7. SIMPATEKTOMI
Walau telah dicapai kemajuan terapi medikal dengan
bertambahnya pengetahuan mengenai patofisiologi atas
penyakit yang mendasari, simpatektomi tetap merupakan
cara yang ampuh karena sangat efektif untuk penyakit
tertentu.
1. Denervasi simpatetik Ekstremitas Atas
Indikasi
Denervasi simpatetik lengan dilakukan untuk mengatasi
kausalgia berat, hiperhidrosis esensial, dan iskemia
anggota atas yang disebabkan berbagai keadaan oklusif
vasospastik dan vaskuler.
Kausalgia khas dengan nyeri terbakar, diperburuk
rangsang taktil ringan atau perubahan temperatur. Onset
nyerinya khas segera setelah cedera partial saraf tepi
campuran, paling sering median atau siatik. Respon
terhadap injeksi blok simpatetik melalui ganglion
stelat dalam lokal anestesi cukup dramatik. Adekuasi
blok ditentukan oleh terjadinya sindroma Horner ipsi-
lateral serta meningkatnya temperatur anggota yang
bersangkutan. Terkadang blok stelat berakibat hilangnya
nyeri secara permanen. Bila tidak, harus dipikirkan
simpatektomi.
Simpatektomi juga dianjurkan untuk keadaan pasca
cedera lainnya seperti kausalgia minor, distrofi
simpatetik, dan atrofi Sudeck. Hasil untuk kelompok ini
tidak sesempurna terhadap kausalgia major, namun blok
stelat bisa berguna memilih kandidat operasi.
Hiperhidrosis esensial adalah keadaan idiopatik
yang khas dengan berkeringat yang sangat berlebihan,
paling jelas pada tangan, namun terkadang mengenai kaki
dan ketiak. Diagnosis dengan mudah ditegakkan dari
riwayat dan pemeriksaan. Keadaan ini bisa menjadi
penghambat dan penyulit hubungan sosial. Kasus ringan
mungkin ditindak dengan obat pengering lokal atau
antikholinergik. Tiap terapi akan menjadi tidak adekuat
untuk kasus yang berat. Terapi paling efektif dan
permanen untuk hiperhidrosis permanen berat adalah
simpatetktomi bedah.
Simpatektomi dianjurkan untuk berbagai kelainan
vaskuler. Jelas iskemia karena trombus harus ditindak
dengan embolektomi. Simpatektomi diindikasikan untuk
pasien dengan gejala disebabkan oleh embolisasi distal
atau kelainan oklusif arteriosklerotik. Manfaat
simpatektomi terhadap kelainan Raynaud sudah jelas.
Walau gambaran klinis vasospasme jari dengan akibat
pucat yang dipacu dingin, nyeri dan baal sudah jelas,
tetap terdapat keraguan antara fenomena Raynaud
(sekunder) dan kelainan Raynaud (primer). Fenomena ini
bisa terjadi pada sejumlah kelainan sistemik dan
diagnosis kelainan Raynaud tidak bisa dicapai hingga
kelainan penyebab disingkirkan.
Tehnik Operasi
Pendekatan atas rantai simpatetik leher bawah dan
toraks atas adalah supraklavikuler, transaksiler,
transpleural anterior (torakotomi), serta beberapa
operasi toraks posterior, termasuk melalui insisi
paramedian dan oblik serta kostotransversektomi melalui
insisi toraks digaris tengah. Perluasan reseksi
simpatetik bervariasi, beberapa ahli memikirkan harus
mengangkat seluruh ganglion stelat untuk mendapatkan
denervasi sempurna. Pengalaman awal simpatektomi pada
tahun 1940 memperlihatkan bahwa pengangkatan ganglion
torasik kedua saja akan memberikan denervasi lengkap
dan permanen pada ekstremitas atas, serta pengalaman
mutakhir mendukung hal ini.
2. Splankhnisektomi dan Simpatektomi Torasik
Indikasi
Splankhnisektomi secara primer diindikasikan untuk
nyeri pankreatik yang berasal keganasan. Tindakan ini
juga dianjurkan untuk nyeri pankreatitis kronik. Walau
bermanfaat pada kasus terpilih, hasil jangka panjang
belum memuaskan. Hardi menemukan kemungkinan timbulnya
nyeri insisional kronik yang baru hingga pasien kembali
memerlukan narkotik untuk menghilangkan nyerinya.
Seleksi kandidat untuk splankhnisektomi kelompok
pasien dengan nyeri karena kanser memerlukan riwayat
nyeri teliti dan nyeri pada saat blok splankhnik. Nyeri
abdominal atau punggung dengan gambaran radikuler
menunjukkan terkenanya saraf somatik parietal dan
dikontraindikasikan untuk splankhnisektomi. Bila timbul
keraguan, blok splankhnik diagnostik dengan agen an-
estetik bisa dilakukan. Sayangnya blok diagnostik bisa
sulit secara teknis serta hasilnya mungkin tetap
membingungkan.
Tehnik Operasi
Serabut aferen viseral dari pankreas berjalan melallalui
saraf splankhnik besar setelah melintas ganglion
seliak. Pankreas menerima inervasi bilateral dari saraf
splankhnik besar dan kecil. Ganglia simpatetik torasik
bawah dan lumbar atas mungkin berperan juga. Walau
denervasi unilateral pada sejumlah kecil kasus
dilaporkan berhasil, tampaknya pendekatan bilateral
lebih diperlukan. Perluasan reseksi simpatetik yang
diperlukan masih kontroversial dan beberapa pendekatan
bedah terhadap saraf splankhnik telah diketahui dengan
baik, seperti pendekatan supradiafragmatik unilateral,
pendekatan subdiafragmatik, dan kombinasinya.
Dianjurkan eksisi rantai simpatetik serta saraf
splankhnik besar, kecil, dan paling kecil bilateral
dari T9 turun kediafragma.
3. Splankhnisektomi Lumbar
Indikasi
Indikasi prinsip untuk simpatektomi lumbar adalah
kausalgia ekstremitas bawah, jarang pada masa damai.
Juga berguna dalam mengatasi kelainan vaskuler arterio-
sklerotik oklusif yang mengakibatkan nyeri istirahat
iskemik dan ulkus kulit ekstremitas bawah. Walaupun
kadang-kadang dipertimbangkan untuk hiperhidrosis
ekstremitas bawah, operasi bilateral yang luas serta
risiko disfungsi seksual pada pria, akan membatasi
pemanfaatannya pada kelainan tersebut.
Blok simpatetik lumbar bisa dilakukan prabedah
untuk mengurangi nyeri kausalgik dan memilih kandidat
operasi. Sayangnya ini memerlukan tiga injeksi terpisah
untuk menghambat ganglia L1-3 dan tampaknya secara
tehnis lebih sulit dari memblok stelat. Derajat
hambatan yang didapat bervariasi dan hasilnya sulit
untuk dinilai.
Tehnik Operasi
Reseksi ganglia simpatetik lumbar kedua dan ketiga
cukup untuk mendenervasi ekstremitas bawah pada
kebanyakan pasien. Pada beberapa pasien dengan nyeri
kausalgik yang mengenai paha, diperlukan pengangkatan
ganglion L1, bahkan T12.
Ada beberapa pendekatan pada rantai simpatetik
lumbar, seperti pendekatan pinggang retroperitoneal
atau pendekatan abdominal. Walau pendekatan trans-
abdominal memungkinkan simpatektomi bilateral simultan,
tampilan yang baik, serta perawatan perdarahan yang
baik, namun ileus pasca bedah yang lama, adesi intra-
abdominal, serta nyeri insisional mengurangi manfaat
tersebut. Karenanya banyak ahli melakukan pendekatan
pinggang melalui insisi transversa atau oblik.
8. REFERENSI
Untuk Rujukan, lihat Bab Daftar Rujukan.