờ có đái tháo đường, cần chỉ định xét nghiệm glucose-huyết (chứ không phải glucose-huyết mao mạch). Các tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường ở người lớn không có mang là:

1. Mức glucose huyết tương ngẫu nhiên lớn hơn hay bằng 200 mg/dl cộng với các triệu chứng kinh điển

2. Hai hoặc nhiều lần đo mức glucose huyết tương lúc đói bằng 140 mg/dl hoặc cao hơn.

Nếu mức glucose huyết tương lúc đói nằm giữa 115 và 140 mg/dl thì cần chỉ định nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (DNGĐU). Nghiệm pháp DNGĐU gồm việc uống 75g glucose kèm theo định lượng glucose huyết tương trước khi uống đường (lúc đói) và 30 phút, 1h và 2h sau. Sau khi bệnh nhân uống dung dịch glucose, để chẩn đoán đái tháo đường bằng nghiệm pháp DNGĐU thì mức glucose huyết tương lúc 2h và ít ra ở một thời điểm nữa phải bằng hoặc vượt 200mg/dl tại tối thiểu là 2 nghiệm pháp DNGĐU riêng biệt.

Người thầy thuốc chịu trách nhiệm làm chẩn đoán một cách cẩn thận và thận trọng và phải thông báo về chẩn đoán bằng ngôn từ sao cho bệnh nhân hiểu được. Chẩn đoán đái tháo đường không được làm non (không được đưa ra quá sớm); nó đánh dấu một bệnh nhân đang có việc làm và trong vòng bảo hiểm là có nguy cơ cao về bệnh tim mạch và các bệnh khác. Mặt khác, thật không thích hợp để nói với bệnh nhân rằng họ mới có "một tí đường mà thôi".

ĐáNH GIá NGƯờI Đái THáO ĐƯờNG MớI ĐƯợC CHẩN ĐOáN

Chẩn đoán đái tháo đường đặt ra việc đánh giá khởi đầu toàn diện. Với ĐĐKPTI, chiến lược thích hợp nhất là thảo luận một cách ngắn gọn chẩn đoán và điều trị khởi đầu với bệnh nhân và định lịch khám lại càng sớm càng tốt để đánh giá toàn bộ. Cuộc đánh giá y học khởi đầu có 3 mục đích:

1. Ước lượng thời gian bị đái tháo đường trước khi phát hiện bệnh

2. Ước lượng các yếu tố nguy cơ đi kèm về bệnh mạch máu lớn và nhỏ

3. Ước lượng mọi biến chứng đang có

Thêm nữa, mỗi bệnh nhân nếu được chẩn đoán phải được giáo dục thấu đáo về bệnh này, các đáp ứng điều trị của bệnh, các dấu hiệu và triệu chứng của hạ glucose-huyết, tǎng glucose-huyết, và các biến chứng phổ biến. Thông thường việc giáo dục được tiến hành bởi một người trong đội ngũ thầy thuốc, tốt nhất là người giáo dục đái tháo đường có chứng chỉ.

Bệnh sử

Cần lập bệnh sử của các triệu chứng đái tháo đường trước đấy. Các bệnh nhân mới được phát hiện ĐĐKPTI thường kể lại rằng nhiều tháng trước có khi nhiều nǎm trước đã bị đái đêm, khó khǎn về thị giác hoặc viêm âm đạo do candida tái phát trước khi phát hiện bệnh đái tháo đường. Hãy hỏi tất cả bệnh nhân tiền sử gia đình về bệnh đái tháo đường và các biến chứng của bệnh. Điều này gợi ra các biến chứng mà họ đang có nguy cơ hoặc làm bật ra những điều họ đã trải qua trước đó với bệnh đái tháo đường.

Việc hỏi cách đáp ứng của họ khi biết tin bị đái tháo đường cũng quan trọng. Họ ngạc nhiên? sợ? giận dữ? chán nản? Cuối cùng các bệnh nhân đều trải qua điều chỉnh tình cảm trước tin họ bị đái tháo đường, cho nên cũng làm như vậy với các bệnh nhân đái đường mới được chẩn đoán. Tầm quan trọng của việc đánh giá phản ứng tình cảm của bệnh nhân và gia đình, khi thích hợp sẽ giúp họ chấp nhận chẩn đoán. Chúng ta nên thận trọng nói "bệnh nhân có đái tháo đường" hơn là "người bệnh đái tháo đường" vì chúng ta muốn bệnh nhân biết họ có một bệnh, chứ đái tháo đường không xác định đặc điểm của họ. Đánh giá các yếu tố nguy cơ về biến chứng mạch cần bao gồm việc hỏi một cách cẩn thận thói quen hút thuốc, huyết áp trước đó, xét nghiệm lipid và tiền sử gia đình về bệnh tim mạch. Đánh giá các biến chứng đang có cần bắt đầu với các điểm tiền sử, hướng vào việc phát hiện khó khǎn thị giác, bệnh nha chu, tiền sử tim mạch, tiền sử trục trặc tình dục và các vấn đề về bệnh thần kinh ngoại vi. Các chǎm sóc trước đay về nhãn, nha, nhi khoa cần được ghi lại. Một nghiên cứu dịch tễ học mới đây tìm ra câu hỏi đơn giản "Trong vòng 6 tháng gần đây anh (chị) có bị bỏng rát, tê cóng hay ngứa ở ngón chân hay bàn chân trong khi ngủ?" là một tiền triệu có giá trị của sự hiện diện bệnh thần kinh ngoại vi.

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng khởi đầu cũng phải kỹ càng tương tự. Cần đặc biệt chú ý đến huyết áp, cân nặng và chiều cao (chỉ số khối cơ thể được tính như sau cân nặng(kg)/chiều cao (m); những người có giá trị nhỏ hơn 27 không bị xem là béo phì, trên 27 là béo phì.

Mạch không hồi phục lại trong 30 giây sau động tác đứng lên từ tư thế ẵm ngửa được xem là một chỉ số nhạy của bệnh thần kinh thực vật. Quan sát mắt (dãn), rǎng, tim và mạch ngoại vi, bàn chân và chân, hệ thống thần kinh ngoại vi, cần được lập hồ sơ một cách chi tiết trong đánh giá khởi đầu, vì các cơ quan này chính là đích của các bệnh vì mạch.

Tất cả bệnh nhân ĐĐKPTI phải được đi khám một thầy thuốc nhãn khoa như một phần của khám khởi đầu và sau đó là khám hàng nǎm.

Xét nghiệm

Nghiệm pháp hemoglobin đường hóa sẽ giúp lập được mức glucose-huyết của 3 tháng ngay trước chẩn đoán. Các xác định protein và creatinin huyết thanh ở mẫu nước tiểu 24 giờ sẽ giúp ta biết được bệnh thận có hay không. Các xét nghiệm lipid lúc đói cũng cần làm. Tổng số albumin niệu trên creatinin niệu giúp phát hiện các bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh thận do đái tháo đường. Điều này là một cải tiến có ý nghĩa so với thu lượm nước tiểu 24 giờ và có thể là một biện pháp sàng lọc chọn lựa.

QUảN Lý BệNH NHÂN

Thầy thuốc trông chờ nhiều ở bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh nhân đái tháo đường phải có kiến thức nhận biết các triệu chứng và cách điều trị hạ glucose-huyết. Họ được yêu cầu thay đổi thói quen ǎn uống theo cách khác hẳn với thói quen của gia đình và bè bạn họ. Họ được khuyến khích vận động thể lực ở mức cao hơn những thành viên trong gia đình họ và bạn bè họ. Bệnh nhân cần điều trị insulin phải tự tiêm thuốc mỗi ngày 2-4 lần. Nhiều bệnh nhân được yêu cầu tự lấy máu mao mạch để làm xét nghiệm glucose, ghi kết quả và điều chỉnh mức hoạt động, chế độ ǎn hoặc định liều thuốc dựa trên các kết quá 3 hay 4 lần một ngày! Cuối cùng, những bệnh nhân này được yêu cầu phải duy trì các phức hợp hành vi mới không phải chỉ trong thời gian mấy tuần hay mấy tháng, mà là vô thời hạn!

Đáng tiếc là, khi bệnh nhân bị bối rối vì những thay đổi hành vi khó khǎn này thì họ lại thường bị xếp vào loại "không phục tùng" (non compliant) hoặc khó trị". Đến lúc mà bệnh nhân phải báo là họ thất bại trong một nhiệm vụ hầu như không thể làm nổi. nhiêu thầy thuốc còn biểu lộ sự thất vọng vô tình hay hữu ý làm tǎng thêm cảm giác thất bại của bệnh nhân và làm giảm lòng tự tin vốn đã lung lay của họ. Thật không lạ khi nhiều bệnh nhân đái tháo đường đang phải chiến đấu một cách chán nản.

Nếu bệnh nhân và các thành viên gia đình họ phải làm những thay đổi hành vi khó khǎn, họ cần có một người thầy thuốc hiểu họ và đồng cảm không bỏ rơi họ khi họ thất bại. Những thay đổi phong cách sống này đòi hỏi sự giáo dục, khuyến khích và củng cố. Tại các cơ sở khám chữa bệnh, nhưng hoạt động chủ yếu này thường được hoàn thành tốt nhất bởi một ê kíp chǎm sóc sức khỏe gồm một nhân viên giáo dục sức khỏe (có thể là một y tá) một nhà dinh dưỡng và một thầy thuốc.

Bệnh nhân thường khác nhau ở mức hoạt động trí tuệ, vị trí xã hội, công việc thường nhật, mức sống. ở thời điểm chẩn đoán và đánh giá khởi đầu nhiều bệnh nhân đòi hỏi các lần thǎm bệnh hàng ngày kỹ càng; những bệnh nhân khác chỉ cần một hoặc hai lần khám ban đầu. Tất cả bệnh nhân được cập nhật kiến thức định kỳ và kế hoạch điều trị hành vi cá nhân của họ.

Để giúp bệnh nhân gắn bó với những thay đổi hành vi, một sự phân tích rõ ràng và dễ hiểu về một hành vi mong muốn cần phải được cung cấp và những mục tiêu hành vi chuyên biệt phải được trao đổi. Đây là một ví dụ về mối quan hệ liên tục với một thầy thuốc gia đình là quyết định. Thầy thuốc chǎm sóc ban đầu có thể đáp ứng tình trạng thực sự, xem lại các mục tiêu hành vi, khuyến khích các mục tiêu mới và xác định công việc tiếp theo mà những thay đổi này đòi hỏi.

Mục tiêu của chǎm sóc thường xuyên bệnh đái tháo đường

Là thầy thuốc chǎm sóc ban đầu của một bệnh nhân đái tháo đường, bạn cần làm việc với bệnh nhân để đạt tới mức bình thường càng nhiều thời gian càng tốt, trong khi đó tránh các khoảng hạ glucose-huyết nặng. Có 2 lý do cho mục đích bao quát này:

Thứ nhất là bệnh nhân sẽ cảm thấy dễ chịu hơn. Bạn có thể giải thích cho bệnh nhân thấy trước là họ sẽ ngủ được tốt hơn vì không đi tiểu đêm, mắt nhìn rõ hơn, và đủ nǎng lượng để hoàn thành các hoạt động hàng ngày. Việc bình thường hóa các nồng độ glucose-huyết sẽ cải thiện chất lượng sống của những bệnh nhân này.

Thứ hai là bệnh nhân sẽ giảm nguy cơ của các biến chứng vi mạch. Mức glucose-huyết lúc đói dưới 180mg/dl và hemoglobin đường hóa dưới 10% đi kèm với việc giảm tỉ lệ mắc các bệnh võng mạc, thận và thần kinh. Giữ mức glucose-huyết lâu dài trong giới hạn này dẫn tới việc giảm tốc độ tiến triển và có thể cải thiện bệnh thần kinh ngoại biên và thần kinh thực vật.

Nhiều yếu tố tác động lên mức glucose-huyết của các bệnh nhân đái tháo đường từ các yếu tố sinh học đến tâm lý xã hội. Về các yếu tố sinh học thường kể đến hoạt động thể lực, nhiễm khuẩn, phẫu thuật, thay đổi hormon (đặc biệt là chu kỳ kinh nguyệt) dùng các thuốc, thành phần và thời gian các bữa ǎn và lượng xơ trong thức ǎn. Về các yếu tố tâm lý xã hội gồm stress cá nhân và các vấn đề cảm xúc, các môi trường gia đình không chịu đựng được. Dù là sinh học hay tâm lý-xã hội, các yếu tố này có thể được quản lý bằng sự chú trọng đến hành vi bệnh nhân.

Bên cạnh việc bình thường hóa các giá trị glucose-huyết, bệnh nhân cần được giúp đỡ để đạt tới các giá trị bình thường về cholesterol toàn phần, cholesterol HDL và các triglycerid. Chế độ ǎn và mức hoạt động cá nhân được thiết kế đúng cho từng bệnh nhân, góp phần to lớn trong việc đưa các bất thường này quay trở về phạm vi chấp nhận được.

Mặc dầu bệnh nhân ĐĐKPTI thường vượt cân, việc giảm thể trọng (hoặc chỉ tiêu phấn đấu đặc biệt về cân nặng) hiếm khi được xem như một mục đích rõ ràng của điều trị. Sự tiến bộ của bệnh nhân trong các mục tiêu hành vi được xem là quan trọng hơn. Giảm cân ở những bệnh nhân này thường rất khó đạt được và càng tỏ ra khó khǎn hơn khi mà bình thường hóa glucose-huyết đã bắt đầu. Mục tiêu là làm cho bệnh nhân có khả nǎng thưởng thức. Chúng ta định nghĩa thành công trong hành vi là: bắt đầu một chương trình dạo chơi (đi bộ) hoặc chuyển sang ǎn margarin lỏng. Bệnh nhân có thể không đạt được thắng lợi to lớn như vậy với một mục đích trực tiếp là giảm cân nặng.

Đề phòng các biến chứng

Một trong các mục đích của chǎm sóc đái tháo đường là dự phòng cấp 3. Hoạt động quan trọng này bắt đầu ngay khi đánh giá khởi đầu, nhưng phải được bao gồm trong bất kỳ kế hoạch chǎm sóc thường xuyên nào cho những bệnh nhân nguy cơ cao này.

Vì hút thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng cho cả các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ, việc ngừng hút thuốc là một phần quan trọng của dự phòng. Nếu bệnh nhân đã nghiện nicotin, những tấm dán nicotin có thể giúp bệnh nhân cai nghiện dễ dàng hơn trong những tuần đầu bỏ thuốc lá. Các chương trình cai thuốc lá thành nhóm chính thức có thể có ích nếu như bệnh nhân không tự bỏ thuốc một mình.

Cao huyết áp cần được kiểm soát ngày càng chặt chẽ đặc biệt với những bệnh nhân có biểu hiện bệnh thận sớm. Đối với những bệnh nhân này duy trì huyết áp 130-135/80-85 mmHg đã tỏ ra làm chậm được sự tiến triển của bệnh thận.

Aspirin (40-80mg/ngày) cần cho phần lớn bệnh nhân đái tháo đường như một chiến lược dự phòng làm giảm tỷ lệ bệnh mạch lớn. Bình thường hoá lipid huyết thanh cũng giúp dự phòng bệnh mạch máu lớn. Dạng bất thường về lipid hay gặp nhất ở bệnh nhân ĐĐKPTI là tǎng triglycerid, giảm cholesteril HDL và tǎng nhẹ đến tǎng vừa cholesterol LĐL (tǎng lipid máu typ IV). Tǎng hoạt động và thay đổi thói quen ǎn uống có thể cải thiện các yếu tố nguy cơ này nhưng việc lặp lại các xét nghiệm theo dõi và can thiệp bằng thuốc có thể vẫn cần thiết.

Giáo dục bệnh nhân là một thành tố quan trọng của bất kỳ chiến lược nào để dự phòng các biến chứng gắn liền với đái tháo đường. Tỷ lệ cắt bỏ chi có thể giảm đáng kể nhờ giáo dục bệnh nhân cách chǎm sóc chân. Mọi vấn đề phức tạp hay mãn tính về chân phải được gửi đến các thầy thuốc chuyên khoa về chân hay chỉnh hình để được chǎm sóc chân trong bệnh đái tháo đường.

Ngoài những nỗ lực dự phòng cấp 3 này, thầy thuốc gia đình là người duy nhất trong vai trò thực hành dự phòng ban đầu cho các thành viên gia đình bệnh nhân ĐĐKPTI (Những người có nguy cơ cao phát triển bệnh này). Tǎng cường hoạt động (như thể dục nhịp điệu, đi bộ, cǎng dãn cơ thể, làm vườn) giảm được nguy cơ bị ĐĐKPTI, cần phải được khuyến cáo thường xuyên cho anh chị em ruột và các con của bệnh nhân ĐĐKPTI nhất là với những người bị béo phì. Một ví dụ cho chế độ tập luyện khởi đầu là đi bộ 30 phút 3 đến 4 lần mỗi tuần.

Tập luyện

Hoạt động thể lực thường xuyên giúp vượt qua tình trạng kháng insulin nhờ sự giảm sút glycogen cơ và xúc tiến nhiều glucose dự trữ hơn. Giá trị thực hành của nó có thể được biểu hiện ở tập thể dục giữa giờ tại nơi làm việc, hoặc thường hơn là 15 -20 phút đi bộ. Glucose mao mạch được định lượng trước và 20 phút sau khi tập cho thấy 1 sự giảm glucose huyết đáng kể ở bệnh nhân.

Đi bộ, tập cǎng cơ thể, thể dục thể hình và bơi là những hoạt động ưu việt ở những bệnh nhân già hoặc có thể lực không tốt, tập luyện cần bắt đầu chậm rãi và chỉ sau khì đánh giá tình trạng tim mạch qua nghiệm pháp gắng sức.

Chỉ có 2 biến chứng do tập thể lực riêng cho bệnh nhân đái tháo đường. Một là, bệnh nhân đã dùng insulin hay uống thuốc hạ glucose-huyết khác phải được cảnh báo về hạ glucose-huyết trong hoặc sau khi tập. Họ phải được nhắc cần luôn có glucose hoặc sucrose dưới dạng dùng được ngay (như kẹo cứu mãng Life - saver candies) để ǎn khi xuất hiện triệu chứng hạ glucose-huyết.

Hai là, ở bệnh nhân ĐĐKPTI đang có ít hoặc không có insulin trong máu (nghĩa là không được tiêm trong vòng 1 2 giờ qua), mức glucose-huyết trước tập luyện cao hơn 250mg/dl phối hợp với tập thể dục có thể gây ra cao glucose-huyết và cetose.

Chế độ ǎn

Giáo dục chế độ ǎn đối với bệnh nhân ĐĐKPTI cần tập trung vào 4 nguyên tắc chung sau đây:

1. Nhận phần lớn calo từ glucid phức hợp, tránh từ đường đơn.

2. Ǎn một chế độ ǎn ít mỡ và ưu tiên mỡ không bão hòa.

3. Kiểm soát cân nặng cơ thể.

4. Nếu đang dùng insulin, hãy đồng nhịp các bữa ǎn với đỉnh tác dụng của insulin.

Các hướng dẫn chế độ ǎn cho bệnh nhân đái tháo đường được cung cấp trong bảng 28.1. Tránh glucid đơn (như đường ở bất kỳ dạng nào như kẹo, bánh ngọt các loại, các loại nước ngọt, trà có đường, cà phê có đường v.v...), khuyến khích đường glucid phức và nhiều chất xơ (các loại cốc, hạt, trái cây, rau) làm giảm kháng insulin và calo vì calo cải thiện được mức glucose-huyết. Tiêu thụ ít chất béo, ưu tiên chất béo đa không bão hòa hay đơn không bão hòa (như dầu canola và dầu olive) sẽ làm giảm kháng insulin và giúp bình thường hoá các giá trị lipid huyết tương. Việc kiểm soát cân nặng làm tǎng tính nhậy cảm insulin áp dụng đặc biệt trên 80 đến 90% bệnh nhân ĐĐKPTI có vượt cân nặng. Các hướng dẫn chế độ dinh dưỡng do Hội đái tháo đường Hoa Kỳ công bố (xem bảng 28.1) cần được xem xét với các bệnh nhân.

Nguyên tắc cuối cùng áp dụng cho bệnh nhân được duy trì điều trị bằng insulin, đặc biệt là các bệnh nhân ĐĐKPTI: Số calo tiêu thụ phải được giữ thực sự hằng định ngày này qua ngày khác và phân bố thời gian các bữa ǎn (cả chính và phụ) phải tương ứng với thời gian mà tác dụng insulin, cả của dạng thường hay của dạng tác dụng dài, đang là mãnh nhất. Những bệnh nhân tiêm nhiều mũi hàng ngày loại insulin thường hoặc bệnh nhân có thiết bị truyền insuhn thường có tính linh hoạt hơn với sự phân bố thời gian các bữa ǎn.

Các nguyên tắc về chế độ ǎn phải được thầy thuốc nêu bật và tǎng cường nhưng cũng được hỗ trợ bằng các gợi ý chi tiết trong thay đổi hành vi của một chuyên gia tiết chế, người sẽ lên kế hoạch ǎn uống riêng cho từng bệnh nhân dựa trên nếp vǎn hóa và cách ǎn uống của gia đình bệnh nhân. Những thay đổi về chế độ ǎn uống hiếm khi có thể làm hàng loạt, thay vì mục đích phải là thay đổi tích luỹ từ từ. Xác định 1 đến 3 mục tiêu ở 1 lần khám bệnh là hợp lý.

Điều trị bằng thuốc

Các thuốc uống hạ glucose-huyết

Đối với nhiều bệnh nhân, một mình việc thay đổi hành vi là không đủ. Mức glucose huyết tương lúc đói vẫn trên 180mg/dl và các triệu chứng như đái đêm, nấm candida âm hộ vẫn còn. Với những bệnh nhân này và những bệnh nhân mức glucose-huyết lúc đói giữ trên 200mg/dl , dùng thuốc uống hạ glucose-huyết được khuyến cáo để bổ sung các phương pháp thay đổi hành vi mô tả trên. Các thuốc uống hạ glucose-huyết thay đổi tuỳ theo hiệu quả thời gian tác dụng, cách chuyển hóa và bài xuất các tác dụng phụ. Người thầy thuốc gia đình cần quen thuộc với một số thuốc này (Bảng 28.2) để điều chỉnh chính xác hiệu quả và chọn chế độ tốt nhất cho lừng bệnh nhân.

Có một số nguyên tắc chung trong việc sử dụng các thuốc này. Một là, hãy chọn thuốc có thời gian bán hủy tương đối ngắn, đặc biệt với người già, vì tác dụng phụ hay gặp nhất với các thuốc này là hạ glucose-huyết.Với các thuốc tác dụng dài (như chlopropamid), tác dụng phụ đáng tiếc có thể kéo dài và đòi hỏi nhập viện. Hai là, các thuốc thế hệ thứ nhất nay đã có sẵn ở dạng dược phẩm và rẻ hơn nhiều so với các loại mới hơn. Đối với các bệnh nhân khả nǎng tài chính hạn chế thì đây vẫn là thuốc chọn lựa. Ba là, hãy bắt đầu với liều thấp, dùng 30 phút trước khi ǎn sáng và tǎng liều mỗi lần 5 đến 7 ngày. Các điều chỉnh liều nhanh hơn là không thích hợp có thể dẫn đến hạ glucose-huyết sau một "tình trạng ổn định" đã đạt được. Bốn là, khi tách thuốc thành chế độ 2 lần - hàng ngày, hãy cho liều thứ hai 30 phút trước khi ǎn bữa ǎn cuối cùng trong ngày, thường đó là bữa tối. Cuối cùng liều có thể giảm bớt hay cho gián đoạn trên một số bệnh nhân đã trở nên hoạt động hơn và thay đổi các thói quen ǎn uống của họ.

Insulin

Những bệnh nhan thất bại trong việc chỉ quản lý hành vi riêng hoặc phối hợp với dùng thuốc uống hạ đường huyết sẽ đòi hỏi phải dùng insulin. Nhiều bệnh nhân sợ phải tự tiêm và lo lắng phải đương đầu với triển vọng dùng insulin. Bạn cần trấn an những bệnh nhân đó rằng dùng insulin có thể không đến nỗi ghê gớm như họ sợ trong khi nhấn mạnh với họ là insulin sẽ làm họ cảm thấy dễ chịu hơn và giảm nguy cơ có các biến chứng. Nếu bệnh nhân sắp phải dùng insulin, hãy sắp xếp 1, 2 lần khám lâm sàng trước khi điều trị insulin thực sự bắt đầu, để cho bệnh nhân quen với ý nghĩ đó.

Mặc dầu insulin thường được nghĩ là "nơi nghỉ cuối cùng" cho những bệnh nhân ĐĐKPTI khi mà các biện pháp khác đều đã thất bại (tập luyện, quản lý chế độ ǎn, kiểm soát cân nặng), vẫn có thể là thích hợp khi dùng một liệu trình ngắn insulin trong những lúc stress cấp, khi đòi hỏi bình thường hoá nhanh chóng glucose-huyết: chẩn đoán ban đầu, phẫu thuật, nhiễm khuẩn v.v… việc triển khai mới đây của insulin người bằng công nghệ tái tổ hợp ADN đã làm cho sự sử dụng insulin ngắn hạn, cách quãng trở nên có lợi do làm giảm đáng kể nguy cơ hình thành các kháng thể kháng insulin và dị ứng với insulin. Việc định lượng C peptide, một dấu ấn của tiết insulin nội sinh giúp xác định có đúng là bệnh nhân thực sự đòi hỏi điều trị insulin hoặc các can thiệp hành vi tiếp tục hoặc dùng thuốc uống hạ glucose-huyết là cần thiết hay không. Bệnh nhân có mức C-peptide trung gian đòi hỏi 1 điều trị cạnh tranh với cả thuốc uống và insulin (nghĩa là chế độ BIDS: Bed time insulin and Day time Sulfonylurea = Ban đêm insulin và ban ngày Sylfonylurea).

Điều trị hợp lý với insulin ngoại sinh đòi hỏi một số kiến thức sinh lý học về tiết Z nội sinh. Tiết insulin nội sinh theo 2 kiểu: (a) những lượng nhỏ insulin nền và tiết hên tục ở trạng thái đói và (b) tiết lượng lớn insulin sau bữa ǎn để đáp ứng với bữa ǎn. Bệnh nhân ĐĐKPTI và một số bệnh nhân ĐĐKPTI trên 18-20 tuổi đòi hỏi được thay thế cả hai kiểu tiết insulin sinh lý này bằng insulin ngoại sinh, phần lớn bệnh nhân ĐĐKPTI và không dung nạp glucose ở phụ nữ có thai (KDNGNM) chỉ cần thay thế insulin nền.

Việc thay thế insulin nền lương đối đơn giản với một (hiếm) đến hai (thông thường) mũi tiêm hàng ngày loại insulin trung gian hay tác dụng dài hoặc với 1 phức hợp cố định (70/30 NPH/ thông thường) chế phẩm insulin. Với bệnh nhân ĐĐKPTI và (KDNGNM) việc thay thế insulin nền cho phép tụy được "nghỉ" để có thể đáp ứng các đòi hỏi insulin sau bữa ǎn bằng việc tiết insulin nội sinh (tuy đơn giản, mô hình điều trị bằng insulin này là logic và có hiệu quả). Ban đầu điều trị insulin nền có thể bắt đầu khoảng từ 0,3 đến 0,4 đơn vị insulin/ kg cân nặng/ ngày, chia làm 2 liều gần đều nhau. Việc đòi hỏi insulin nền như nhau về ban đêm cũng như ban ngày, do đó có thể phân bố khoảng 60% vào buổi sáng và 40% vào buổi tối. Hạ glucose-huyết hiếm khi xảy ra với chế độ phân liều này.

Việc thay thế nhu cầu insulin toàn phần là cần thiết ở những bệnh nhân ĐĐPTI hay ở những bệnh nhân ĐĐKPTI lâu ngày kém được kiểm soát với việc điều trị insulin nền đơn thuần. Những bệnh nhân này đòi hỏi ít nhất tiêm hai lần một ngày, thường dùng các phức hợp insulin tác dụng ngắn và tác dụng dài ở mỗi lần tiêm (điều trị insulin phức hợp tách liều). Chế độ này dễ kiểm soát nhất nhưng gây khó khǎn hơn cho người tiêm. Trong phương pháp này đòi hỏi insulin tổng hợp hàng ngày (0,5 đến 0,75 đơn vị/ kg cân nặng/ ngày) được chia đôi buổi sáng (2/3 tổng liều) và buổi tối (l/3 tổng liều) mỗi liều gồm phức hợp NPH (2/3 đến 3/4 mỗi ngày) và thường xuyên (1/3 đến 1/4 mỗi liều) (Bảng 28.3). Những công thức này là hướng dẫn hữu ích cho việc khởi đầu điều trị, việc tiếp theo cần làm dựa trên việc theo dõi glucose-huyết tại nhà và đáp ứng của bệnh nhân đối với liều khởi đầu. Những bệnh nhân này có thể đòi hỏi đến 3-4 mũi tiêm mỗi ngày để đạt được mức kiểm tra glucose-huyết chấp nhận được.

Tự theo dõi mức glucose-huyết, với sự điều chỉnh liều insulin dựa trên kết quả glucose là cần thiết cho các chế độ điều trị insulin nền dẻo hơn này. Một chỉ dẫn thủ thuật điển hình cho bệnh nhân để giảm liều insulin 2 đơn vị nếu mức glucose-huyết dưới 60, liều không thay đổi khi glucose-huyết giữa 60 và 120, tǎng liều 2 đơn vị khi glucose-huyết giữa 120 và 150, tǎng 4 đơn vị khi glucose-huyết giữa 150 và 200. Chế độ này có thể thay đổi dựa trên độ nhậy cá thể đối với insulin. Thang bậc chia này thường dựa trên việc dùng insulin thông thường.

Theo dõi chế độ

Cả bệnh nhân lẫn thầy thuốc phải có cùng cảm nhận về việc bệnh nhân đang làm. Có 3 chiến lược cho việc kiểm soát glucose-huyết ở bệnh nhân ĐĐKPTI: (a) định lượng định kỳ hemoglobin đồng hoá (b) định lượng định kỳ tại cơ sở khám glucose-huyết lúc đói và (c) tự theo dõi glucose-huyết tại nhà. Hai loại trên cần được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân, loại thứ 3 cho một số bệnh nhân trong các tình huống đặc biệt (như các bệnh nhân đòi hỏi điều trị insulin toàn bộ). Bảng 28.4 tóm tắt những nghiệm pháp này và chỉ ra các giới hạn không đái tháo đường, tốt, chấp nhận được và kém của mỗi nghiệm pháp.

Dù phương thức theo dõi nào được dùng cho mỗi bệnh nhân thì điều quyết định là bệnh nhân sau mỗi lần khám bệnh phải biết rõ về các mức glucose-huyết của mình. Một tờ in về giáo dục bệnh nhân có thể được dùng để thông báo cho bệnh nhân thông tin quan trọng này. Thêm nữa, trị số lipid, huyết áp, thể trạng, tình trạng hút thuốc phải được theo dõi đều đặn ở những bệnh nhân này.

Nghiệm pháp Hemoglobin đường hóa.

Nghiệm pháp phòng thí nghiệm này đo % các phân tử Hb kết hợp với Glucose. Giá trị được báo tỉ lệ thuận với glucose-huyết trung bình trong suốt đời sống của hồng cầu lưu thông của bệnh nhân (120 ngày). Do đó nghiệm pháp Hb đường hóa cung cấp số đo trung bình của các mức glucose-huyết trong 4 tháng trước đó. Để giúp bệnh nhân hiểu sự hợp lý của nghiệm pháp này, nồng độ glucose huyết trung bình trong thời ky này có thể được tính theo phương trình sau:

Đường huyết trung bình = 33,3 (HgBa) - 86

Nghiệm pháp Hb đường hóa không cho thông tin nào về giải các mức glucose-huyết qua thời gian này. Nồng độ glucose trung bình 200mg/dl có thể có giải rộng từ 150-250 nhưng nồng độ trung bình này cũng có thể có giải dao động từ 50 đến 350. Hai tình trạng khác nhau rất lớn này đòi hỏi những đáp ứng điều trị khác nhau, nhưng chúng đều có cùng mức Hb đường hóa. Mặc dầu có những hạn chế này, nghiệm pháp Hb đường hóa là một công cụ phản hồi quan trọng đối với thầy thuốc và bệnh nhân đái tháo đường. Việc sử dụng thường xuyên nghiệm pháp này giúp cải thiện nồng độ glucose huyết ở bệnh nhân ĐĐPTI.

Mức glucose huyết lúc đói. Đo định kỳ các nồng độ glucose lúc đói đặc biệt có ích đối với bệnh nhân ĐĐKPTI. ở những bệnh nhân này, mức glucose lúc đói là tương đối hằng định và là một chỉ số chung về mức độ nặng của bệnh. Điều này khác với bệnh nhân ĐĐPTI, ở những bệnh nhân này nồng độ glucose lúc đói biến đổi hơn nhiều.

Theo dõi glucose huyết ở nhà. Một biện pháp khác để theo dõi chuyển hóa glucose của bệnh nhân là theo dõi glucose huyết ở nhà, chủ yếu cho bệnh nhân ĐĐPTI và cũng có ích cho nhiều bệnh nhân ĐĐKPTI. Những theo dõi này ngày nay rất dễ sử dụng và các mô hình mới (như One Touch II) không đòi hỏi phải chờ hết hẳn và định giờ để thu các kết quả chấp nhận được. Theo dõi ở nhà đặc biệt có ích cho bệnh nhân. cần dùng kết quả như một phản hồi sinh học để biết được các hoạt động khác nhau (như cắt cỏ, ǎn một miếng phó mát) ảnh hưởng đến đường huyết như thế nào.

Để việc theo dõi giúp ích cho thầy thuốc, bệnh nhân phải ghi kết quả vào một cuốn sổ ghi (hay lưu kết quả trong bộ nhớ của máy) để thầy thuốc xem lại và sau khi xem lại thầy thuốc phải ghi các nội dung lên biểu đồ y học. Có lẽ cách sử dụng kết quả thích hợp nhất là để vạch ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân (chẳng hạn như "nếu glucose lúc đói của bạn dưới 140 và nếu bạn lên kế hoạch tập luyện giữa bữa điểm tâm và bữa trưa thì chỉ uống 1/2 viên chứ không phải cả viên" hoặc "nếu đường huyết của bạn đọc trước bữa tối lớn hơn 250, hãy uống thuốc và hoặc ǎn bữa tối ít đi hoặc 30 phút sau bữa ǎn tối".

HãY SắP ĐặT TấT Cả LạI VớI NHAU: CUộC KHáM BệNH THƯờNG QUY

Các bệnh nhân đái tháo đường phải được khám ít nhất 4 tháng một lần. Tốt nhất ở mỗi lần khám nên làm các xét nghiệm ít nhất 1 tuần trước khi khám để thầy thuốc có kết quả của hemoglobin đường huyết và các xét nghiệm khác.

Mở đầu cuộc khám, hãy hỏi bệnh nhân làm mọi việc như thế nào? Có vấn đề gì không? Có gì phàn nàn về mặt y học không? Có những triệu chứng và biến chứng gì không? Tiếp theo nhanh chóng xem đặc điểm các nồng độ glucose huyết từ lần khám trước. Xem sổ ghi chép theo dõi glucose huyết của bệnh nhân nếu có. Rút ra ý nghĩa các nồng độ trung bình lúc đói và nồng độ glucose huyết trung bình trước bữa ǎn tối. Có những khoảng hạ đường huyết không? Nếu có, trầm trọng đến mức nào, những phản ứng nhẹ hầu như không tránh khỏi nếu người ta muốn đạt tới các giải chấp nhận được hoặc thật tốt của nồng độ glucose huyết; trái lại, các phản ứng trầm trọng cần phải tránh. Có đái đêm và đái nhiều đáng kể không? Nếu có các kết quả của nghiệm pháp Hemoglobin đường hóa mới làm hay làm cùng ngày với xét nghiệm glucose lúc đói hãy biện luận giá trị.

Sẽ không có đủ thời gian để khám toàn trạng ở mỗi lần khám. Hãy cố gắng chọn khám kỹ mỗi lần một thứ hoặc đầu (mắt, võng mạc, nha chu), hệ tim mạch (tim và các động mạch lớn) và chi dưới (cả bàn chân). Bằng cách này, mỗi vùng trong 3 vùng quan trọng của cơ thể đều được ghi vào hồ sơ ít nhất mỗi nǎm một lần. Trong khi khám, biện luận về cách chǎm sóc thích hợp từng vùng cơ thể. Bệnh nhân được khuyến khích đến khám đều đặn thầy thuốc nhãn khoa và nha khoa.

Tiếp theo, xem xét lại các mục tiêu hành vi trước đây của bệnh nhân một cách thân thiện, không phán xử (ví dụ "bạn cảm thấy như thế nào về việc hút thuốc của mình? Tôi nhớ lần trước bạn nói bạn muốn rút xuống 1/2 bao một ngày hoặc chương trình đi bộ của bạn đến đâu rồi? Bạn có thể làm điều bạn muốn với chuyện đó không?") Phần này của cuộc khám phải thân thiện và không đối đầu. Bệnh nhân phái cảm thấy thoải mái khi chia xẻ với thầy thuốc những thất bại cũng như những thành công của họ. Khi có những vấn đề chưa bao trùm được hãy chuyển sang cách hợp tác, giải quyết vấn đề. Ví dụ như "Vậy là bạn không thể đi bộ sau khi bạn xong việc". Chắc là bữa tối đã sẵn sàng và bạn phải cùng ǎn với gia đình. Điều đó tôi có thể hiểu được. Có lẽ bạn nên sắp xếp một thời gian khác để đi dạo". Để có thể thành công trong việc chǎm sóc bệnh nhân ở khía cạnh này, điều cốt yếu là làm việc với bệnh nhân giúp họ giải quyết những vấn đề của họ.

Cuộc khám kết thúc bằng cách tóm tắt những phát hiện của bạn cho bệnh nhân. Tốt nhất nên đưa cho bệnh nhân một bản ghi giải các nồng độ glucose huyết của họ và ở mức nào là nồng độ mong muốn. Các lĩnh vực quan trọng ảnh hưởng đến nồng độ glucose huyết phải được xem xét lại: mức hoạt động, thói quen ǎn uống, các kỹ thuật kiểm soát stress.

Các mục tiêu phải được thương lượng và tóm tắt. Bệnh nhân có thể chọn hoặc tái xác nhận một mục tiêu trước đó là khó đạt được, hoặc định ra một mục tiêu hành vi mới vượt quá chương trình hiện có. Vai trò của thầy thuốc ở đây là làm sáng tỏ mục tiêu, làm cho nó càng cụ thể càng tốt, và viết rõ ràng mục tiêu này để bệnh nhân sau đó xem lại. Giới hạn số mục tiêu là 3 cho mỗi lần khám.

KếT LUậN

Đái tháo đường là phổ biến. Tất cả các thầy thuốc sẽ chǎm sóc bệnh nhân đái tháo đường. Mặc dù chẩn đoán đái tháo đường là thẳng bǎng thì việc đánh giá các bệnh nhân này lại đòi hỏi một biện pháp thấu đáo và hệ thống. Điều trị là cả một phức hợp và đòi hỏi quan hệ thường xuyên với một thầy thuốc chǎm sóc ban đầu. Một mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân thân thiện, không có sự đe dọa là điều quan trọng để gắn tối đa các kế hoạch hành vi phức tạp với điều trị y học. Cũng như trong nhiều lĩnh vực của chǎm sóc ban đầu, biện pháp dự phòng tự chǎm sóc làm cả bệnh nhân và các thành viên gia đình bệnh nhân nhập cuộc là thiết yếu để quản lý thành công. Nắm vững các nguyên lý của y học gia đình, việc chǎm sóc các bệnh nhân này là đáng khen và có hứng thú, mang lại sự hài lòng do tránh được những biến chứng bi thảm.

TàI LIệU THAM KHảO:

1. Diabetes Surveillance, 1980-1987. Division of Diabetes Translation, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control, Atlanta, April 1990, pp 17-36.

2. Barrett-Connor EL, Cohn BA, Wingard DL, Ddelslein SL: Why is diabetes mellitus a stronger risk factor for fatal ischemic heart disease in women than in men? The Rancho Bernardo Study. JAMA 265: 627-631, 1991.

3. Singer D, Nathan D, Fogel H, Schachat A: Screening for diabetic retinopathy. Ann Intern Med 116: 660-671, 1992.

4. Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, Paffenbarger RS Jr: Physical activity and reduced occurence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 325: 147-52, 1991.