ILMU BEDAH SARAF


Dr. Syaiful Saanin, Neurosurgeon.
saanin@padang.wasantara.net.id
Ka. SMF Bedah Saraf RSUP. Dr. M. Djamil/FK-UNAND Padang.

Cari dalam ejaan/bahasa Indonesia di situs ini :
Search term:
Case-sensitive - yes
exact fuzzy

7. BEDAH SARAF FUNGSIONAL
A. Epilepsi
B. Operasi Untuk Gerakan Abnormal
C. Bedah Psiko
D. Neuralgia Trigeminal (Tic Douloureux)
E. Neuralgia Glosofaringeal
F. Nyeri
G. Simpatektomi
 
KEMBALI KEHALAMAN UTAMA
 

        7. SIMPATEKTOMI
        
        Walau  telah  dicapai kemajuan  terapi  medikal  dengan 
        bertambahnya  pengetahuan mengenai  patofisiologi  atas 
        penyakit  yang mendasari, simpatektomi tetap  merupakan 
        cara  yang ampuh karena sangat efektif  untuk  penyakit 
        tertentu.
        
        
        1. Denervasi simpatetik Ekstremitas Atas
        
        Indikasi
        Denervasi  simpatetik lengan dilakukan untuk  mengatasi 
        kausalgia  berat, hiperhidrosis esensial,  dan  iskemia 
        anggota  atas yang disebabkan berbagai keadaan  oklusif 
        vasospastik dan vaskuler.
             Kausalgia  khas dengan nyeri terbakar,  diperburuk 
        rangsang taktil ringan atau perubahan temperatur. Onset 
        nyerinya khas segera setelah cedera partial saraf  tepi 
        campuran,  paling  sering median  atau  siatik.  Respon 
        terhadap  injeksi  blok  simpatetik  melalui   ganglion 
        stelat  dalam lokal anestesi cukup  dramatik.  Adekuasi 
        blok  ditentukan oleh terjadinya sindroma Horner  ipsi-
        lateral  serta  meningkatnya  temperatur  anggota  yang 
        bersangkutan. Terkadang blok stelat berakibat hilangnya 
        nyeri  secara  permanen. Bila tidak,  harus  dipikirkan 
        simpatektomi.
             Simpatektomi  juga dianjurkan untuk keadaan  pasca 
        cedera   lainnya  seperti  kausalgia  minor,   distrofi 
        simpatetik, dan atrofi Sudeck. Hasil untuk kelompok ini 
        tidak  sesempurna terhadap kausalgia major, namun  blok 
        stelat bisa berguna memilih kandidat operasi.
             Hiperhidrosis  esensial adalah  keadaan  idiopatik 
        yang  khas dengan berkeringat yang  sangat  berlebihan, 
        paling jelas pada tangan, namun terkadang mengenai kaki 
        dan  ketiak.  Diagnosis dengan  mudah  ditegakkan  dari 
        riwayat  dan  pemeriksaan.  Keadaan  ini  bisa  menjadi 
        penghambat  dan penyulit hubungan sosial. Kasus  ringan 
        mungkin  ditindak  dengan  obat  pengering  lokal  atau 
        antikholinergik. Tiap terapi akan menjadi tidak adekuat 
        untuk  kasus  yang  berat. Terapi  paling  efektif  dan 
        permanen  untuk  hiperhidrosis  permanen  berat  adalah 
        simpatetktomi bedah.
             Simpatektomi  dianjurkan untuk  berbagai  kelainan 
        vaskuler.  Jelas iskemia karena trombus harus  ditindak 
        dengan  embolektomi. Simpatektomi diindikasikan   untuk 
        pasien dengan gejala disebabkan oleh embolisasi  distal 
        atau   kelainan   oklusif   arteriosklerotik.   Manfaat 
        simpatektomi  terhadap  kelainan Raynaud  sudah  jelas. 
        Walau  gambaran  klinis vasospasme jari  dengan  akibat 
        pucat  yang dipacu dingin, nyeri dan baal sudah  jelas, 
        tetap   terdapat  keraguan  antara   fenomena   Raynaud 
        (sekunder) dan kelainan Raynaud (primer). Fenomena  ini 
        bisa  terjadi  pada  sejumlah  kelainan  sistemik   dan 
        diagnosis  kelainan Raynaud tidak bisa  dicapai  hingga 
        kelainan penyebab disingkirkan.
        
        
        Tehnik Operasi
        Pendekatan  atas  rantai  simpatetik  leher  bawah  dan 
        toraks   atas  adalah  supraklavikuler,   transaksiler, 
        transpleural  anterior  (torakotomi),  serta   beberapa 
        operasi  toraks  posterior,  termasuk  melalui   insisi 
        paramedian dan oblik serta kostotransversektomi melalui 
        insisi   toraks  digaris  tengah.   Perluasan   reseksi 
        simpatetik  bervariasi, beberapa ahli memikirkan  harus 
        mengangkat  seluruh ganglion stelat  untuk  mendapatkan 
        denervasi  sempurna. Pengalaman awal simpatektomi  pada 
        tahun  1940 memperlihatkan bahwa pengangkatan  ganglion 
        torasik  kedua saja akan memberikan  denervasi  lengkap 
        dan  permanen pada ekstremitas atas,  serta  pengalaman 
        mutakhir mendukung hal ini.
        
        
        2. Splankhnisektomi dan Simpatektomi Torasik
        
        Indikasi
        Splankhnisektomi  secara  primer  diindikasikan   untuk 
        nyeri  pankreatik yang berasal keganasan. Tindakan  ini 
        juga dianjurkan untuk nyeri pankreatitis kronik.  Walau 
        bermanfaat  pada kasus terpilih, hasil  jangka  panjang 
        belum memuaskan. Hardi menemukan kemungkinan  timbulnya 
        nyeri insisional kronik yang baru hingga pasien kembali 
        memerlukan narkotik untuk menghilangkan nyerinya.
             Seleksi  kandidat untuk splankhnisektomi  kelompok 
        pasien  dengan nyeri karena kanser  memerlukan  riwayat 
        nyeri teliti dan nyeri pada saat blok splankhnik. Nyeri 
        abdominal  atau  punggung  dengan  gambaran   radikuler 
        menunjukkan  terkenanya  saraf  somatik  parietal   dan 
        dikontraindikasikan untuk splankhnisektomi. Bila timbul 
        keraguan,  blok splankhnik diagnostik dengan  agen  an-
        estetik bisa dilakukan. Sayangnya blok diagnostik  bisa 
        sulit  secara  teknis  serta  hasilnya  mungkin   tetap 
        membingungkan.
        
        
        Tehnik Operasi
        Serabut  aferen viseral dari pankreas berjalan  melallalui 
        saraf   splankhnik  besar  setelah  melintas   ganglion 
        seliak. Pankreas menerima inervasi bilateral dari saraf 
        splankhnik besar dan kecil. Ganglia simpatetik  torasik 
        bawah  dan  lumbar atas mungkin  berperan  juga.  Walau 
        denervasi   unilateral   pada  sejumlah   kecil   kasus 
        dilaporkan  berhasil,  tampaknya  pendekatan  bilateral 
        lebih  diperlukan.  Perluasan reseksi  simpatetik  yang 
        diperlukan masih kontroversial dan beberapa  pendekatan 
        bedah terhadap saraf splankhnik telah diketahui  dengan 
        baik, seperti pendekatan supradiafragmatik  unilateral, 
        pendekatan subdiafragmatik, dan kombinasinya.
             Dianjurkan  eksisi rantai simpatetik  serta  saraf 
        splankhnik  besar,  kecil, dan paling  kecil  bilateral 
        dari T9 turun kediafragma.
        
        
        3. Splankhnisektomi Lumbar
        
        Indikasi
        Indikasi  prinsip  untuk  simpatektomi  lumbar   adalah 
        kausalgia  ekstremitas bawah, jarang pada  masa  damai. 
        Juga berguna dalam mengatasi kelainan vaskuler arterio-
        sklerotik  oklusif yang mengakibatkan  nyeri  istirahat 
        iskemik  dan  ulkus kulit ekstremitas  bawah.  Walaupun 
        kadang-kadang   dipertimbangkan   untuk   hiperhidrosis 
        ekstremitas  bawah, operasi bilateral yang  luas  serta 
        risiko  disfungsi  seksual pada pria,  akan   membatasi 
        pemanfaatannya pada kelainan tersebut.
             Blok  simpatetik  lumbar bisa  dilakukan  prabedah 
        untuk  mengurangi nyeri kausalgik dan memilih  kandidat 
        operasi. Sayangnya ini memerlukan tiga injeksi terpisah 
        untuk  menghambat  ganglia L1-3  dan  tampaknya  secara 
        tehnis   lebih  sulit  dari  memblok  stelat.   Derajat 
        hambatan  yang  didapat bervariasi dan  hasilnya  sulit 
        untuk dinilai.
        
        
        Tehnik Operasi
        Reseksi  ganglia  simpatetik lumbar  kedua  dan  ketiga 
        cukup   untuk  mendenervasi  ekstremitas   bawah   pada 
        kebanyakan  pasien. Pada beberapa pasien  dengan  nyeri 
        kausalgik  yang mengenai paha, diperlukan  pengangkatan 
        ganglion L1, bahkan T12.
             Ada  beberapa  pendekatan pada  rantai  simpatetik 
        lumbar,  seperti  pendekatan  pinggang  retroperitoneal 
        atau  pendekatan  abdominal.  Walau  pendekatan  trans-
        abdominal memungkinkan simpatektomi bilateral simultan, 
        tampilan  yang  baik, serta perawatan  perdarahan  yang 
        baik,  namun ileus pasca bedah yang lama, adesi  intra-
        abdominal,  serta nyeri insisional  mengurangi  manfaat 
        tersebut.  Karenanya banyak ahli  melakukan  pendekatan 
        pinggang melalui insisi transversa atau oblik.
        
        
        8. REFERENSI
        
        Untuk Rujukan, lihat Bab Daftar Rujukan.