Tǎng huyết áp là một vấn đề lớn trong y tế công cộng, vì vậy mỗi thầy thuốc gia đình cần phải làm quen với việc phát hiện và xử lý nó. Theo ước lượng trên cả nước, khoảng 60 triệu người Mỹ có tǎng huyết áp được xác định là áp lực tâm thu vượt quá 140 mmhg và/ hoặc áp lực tâm trương vượt quá 90 mmhg và hoặc đang được điều trị. Số người mắc bệnh tǎng nhanh theo tuổi, thay đổi từ 15,2% ở tuổi 18-24 đến 60,2% ở tuổi 65-74. ở mọi lứa tuổi, khoảng 2/3 người tǎng huyết áp thuộc vào loại nhẹ (áp lực tâm trương từ 90 mmhg đến 104 mmhg) hoặc tǎng huyết áp tâm thu riêng rẽ (áp lực tâm thu cao hơn 140 mmhg, áp lực tâm trương dưới 90 mmhg). Tiếc rằng chỉ có khoảng một nửa số người bị tǎng huyết áp nhận thức được vấn đề và chỉ có 11% là được điều trị thích hợp.

Tầm quan trọng của tǎng huyết áp là ở chỗ nó là biểu hiện đầu tiên của một quá trình tiến triển mãn tính, có thể kết thúc trong cơn đột quị hoặc suy thận và đóng góp quan trọng gây bệnh mạch vành. Tuy nhiên, việc điều trị đã làm giảm đáng kể các biến chứng ở các cơ quan tận cùng. Trong toàn quốc, tỷ lệ mắc đột quị đã giảm xuống khoảng 45% trong 15 nǎm qua và tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành cũng đã giảm xuống một cách có ý nghĩa. Cả hai sự thay đổi đó có thể một phần là do việc phát hiện và kiểm soát tốt hơn bệnh tǎng huyết áp.

Trách nhiệm chính để phát hiện và điều trị tǎng huyết áp không phải chỉ thuộc về bệnh viện chuyên khoa hoặc các chương trình chống tǎng huyết áp mà đúng hơn là thuộc về các thầy thuốc gia đình, người chǎm nom bệnh nhân trong chính cộng đồng của họ. Chương này tập trung vào các thầy thuốc gia đình và họ cần phải biết những gì về bệnh tǎng huyết áp: chẩn đoán, đánh giá bước đầu, điều trị không bằng thuốc và bằng thuốc và việc quản lý bệnh lâu dài.

CHẩN ĐOáN

Bước đầu tiên đối với việc xử lý tǎng huyết áp là đi tìm nó. Mỗi thầy thuốc gia đình cần có chiến lược để phát hiện tǎng huyết áp trong quần thể bệnh nhân của mình. Phần lớn các thầy thuốc kiểm tra sàng lọc tǎng huyết áp một cách "cơ hội" bằng cách đo huyết áp tất cả các bệnh nhân đã đến phòng khám vì bất cứ lý do gì. Sự tiếp cận này cũng tương tự như việc tiêm chủng rubêon cho phụ nữ khi có thai. Công việc đó là tốt đối với những bệnh nhân đến khám bệnh nhiều lần trong 1 nǎm. Tuy nhiên, một số nhóm người như nam giới ở tuổi trung niên người nghèo, vị thành niên thường không hay đến thầy thuốc và có thể yêu cầu những cố gắng đặc biệt qua bưu điện hoặc các ngày hội sức khỏe hoặc kiểm tra sức khỏe định kỳ tại nơi làm việc. Sự xác định những bệnh nhân có nhu cầu đặc biệt thì dễ hơn trong thực hành khi các thầy thuốc đã có danh sách bệnh nhân được bảo hiểm, như ở các tổ chức theo dõi sức khỏe hoặc trong các cộng đồng nhỏ.

Vấn đề quan trọng là đo huyết áp như thế nào. Thỉnh thoảng huyết áp của bệnh nhân có thể tǎng lên do lo sợ hoặc do hoạt động trước đó, cho nên cần làm cho bệnh nhân của bạn được thư giãn và nghỉ ngơi khi đo huyết áp cho họ. Thuốc lá, cà phê hoặc một trị liệu chống xung huyết được sử dụng trong vòng 1 giờ trước khi đo có thể làm huyết áp tǎng lên một cách giả tạo. Phần túi khí của bao tay của máy đo huyết áp cần phải cuốn được 80% cánh tay và nên dùng bao tay rộng hơn cho người béo hoặc có cánh tay to. Bao tay quá nhỏ có thể làm tǎng số đo sai tới 10-15 mmhg. Trái lại, bao tay quá hẹp hoặc sự co thắt khác của phần trên cánh tay có thể làm tǎng xoáy lốc của máu động mạch và làm số đo huyết áp bị thấp hơn sự thật. Bao hơi ở cánh tay cần được bơm tới áp lực làm mất mạch quay để khoáng trống khi nghe không lẫn với số đo huyết áp tối đa. Cuối cùng, huyết áp tâm trương cần được ghi nhận ở điểm mất âm sắc chứ không phải là khi có nghẹt tiếng bởi vì sự mất âm là tiêu chuẩn đáng tin cậy hơn cho chẩn đoán và phần lớn các nghiên cứu trong điều trị đã dùng nó.

Mỗi khi phát hiện một bệnh nhân tǎng huyết áp, bạn cần ghi nhớ rằng chẩn đoán cuối cùng của tǎng huyết áp là chẩn đoán lâm sàng một hàm số của các yếu tố nguy cơ, tác động của chẩn đoán đến bệnh nhân và huyết áp hiện nay. Một lần đo thấy huyết áp 140/110 mmhg chưa phải là lời tuyên án cho bệnh nhân của bạn phải điều trị suốt đời và phải tǎng tiền bảo hiểm y tế. Đo thấy huyết áp tǎng rất cao trong 1 lần (số tối đa trên 210 mmhg và/ hoặc số tối thiểu lớn hơn 115) là đủ để chẩn đoán lǎng huyết áp. Tuy nhiên, đối với các bệnh nhân phần nào có tǎng huyết áp (số tối đa trên 140 mmhg và/ hoặc tối thiểu trên 90) thì cần phải lấy số trung bình của 3 lần đo ít nhất là trong 6 tuần. Nếu huyết áp tối đa trung bình lớn hơn 140 mmhg và/ hoặc số tối thiểu trung bình lớn hơn 90 thì có thể coi là tǎng huyết áp.

Thuật ngữ "tǎng huyết áp tâm thu riêng biệt" là nói tới huyết áp tối đa vượt quá 140 mmhg trong khi huyết áp tối thiểu dưới 90. Trong thực hành theo thời gian, thường dùng huyết áp tâm trương để phân biệt độ trầm trọng của tǎng huyết áp, tuy nhiên nghiên cứu dọc theo suốt quá trình bệnh đã cho thấy HA tối đa có thể là yếu tố tiên lượng tốt hơn cho tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong trong tương lai. Thuật ngữ tǎng huyết áp nhẹ được dùng cho HA tối thiểu giữa 90 và 105 mmhg, còn tǎng HA trung bình và nặng là khi HA tối thiểu tương ứng là 105-115 mmhg và vượt quá 115 mmhg.

ĐáNH Giá BAN ĐầU

Một khi bạn đã có chẩn đoán cho một bệnh nhân tǎng HA, thì các cuộc thǎm khám đầu tiên của bạn nên tập trung tìm các nguyên nhân nguyên phát của tǎng HA, sàng lọc cơ bản các tổn thương của cơ quan đích, các yếu tố nguy cơ khác của hệ tim mạch và bắt đầu giáo dục cho bệnh nhân và gia đình về các chế độ cho người tǎng HA. Thường cần tới vài cuộc hẹn để thực hiện những mục đích đó.

Câu hỏi đầu tiên là liệu có nguyên nhân tiên phát cho sự tǎng HA không. Các nguyên nhân tiên phát chính của tǎng HA là bệnh thận mạn tính, sử dụng thuốc tránh thai , tǎng HA do mạch thận, tǎng aldosteron, u tuyến thượng thận... Uống rượu nhiều cũng có thể dẫn đến tǎng HA, tuy thường không được quan tâm trong các nghiên cứu về nguyên nhân nguyên phát của tǎng HA.

Cần phải hỏi tất cả các bệnh nhân về lịch sử của các triệu chứng đi kèm với tǎng HA của họ, sự đáp ứng với thuốc điều trị và những thay đổi qua thời gian cũng như tiền sử dùng rượu và thuốc tránh thai. Khi thǎm khám thực thể, cần kiểm tra khuôn mặt Cushing, tiếng thổi tâm trương ở bụng sẽ làm nghĩ tới tǎng huyết áp do mạch thận, mạch đùi yếu với tǎng huyết áp ở cánh tay làm nghĩ đến hẹp eo động mạch chủ. Không có những nguyên tắc chắc chắn về các test bổ xung. Phần lớn thầy thuốc khi kiểm tra hội chứng tǎng aldosteron cần biết mức kali-máu và với bệnh thận mạn tính, cần xác định creatinin. Như 10 nǎm gần đây, ngày nay càng cần phải nghiên cứu rộng rãi vì càng ngày càng thừa nhận rằng bệnh tǎng huyết áp có thể chữa được là hiếm (dưới 1% trong số các bệnh nhân không chọn lựa). Vì vậy, ngày nay sự mô tả tỷ mỉ hơn được tiến hành cho những bệnh nhân dưới 25 tuổi, hoặc cho những bệnh nhân nghi có bệnh nguyên phát trên cơ sở lâm sàng, thí dụ như quá trình ác tính, thay đổi sự đáp ứng với điều trị, tính không ổn định, hoặc các phát hiện về dấu hiệu thực thể.

Việc đánh giá tổn thương của cơ quan tận cùng cần được tiến hành để làm cơ sở so sánh về sau và để hướng dẫn điều trị. Việc thǎm khám hệ tim mạch cần bao gồm kiểm tra kích thước tim, sự có mặt có tiếng T₃ hoặc các dấu hiệu khác của suy tim, mạch yếu và tiếng động mạch cảnh. Thǎm khám thần kinh cần tìm những thay đổi gợi ý của tai biến mạch máu não có trước và soi đáy mắt để tìm biểu hiện bệnh võng mạc do tǎng huyết áp. Các xét nghiệm phi lâm sàng gồm phân tích nước tiểu để xác định protein-niệu và đái máu, ni tơ trong urê huyết thanh, và creatinin để đánh giá chức phận thận, và điện tâm đồ để kiểm tra sự phì đại tâm thất trái và sự thay đổi của đường ST. Nếu lâm sàng có nghi ngờ phì đại tâm thất trái, cần làm tám thanh đồ hoặc X-quang lồng ngực.

Sự đánh giá của bạn cũng nên bao gồm cả việc lượng giá các yếu tố nguy cơ khác về tim có tương tác với tǎng huyết áp, làm tǎng tỷ lệ sơ vữa mạch. Anh cần hỏi về lịch sử bệnh tim mạch của gia đình, về sự hút thuốc. Cần xác định mức glucose-máu lúc đói, lipid-máu để phát hiện bệnh đái tháo đường tiềm ẩn và tǎng lipid-máu. Lối sống tĩnh tại, béo bệu là các yếu tố nguy cơ khác cần được đánh giá.

Thành phần cuối cùng của việc lượng giá ban đầu là giáo dục người bệnh. Bằng cách giành thì giờ hỏi và khám bệnh cặn kẽ, bạn sẽ nhấn mạnh tầm quan trọng của bệnh tǎng huyết áp và bắt đầu huấn luyện cho bệnh nhân biết ảnh hưởng của phong cách sống đến bệnh tật ra sao. Trải qua thời gian dài, hiệu quả của bạn trong việc quản lý bệnh nhân cao huyết áp phụ thuộc vào khả nǎng huấn luyện của bạn cho tất cả bệnh nhân của bạn và gia đình họ. Các cuộc thǎm khám đầu tiên sẽ gieo trồng sức khỏe.

ĐIềU TRị

Sau việc đánh giá đầu tiên, bạn cần giành thời gian để phát triển một kế hoạch điều trị cá nhân bao gồm việc điều trị bằng thuốc và điều trị không dùng thuốc. Một giai đoạn quan sát về điều trị không dùng thuốc sẽ rất có giá trị và nó có thể được tiếp tục trong nhiều tháng nếu bệnh nhân tuân thủ chế độ. Luôn luôn nhớ rằng mục tiêu trên hết của việc điều trị là hoàn thiện việc kéo dài và chất lượng cuộc sống hơn là làm giảm nhanh huyết áp về mức bình thường.

Hầu như mọi bệnh nhân tǎng huyết áp thể trung bình và nặng đều có lợi khi dùng thuốc. Các rủi ro về đột quị và những di chứng khác trong nhóm này lớn đến nỗi một số tác dụng không mong muốn nhỏ của thuốc có thể đáng được chấp nhận. Tuy nhiên, với bệnh nhân có tǎng huyết áp nhẹ, lợi ích chung của việc điều trị còn chưa thật rõ ràng. Những bệnh nhân này có thể có tǎng nguy cơ về tǎng cơn đột quị và cả những di chứng khác của bệnh tǎng huyết áp và họ có thể có rủi ro nhiều hơn là huyết áp tiếp tục tǎng dần dần, những các tác dụng không mong muốn của thuốc có thể cân bằng với lợi ích của điều trị bằng thuốc. Các phương thức điều trị không dùng thuốc thì tương đối hấp dẫn hơn với nhóm bệnh nhân này.

Các bằng chứng đã cho thấy rằng việc điều trị tǎng huyết áp tâm thu riêng biệt ở bệnh nhân có tuổi có thể làm giảm tỷ lệ mắc cơn đột quị, tuy rằng các tác dụng không mong muốn của thuốc có thể là lớn hơn trong quần thể bệnh nhân này. Việc điều trị không dùng thuốc có thể là điểm khởi đầu hợp lý.

Điều trị không dùng thuốc

Các cách điều trị không dùng thuốc như tập luyện, làm giảm cân, giảm stress và thay đổi về chế độ ǎn, nên được cân nhắc cho từng bệnh nhân bị tǎng huyết áp. Đã có những bằng chứng rõ ràng cho thấy các cách điều trị đó khi dùng một mình thường có hiệu quả trong điều trị tǎng huyết áp nhẹ, và có thể là có ích khi kết hợp với thuốc để điều trị cho bệnh nhân bị tǎng huyết áp trung bình và nặng. Nói chung, điều trị không dùng thuốc thì có ít tác dụng phụ hơn và rẻ hơn; tuy nhiên nó không phải là "thuốc bách bệnh". Trong đa số các trường hợp, việc sử dụng đúng phương thức điều trị không dùng thuốc như bài tập luyện, chế độ ǎn giảm cân, đòi hỏi rất nhiều sự cam kết của cả thầy thuốc và cả bệnh nhân. Hơn nữa, một số cách điều trị như tác động ngược sinh học có thể là rất tốn kém. Các thông tin thêm nữa được trình bày ở chương 17 và 18, bàn về các sự thay đổi về tác phong và lối sống.

Tập luyện. Một số bệnh nhân, đặc biệt là những người dưới 40 tuổi có tǎng huyết áp nhẹ có thể sử dụng một chương trình tập luyện. Huyết áp đã chứng tỏ hạ thấp hơn người bình thường 10-15 mmhg sau 4-6 giờ tập luyện. Người khác sử dụng một chương trình tập luyện bao gồm làm giảm stress trong đời sống qua việc sức khỏe tâm thần được cải thiện, giúp cho sự giảm cân và làm tǎng mức HDL huyết tương. Sự tập luyện là bước thích hợp đầu tiên cho phần lớn các bệnh nhân tǎng huyết áp. Thí dụ cho một chế độ luyện tập tối thiểu ban đáu là đi bộ 30 phút, mỗi tuần 3- 4 lần.

Giảm cân. Có mối quan hệ chặt chẽ giữa béo bệu và tǎng huyết áp, nhất là với những người mà chuyển hóa mỡ phụ thuộc vào trung ương. Sự giảm cân và sau đó duy trì trọng lượng trong vòng 20% trọng lượng cơ thể lý tưởng có thể làm giảm huyết áp thêm nữa. Khi một chương trình giảm cân đã được vạch ra thì sự tư vấn đơn giản như "anh cần phải thử để giảm cân thêm một chút nữa" là không đủ. Thầy thuốc cần xác định một trọng lượng đích, phối hợp với sự can thiệp của chế độ ǎn, thí dụ như ǎn chế độ 1.500 calo, tập theo quy định và định kỳ theo dõi tại cơ sở y tế hoặc nhóm cộng đồng tại địa phương như "Nhóm theo dõi trọng lượng" để giúp bệnh nhân giảm cân.

Giảm stress. Các chiến lược giảm stress đã cho thay tác dụng làm giảm huyết áp trong nhiều tháng, tuy tác dụng lâu dài của nó còn chưa rõ. Các kỹ thuật được dùng là tĩnh tâm (hoặc thiền), tác động ngược sinh học và giáo dục bệnh nhân về stress và các cơ chế đối phó.

Thay đổi chế độ ǎn. Các sự can thiệp bằng chế độ ǎn khác nhau đã được sử dụng để điều trị tǎng huyết áp với kết quả còn lẫn lộn. Nhiều nghiên cứu đã cho rằng có tương quan giữa lượng muối ǎn vào với tǎng huyết áp và vì vậy cho nên nhiều thầy thuốc đã cho chế độ ǎn hạn chế muối. Tuy nhiên, trong thực hành, cả việc đánh giá chính xác sự hấp thu muối Na tri lẫn sự can thiệp bằng chế độ ǎn đều rất khó khǎn. Hạn chế nghiêm ngặt (dưới 500mg muối mỗi ngày) trong nhiều trường hợp không thể thực hiện được. Hạn chế vừa phải (2g muối ngày hoặc không cho thêm muối cùng với tránh dùng các sản phẩm có hàm lượng muối cao) thì ít có lợi ích điều trị. Nếu như sự hạn chế muối được sử dụng như một phần của điều trị tǎng huyết áp thì thầy thuốc phải theo dõi chế độ ǎn thường xuyên hoặc giao bệnh nhân cho một người có thể cung cấp được dịch vụ này.

Việc bổ sung kali hoặc calci cũng có thể được dùng trong một số trường họp. Khi bệnh nhân có hạ kali-máu do dùng thuốc lợi niệu lại được bổ sung bằng kali thì sau đó huyết áp sẽ hạ. Vì vậy, bệnh nhân cần được khuyên dùng các thức ǎn giầu kali, như chuối, nước chanh và các loài rau. Hơn nữa, trong một số các bệnh nhân nhận thấy sự bổ sung calci đã làm giảm huyết áp. Hiện nay, việc bổ sung calci là hấp dẫn trong chỉ định khác như phụ nữ quanh tuổi mãn kinh có nguy cơ bị loãng xương.

Dùng thuốc chữa tǎng huyết áp

Từ đầu cho tới giữa những nǎm 1970, sự lựa chọn thuốc là một vấn đề tương đối đơn giản. Mô hình điều trị theo bậc thang coi thuốc lợi niệu thiazid là lác nhân đầu tiên. Với bệnh nhân có tǎng huyết áp mà một mình thuốc lợi niệu không kiểm soát được thì dùng thêm một thuốc tác dụng trung ương (như thuốc phong tỏa b, clonidin, methyldopa). Các thuốc giãn mạch ngoại biên (như hydralazin và prazosin)

được dùng như là các thuốc ở bậc ba. Cách tiếp cận đó có vẻ như hợp lý, vì khoảng 40% bệnh nhân đã có tác dụng tốt với một mình thuốc lợi niệu. Đối với các trường hợp đòi hỏi nhiều hơn 1 thuốc thì thuốc lợi niệu là một thuốc phụ trợ có giá trị.

Trong 10 nǎm gần đây, lý lẽ cơ bản của mô hình điều trị theo bậc thang đã được thách thức trên cơ sở của các thông tin mới sau: (a) Thuốc lợi niệu loại thiazid gây ra các tác dụng không mong muốn cho nhiều bệnh nhân (như hạ kali-máu, tǎng lipid và glucose máu) (b) với một số nhóm nhỏ bệnh nhân, các thuốc thuộc nhóm khác lài có hiệu quả hơn là thuốc lợi niệu (c) các thuốc mới có hiệu quả hơn với tác dụng hạ huyết áp đặc hiệu tiếp tục được tung ra thị trường, và (d) có thể có giới hạn về mức độ điều trị mong muốn cho từng cá thể bị tǎng huyết áp. Hiện nay, thay vì công thức điều trị theo bậc thang đơn giản, việc lựa chọn thuốc ban đầu đã được đề nghị là tuỳ theo cá thể, có tính đến đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân, các tác dụng không mong muốn của thuốc, bệnh sử, liều lượng và số lần dùng thuốc và giá thuốc. Bảng 27. 1 liệt kê các loại thuốc chính. Các vấn đề được xem xét khi lựa chọn một thuốc chống tǎng huyết áp, kể cá đơn trị (điều trị bằng 1 thuốc) hoặc như một thuốc phụ trợ, bao gồm các nhóm nhỏ bệnh nhân trong quần thể người bệnh tǎng huyết áp, các bệnh nội khoa đi cùng với tǎng huyết áp, lối sống, số lần dùng thuốc và giá thuốc.

Quần thể bệnh nhân. Thuốc lợi niệu loại thiazid và thuốc chẹn kênh calci dường như có hiệu quả hơn với người Phi, người Mỹ và người có tuổi. Trái lại, các thuốc phong tỏa b và thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin lại có hiệu quả hơn với người Caucase và bệnh nhân trẻ hơn.

Điểm cuối cùng trong điều trị có thể thay đổi, đặc biệt là với bệnh nhân nhiều tuổi. Thí dụ: người nhiều tuổi hơn có tǎng huyết áp tâm thu riêng biệt cần được điều trị một cách thận trọng để đề phòng ngã, ngất theo thế đứng. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã đề nghị rằng các bệnh nhân có sa sút trí tuệ do nhiều điểm nhồi máu lợi dụng được huyết áp tâm trương cao hơn một chút so với thông thường (nghĩa là quanh 85 đến 95).

Các bệnh nội khoa cùng tồn tại. ở những bệnh nhân có đái tháo đường, thuốc phong tỏa b có thể làm lu mờ triệu chứng giảm đường huyết và cả thuốc lợi niệu thiazid và thuốc phong tỏa b có thể làm giảm giá trị khống chế đường huyết. Thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin hoặc thuốc chẹn kênh calci có thể được ưa chuộng hơn. ở những bệnh nhân bị hen hoặc các bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, thuốc phong tỏa b có thể gây co thắt phế quản. Trên những bệnh nhân có loạn nhịp tim hoặc những bệnh nhân đang được điều trị bằng digitalis thì việc làm hạ kali-máu do thuốc lợi niệu loại thiazid gây ra có thể dǎn tới loạn nhịp tim nghiêm trọng.

Sự dẫn truyền nội tại trong cơ tim bị chậm trễ có thể sẽ trở nên xấu hơn khi dùng thuốc phong tỏa b hoặc thuốc chẹn kênh calci; trong trường hợp đó, thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin có thể tỏ ra có lợi. Suy thận có thể bị nặng lên do dùng thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin; lựa chọn thuốc cẩn thận dựa trên tiềm nǎng tác dụng dược lý của thuốc, các đường chuyển hóa và thải trừ. Bệnh nhân có trầm cảm hoặc mất ngủ có thể chịu nhiều tác dụng không mong muốn gây ra do mọi loại thuốc hủy giao cảm như clonidin, phong tỏa b, methyl dopa và reserpin.

Lối sống của bệnh nhân. Sự giảm tình dục đã được quy kết cho mọi thuốc chống tǎng huyết áp, đặc biệt là các thuốc có tác dụng trung ương và thuốc lợi niệu loại thiazid. Một tác dụng không mong muốn nào đó làm bắt buộc phải thay đổi chế độ dùng thuốc là còn tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của triệu chứng và tầm quan trọng đối với bệnh nhân. Tác dụng an thần của clonidin và methyldopa có thể làm giảm các động tác phối hợp tay do công việc của một số bệnh nhân đòi hỏi; tương tự như vậy, các thuốc phong tỏa b có thể làm cho các điều kiện hoạt động hiếu khí trở nên khó khǎn hơn và vì thế ít hấp dẫn với các bệnh nhân làm nghề đòi hỏi các hoạt động thể lực mạnh mẽ hoặc các vận động viên thể dục. Các thuốc phong tỏa enzym chuyển dạng angiotensin (như captoprin, enalapril) phong tỏa a (như prazosin) trong các trường hợp này có thể được ưa chuộng hơn.

Tần số dùng thuốc. Các chế độ điều trị nên càng đơn giản càng tốt. Tần số dùng thuốc quan trọng hơn là tổng số thuốc đã dùng. Nếu có thể, nên kê đơn dùng thuốc mỗi ngày 1 lần (như atenolol, metoprolol, enalapril, verapamil, nifedipin,prazozin, clonidin~ thiazid hoặc lợi niệu phối hợp, hoặc reserpin) 2 lần một ngày (như methyldopa). Các thuốc chống tǎng huyết áp cũ hơn đã được bào chế lại thành các sản phẩm có thể dùng mỗi ngày 1 lần (hoặc ít hơn). Những thuốc đó là diltiazem, verapamil, nifedipin, metoprolol, hoặc propranolol (viên hoặc nang thuốc giải phóng chậm) hoặc clonidin (cao dán hàng tuần). Nên nhớ rằng những cải tiến trong bào chế cũng làm gia tǎng về phí tổn cho bệnh nhân khi dùng thuốc này.

Phí tổn: Hãy nghĩ đến giá tiền thuốc hàng tháng cho bệnh nhân. Các thuốc mới như thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin tuy có hiệu quả nhưng đắt hơn nhiều so với các thuốc cũ hơn, trước tiên là do thiếu các sản phẩm gốc sẵn có để thay thế: các sản phẩm gốc, nếu sẵn có và với chất lượng thích hợp, có thể tiết kiệm cho bệnh nhân được 20 lần (nghĩa là 5 đôla so với 100 đôla/tháng).

Sau khi bạn đã chọn được thuốc và bắt đầu điều trị, hãy chú ý để cho huyết áp giảm từ từ. Làm giảm huyết áp quá nhanh có thể đưa đến các tác dụng có hại như tụt huyết áp khi đứng, ngất hoặc các tai biến khác về tim và là nguyên nhân chung của việc không tuân thủ và dược lý điều trị thất bại. Luôn nhớ rằng việc điều trị thường là không cấp cứu và mục tiêu trên hết là phòng ngừa các biến chứng lâu dài. Nếu sau một thử nghiệm thích hợp của thuốc đặc thù mà không đạt được kết quả, hãy xét đến các thuốc thay thế hơn là cho thêm một thuốc khác. Nhiều bệnh nhân sẽ có đáp ứng tốt hơn với loại thuốc khác.

QUảN Lý LÂU DàI

Đầu tiên, bệnh nhân cần được khám từng 1 đến 2 tuần cho tới khi huyết áp được ổn định. Sau đó giảm dần tần số khám xuống từng 3 tháng trong thời gian 1 nǎm, và cuối cùng là từng 6 tháng đến 12 tháng. Một cách lý tưởng là thỉnh thoảng, giữa các kỳ khám, bệnh nhân nên có kiểm tra huyết áp hoặc là tại nơi làm việc, hoặc là tại nhà. Các thiết bị đáng tin cậy để theo dõi huyết áp tại nhà đã sẵn có, và sau khi bạn đã xác định rằng cả máy và cả kỹ thuật đo của bệnh nhân đều chấp nhận được, thì điều đó sẽ cung cấp một nguồn số liệu tuyệt vời về sự diễn biến của bệnh. Bệnh nhân nên được nói để thường xuyên mang thuốc theo người cho mỗi lần khám lại.

Cùng với việc xem lại sự cho thuốc và các tác dụng phụ có thể có, mỗi một lần khám nên bao gồm ít nhất là đo huyết áp và ghi diễn biến bệnh giữa các lần khám. Việc thǎm khám chi tiết cần được thực hiện hàng nǎm để phát hiện tổn thương cơ quan đích. Phân tích nước tiểu, xác định kali-máu và creatinin máu, ghi điện tâm đồ và X-quang lồng ngực cũng cần được thực hiện 2-3 nǎm một lần, hoặc thời gian ngắn hơn nếu có chỉ định; bệnh nhân dùng thuốc lợi niệu cần kiểm tra kali-máu từng 3-12 tháng. Biểu đồ trong hồ sơ theo dõi huyết áp của bệnh nhân sẽ cho phép bạn dễ dàng kiểm tra diễn biến huyết áp, các dấu hiệu thực thể, các xét nghiệm và kê đơn điều trị cho từng thời gian.

Có nhiều cách để đánh giá sự tuân thủ của bệnh nhân với kế hoạch điều trị. Nói chuyện với gia đình thường là có ích, cũng như là đếm các viên thuốc mà bệnh nhân mang đến phòng khám. Các test khác về tuân thủ gồm kiểm tra acid uric-huyết là chất thường tǎng lên khi bệnh nhân dùng lợi niệu, hoặc theo dõi mạch của bệnh nhân dùng thuốc phong tỏa b. Cuối cùng, việc hỏi hiệu thuốc của bệnh nhân có thể phát hiện được đơn thuốc đã được sử dụng bao nhiêu lần.

Theo dõi huyết áp ngoại trú hên tục trong 24 giờ đã nhanh chóng trở nên sẵn có ở Mỹ và có thể giúp ích cho việc quản lý huyết áp của những bệnh nhân khó kiểm tra. Với theo dõi tốt và sử dụng kỹ thuật đúng, việc theo dõi ngoại trú là hoàn toàn chính xác, nhưng ý nghĩa tiên lượng của việc đọc huyết áp 24 giờ vẫn còn chưa sáng tỏ. Cũng giống như nhiều kỹ thuật mới, giá trị của máy theo dõi huyết áp ngoại trú trong thực hành hiện nay còn phải được chứng minh. Qua thời gian cho thay các vấn đề chính của quản lý bệnh tǎng huyết áp là việc giáo dục người bệnh và sự tham gia của người bệnh vào việc chǎm sóc chính mình. Vì tǎng huyết áp là một "bệnh" thầm lặng (hiện nay, gọi cho đúng hơn thì đó là một yếu tố nguy cơ), việc điều trị không phải thông thường là làm cho bệnh nhân cảm thay tốt hơn. Nhiệm vụ của thầy thuốc là chẩn đoán tǎng huyết áp và sau đó là giáo dục người bệnh cùng gia đình về ý nghĩa của bệnh này. Thầy thuốc thường phải thuyết phục bệnh nhân thay đổi nhiều về lối sống hoặc dùng thuốc có thể là đắt tiền hoặc là có tác dụng không mong muốn trong suốt phần còn lại của cuộc đời.

Về mặt này, điều quan trọng là động viên ý thức trách nhiệm của bệnh nhân trong việc theo dõi và điều trị bệnh. Đo huyết áp đều đặn tại nhà hoặc nơi làm việc sẽ trực tiếp củng cố việc tiếp tục chế độ ǎn kiêng hoặc chương trình tập luyện, hoặc dùng thuốc. Thầy thuốc giáo dục và giúp đỡ tốt cho bệnh nhân duy trị được huyết áp bình thường sẽ xác định được sự thành công của kế hoạch điều trị trong 5, 10 hoặc 15 nǎm.

KếT LUậN