Syaiful Saanin, SMF BEDAH SARAF RS. DR. M. DJAMIL, Padang.

 

PENGELOLAAN CEDERA KEPALA DAN CEDERA TULANG BELAKANG DIDAERAH YANG JAUH DARI  SARANA BEDAH SARAF.

 

 

EPIDEMIOLOGI.

 

Insidens

Neurotrauma bertanggung-jawab atas  70% kematian dijalan-raya serta 50% kematian karena trauma. KLL merupakan 50-60% dari semua trauma kepala. Cedera traumatik penyebab kematian ketiga dinegara dengan kendaraan bermotor. Insidens tertinggi dari pasien berusia dibawah 45 tahun ke RS adalah akibat trauma.

 

CEDERA SISTIM SARAF.

 

FAKTOR YANG MEMPERBURUK OUTCOME.

 

1.      BERATNYA CEDERA PRIMER.

2.      KOMPLIKASI INTRAKRANIAL.

3.      HIPOKSEMIA.

4.      HIPERKARBIA.

5.      HIPOTENSI.

6.      ANEMIA.

7.      CEDERA GANDA.

8.      USIA.

9.      WAKTU PRA RUMAH SAKIT YANG LAMA.

10.  MASUK KE R.S. YANG TIDAK MEMADAI.

11.  RUJUKAN TERLAMBAT / TIDAK MEMADAI.

12.  OPERASI DEFINITIF TERLAMBAT.

 

Penyebab kematian atau kecacadan yang dapat dicegah :

1. Keterlambatan resusitasi primer terhadap hipoksia, hipercarbia dan hipotensi.
2. Keterlambatan tindakan bedah-saraf definitif terutama pada hematoma intrakranial yang berkembeng cepat. Termasuk diagnostik, komunikasi dan tansportasi.
3. Infeksi kranioserebral.

Cedera ganda memiliki masalah kompleks dan menyebabkan kematian dua kali cedera tunggal. Kelainan neurologis menunjukkan disfungsi otak berat. Pasien diatas 50 tahun bisa mengalami komplikasi intrakranial akibat cedera minor.

 

 

MEKANISME CEDERA KEPALA.

 

1.      AREA ANATOMIS yang mengalami cedera manentukan outcome & komplikasi.

 

2.      JENIS CEDERA pada area tertentu menimbulkan pola cedera tertentu.

Akselerasi-deselerasi.

Impak lokal.

Penetrating.

Crush Injury.

 

3.      PATOLOGI CEDERA KEPALA :

A.       PRIMER :

Scalp.

Fraktura.

Menings.

Otak.

B.        SEKUNDER :

Perdarahan Intrakranial.

Pembengkakan otak.

Hipoksia otak.

Kebocoran CSS dan pneumosefalus.

Kelainan metabolik.

Infeksi.

Epilepsi.

 

4.      EVOLUSI CEDERA. Perburukan dengan bertambahnya waktu akan merubah pola tindakan.

 

 

PERAWATAN PRA RUMAH-SAKIT.

·        FAKTOR YANG MEMPENGARUHI OUTCOME harus dapat perhatian utama.

·        POSISI PASIEN TIDAK SADAR. Posisi lateral dengan wajah agak diputar kearah bawah.

·        INTUBASI TRAKHEAL. Bila GCS £ 8 atau gangguan jalan nafas.

·        CEDERA SPINAL Cedera spinal leher dengan gangguan jalan nafas, mengatasi jalan nafas merupakan prioritas.

 

PENGELOLAAN CEDERA KEPALA DI R.S.

 

PENGELOLAAN DINI CEDERA BERAT.

 

1.      SURVEY PRIMER :

A.    Jalan nafas dan immobilisasi C-spine.

B.    Pola dan adekuasi pernafasan. 

C.       Sirkulasi dan perdarahan.

D.       Disabilitas : AVPU/GCS, pupil.

E.        Exposure. Cegah hipotermia.

 

2.      RESUSITASI :

A : PASTIKAN PATEN / INTUBASI.

B : VENTILASI ADEKUAT/MESIN/OKSIGEN.

C : PERFUSI / HENTIKAN PERDARAHAN.

NILAI REAKSI TERHADAP RESUSITASI :

            T/N/WARNA KULIT/REFILL KAPILER/

            OUTPUT URIN.

N.G.T/KATETER BILA TIDAK K.I.

Survei primer dan resusitasi dilakukan bersamaan. Hipotensi jarang karena cedera kepala, kecuali pada anak-anak dengan perdarahan scalp atau cedera kepala. Pikirkan penyebab lain atau cedera kord spinal. Kadang-kadang bisa oleh cedera medulla.

 

3.      SURVEY SEKUNDER :

GCS DAN CEDERA EKSTERNAL KEPALA.

T/N/R/S.

KEPALA HINGGA KAKI.

NILAI ULANG GCS.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS.

 

PENILAIAN KHUSUS BEDAH SARAF.

 

A. RIWAYAT :

A.       PENYEBAB CEDERA.

B.        KEHILANGAN KESADARAN.

C.       RESPONS PUPIL.

D.       KARDIORESPIRATOR DAN RESPONS ATAS RESUSITASI.

E.        RIWAYAT OBAT/ALKOHOL.

F.        PENYAKIT, CEDERA SEBELUMNYA.

B. PEMERIKSAAN SARAF PUSAT :

A.       GCS.

B.        RESPONS PUPIL.

C.       POLA MOTOR.

D.       INSPEKSI WAJAH DAN SCALP.

E.        PALPASI WAJAH, SCALP, # DEPRESSED.

F.        PALPASI SPINE.

 

Riwayat dan pemeriksaan adalah untuk membandingkan bila terjadi perburukan.

 

INDIKASI CT SCANNING :

1.      SETELAH RESUSITASI GCS £8.

2.      PERBURUKAN GCS ³ 2, HEMIPARESE, JULING.

3.      NGANTUK ATAU BINGUNG (GCS 9-12 > 2 JAM).

4.      NYERI KEPALA/MUNTAH MENETAP.

5.      TANDA NEUROLOGIS FOKAL.

6.      JELAS / DIDUGA FRAKTURA.

7.      JELAS / DIDUGA CEDERA PENETRATING.

8.      USIA > 50 TAHUN.

9.      PENILAIAN POST OPERATIF.

 

CT dilakukan pada semua kasus kecuali cedera kepala ringan. Perburukan yang cepat mungkin memerlukan tindakan bedah segera tanpa membuang waktu untuk CT.

 

INDIKASI SKULL X-RAY :

1.      KEHILANGAN KESADARAN, AMNESIA.

2.      NYERI KEPALA MENETAP.

3.      TANDA NEUROLOGIS FOKAL.

4.      CEDERA SCALP.

5.      DUGAAN CEDERA PENETRATING.

6.      CSS / DARAH DARI HIDUNG / TELINGA.

7.      DEFORMITAS TENGKORAK TAMPAK/TERABA.

8.      KESULITAN PENILAIAN : ALKOHOL / OBAT / EPILEPSI / ANAK-ANAK.

9.      GCS 15 TAPI BENTURAN LANGSUNG & KERAS.

 

Didaerah rural dimana CT tidak tersedia, foto polos mungkin memberi informasi. Buat posisi AP/lateral/Towne dan tangensial daerah impak.

Foto polos berguna untuk penilaian triase. Fraktur mempengaruhi tindakan :

1. Karena ada kemungkinan perdarahan, perlu CT.
2. Fraktur terbuka termasuk basis meninggikan risiko infeksi. Fraktur depres meningkatkan kemungkinan kejang, tu. Bila laserasi dura.
3. Fraktur menunjukkan sisi operasi pada pasien dengan perburukan cepat karena perdarahan ekstradural.

 

4.      TINDAKAN DEFINITIF.

PERSIAPAN UNTUK TRANSFER PASIEN.

 

KRITERIA RAWAT :

1.      BINGUNG / SETIAP PENURUNAN GCS.

2.      TANDA ATAU GEJALA NEUROLOGIS.

3.      KESULITAN PENILAIAN KLINIS.

4.      KELAINAN MEDIS LAIN.

5.      FRAKTURA TENGKORAK.

6.      KELAINAN PADA CT.

7.      TIDAK ADA PENGAMAT DILUAR R.S.

8.      USIA LEBIH DARI 50 TAHUN.

9.      ANAK-ANAK SESUAI PROTOKOL ANAK.

 

Pasien dengan kehilangan kesadaran kurang dari 5 menit atau yang tidak termasuk daftar, tidak dirawat  bila telah melewati waktu 4 jam sejak kejadian. Namun diawasi dirumah dan kembali ke RS bila timbul kelainan sesuai daftar pada lembar instruksi pasien pulang.

 

INDIKASI TRANSFER PASIEN :

1.      GCS £ 8 SETELAH RESUSITASI.

2.      PENURUNAN GCS ³ 2.

3.      TANDA-TANDA NEUROLOGIS FOKAL.

4.      CEDERA PENETRATING.

5.      FRAKTURA DEPRESSED.

6.      FRAKTURA TERBUKA.

7.      NYERI KEPALA, MUNTAH, BINGUNG MENETAP > 2 JAM SETELAH MASUK R.S.

8.      FRAKTURA DENGAN DEFISIT NEUROLOGIS.

9.      FRAKTURA BASIS.

10.  DITEMUKAN KELAINAN PADA CT.

 

Tidak dilakukan transfer pada mati batang otak.

 

INFORMASI PASIEN UNTUK TRANSFER :

1.      NAMA DAN USIA.

2.      MEKANISME DAN WAKTU CEDERA.

3.      STATUS KARDIORESPIRATORI.

4.      GCS.

5.      RESPONS PUPIL.

6.      POLA MOTOR.

7.      PERUBAHAN OBSERVASI DASAR.

8.      CEDERA NON SEREBRAL.

9.      HASIL PEMERIKSAAN.

10.  KELAINAN, OBAT, ALERGI SEBELUMNYA.

11.  DOKTER PENGIRIM, ALAMAT, TELEPON.

 

PENGELOLAAN KOMA DAN PENINGGIAN TI.K.

1.      INTUBASI DAN VENTILASI BILA GCS £ 8. PaCO₂ 25-30 mmHg. Periksa BGA berkala. Hiperventilasi wfwktif sekitar 8 jam.

2.      PERFUSI OTAK.

3.      ELEKTROLIT DAN CAIRAN I.V.

4.      MANNITOL 20%I.V. 1 gr/kgBB dalam 20 menit. Diberikan untuk perburukan yang mengancam jiwa agar didapat waktu untuk transfer.

5.      CEGAH KEPALA RENDAH. Usahakan kepala ditnggikan sekitar 20⁰. Cegah fleksi leher – gangguan jalan nafas.

6.      KORTIKOSTEROID TIDAK BERGUNA.

7.      TRANSFER KEUNIT BEDAH SARAF.

 

CEDERA KEPALA PEDIATRIK :

 

SEPERTI DEWASA, NAMUN HARUS DIINGAT :

 

1.      RESPONS GCS LEBIH SERING BERFLUKTUASI.

2.      SULIT MENENTUKAN APAKAH ADA PENURUNAN KESADARAN SAAT CEDERA.

3.      PEMBENGKAKAN OTAK LEBIH CEPAT : C.T.

4.      MUDAH KEJANG WALAU CEDERA MINOR : CT.

5.      BILA KEJANG SEGERA PULIH, TAK PERLU TH/.

6.      PELINDUNG OTAK TIPIS, MUDAH PENETRASI.

7.      KARAKTER TENGKORAK : CEDERA LOKAL.

8.      ELASTISITAS TENGKORAK : TANPA FRAKTUR.

9.      NILAI KEHILANGAN DARAH.

10.  MUDAH BENGKAK : CEGAH OVER INFUS.

11.  FONTANEL SEBAGAI PENDUGA T.I.K.

12.  SERING CEDERA NON TRAUMATIK :    

        RIWAYAT PALSU.

13.  GELISAH SAAT SCANNING : A. U.

 

 

 

 

CEDERA SPINAL. 

 

1.      PENGELOLAAN PRA RUMAH-SAKIT.

A.        SELALU PIKIRKAN CEDERA SPINAL.

B.        PENILAIAN KLINIS CEPAT :

a.       POLA RESPIRASI.

b.      GERAKAN VOLUNTER DAN SENSASI.

c.       TONUS DAN REFLEKS OTOT.

C.        EKSTRIKASI DARI KENDARAAN :

a.       PERTAHANKAN ALIGNMENT SPINAL.

b.      CEGAH GERAKAN PENAMBAH NYERI.

c.       GUNAKAN C-COLLAR ATAU PENGGANTI.

D.        TRANSPORT KE R.S. PRIMER.

a.       SADAR : TERLENTANG ; SESAK : HEAD UP.

b.      TAK SADAR : POSISI LATERAL.

c.       ALAT PENGANGKAT/TRANSPORT LAYAK.

d.      OKSIGEN.

 

2.      PENGELOLAAN R.S. PRIMER.

A.       RESUSITASI. WASPADA SHOK SPINAL.

B.        SELALU PIKIRKAN CEDERA SPINAL.

a.       MEKANISME CEDERA DAN GEJALA.

b.      PEMERIKSAAN KLINIS :

1.      TANDA VITAL : BRADIKARDI, HIPOTENSI.

2.      POLA RESPIRASI.

3.      PEMERIKSAAN NEUROLOGIS :

·        RESPON MOTOR.

·        LEVEL SENSORI, PERINEAL.

·        TAK SADAR : LEVEL KERINGAT.

·        RESPONS PLANTAR.

·        PRIAPISM.

·        BAHU HIPER ELEVASI PADA CEDERA C.

·        TONUS SFINGTER. RETENSI URINER.

C.       X-RAY.

D.       PIKIRKAN CEDERA LAIN.

E.        KELOLA SHOK SPINAL :

a.       CAIRAN I.V : CEGAH OVERTRANSFUSE.

b.      METIL PREDNISOLON.

c.       N.G.T.

d.      KATETER. MONITOR OUTPUT URIN.

e.       CEGAH HIPOKSIA.

f.        CEGAH ULSERASI KULIT.

g.       PERTAHANKAN NORMOTERMIA.

 

3.      INDIKASI X-RAY.

1. PASIEN TIDAK SADAR.

1. C-LATERAL HINGGA T 1/2.

2. CT BILA ADA YANG TAK TAMPAK / #.

3. FOTO DINAMIK BILA DIDUGA INSTABIL.

4. T/L AP/LAT. BILA ADA INDIKASI.

2. PASIEN SADAR DENGAN NYERI LEHER.

1.      AP/LAT/OBL/ODONTOID HINGGA T 1/2.

2.      DINAMIK.

3.      ULANG 1 & 2 SETELAH BEBERAPA HARI.

4.      CT SEGMEN YANG CEDERA.

3. PASIEN SADAR DENGAN NYERI PUNGGUNG.      

1.      AP/LAT. T/L DAN PELVIS.

2.      CT DAERAH # BILA MENEKAN KEKANAL.

3.      CT KONTRAS BILA DUGA CEDERA U-GIT.

 

4. KRITERIA RAWAT.         

SEMUA PASIEN DENGAN ATAU POTENSIAL     CEDERA SPINAL.

 

5. RUMAH SAKIT YANG SESUAI :

a.       R.S LOKAL : CEDERA JARINGAN LUNAK DAN FRAKTUR SPINAL MAJOR.

b.      UNIT BEDAH SARAF/ ORTOPEDI :

·        CEDERA MEDULA SPINAL / RADIKS SARAF.

·        KERAGUAN STABILITAS SPINAL.

 

 

KEADAAN KHUSUS :

 

PENCEGAHAN INFEKSI INTRAKRANIAL :

1. RINOREA ATAU OTOREA : KULTUR DAN     

    TES SENSITIVITAS.

2. AEROSEL INTRAKRANIAL : ANTIBIOTIK.

3. CEDERA PENETRATING : TRANSFER.

 

GELISAH DAN ANALGESIA :

1.        PASTIKAN PENYEBABNYA.

2.        HANYA PARASETAMOL / KODEIN FOSFAT.

 

STATUS EPILEPTIKUS :

1.        RAWAT JALAN NAFAS / INTUBASI.

2.        KONTROL SIRKULASI.

3.        TES DARAH UNTUK GLUKOSA,

                                           ELEKTROLIT,

                                           KALSIUM DAN

                                           GAS DARAH.

4.        BERIKAN 50 ML. GLUKOSA 50% IV.

5.        DIAZEPAM I.V. 2-4 MG/MN. HINGGA KEJANG STOP ATAU TOTAL 30 MG.

6.        INFUS FENITOIN I.V. PELAN (<50 MG/MN.) HINGGA TOTAL 20 MG/KG. BB.

7.        ANESTESI UMUM.

 

EPILEPSI PASCA TRAUMA :

1.        HEMATOMA INTRADURAL.

2.        LASERASI DURA + CEDERA KORTEKS.

3.        # DEPRESSED.

4.        AMNESIA > 24 JAM.

5.        TERAPI PROFLAKTIK KONTROVERSI.

 

LUKA SCALP :
1. CUKUR SEKITAR 3 SM. SEKELILING LUKA.

2. PALPASI HATI-HATI, CARI #.

3.        BILA #, JANGAN ANGKAT FRAGMEN, TRANSFER.

4.        HEMOSTASIS DAN JAHIT SEGERA.

5.        BILA TEPI LUKA BURUK, EKSISI JARINGAN NON VIABEL, JAHIT 2 LAPIS.

 

CEDERA KEPALA MINOR : GCS 13-15.

RAWAT DAN OBSERVASI :

a.        PERNAH KEHILANGAN KESADARAN.

b.       TETAP KEBINGUNGAN.

c.        < 5 ATAU > 50 TAHUN.

d.       ADA ATAU TIMBUL GEJALA NEUROLOGIS FOKAL.

e.        NYERI KEPALA HEBAT ± MUNTAH.

 

PULANGKAN CEDERA KEPALA MINOR :

1.        TERORIENTASI WAKTU / TEMPAT.

2.        TANPA DEFISIT NEUROLOGIS FOKAL.

3.        TANPA NYERI KEPALA / MUNTAH.

4.        TANPA # TENGKORAK.

5.        ADA ORANG YANG BERTANGGUNG-JAWAB UNTUK MENGAWASI.

6.        BERIKAN CHECKLIST.

KEMBALI KE R.S BILA :

a.        MUNTAH.

b.       NYERI KEPALA ATAU PUSING.

c.        GELISAH, MENGANTUK, TAK SADAR.

d.       KEJANG.

 

 

PENGELOLAAN KEPERAWATAN PADA NEUROTRAUMA AKUTA. 

 

1.      SURVEY PRIMER :

A.       PENGELOLAAN JALAN NAFAS, FIKSASI C.

B.        PERNAFASAN DIKONTROL.

C.       SIRKULASI DIKONTROL.

D.       PENILAIAN NEUROLOGIS :

·        PENILAIAN DASAR TERMASUK GCS.

·        UKURAN, REAKSI TERHADAP CAHAYA, SERTA EKUALITAS PUPIL.

·        PERIKSA GERAK DAN KEKUATAN ANGGOTA.

E.        T/N/R/S.

 

2.      PENGELOLAAN KEPERAWATAN.

A.       OKSIGEN.

B.        ATASI HIPOTENSI.

C.       PENILAIAN :

·        GCS DAN TANDA VITAL SERIAL.

·        LAPORKAN BILA GCS BERKURANG ³ 2.

·        LAPORKAN DEFISIT MOTOR; PERUBAHAN UKURAN, EKUALITAS, REAKSI TERHADAP SINAR DARI PUPIL.

 

D.       CAIRAN:

·        KATETER BILA TIDAK K.I.

·        BALANS CAIRAN

E.        TUBE INTRA GASTRIK BILA TIDAK K.I.

F.        POSISI :

·        C-COLLAR HINGGA DIBUKTIKAN TAK # .

·        SETELAH HIPOTENSI TERATASI, ELEVASI KEPALA 15-30°.

·        TIDAK SADAR TANPA INTUBASI DAN CEDERA SPINAL SUDAH DISINGKIRKAN, RAWAT POSISI LATERAL.

G.       PASIEN KONFUSI :

·        TERAPI OKSIGEN.

·        CEGAH SEDASI.

·        PENGAMATAN KETAT.

H.       KEBOCORAN CSS, LUKA TERBUKA :

·        LAPORKAN SETIAP KEBOCORAN CAIRAN DARI TELINGA/HIDUNG.

·        LUKA YANG TIDAK DIJAHIT, TUTUP DENGAN KASSA YANG DIBASAHI SALINE SAAT TRANSFER.

 

Petunjuk ini digunakan pada RS rural dimana pelayanan medis 24 jam tidak tersedia.

 

RESUME MENGELOLA CEDERA KEPALA BERAT.

1.      AIRWAY + PROTEKSI C-SPINE.

2.      BREATHING + OKSIGENASI.

3.      ATASI SHOK, KONTROL PERDARAHAN.

4.      PERTAHANKAN CAIRAN PASCA RESUSITASI.

5.      PERIKSA NEUROLOGIS DINI, TETAPKAN D.K/.

6.      CEGAH CEDERA OTAK SEKUNDER.

7.      NILAI DAN TINDAK CEDERA NON SEREBRAL.

8.      X-RAY/CT BILA K.V SUDAH STABIL.

9.      KONSUL DAN TRANSFER SEGERA TERUTAMA PADA CEDERA GANDA SETELAH STABILISASI.

 

 

RUJUKAN :

1. The management of acute neurotrauma in rural and remote locations. A set guidelines for the care of head and spinal injuries. The neurosurgical society of Australasia.1992.
2. ATLS. 1997 ed. First Impression. USA.
3. The Practice of Neurosurgery, 10^th ed. George T. Tindall ed. Part V2 : Cranial Trauma; Part V3 : Spinal Trauma. Williams & Wilkins, USA, 1999.
4. Neurological Surgery, 4^th ed. Youman ed. Part VIII : Trauma. W.B. Saunders, Philadelphia, 1996.
5. Illustated Neurosurgery. Tomio Ohta, ed. Ch. 3 : Head Injury. Kinpodo, Kyoto, 1996.