PENGELOLAAN KETIDAKSTABILAN
TULANG BELAKANG TORAKS DAN LUMBAR
Ketidakstabilan tulang belakang secara klinis telah
dijelaskan oleh White dan Punjabi sebagai "hilangnya
kemampuan tulang belakang dalam keadaan beban fisio-
logis untuk mempertahankan hubungan antara ruas-ruas
tulang belakang dalam setiap keadaan tanpa terjadinya
kerusakan dan tanpa diikuti iritasi pada kord tulang
belakang atau akar saraf, dan sebagai tambahan, tidak
terjadinya deformitas atau nyeri yang jelas akibat
perubahan struktur". Usaha mengenal terjadinya ketidak-
stabilan secara klinis sulit dan memerlukan penilaian
teliti dari semua data yang ada; keputusan yang salah
akan berakibat defisit neurologis progresif, deformitas
atau kematian. Informasi yang umum dipakai untuk
mengambil keputusan adalah tampilan radiografik, lokasi
anatomik, status neurologis, agen penyebab (cedera,
tumor, infeksi dll.) dan analisis atas tenaga yang
menyebabkannya.
IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI
KETIDAKSTABILAN PADA TULANG BELAKANG TORAKS DAN LUMBAR
Holdsworth berdasarkan fraktura toraks dan lumbar
membaginya kedalam dua kelompok utama. Yaitu fraktura
stabil (fraktura kompresi baji sederhana, fraktura
burst, dan cedera ekstensi) dan fraktura tak stabil
(dislokasi, fraktura-dislokasi rotasional, dan fraktura
shear). Ini tidak mencakup ketidakstabilan yang secara
klinis tampak pada beberapa fraktura burst. Whitesides
mengklasifikasikan berdasar sistem dua kolom. Kolom
anterior ditampilkan sebagai resisting compressive
forces dengan kolom posterior resisting tension forces.
Denis dan McAfee menambahkan kolom media atau ketiga
pada sistem klasifikasi tersebut.
Denis membagi ketidakstabilan dalam tiga divisi
(derajat pertama, kedua dan ketiga). Ketidakstabilan
derajat pertama, atau ketidakstabilan mekanis, mencakup
fraktura kompresi berat dengan kegagalan kolom
posterior seperti yang tampak pada distraksi dan cedera
sabuk pengaman. Pada fraktura ini, elemen saraf tidak
pada risiko yang tinggi saat periode akut, namun tulang
belakang dapat menonjol, hingga menyebabkan deformitas
kemudian atau ketidakstabilan mekanis kronik. Penyangga
eksternal biasanya memadai. Ketidakstabilan derajat
kedua, atau ketidakstabilan neurologis, mencakup
fraktura burst tanpa gangguan neurologis. Kolom media
mengalami kompresi, mungkin selanjutnya akan mengganggu
elemen neural, kecuali bila dihindarkan dari beban
aksial berikutnya. Stabilisasi secara operasi bisa
dipikirkan untuk kategori ini. Ketidakstabilan derajat
ketiga, atau ketidakstabilan mekanis dan neurologis,
mencakup fraktura-dislokasi dan fraktura burst dengan
gangguan neurologis akut. Ia berada pada risiko yang
besar akan berkembangnya kerusakan neurologis yang
progresif serta deformitas. Ini mungkin memerlukan
reduksi, dekompresi, dan stabilisasi. Sistem Denis
menyulitkan secara klinis dimana terdapat lebih dari 20
subkategori, walau akan memungkinkan kita untuk meng-
klasifikasikan hampir semua fraktura tulang belakang
torakolumbar dan karenanya bernilai pada penelitian.
McAfee berdasar analisis fraktura torakolumbar
dengan CT scan dan berdasar pada konsep tiga kolom,
menyederhanakan sistem klasifikasi. Ia membagi kekuatan
yang menimpa kolom media kedalam kompresi aksial,
distraksi aksial, dan translasi atau shear yang harus
disertai tenaga rotasional. Berdasar sistem ini,
dikemukakan 6 jenis cedera: (1) kompresi fraktura baji,
(2) fraktura burst stabil, (3) fraktura burst tidak
stabil, (4) fraktura Chance, (5) cedera fleksi-
distraksi, dan (6) cedera translasional (shear) dimana
dimasukkan fraktura-dislokasi rotasional dan slice.
Sistem ini berguna bila metoda tindakan berdasar pada
mekanisme yang merusak kolom media. Bila kolom media
mengalami kompresi, instrumentasi untuk distraksi
dilakukan secara posterior. Bila kerusakan karena
distraksi, harus dilakukan instrumentasi kompresi, dan
bila kerusakan karena translasi atau shear, maka
instrumentasi segmental harus dilakukan. Jadi ini
adalah sistem klasifikasi yang sederhana yang berguna
secara klinis.
Konsep tiga kolom telah digunakan dan dikembangkan
untuk menilai fraktura tulang belakang. Ketidakstabilan
klinis bisa juga disebabkan infeksi, inflamasi, neo-
plasma, atau degenerasi, atau iatrogenik. Setiap agen
penyebab berhubungan dengan lingkungan yang unik hingga
menyebabkan klasifikasi yang universal terkadang
menjadi tak dapat digunakan.
Sebagai tambahan, daerah anatomis dimana lesi
terjadi memiliki karakteristik biomekanik yang unik.
Pada daerah toraks, tulang belakang cenderung kaku dan
kurang mobil karena adanya iga; lebih sedikit ruangan
untuk kord tulang belakang; dan catu darah untuk kord
lebih rawan. Berbeda dengan tulang belakang lumbar yang
lebih mobil, dan mempunyai ruangan yang relatif lebih
luas untuk elemen neural didalam kanal. Sambungan
torakolumbar sering menrupakan sasaran stres yang lebih
kuat karena ia menghubungkan tulang belakang toraks
yang kaku dengan tulang belakang lumbar yang mobil.
Tabel 1. Bentuk Dasar Kerusakan dari Tiga Kolom berupa
Empat Jenis Utama Cedera Tulang Belakang (Denis)
-------------------------------------------------------
Jenis Kolom
Fraktura ---------------------------------------------
Anterior Media Posterior
-------------------------------------------------------
Kompresi Kompresi Tak ada Tak ada atau
distraksi
(berat)
Burst Kompresi Kompresi Tak ada
Sabuk- Tak ada atau Distraksi Distraksi
Pengaman kompresi
Fraktura- Kompresi, Distraksi, Distraksi,
Dislokasi rotasi, rotasi, rotasi,
shear shear shear
-------------------------------------------------------
White dan Panjabi, dengan penelitian biomekanis tulang
belakang servikal, toraks dan lumbar kadaver, melakukan
penilaian yang berguna dalam menilai ketidakstabilan
klinis. Mereka menggabungkan datanya dengan literatur
klinis untuk membentuk daftar skor untuk tiap daerah
tulang belakang. Nilai relatif diberikan untuk kriteria
berbeda. Bila jumlah relatif dari daftar lebih besar
dari lima, diperkirakan telah terjadi ketidakstabilan
klinis. Sistem ini berguna menentukan ketidakstabilan
disebabkan infeksi, tumor atau tindakan bedah.
Daftar skor untuk ketidakstabilan klinis tulang
belakang toraks dan torakolumbar tampak pada tabel 2.
Karena gelang bahu bertumpuk dengan tulang belakang
toraks atas, dan juga iga, penilaian radiografik sering
sulit dan tomogram planar dan/atau CT scan mungkin
perlu untuk penilaian yang adekuat daerah ini. Daftar
tersebut dapat menilai pasien prabedah untuk menentukan
pendekatan operasi. Contohnya, bila elemen anterior
rusak, seperti yang sering terjadi pada infeksi atau
tumor disertai adanya gibbus atau listesis, tidak
dianjurkan membuang elemen posterior tanpa melakukan
stabilisasi karena akan menyebabkan destabilisasi dari
tulang belakang. Tergantung keadaan, diusahakan
pendekatan anterior bila memungkinkan.
Tabel 2. Daftar Skor Untuk Menegakkan Diagnosis
Ketidakstabilan Klinis Tulang Belakang Lumbar (L1-L5)
-------------------------------------------------------
Elemen Nilai
-------------------------------------------------------
Kerusakan kauda ekuina 3
Translasi bidang sagital fleksi relatif >8%
atau Translasi bidang sagital ekstensi relatif >9% 2
Rotasi bidang sagital fleksi relatif <-9o 2
Elemen anterior rusak 2
Elemen posterior rusak 2
Diperkirakan pembebanan akan berbahaya 1
-------------------------------------------------------
White dan Punjabi
Total 5 atau lebih = klinis tak stabil
Daftar sesuai diberikan untuk tulang belakang lumbar,
pada tabel 3. Defisit neurologis relatif kurang umum
didaerah ini dan mempunyai kecenderungan lebih besar
untuk perbaikan bila dilakukan dekompresi. Nilai untuk
translasi bidang sagital pada daftar ini ditampilkan
untuk mengurangi masalah akibat pembesaran oleh sinar-x.
Tabel 3. Daftar Skor Untuk Menegakkan Diagnosis
Ketidakstabilan Klinis Tulang Belakang Toraks dan
Torakolumbar (Posner). Total 5 atau lebih = Tak stabil
-------------------------------------------------------
Elemen Nilai
-------------------------------------------------------
Elemen anterior rusak atau tak dapat berfungsi 2
Elemen posterior rusak atau tak dapat berfungsi 2
Translasi bidang sagital relatif >2.5mm 2
Rotasi bidang sagital relatif >5o 2
Kerusakan kord tulang belakang atau kauda ekuina 2
Disrupsi artikulasi kostovertebral 1
Diperkirakan pembebanan akan berbahaya 2
-------------------------------------------------------
Ketidakstabilan degeneratif dan/atau iatrogenik
pada tulang belakang lumbar tetap kontroversial.
Berbagai tehnik dan kriteria sudah dikemukakan untuk
mengenal masalah ini. Simtom tersering adalah nyeri
pinggang bawah kronik, dengan gangguan neurologis lebih
jarang. Kebanyakan kriteria dibuat dari foto statik
atau stres. Dalam menilai daerah ini penting untuk
membuat foto berdiri anteroposterior dan lateral dari
tulang belakang lumbar karena bebih sering translasi
bidang sagital tampak pada foto ini dibanding foto
berbaring. Kriteria yang dianjurkan saat ini adalah
translasi bidang sagital lebih dari 3mm pada foto
berdiri atau bending, retrolistesis, spur traksi, dan
kolaps diskus asimetris dengan fleksi/ekstensi.
Sayangnya, tak ada penelitian atas kriteria ini dalam
memperkirakan outcome setelah didapatkan fusi yang
solid. Lebih sering pasien sulit untuk dinilai secara
klinis bila mempunyai riwayat klinis yang lama dan
memiliki kesulitan psikososial. Sebelum melakukan
tindakan stabilisasi, penilaian multidisiplin, termasuk
perkiraan psikososial, harus dilengkapi.
Sekali lesi sudah diidentifikasi dan dinilai,
dibuat rencana tindakan. Rencana berdasar pada nilai
kesehatan relatif pasien secara keseluruhan dibanding
risiko yang dihadapi. Pikirkan penyebab kelainan (bila
diketahui), keadaan umum pasien, keinginan pasien,
pengalaman dokter, serta lesinya sendiri. Pilihan
termasuk tindakan nonbedah (istirahat baring atau
penyangga eksternal) serta tindakan bedah untuk
stabilisasi dan/atau dekompresi.
STABILISASI SECARA BEDAH POSTERIOR
Instrumentasi Distraksi Harrington
Semula digunakan Harrington untuk fraktura torakolumbar
tahun 1958. Sudah banyak dilaporkan untuk mengatasi
fraktura tulang belakang, dengan atau tanpa pengawatan
sublaminer. Ideal untuk fraktura burst dimana kolom
media mengalami kompresi. Dilakukan bila ligamen
longitudinal anterior intak. Bila ligamen longitudinal
anterior rusak atau tegang dan disrupsi, instrumentasi
distraksi akan menyebabkan gangguan neurologis karena
distraksi berlebihan. Bila dilakukan dini, 48-72 jam,
pada fraktura burst, deformitas dapat dikurangi dan
terbukti bahwa kerusakan kanal dapat disingkirkan lewat
ligamentoaksis. Namun dilaporkan adanya perburukan
neurologis setelah instrumentasi distraksi dengan
gagalnya reduksi fragmen tulang didalam kanal. Sebagai
tambahan, penting untuk menilai adekuasi reduksi dengan
mielografi intraoperatif atau ultrasonografi atau
mielogram pasca bedah dan CT scan. Bila reduksi tidak
lengkap, tindakan dekompresif anterior tahap kedua
diindikasikan.
Lebih disukai untuk melakukan dekompresi melalui
pendekatan posterolateral melalui pedikel mendahului
tindakan reduksi terhadap deformitas serta tindakan
stabilisasi. Ini pendekatan yang aman, karena kanal
bebas dari fragmen tulang hingga risiko atas timbulnya
gangguan neurologis dapat dikurangi. Hal ini harus
dikerjakan bila operasi ditunda lebih dari 48-72 jam.
Dawson memperlihatkan pada penelitian biomekanik
terhadap kadaver dengan fraktura burst, memasang kait
pada tiga tingkat diatas segmen fraktura dan dua
tingkat dibawah, cenderung memaksimalkan stabilitas.
Timbul masalah pada tulang belakang lumbar bawah karena
instrumentasi dibawah L3 berakibat peninggian insidens
nyeri pinggang bawah. Sebagai tambahan, pemakaian
instrumentasi distraksi pada tulang belakang lumbar
bawah dapat menimbulkan kifosis lumbar iatrogenik atau
sindroma 'flat back', yang sangat mengganggu. Untuk
alasan ini, instrumentasi distraksi tidak dilakukan
dibawah L4. Instrumentasi terhadap L3 atau L4, harus
diusahakan untuk mempertahankan kurva sagital. Untuk
mendapatkannya, pinggang harus hiperekstensi untuk
membentu mempertahankan lordosis lumbar, proses
spinosus segmen bawah dikawati bersama untuk mencegah
distraksi pada tingkat ini, dan batang dengan ujung
persegi digunakan agar kontur bidang sagital dapat
dipertahankan.
Beberapa ahli menyukai konsep pemakaian instrumen
yang panjang dengan fusi yang pendek. Dengan cara ini
tulang belakang diinstrumentasikan tiga segmen diatas
dan dua dibawah, namun fusi dibatasi satu segmen diatas
dan satu dibawah. Batang lalu diangkat antara satu dan
dua tahun kemudian dengan harapan segmen yang tidak
difusikan kembali mobil. Efek fisiologis atas
immobilitas yang dilakukan terhadap faset dan diskus
dalam setahun atau lebih tidak diketahui, namun
beberapa penelitian laboratorium menunjukkan hal ini
mungkin merugikan. Tehnik ini tidak perlu dilakukan
pada hubungan torakolumbar dan cara yang lebih baru
telah ada; jadi tehnik ini jarang diindikasikan.
Pengawatan segmental akan berakibat pada perbaikan
stabilitas dan hal ini dapat dicapai dengan pengawatan
sublaminer atau antar proses spinosus (Wisconsin).
Masing-masing tehnik ini menambah lamanya operasi;
pamakaian tehnik pengawatan sublaminer juga menambah
kehilangan darah serta mempunyai risiko yang tidak
terhindarkan yang lebih besar atau cedera neurologis
iatrogenik. Pengawatan pada proses spinosus menambah
stabilitas tanpa risiko gangguan neurologis.
Instrumentasi Luque
Memberikan stabilitas yang lebih baik terhadap stres
translasional dan rotasional. Namun ia lebih rawan
dalam menahan fleksi-ekstensi dan tidak memberikan
perlindungan aksial. Karenanya khas digunakan untuk
merawat fraktura-dislokasi dimana kolom media rusak
karena shear. Mungkin juga digunakan pada pasien dengan
tumor metastatik yang mengenai beberapa tingkat
disebelah depan dimana tehnik reseksi anterior serta
penanduran tidak mungkin dilakukan. Lamanya operasi
lebih panjang, perdarahan lebih banyak, risiko gangguan
neurologis lebih besar saat melalukan kawat sublaminer
dan saat menyelesaikan pengawatan. Kawat sublaminer
juga tidak dilalukan pada daerah dimana kanalnya
sempit.
Instrumentasi umumnya meluas dari tiga tingkat
diatas dan dua atau tiga tingkat dibawah tingkat yang
cedera. Bila diperlukan reduksi, sering diselesaikan
seperti dengan Harrington.
Instrumentasi Cotrel-Dubouset (CD)
Instrumentasi CD sudah sangat jauh menggantikan sistem
distraksi dan kompresi Harrington. Instrumentasi dapat
dibatasi dua tingkat diatas dan dua dibawah tingkat
yang cedera.
Kerugian cara ini adalah bahwa ia terkadang lebih
sulit dan rumit untuk dilakukan disamping lebih mahal.
Lamanya operasi sedikit lebih lama, perdarahan dedikit
lebih banyak. Karena tebal, sering menonjol jelas pada
orang kurus. Ia mengisi lebih banyak daerah yang akan
dimanfaatkan untuk daerah tandur tulang. Keuntungannya
fleksibilitasnya lebih serta stabilitas yang dihasilkan
akan lebih baik. Cara ini digunakan untuk memberikan
kekuatan kompresif posterior untuk fraktura Chance
serta cedera distraksi fleksi. Sangat efektif untuk
menetralkan kekuatan shear pada cedera translasional
seperti fraktura-dislokasi slice dan rotasional. Juga
digunakan pada psien dengan cedera kelainan metastatik
lebih dari satu tingkat untuk mana dekompresi anterior
tidak memungkinkan karena terkenanya banyak segmen.
Bagaimanapun pada pasien osteoporotik berat, tetap
digunakan instrumentasi segmental Luque, karena akan
memberikan sanggaan yang lebih besar.
PENDEKATAN BEDAH SECARA ANTERIOR
Pendekatan anterior semula diperkenalkan Hodgson dalam
menindak spondilitis tuberkulosa. Keuntungan utamanya
adalah memungkinkan tindakan langsung terhadap lesi
kompresif anterior. Ini terutama penting pada infeksi
dan tumor metastatik karena lebih dari 90 % lesi
terjadi anterior. Sebagai tambahan, ia tidak bernilai
dalam menindak fraktura burst, terutama setelah 72 jam.
Kerugiannya adalah ketidakmampuannya memberikan fiksasi
yang stabil.
Berbagai alat fiksasi anterior telah dikembangkan
dengan kerugian utama kerusakan vaskuler. Alat Dunn,
karena tebal, berkaitan dengan cedera vaskuler segera
maupun tunda, hingga tak digunakan lagi. Alat Kostuik-
Harrington digunakan untuk beberapa tahun tanpa adanya
komplikasi intra maupun pasca bedah. Metil metakrilat
yang diperkuat batang logam digunakan untuk kelainan
metastatik, dapat memberikan stabilisasi segera serta
memperbaiki kualitas hidup pasien dengan harapan hidup
pendek.
Alat fiksasi internal anterior serta metil
metakrilat dikontraindikasikan pada infeksi. Fiksasi
internal juga tidak untuk penghubung lumbosakral karena
harus menempatkan instrumen didekat pembuluh iliak
(juga tidak untuk penghubung servikotorasik). Bila
elemen posteriornya intak pada fraktura burst pada
penghubung torakolumbar serta pada fraktura torasik
atau tumor, tandur penyokong krista iliak trikortikal
sederhana disertai penyangga eksternal pasca bedah
cukup memadai. Bila ada kerusakan elemen posterior,
tandur penyangga dapat ditempatkan dianterior, diikuti
instrumentasi posterior tahap kedua dan tindakan fusi.
Hal yang serupa, tindakan anterior dapat dikerjakan
sebagai tahap kedua bila usaha mereduksi melalui
ligamentoaksis gagal pada fraktura burst akut.