INFEKSI FUNGAL PADA S.S.P
Fungi adalah organisme yang terdapat dimana-mana dengan
virulensi rendah yang menjadi patogenik pada lingkungan
tertentu seperti depresi immunitas bermedia sel, neutro
penia, dan terapi antibiotika sistemik jangka lama.
Tidak jarang menginvasi otak.
Infeksi fungal kini didiagnosis lebih sering
karena bertambahnya kewaspadaan atas setiap infeksi,
biopsi dan tehnik diagnostik lebih baik, bertambahnya
pasien yang mendapat antibiotika jangka lama, dan
bertambahnya perjalanan ke, dan immigrasi dari, daerah
infeksi endemik. Misdiagnosis dan terlambatnya diag-
nosis umum dilakukan. Masalah ini secara umum berperan
atas kegagalan mengejar diagnosis laboratori dan
jaringan. Kompetensi sistema immun adalah faktor yang
penting dalam preseleksi patogen fungal spesifik:
Cryptococcus, Coccidioides, Histoplasma, dan Blasto-
myces dapat menginfeksi orang sehat, sedang infeksi
fungal lain terjadi hampir selalu pada pasien dengan
immunitas seluler yang terganggu. Terkenanya SSP
mungkin disseminata, menyebabkan meningitis atau
meningoensefalitis; atau fokal, menyebabkan abses
granulomatosa.
Berbeda dengan infeksi bakterial, meningitis
fungal cenderung dimulai ringan dengan perburukan
bertahap. Nyeri kepala, kaku kuduk, demam, letargi,
status mental depresi, dan palsi saraf kranial mungkin
tampak. Cryptococcus, Coccidioides, Candida, dan
Aspergillus umum tampil sebagai meningitis atau
meningoensefalitis. Tanda dan gejala klinis tak bisa
dibedakan dari semua bentuk meningitis kronik lain.
Pleositosis CSS adalah limfositik, protein CSS sedikit
meninggi, dan glukosa CSS biasanya berkurang. Umumnya
fungi sulit dibiak dari darah dan CSS, serta tes
serologis kurang sensitif, sebagian karena terganggunya
immunitas seluler umum terjadi pada pasien ini. CT scan
tidak selalu membantu pada meningitis fungal, tapi
mungkin memperlihatkan hidrosefalus, komplikasi dari
meningitis kronik. MRI dapat efektif memperlihatkan
penguatan basiler dan inflamasi.
Abses otak tunggal atau multipel mungkin tampil
dengan kejang, nyeri kepala, status mental depresi,
atau defisit neurologis fokal, sering bersamaan dengan
pneumonia. Patogen yang umum adalah Cryptococcus,
Aspergillus, Nocardia, Blastomyces, Actinomyces, dan
Histoplasma.
CRYPTOCOCCOSIS
Cryptococcus neoformans, organisme tanah yang umum,
adalah meningitis fungal terbanyak yang terjadi di USA.
Abses granulomatosa kriptokokal juga telah dikenal
baik, namun jarang terjadi. Cryptococcosis terjadi baik
pada orang sehat maupun dengan sistema immun yang
terganggu. Ia penyebab kematian dan kesakitan yang
bermakna pada pasien AIDS, infeksi terjadi pada sekitar
10 % pasien. Saluran respirasi adalah daerah infeksi
primer, dan disseminasi hematogen adalah sumber infeksi
SSP tersering. Apus tinta india dari CSS hanya positif
pada 50 % kasus; namun antigen kapsuler dapat dilacak
dengan fiksasi komplemen pada sekitar 90 % kasus.
Dua regimen terapi saat ini dipakai untuk menindak
meningitis kriptokokal, berdasar penelitian pada pasien
AIDS: amfoterisin B IV (0.3-0.7 mg/kg/hari) dikombinasi
dengan flusitosin (150 mg/kg/hari) dan flukonazol oral
(150-400 mg/hari). Proporsi responder masing-masing
50 % dengan mortalitas 25 %; namun pasien yang diterapi
flukonazol lebih lambat mancapai CSS yang bersih dan
mempunyai mortalitas yang tinggi selama minggu pertama
terapi. Karenanya amfoterisin B dengan atau tanpa
flusitosin dianjurkan untuk minggu awal terapi. Fluko-
nazol yang kurang toksik yang diberikan per oral,
dibedakan karena waktu paruh yang lebih panjang,
pemberian oral sekali sehari, dan penetrasi CSS tinggi,
lebih disukai untuk pemakaian terapi kronis.
COCCIDIOIDES
Coccidioides immitis biasa terdapat pada tanah setengah
kering di Amerika. Bisa menginvasi tanpa adanya
kelainan lain yang menyertai; hampir selalu melalui
saluran nafas. Walau kelainan ini dapat tampil sebagai
infeksi SSP saja, biasanya didahului riwayat keluhan
respirasi. Pada pasien dengan gangguan immunitas,
meningitis bisa terjadi sebagai infeksi diseminata
sistemik letal. Coccidiomycosis sering tidak ditemukan
hingga penyakit telah menetap dengan eksudat sisterna
basal proteinaseosa tebal; jadi hidrosefalus dan palsi
saraf kranial mungkin timbul. Hidrosefalus dapat sangat
mempersulit terapi. Tes fiksasi komplemen atas antibodi
CSS positif pada setengah kasus.
Sebelum dikenal amfoterisin B, mortalitas
meningitis coccidioidal mencapai 100 %. Pengobatan
dengan pemberian amfoterisin B IV dan intratekal atau
intrasisternal menurunkan mortalitas hingga 30-50 %.
Namun amfoterisin B memiliki efek buruk yang jelas
hingga membatasi penggunaan kllinis dan pemberian
intratekal berbulan-bulan menjadi sulit. Karenanya
dianjurkan pemasangan reservoir CSS subkutan. Efek
samping amfoterisin B yang diberikan CSS adalah
meningitis kemikal, arakhnoiditis, infarksi kord tulang
belakang, perdarahan intrasisternal, dan superinfeksi
bakterial pada reservoir. Relaps, sering beberapa tahun
setelah terapi yang berhasil, sering dijumpai pada
coccidiomycosis.
Azol diketahui sangat efektif dalam menindak
coccidiomycosis sistemik, namun penelitian awal atas
meningitis dengan mikonazol dan ketokonazol tidak
menjanjikan. Flukonazol diketahui efektif dalam
pengobatan meningitis, digunakan sebagai terapi tunggal
atau kombinasi dengan amfoterisin atau mikonazol
intratekal.
CANDIDIASIS
Candidiasis jarang pada orang sehat, walau biasa
didapat pada flora orofaringeal. Berbeda dengan
meningitis fungal lainnya, sumber infeksi SSP sering
primer bukan pada pernafasan, namun penyebaran dari
intestinal, uriner atau kateter vaskuler. Candidiasis
sering merupakan komplikasi lambat atas tindakan
berbagai keadaan kelemahan, dan insidens yang tinggi
infeksi SSP ditemukan pada autopsi. Walau meningitis
lebih sering, juga ditemukan abses otak granulomatosa
candidal. Candida albicans serta spesies lain dijumpai
pada meningitis pasien AIDS dan infeksi alat pintas.
Tindakan dengan mikonazol, IV dan IV dikombinasi
intratekal, memperlihatkan hasil memuaskan. Reseksi
bedah atas granuloma diikuti terapi anti mikrobial
memberikan hasil akhir memuaskan.
ASPERGILLOSIS
Aspergillus adalah fungi paling banyak dilingkungan.
Semula dijelaskan sebagai infeksi fokal yang jarang
akibat dari perluasan infeksi sinus, aspergillosis
adalah infeksi diseminata dengan prevalensi meningkat,
kedua setelah C. neoformans sebagai infeksi fungal
tersering pada SSP pada pasien dengan gangguan
immunitas. Infeksi SSP opportunistik oleh Aspergillus
biasanya didahului infeksi pulmoner dan dikira melalui
penyebaran hematogen. Meningitis, ensefalitis, abses
otak soliter atau multipel, dan vaskulitis telah
diketahui. Invasi vaskuler dengan vaskulitis nekrotik
dan embolisasi sering terjadi pada kelainan diseminata
SSP, hal yang khas pada Phycomyces. Aneurisma mikotik
serebral bisa terjadi. Ditemukan kelainan yang didapat
dari komunitas pada pasien immunokompeten berupa lesi
massa soliter pada apeks orbit, dan menjadi diseminata
setelah reseksi; karenanya hal ini harus dipikirkan
pada pasien yang immunologis tak terganggu. Infeksi
aspergillus pada ruang diskus pada pasien yang
terganggu sistema immunnya juga dijumpai.
Amfoterisin B dengan atau tanpa flusitosin atau
rifampin, adalah terapi medikal optimal. Dosis kumu-
latif amfoterisin B 450-2300 mg dilaporkan berhasil
dengan baik. Bila terjadi massa yang diskreta,
dilakukan kraniotomi reseksi atau aspirasi stereo-
taktik. Bahkan dengan terapi agresif, prognosis buruk
dan survival jarang.
PHYCOMYCYTES
Walaupun penyebaran hematologis adalah jalur primer
kebanyakan infeksi SSP, terkadang abses fungal terjadi
setelah kontaminasi langsung pada otak dari infeksi
berdekatan. Ini umum tampak pada infeksi Zygomyces,
terutama mucormycosis, agen yang lebih agresif yang
sering menyebabkan serebritis difusa.
Mucormycosis adalah contoh ensefalitis fungal
difusa, terjadi paling sering pada pasien dengan
diabetes mellitus dan immunitas terganggu. Organisme
ini lebih menyukai mengenai vaskulatur serebral dengan
akibat iskemia, trombosis, dan infarksi sebagai
tambahan atas inflamasi. Jaringan orbit dan sinus
paranasal sering terkena. Tindakan termasuk debridemen
jaringan terinfeksi dan devital, perawatan kelainan
yang mendasari, dan amfoterisin B sistemik. Prognosis
buruk walau dengan tindakan, kecuali diagnosis
ditegakkan dini.
ACTINOMYCOSIS
Actinomyces israelii adalah suatu bakteri anaerob gram
positif yang biasa dijumpai pada flora oral normal.
Dibicarakan dibab ini karena riwayatnya yang mengkate-
gorikannya kedalam infeksi fungal. Actinomycosis tampil
sebagai abses otak tunggal, dan secara jarang sebagai
meningitis basiler purulen, dan biasanya penyebaran
langsung dari infeksi telinga atau mandibula walau
penyebaran hematogen dari kelainan pulmoner menjadi
lebih utama. Tindakannya terdiri dari drainasi serta
penisilin IV untuk 3-4 bulan.
NOCARDIOSIS
Nocardia adalah aerob gram positif yang juga sejarahnya
dikategorikan kedalam bakteri 'fungus-like'. Nocardio-
sis SSP biasanya sekunder atas penyebaran hematogen
dari infeksi pulmoner, dan biasanya tampil sebagai
abses, walau meningitis purulen juga terjadi. Abses
biasanya multipel dan multilokuler. Pembentukan kapsul
terjadi dengan buruk. berbeda dengan actinomycetes,
nocardia cenderung resisten penisilin. Tindakan yang
dianjurkan adalah sulfametoksazol 4-8 gr/ hari untuk 6-
12 bulan. Drainasi diindikasikan untuk abses yang
terjangkau; namun pengelolaan non bedah pernah
dilaporkan.