6. METODA PENGUKURAN T.I.K
ASPEK HISTORIS
Pungsi Lumbar
Diperkenalkan oleh Quinke 1897, tekanan CSS spinal
digunakan untuk pengukuran indirek TIK. Tekanan CSS
didefinisikan sebagai tekanan yang cukup untuk mence-
gah keluarnya cairan kejarum yang dimasukkan kerongga
subarakhnoid lumbar.
Sharpe,1920, menyarankan operasi dekompresisub-
temporal pada pasien cedera kepala bila tekanan cairan
spinal diatas 15 mmHg. Jackson, 1922, juga melakukan
pungsi lumbar untuk mengukur tekanan pada pasien cede-
ra kepala, namun ia tidak menyetujui lokasi pungsi
yang mengundang bahaya. Demikian pula ia meragukan
ketepatan hasil pengukuran. Namun kebanyakan penulis
menyetujui bahwa tekanan diatas 200 mmH2O adalah
abnormal.
Dua hambatan utama pungsi lumbar dalam mendiag-
nosis hipertensi intrakranial adalah bahaya yang mema-
cu kompresi batang otak karena herniasi tentorial a-
tau tonsilar, serta kenyataan bahwa tekanan CSS tidak
selalu tepat menggambarkan TIK.
Pungsi Ventrikular
Pungsi ventrikular untuk mengurangi peninggian TIK a-
dalah satu dari praktek bedah saraf yang tertua.
Pengukuran tekanan selama prosedur ini sering dilaku-
kan, namun pengukuran tekanan dalam jangka waktu
yang panjang jarang dilakukan karena manometer air a-
tau air raksa berbahaya serta kemungkinan infeksi in-
trakranial.
Pemantauan Tekanan Intrakranial
Pengukuran langsung TIK yang sinambung melalui rute
ventrikuler dipelopori Guillaume dan Janny 1951. Peng-
amatan TIK menjadi populer setelah Lundberg 1960, dima-
na ia melakukan pemantauan TIK secara sinambung dan te-
liti dengan ditemukannya tiga bentuk gelombang. Pengem-
bangan ini dimungkinkan dengan dikembangkannya transdu-
ser strain gauge menggantikan manometer tua.
METODA PENGUKURAN T.I.K
Tekanan intrakranial bervariasi luas dari menit ke me-
nit, terutama bila ia meninggi, hingga pemantauan tung-
gal melalui pungsi lumbar atau kanulasi ventrikuler me-
nimbulkan kesalahan. Karenanya perlu mencatat TIK se-
cara sinambung.
Semua cara untuk mencatat TIK saat ini berdasar
pada konversi tekanan menjadi sinyal listrik yang si-
nambung yang dapat ditampilkan pada chart recorder atau
pada layar. Kebanyakan alat pengamat yang tersedia saat
ini sistemnya berdasarkan atas penghubung antara rongga
intrakranial dan transduser sensitif tekanan eksternal.
Mereka dibagi atas sistem kopling cairan dan kopling
non cairan
Kopling Cairan
Kateter atau baud yang berrongga dihubungkan dengan
ventrikel lateral atau rongga subdural. Sistem diisi
dengan cairan isotonik, dan dihubungkan dengan transdu-
ser yang merubah tekanan hidraulik menjadi sinyal lis-
trik.
Kopling non cairan
Komponen penyensor tekanan dari transduser diletakkan
langsung pada otak, mencegah penggunaan kolom cairan.
PRINSIP-PRINSIP TRANSDUSER
Strain Gauges
Transduser untuk mengukur takanan berdasar strain
gauges mampu mengukur akibat dari regangan dan kompre-
si. Kekuatan yang terjadi per satu unit area disebut
stress yang mengakibatkan pertambahan panjang per unit
panjang yang disebut strain. Operasi dari strain gauge
kawat tergantung pada kenyataan bila panjang kawat
diregang, tahanan listrik akan bertambah dan sebalik-
nya.
Transduser yang umum digunakan adalah Statham seri
P23. Susunan kawatnya membentuk suatu jaringan jembatan
Wheatstone. Diafragmanya terbuat dari metal yang non-
korosif seperti Monel (tembaga-nikel) atau Fosfor bron-
ze yang dilapis nikel. Sedang strain gauges modern ter-
buat dari semikonduktor yang langsung tertanam pada di-
afragma.
Linearitas transduser harus 0.1 mmHg untuk jang-
kauan 0-10 mmHg atau 1.5 mmHg untuk jangkauan 0-300
mmHg.
Transduser disposabel
Teknologi modern dengan permesinan mikro dan produksi
silikon memungkinkan dibuatnya transduser yang dispo-
sabel. Dengan diafragma yang dietching dengan silikon
dan piezoresistor, memungkinkan mengganti diafragma.
Hasilnya adalah transduser yang sensitif dan betul-be-
tul terintegrasi. Diafragma silikonnya sendiri betul-
betul plastis dan mempunyai memori atau histeresis yang
sangat kecil. Karena sensornya sangat sensitf, diafrag-
manya kecil, mengurangi volume yang diambilnya, mem-
perbaiki respons frekuensinya hingga transduser dapat
dibuat sekecil mungkin.
Penguat
Penguat d.c stabil digunakan untuk mendeteksi perubahan
pada jembatan d.c, dan sinyal ini digunakan untuk meng-
gerakkan pena pencatat atau ditampilkan pada osiloskop
atau meter. Jenis lain diberi daya dengan arus a.c fre-
kuensi audio dan diperkuat oleh penguat a.c dan detek-
tor sensitif fase.
UNIT TEKANAN
Secara tradisional pengukuran TIK melalui pungsi lumbar
dinyatakan dalam mmH2O atau tepatnya mmCSS. Mudah un-
tuk mengukur tinggi kolom vertikal yang dilekatkan pada
jarum spinal. Kemudian dikonversikan kedalam mmHg de-
ngan membaginya dengan 13.6, berat jenis merkuri. Digu-
nakan pengkalibrasian dalam unit mmHg untuk mudah mem-
bandingkan langsung terhadap tekanan darah hingga per-
bedaan antara kedua tekanan rata-rata (Tekanan Perfusi
Serebral) dapat diukur.
SISTEM DETEKTOR IDEAL
Sistem ideal untuk mengukur TIK harus:
1. akurat
2. aman bagi pasien
3. penggunaannya sederhana
4. murah
TEKANAN CAIRAN VENTRIKULER
Digunakan secara luas karena paling dapat dipercaya un-
tuk penggunaan rutin. Tetap merupakan standard dimana
metode lain masih harus dipertimbangkan.
Titik Kocher (koronal) paling sering dipilih untuk
pungsi. Tempat ini ideal untuk kateterisasi ventrikuler
karena tip kateter tetap dianterior dan diatas foramen
Monro dan pleksus khoroid, jadi mengurangi kemungkinan
penyumbatan karena migrasi tip kateter kepleksus kho-
roid dan ventrikel ketiga. Ventrikel lateral dapat juga
dikanulasi melalui sisi lain seperti titik Keen (pari-
etal posterior), oksipital, supraorbital, atap orbital
dan fontanel, namun untuk penggunaan lain seperti in-
sersi shunt.
Keuntungan
Karena pengukuran tekanan intraventrikuler didapat dari
rongga berisi cairan, kualitas pencatatan sangat tinggi
dan perubahan tekanan yang cepat dapat diketahui. Di-
samping itu adanya jalur keventrikel memungkinkan untuk
mengalirkan CSS dalam mengurangi TIK, paling tidak se-
cara temporer. Disamping itu bisa untuk mengukur com-
pliance otak.
Kerugian
Otak harus dipungsi, memungkinkan perdarahan dan infek-
si. Pada keadaan otak yang bengkak atau bergeser, ven-
trikel lateral mungkin sulit untuk ditentukan lokasi-
nya. Perdarahan dapat berupa klot intraserebral dilobus
frontal dan infeksi dapat berupa meningitis, ventriku-
litis atau pada luka operasi. Kerusakan basal ganglia
dapat terjadi pada kesalahan arah penusukan saat kanu-
lasi ventrikel.
Kejadian infeksi sekitar 3.6 % (North and Reilly,
1986) dan meningkat dengan pertambahan manipulasi sis-
tem dan durasi pemantauan, mencapai tingkat yang serius
setelah tiga hari. Bila pemantauan jangka lama diper-
lukan, lokasi kateter harus dipindahkan kesisi berla-
wanan.
Walau dengan risiko, kualitas pelacakan yang di-
dapat sangat dapat dipercaya dan membuat metoda ini pa-
ling populer dalam penggunaan klinik.
TEKANAN SUBDURAL ATAU SUBARAKHNOID
Jalur ini semakin populer karena keamanan dan kemudah-
annya dibanding metoda ventrikuler. Macamnya a.l. kate-
ter subdural, sekrup Richmond dan transduser subdural
yang implantable.
Keuntungan
Terletak pada kesederhanaan untuk mencapai rongga sub-
dural atau subarakhnoid. Risiko perdarahan intrasere-
bral dapat dicegah dan tingkat infeksi lebih rendah da-
ri pada cara intraventrikuler. Dipakai bila sarana un-
tuk kanulasi ventrikel tidak dimiliki.
Kerugian
Masalah dengan cara ini adalah penyumbatan. Bila otak
bengkak, rongga subdural dan subarakhnoid terobliterasi
dan pelacakan tidak dapat dilakukan.
Pada tekanan tinggi, baut subdural cenderung mem-
baca lebih rendah dibanding kateter ventrikular, teru-
tama selama puncaknya.
Baut dipasangkan pada tengkorak, karenanya rawan
terhadap kerusakan disamping menimbulkan artefak pada
CT scanning.
TEKANAN EKSTRADURAL
Biasanya dengan menginsersikan transduser kebawah teng-
korak dan meletakkan diafragma diatas dura. Pengukuran
mendekati tekanan intradural, namun mungkin terjadi ti-
me lag sebelum ini dicapai. Bahkan pada TIK normal, ca-
ra ini 1-2 mmHg lebih tinggi dari tekanan intradural;
bila TIK meninggi, perbedaan ini harus diingat.
Kerugian utama adalah masalah teknik. Transduser
harus betul-betul rata (koplanar) terhadap dura, sedang
nyatanya sering permukaan dura dan tabula dalam tidak
rata. Bila koplanaritas tidak tercapai, stress dan
strain terhadap dura akan mendistorsi hasil pengukuran.
Pengamat tekanan Ladd menggunakan sensor serat op-
tik yang diimplankan subdural atau ekstradural. Sensor-
nya berupa cermin. Sistem ini canggih, namun mahal dan
tidak dapat menggambarkan bentuk gelombang TIK.
TRANSDUSER TIP KATETER
Transduser miniatur yang implantable contohnya adalah
transduser Camino. Tekanan diukur pada tip serat optik
yang tipis yang merupakan diafragma lentur. Cahaya yang
direfleksikan oleh diafragma diinterpretasikan kedalam
tekanan. Sistem ini tidak tergantung kolom cairan atau
transduser eksternal dimana ketinggiannya setiap saat
harus disesuaikan dengan tinggi kepala. Hasilnya sangat
baik namun mahal dan kabel serat optiknya mudah rusak.
Transdusernya dapat diinsersikan keventrikel, rongga
subdural, baut subdural atau langsung keotak untuk
mengukur tekanan jaringan. Peletakan pada ventrikel la-
teral juga bisa sebagai pengalir CSS. Tampaknya akan
merupakan metoda yang akan dipakai secara luas.
PERANGKAT TELEMETRI
Banyak macam alat yang diimplantasikan yang dapat me-
mancarkan sinyal ke penerima eksternal, jadi mengurangi
kemungkinan infeksi dan memungkinkan pengukuran pada
pasien gelisah. Tehnik yang agak sulit, operasi untuk
mengangkatnya kembali, harga yang mahal, menghambat a-
lat ini untuk digunakan secara rutin.
LOKASI PENCATATAN LAIN
Jarum yang diinsersikan kedalam reservoar, flushing
chamber of a shunt, atau fontanel bayi kadang-kadang
dipakai untuk mengukur TIK, setelah dihubungkan kemano-
meter melalui penghubung berisi air. Hanya dapat di-
lakukan untuk waktu singkat karena sulitnya memperta-
hankan posisi jarum.
Kadang-kadang dilakukan penginsersian reservoar
Ommaya saat pemasangan shunt pada anak atau dewasa de-
ngan hidrosefalus. Reservoir dapat untuk memeriksa TIK
dengan menusukkan jarum perkutaneus dan juga mencegah
terganggunya sistem shunt.
Bila terdapat hubungan bebas antara jalur CSS spi-
nal dan serebral seperti pada hipertensi intrakranial
jinak (BIH/benign intracranial hypertension) dan hidro-
sefalus komunikans, dan bila tidak ada lesi massa, pen-
catatan tekanan lumbar dapat dilakukan dengan mengin-
sersikan kateter subarakhnoid melalui jarum Tuohy.
Tekanan jaringan otak dapat diukur melalui kateter
wick. Cara ini sudah disingkirkan oleh transduser kate-
ter ujung halus seperti Camino.
Retraktor otak yang mempunyai strain gauge pada u-
jungnya dikembangkan untuk menilai tekanan oleh ret-
raktor terhadap otak hingga dapat dipertahankan tingkat
ambang rangsang terjadinya iskemia (Hongo, 1987). Peng-
alaman dengan alat ini menunjukkan bahwa tekanan ret-
raktor otak berkurang sesuai dengan waktu dan dua ret-
raktor lebih baik dari pada satu, memberikan akses yang
sama dengan tekanan yang lebih kecil terhadap jaringan
otak sekitarnya.
Pengukuran fontanel
Karena kesulitan untuk fiksasi dan mempertahankan garis
dasar yang stabil, tak ada yang terbukti bermanfaat da-
lam penggunaan klinis. Namun bagaimanapun ia tetap me-
rupakan kemungkinan yang menarik. Sebagai pegangan ka-
sar, metoda kuno dengan meletakkan jari diatas fontanel
anterior bayi adalah tetap sangat bermanfaat. Selain i-
tu sekarang digunakan tonometri.
PENCATATAN DAN TAMPILAN CATATAN TEKANAN
Cara pencatatan permanen adalah dengan pena pencatat
yang bergerak lambat. Pena bisa berupa ink jet atau he-
ated stylus. Kecepatan pencatatan satu hingga dua meter
per hari (0.025 mm/detik atau 9 sm/jam). Pelacakan ha-
rus mencatat seluruh gelombang dan tidak hanya tekanan
rata-rata saja.
Sistem pencatatan diperiksa tiap hari untuk meng-
awasi balans, titik nol, penguatan dan linearitas.
Setiap penyebab pencatatan yang tidak stabil se-
perti fisioterapi dada, makan, duduk dll. harus dica-
tat. Begitu pula pemberian mannitol dan obat lainnya.
Beberapa pencatat bekerja secara elektronik dan
mengolahnya menjadi distribusi frekuensi memperlihatkan
proporsi waktu selama tekanan intrakranial dalam wila-
yah istimewa. Setiap histogram biasanya miring. Derajat
kemiringan dan wilayah variasi pada waktu berbeda dapat
dipakai untuk menunjukkan perburukan keadaan intrakra-
nial atau perbaikan terhadap terapi.
Pencatatan sewaktu tidak seberguna pencatatan si-
nambung karena mungkin gagal mencatat gelombang dengan
durasi pendek seperti gelombang pra-plato dan gelombang
B, tidak memungkinkan analisis retrospektif perubahan
bentuk gelombang dan tidak memungkinkan untuk menge-
tahui perubahan tekanan dasar, gelombang tekanan atau
perubahan amplitudo denyut. Semua kejadian ini memberi-
kan informasi yang berguna dalam penggunaan klinik.
Kecenderungan TIK meninggi saat malam telah dike-
tahui sejak 1960 oleh Lundberg: pencatatan sepanjang
malam harus selalu dilakukan bila ada dugaan hipertensi
intrakranial.
TES VOLUME-TEKANAN
Tes yang akan menunjukkan dimana TIK normal adalah TIK
yang aman. Hubungan volume-tekanan ditentukan oleh com-
pliance atau elastance rongga intrakranial.
Derajat compliance yang tinggi, yaitu lebih banyak
yang dapat diberikan kerongga intrakranial, ditampakkan
bila perubahan volume yang besar berakibat sedikit
perubahan tekanan. Elastance, kebalikan compliance,
adalah tinggi bila sedikit perubahan volume berakibat
perubahan tekanan yang besar. Keadaan ini lebih pada
bagian yang vertikal dari kurva volume-tekanan, di-
mana dapat dikatakan bahwa compliance rongga intra-
kranial adalah rendah dan elastancenya tinggi.
Miller telah menentukan respons volume-tekanan
(VPR/Volume-Pressure Response) sebagai pengukur elas-
tance serebral. Injeksi intraventrikuler atau subdural
1 ml cairan selama satu detik dan peninggian segera te-
kanan dicatat. Ditemukan bahwa responsnya meningkat pa-
ralel dengan TIK. Pada orang normal, VPR 0-2 mmHg/ml.
Nilai 3-4 mmHg/ml sering terjadi setelah operasi cedera
kepala, dan nilai 10-20 biasanya menunjukkan adanya le-
si massa.
Pada penggunaan klinik, tes ini umumnya aman, na-
mun sedikitnya volume yang digunakan menyebabkan kesu-
litan pengukuran penambahan TIK, khususnya pada pasien
dengan garis dasar yang berfluktuasi atau amplitudo de-
nyutnya lebar. Juga penyuntikan tunggal menambah ke-
mungkinan kesalahan artefak, hingga harus diulang be-
berapa kali. Disamping itu hasil tes ini tidak sering
menyebabkan perubahan pengelolaan pasien disamping ri-
siko infeksi yang harus dipikirkan.
Marmarou memperkenalkan Indeks Tekanan-Volume (PVI
/Pressure-Volume Index) sebagai cara lain mengukur com-
pliance. Sedikit cairan disuntikkan dan ITV ditentu-
kan dengan menghitung volume dalam ml yang diperlukan
untuk menaikkan TIK 10 kali tekanan semula. Secara kli-
nis, ia dihitung berdasar formula:
PVI = s volume/(log P1/P2)
dimana P1 adalah TIK inisial dan P2 adalah TIK akhir
setelah, sebagai contoh, penyuntikan 1 ml cairan. PVI
normal adalah 26 + 4 ml; nilai 13 atau kurang menunjuk-
kan compliance intrakranial yang terganggu.
Teknik ini telah dikembangkan untuk mengukur
tingkat pembentukan CSS, tahanan outflow dan tekanan
vaskuler. Ini memungkinkan pengukuran kontribusi rela-
tif komponen CSS dan vaskuler terhadap TIK dalam keada-
an normal atau patologis. Cara mutakhir mengukur com-
pliance dengan menganalisis gelombang TIK kini dalam
penelitian dimana memungkinkan peringatan adanya dekom-
pensasi tanpa perlu menyuntikan cairan.
KESALAHAN PENCATATAN
Terapi yang salah yang didasarkan pada data yang tak a-
kurat dapat terjadi pada setiap sistem pemantauan. Ka-
teter intraventrikuler dan subdural mungkin terbendung,
sekrup Richmond mungkin tersumbat oleh menings atau o-
tak, atau kesalahan meletakkan transduser dan kalibrasi
transduser dapat menyebabkan pencatatan TIK yang tidak
akurat. Setiap pencatatan bernilai lebih kecil dari
pada tidak dicatat sama sekali. Bila pencatatan yang a-
kurat tidak bisa dipastikan, sistem pencatatan harus
diangkat.
Damping
Damping gelombang denyut TIK berarti ada bendungan par-
tial pada kateter oleh jaringan, debris, darah, kebo-
coran atau udara didalam sistem. Gelembung udara harus
dibuang melalui jalur stopkok yang sesuai dan dibilas
dengan salin. Sumbatan dibersihkan dengan tidak lebih
dari 0.1 ml salin steril melalui jarum tuberkulin untuk
mengembalikan transmisi tekanan yang terganggu. Ini ha-
nya boleh dilakukan beberapa kali dan selalu dalam ke-
adaan aseptik. Bila TIK tinggi, harus hati-hati akan
kemungkinan terpresipitasinya gelombang tekanan bahkan
oleh penyuntikan sedikit cairan. Selalu ditunggu mini-
mum lima menit setelah pembilasan sebelum pembaca te-
kanan, hingga memungkinkan peninggian artifisial kare-
na pembilasan dapat dikembalikan. Perlunya pembilasan
kateter sering merupakan pertanda akhir dari pencatatan
yang berguna, untuk selanjutnya sistem dihentikan atau
diganti kesisi lain.
Jangan mengaspirasi kateter subdural, karena dapat
menimbulkan sumbatan, dan hal serupa dapat terjadi pada
kateter ventrikular. Bila diperlukan pengaliran CSS da-
ri kateter ventrikular, dapat dilakukan secara sinam-
bung melalui ketinggian 10-20 smH2O, untuk mencegah ok-
lusi kateter oleh dinding ventrikular.
Kebocoran
Sistem pengamat tekanan harus memiliki hubungan kedap
tekanan dan tabung tahan tekanan tinggi antara rongga
intrakranial dan transduser yang terletak berjauhan. A-
danya kebocoran mengacaukan pembacaan tekanan. Setiap
bagian dari sistem harus diperiksa secara berkala de-
ngan mengisolasi sistem eksternal dari pasien untuk se-
saat dan tempatkan ia pada tekanan sekitar 50 mmHg. Se-
telah diisolasi, sistem eksternal harus mempertahankan
tekanan intra-luminarnya dan bila tidak dapat, sambung-
an harus diperkuat atau sistemnya dibuang dan diganti
dengan sistem yang kedap air.
Masalah Transduser
Termasuk kesulitan menyetarakan bridge, tidak bisa men-
capai titik nol, menentukan garis dasar dan sistem yang
tidak linear. Kopling yang buruk antara kubah dan
transduser merupakan penyebab kasalahan, bersama de-
ngan gangguan fungsi transduser. Bila kesalahan tetap
walau dengan prosedur yang benar, langkah pertama ada-
lah mengganti kubah dan bila masalah tetap terjadi,
ganti transdusernya. Bila tetap ada masalah, penguat
dan pencatat harus diperiksa.
Walau metodologi makin meningkat, alat yang ideal
belum ditemukan. Alat pengukur paling akurat memerlukan
kopling hidrostatik dari kateter ventrikular atau sub-
dural terhadap transduser eksternal. Hubungan dalam-lu-
ar meninggikan kemungkinan infeksi lebih besar dari bi-
la alat pengukuran diletakkan ekstradural dan terlebih,
alat yang betul-betul ditanamkan. Instrumen yang lebih
kompleks, terutama yang memungkinkan pengukuran secara
telemetri, adalah mahal, lebih sulit dikalibrasi diban-
ding jenis kateter, lebih mudah rusak, terutama bila a-
lat dikendalikan oleh banyak orang.
PEMILIHAN SISTEM PEMANTAU
Walau jalur ventrikuler adalah paling populer, kateter
subdural lebih disukai karena kesederhanaan dan keaman-
annya. Sebagai patokan umum :
1 Bila terdapat obstruksi aliran CSS dari ventrikel,
misal oleh tumor, pemantauan intraventrikuler mungkin
terbaik karena memungkinkan drainase ventrikuler bila
diperlukan, disamping pengamat tekanan.
2 Pasien dengan edema otak dan ventrikel yang slit like
terbaik dikelola dengan kateter subdural, transduser
kateter tip atau sekrup Richmond.
3 Pemantauan pasca operatif setelah kasus kraniotomi
rutin terbaik diamati dengan kateter subdural atau
transduser tip kateter.