ILMU BEDAH SARAF


Dr. Syaiful Saanin, Neurosurgeon.
saanin@padang.wasantara.net.id
Ka. SMF Bedah Saraf RSUP. Dr. M. Djamil/FK-UNAND Padang.

Cari dalam ejaan/bahasa Indonesia di situs ini :
Search term:
Case-sensitive - yes
exact fuzzy

1. PENINGGIAN TEKANAN INTRAKRANIAL
A. Anatomi dan Fisiologi
B. Patologi Peninggian T.I.K
C. Gambaran Klinik
D. Tanda-tanda Radiologis
E. Metoda Pengukuran T.I.K
F. Interpretasi Pencatatan T.I.K
G. Aplikasi Klinik Pengukuran T.I.K
H. Pengendalian T.I.K yang Tinggi
I. Konklusi
 
KEMBALI KEHALAMAN UTAMA
 

        7. INTERPRETASI PENCATATAN T.I.K
        
        
        TEKANAN INTRAKRANIAL NORMAL
        
        TIK  bukan keadaan yang statik, namun berubah oleh  be- 
        berapa faktor.  Tekanan CSS merupakan kualitas pulsatil 
        pada dua frekuensi berbeda, yang pertama sinkron dengan 
        denyut  arterial dan yang lain lebih lambat, pada  saat 
        bernafas.
             Selama  pencatatan TIK, kecepatan kertas  pencatat 
        dan kekuatan penguatan tekanan diatur hingga memungkin- 
        kan mengindentifikasi bentuk gelombang vaskular. Sebab-
        nya adalah pulsasi arterial pembuluh besar didalam otak 
        yang mengakibatkan osilasi volume sistem ventrikular  ( 
        Bering, 1955). Bentuk gelombang tekanan CSS sama dengan 
        tekanan darah sistemik dan terdapat tiga komponen  kon- 
        sisten,  gelombang perkusi (P1), gelombang tidal  (P2), 
        gelombang dikrotik (P3).  Takik dikrotik antara P2  dan 
        P3 berhubungan dengan takik dikrotik pulsasi  arterial. 
        Selama peninggian TIK, bentuk gelombang denyut CSS ber- 
        ubah, menunjukkan kontribusi berbeda oleh siklus respi- 
        rasi  dan vaskular (Cardoso, 1983 dan Takizawa,  1986). 
        Saat TIK meninggi, amplitudo komponen aterial dari  ge- 
        lombang  TIK meninggi, disaat komponen respiratori  dan 
        vena menjadi relatif kurang jelas. Dengan perubahan ini 
        mungkin  penyebab peninggian TIK dapat  diidentifikasi, 
        seperti  bendungan  vaskuler atau  edema  otak,  hingga 
        mengarahkan pada terapi spesifik.
             Gelombang respiratori sinkron dengan perubahan pa- 
        da tekanan vena sentral, menggambarkan tekanan intrato- 
        rasik. Ini jelas pada pasien dengan ventilator.
             Dalam keadaan normal, amplituda denyut kardiak se- 
        kitar 1.1 mmHg, dan kombinasi variasi kardiak dan  res- 
        piratori sekitar 3.3 mmHg (Bradley, 1970).
             Mungkin  lebih akurat untuk  mengatakan  'tekanan-
        tekanan intra kranial' dari pada tekanan singel.  Dalam 
        keadaan  normal, berbagai cara untuk mengukur TIK,  ja- 
        rum  pada rongga subarakhnoid lumbar,  sisterna  magna, 
        atau ventrikel lateral, atau transduser yang  diimplan- 
        tasikan dirongga supratentorial, akan mencatat  tekanan 
        yang  sama, karena hubungan bebas CSS menyebabkan  efek 
        tekanan  yang ekual.  Pada beberapa keadaan dimana  TIK 
        meninggi, keadaan tersebut tidak berlaku lagi. Obstruk- 
        si  jalur CSS terjadi, dan pencatatan yang  benar  dari 
        TIK hanya dapat diambil dari tempat pencatatan  disebe- 
        lah rostral sumbatan.
        
        Tekanan Intrakranial Rata-rata (T.I.R)
        (M.A.P/Mean Intracranial Pressure)

        Pengukuran  dilakukan diakhir ekspirasi dan  ditentukan 
        sebagai:
        
             TIR = tekanan diastolik + 1/3 tekanan nadi
        
        Perhitungan ini dapat diperlihatkan oleh bentuk  denyut 
        gelombang dan karenanya lebih akurat dari rata-rata  a- 
        ritmetik. Formula serupa digunakan menghitung rata-rata 
        denyut  arterial  dan ternyata memberikan  hasil  peng- 
        ukuran yang baik dari TIR. Pilihan lain, tekanan  rata-
        rata dapat dihitung dari:
        
             tekanan sistolik + (2 X tekanan diastolik)
                                 3
        
        Definisi Peninggian T.I.K
        TIK  normal adalah 0-10 mmHg.  Dalam  prakteknya, batas 
        paling  atas pada pasien yang mendapat  pemantauan  TIK 
        yang sinambung adalah 15 mmHg pada dewasa, sedang  pada 
        anak lebih rendah yaitu 5 mmHg pada anak 5 tahun dan  3 
        mmHg pada neonatus.
        
        Tekanan Perfusi Serebral/T.P.S
        (C.P.P/Cerebral Perfussion Pressure)
        Alasan  utama  mengukur  TIK dalam  mmHg  adalah  untuk 
        menghubungkannya  dengan tekanan darah. Karena  tekanan 
        vena intraserebral dipertahankan pada tingkat tepat di- 
        atas  TIR, TPS (perbedaan antara tekanan  arterial  dan 
        vena  serebral) lebih baik diperhitungkan sebagai  per- 
        bedaan  antara tekanan rata-rata arterial sistemik  dan 
        TIR (Miller, 1972).
             Saat  mengukur  TIK dan TD  bersama-sama,  penting 
        menggunakan  tingkat  referensi  bersama  untuk   kedua 
        transduser. Misalnya bila pasien dirawat dengan  kepala 
        terangkat, masing-masing transduser harus setinggi  fo- 
        ramen Monro.
             Tekanan  perfusi lebih kecil dari 80 mmHg  umumnya 
        berhubungan dengan outcome yang lebih buruk pada pende- 
        rita cedera kepala. Penggunaan CPP lebih dianjurkan di- 
        banding  TIK semata. Rosner dan  Daughton  menganjurkan 
        pengelolaan cedera kepala  dengan dasar  mempertahankan 
        CPP.
        
        INTERPRETASI PELACAKAN T.I.K
        
        Dua  jenis  informasi penting mungkin  diperjelas  oleh 
        pencatatan  TIK, yaitu tingkat garis dasar dan  variasi 
        dari tekanan yaitu gelombang. Dengan kata lain, pening- 
        gian TIK mungkin menetap atau periodik.
        
        Tekanan Garis Dasar (Baseline Pressure)
        Batas atas normal TIK untuk sementara bertambah  setiap 
        saat  pasien batuk atau menggeliat, dan setiap  pening- 
        katan  dapat mencapai tingkat yang ekstrem (100  mmHg). 
        Ini menjadi penting hanya bila peninggian bertahan  se- 
        menit atau lebih.
             Lundberg menganjurkan bahwa tingkat rata-rata  di- 
        atas  20 mmHg harus diingat sebagai  peninggian  sedang 
        dan tingkat diatas 40 mmHg sebagai peninggian berat.
        
             Tingkat normal             0-10 mmHg
             TIK abnormal          diatas 15 mmHg
             Peninggian sedang         21-40 mmHg
             Peninggian berat      diatas 40 mmHg
        
        Peninggian menetap TIK garis dasar adalah penting,  na- 
        mun makna klinik tergantung pada keadaan patologi  yang 
        mendasarinya. Pasien dengan lesi intrakranial yang  me- 
        luas,  peninggian  TIK sedang dalam daerah  15-20  mmHg 
        mungkin  dapat ditolerasi dengan baik namun  peninggian 
        diatas  40 mmHg biasanya berhubungan  dengan  penurunan 
        aktifitas  listrik serebral dan tanda klinik  dari  is- 
        kemia serebral. Bila hipertensi intrakranial tidak ber- 
        samaan  dengan distorsi otak, seperti  pada  hipertensi 
        intrakranial  jinak atau pada hidrosefalus  komunikans, 
        peninggian  tingkat TIK bahkan hingga 75  mmHg  mungkin 
        ditolerasi untuk waktu yang singkat.
             Bila terdapat peninggian TIK yang intermiten,  dua 
        kali lebih sering terjadi pada malam hari. Ini  mungkin 
        bersamaan dengan periode tidur  gerak mata cepat (REM), 
        dimana hubungan antara keduanya adalah peningkatan VDS. 
        Kemungkinan  peninggian TIK pada malam hari  harus  di- 
        ingat oleh petugas perawatan intensif (Marshall, 1978).
        
        
        VARIASI T.I.K
        
        Lundberg  mengidentifikasi tga jenis variasi  TIK  ber- 
        beda, gelombang A, B dan C. Dalam prakteknya sulit  me- 
        nentukan  parameter masing-masing dan  akhir-akhir  ini 
        cenderung untuk menggunakan istilah deskriptif  seperti 
        gelombang plato, gelombang satu per menit dll.
        
        Gelombang Plato atau Gelombang A
        Tahun 1927 Grant menemukan gelombang yang tak  diharap- 
        kan  pada tekanan CSS lumbar pada  penderita  kraniofa- 
        ringioma  berusia 15 tahun. Guillaume dan Janny  (1951) 
        menyebutnya  sebagai  coups  d'hypertension.  Gelombang 
        plato  secara klinis sangat penting karena  menunjukkan 
        pengurangan compliance intrakranial yang berbahaya.  Ia 
        meninggi secara bertingkat dari TIK yang mendekati nor- 
        mal atau sedikit meninggi hingga 50 mmHg atau lebih dan 
        bertahan untuk 5-20 menit sebelum berkurang secara  ta- 
        jam hingga bahkan kebawah tingkat semula. Walau ia  di- 
        namakan karena puncaknya yang datar, ia mungkin  iregu- 
        ler dan mempunyai puncak. Ia dapat dipresipitasi dengan 
        aktifitas atau oleh perubahan PCO2, paling sering  tam- 
        pak  pada pasien dengan tumor intrakranial dan  mungkin 
        bersamaan dengan perburukan neurologis. Tanda dan geja- 
        la umumnya diamati selama gelombang plato yang khas  a- 
        dalah nyeri kepala, mual, muntah, pernafasan  periodik, 
        flushing  wajah,  konfusi dan berbagai  fenomena  motor 
        seperti  gerakan  klonik dan  rigiditas  tonik  tungkai 
        (Cooper dan Hulme, 1966).
             Gelombang plato adalah akibat dari episode vasodi- 
        latasi serebral, dengan peninggian VDS namun tidak ADS. 
        Terjadi karena peninggian TIK menekan vena bridging dan 
        karenanya outflow vena serebral ke sinus sagittal (Ros- 
        ner dan Becker, 1984).
             Sering ditemukan perubahan episodik TIK yang  mana 
        mulai dan berakhir sekonyong-konyong seperti  gelombang 
        plato, namun tidak mencapai 50 mmHg.  Ini kadang-kadang 
        disebut  gelombang pra-plato. Gelombang  lain  misalnya 
        gelombang  ramp, scallop, prolonged plateau  yang  ber- 
        langsung 30-60 menit dll. Namun yang terpenting  adalah 
        gelombang plato karena menunjukkan sistem  kraniospinal 
        dalam keadaan tight, biasanya akibat lesi desak ruang.
        
        Gelombang B
        Jenis  gelombang tekanan yang paling sering, walau  ku- 
        rang menunjukkan kepentingan klinis dibanding gelombang 
        plato  adalah  gelombang B. Ia berupa  osilasi  ritmik, 
        berpuncak tajam dan terjadi sekali setiap satu atau dua 
        menit,  yang berarti TIK meninggi dalam  pola  kresendo 
        dari  garis dasar yang berragam hingga ketingkat  20-30 
        mmHg  lebih tinggi, kemudian turun mendadak  tanpa  pe- 
        rioda antara dari hipertensi intrakranial yang berlang- 
        sung.
             Gelombang B sering bersamaan dengan perubahan  fa- 
        sik  pada respirasi yaitu pernafasan periodik  dan  ka- 
        renanya  berhubungan langsung dengan PaCO2.  Namun juga 
        tampak  pada pasien dengan ventilasi artifisial  dimana 
        PCO2 konstan. Faktor lain mungkin berperan, namun  sum- 
        bernya diduga pada perubahan tonus serebrovaskuler  dan 
        VDS.
             Secara umum disetujui baik gelombang plato  maupun 
        B  adalah pertanda penting kegagalan kompensasi  intra- 
        kranial  dan masing-masing diperantarai oleh  perubahan 
        VDS.  Variasi  gelombang B disebut gelombang  ramp  dan 
        mungkin tampak pada pasien hidrosefalus.
        
        Gelombang C
        Adalah osilasi ritmik dengan frekuensi 4-8/menit dengan 
        amplitudo lebih kecil dari gelombang B.  Ia sinkron de- 
        ngan variasi spontan tekanan darah jenis  Traub-Hering-
        Meyer.  Gelombang ini menunjukkan tahanan serebrovasku- 
        ler  yang berkurang hingga perubahan  tekanan  arterial 
        langsung ditransmisikan ke bed vaskuler. Dilain  fihak, 
        juga terjadi pada pasien normal dan tampaknya hanya se- 
        dikit mempunyai arti klinik.
       
        Amplitudo Pulsa
        Saat  TIK  meninggi diatas tingkat  resting,  amplitudo 
        komponen  denyut kardiak tampak meninggi  pada  pelaca- 
        kan TIK dimana penguatan relatif dari komponen respira- 
        tori mungkin menurun. Jadi amplitudo denyut TIK bertam- 
        bah secara linear dengan peninggian TIK seperti diamati 
        Cushing, 1902.
             Tekanan  nadi mungkin juga bertambah  sebelum  TIR 
        meningkat.  Ini  secara klinik penting  karena  mungkin 
        menggambarkan  bahwa perburukan dapat  diprediksi  dari 
        peninggian yang lanjut dari garis dasar TIK. Dengan ka- 
        ta  lain, pelebaran amplitudo denyut pada tiadanya  pe- 
        ninggian  TIK menunjukkan gangguan cadangan  atau  com- 
        pliance intrakranial. Susah untuk menentukan batas ter- 
        atas amplitudo denyut normal, beberapa mengatakan anta- 
        ra 6-8 mmHg.
        
        Artefak dan Masalah Interpretasi
        Penting untuk mengetahui informasi mana yang dapat  di- 
        buang saat membaca hasil pelacakan TIK dalam usaha  un- 
        tuk  mencegah kemungkinan terapi yang tidak tepat  atau 
        tidak adekuat yang didasarkan pada data yang tidak aku- 
        rat. Tekanan nadi normal harus sekitar 3 mmHg. Pelacak- 
        an yang tak jelas berarti terdapat gelembung udara atau 
        sumbatan  pada sistem dan tidak menunjukkan TIK  secara 
        benar. Gelembung udara dapat mudah dibuang.  Bila kate- 
        ter tersumbat, irigasi menggunakan 0.5-1 ml cairan  da- 
        pat dilakukan disertai tehnik aseptik yang baik. Pembi- 
        lasan  berulang menambah risiko infeksi  dan  terkadang 
        berakibat  koleksi cairan yang terlokulasi sekitar  tip 
        kateter; pencatatan tekanan menjadi tidak akurat.
             Artefak akibat pasien gelisah mengganggu garis ma- 
        nometer menyebabkan defleksi dari pelacakan. Ini tampak 
        sebagai  defleksi yang tajam diatas atau  dibawah  pen- 
        catatan.