FALSAFAH DASAR
KEGAWAT-DARURATAN.
Syaiful Saanin. Instalasi Gawat Darurat RS Dr. M. Djamil, Padang.
DASAR :
1. PELAYANAN GAWAT DARURAT (PGD)
ADALAH KESINAMBUNGAN
PERAWATAN DAN PELAYANAN, MENCAKUP PELAYANAN PRA-RS DAN LUAR RS.
2.
PELAYANAN PRA-RS MENCAKUP DUKUNGAN, INSTRUKSI, PERAWATAN
SERTA
TINDAKAN
YANG DIBERIKAN SEJAK PERMINTAAN S/D PASIEN DISERAHKAN KE RS PENERIMA.
3. PELAYANAN LUAR RS MENCAKUP SEMUA ASPEK PERAWATAN
DAN TINDAKAN YANG DIBERIKAN PETUGAS GD TERMASUK PEMINDAHAN PASIEN, TANGGAPAN
DAN TINDAKAN ATAS BENCANA MASSAL SERTA KEDARURATAN MASYARAKAT LAINNYA, DAN
MEMPERSIAPKAN DUKUNGAN MEDIK UNTUK PELAYANAN GD MEDIK TERPADU.
4. PETUGAS PGD BERPERAN-SERTA MENGEMBANGKAN PGD DENGAN MOTTO
"MASYARAKAT MENOLONG MASYARAKAT".
5. PETUGAS PGD ADALAH
PROFESIONAL YANG WASPADA, TERAMPIL DAN CERDAS DALAM TUJUAN MEMBERIKAN PELAYANAN
YANG TERBAIK YANG PALING MUNGKIN DIBERIKAN.
6. PETUGAS PGD MENGHORMATI
PENGHARAPAN DAN KEPERCAYAAN SERTA SECARA KONSISTEN MELAKUKAN APA YANG PALING
MEMADAI BAGI PASIEN.
7. PETUGAS PGD MENGUASAI RUMITNYA KEADAAN LINGKUNGAN, TERLATIH MEMBERI
KEPUTUSAN YANG TEPAT SERTA DAPAT MEMANFAATKAN SUMBER YANG ADA SECARA TEPAT.
8. PELAYANAN MEDIK
ADALAH SENI YANG BERDASARKAN PENGETAHUAN. PGD SERING DIBERIKAN DALAM KEADAAN
DILUAR KENDALI DAN DISAAT LINGKUNGAN YANG TIDAK BERSAHABAT HINGGA PENERAPAN
SENI DAN PENGETAHUAN PROFESI TSB. MENJADI LEBIH SULIT. PETUGAS PGD HARUS
BERUSAHA MENGATASI TANTANGAN TSB. HINGGA DIPASTIKAN HASIL AKHIR YANG DITERIMA
PASIEN ADALAH YANG TERBAIK.
DEFINISI KEDOKTERAN GAWAT DARURAT.
Kedokteran Gawat Darurat
(KGD) mencakup diagnosis dan tindakan terhadap semua pasien yang memerlukan
perawatan yang tidak direncanakan dan mendadak, atau terhadap pasien dengan
penyakit atau cedera akut. Maksud KGD adalah untuk menekan angka kesakitan dan
kematian pasien. Pelayanan KGD mencakup pelayanan pra rumah sakit, luar rumah sakit dan dirumah sakit. Pelaksana
KGD memerlukan pengetahuan dan pengenalan yang adekuat tentang cedera serta
penyakit akut, tindakan segera, stabilisasi serta konsultasi dan disposisi yang
memadai untuk pasien.
DEFINISI DOKTER GAWAT DARURAT.
Dokter Gawat Darurat (DGD)
adalah pelaksana KGD. DGD memerlukan pendidikan, pelatihan, pengalaman serta
kelakuan yang sesuai agar KGD dapat efektif DGD bisa berpraktek didesa hingga
dikota, baik sendiri-sendiri atau borkelompok, pegawai pemerintah ataupun
pegawai fakultas kedokteran. DGD berkewajiban untuk bertanggung-jawab
memberikan pelayanan kesehatan tidak terencana bagi masyarakat selama 24 jam
sehari.
KUALIFIKASI DOKTER GAWAT DARURAT.
DGD harus memiliki kualifikasi, kredensial, kompetens dan
dedikasi.
Kualifikasi adalah lisensi untuk berpraktek kedokteran
yang telah dikombinasi dengan pendidikan, pelatihan dan pengalaman klinik yang
diperlukan untuk melaksanakan KGD.
Kredensial adalah bahwa latar belakang, pendidikan,
pelatihan, pengalaman dan karakter ybs. dianggap memadai untuk diizinkan
melakukan KGD dengan baik. Kompetensi didasari atas penilaian anggota serta
pimpinan departemen, digabung dengan penilaian
berdasar kemampuan keterampilan klinik, ybs. melaksanakan KGD dengan
konsisten sesuai atau melebihi standar yang dianut dengan outcome pasien yang
dapat dipertanggung-jawabkan.
DGD mendedikasikan dirinya melaksanakan KGD dengan
pelayanan gawat darurat berkualitas tinggi.
SERTIFIKASI KEDOKTERAN GAWAT
DARURAT.
KGD terbaik dilaksanakan
oleh DGD yang berkompeten, mempunyai perhatian penuh serta berpengalaman. Ujian
oleh majelis (board) merupakan cara
penting, namun
tidak wajib dalam melakukan
kredensial. Penilaian langsung selama pelatihan serta
ti 1
penilaian secara serial atas
outcome pasien merupakan indikator
paling layak atas kompetensi dan mutu dokter tsb. Banyak DGD bermutu yang tidak
melalui ujian board. Tidak
dimilikinya sertfikat ujian board bukan alasan untuk menghambat DGD atas posisi
jabatan atau promosi dalam kedokteran publik atau akademik. Kursus- kursus CPR, ACLS, ATLS, APLS, PALS, BTLS, dll.
merupakan sumber yang baik untuk meninjau dan memperbaiki DGD. Peserta kursus
ini tidak lebih diutamakan
atas DGD lain yang
berkualitas. Karena sejarahnya yang kompleks, persepsi atas pentingnya
sertifikasi board dalam menentukan
kompetensi berpraktek KGD mengalami distorsi. Karena persepsi tersebut secara
aktif dianjurkan beberapa organisasi, sertifikasi board secara umum diterima sebagai penilaian kompetensi yang paling
dapat diterima. Karena kepercayaan yang tidak sepantasnya bahwa sertiflkasi board saja yang bisa menentukan
kompetensi, banyak DGD yang bermutu mengalami
diskriminasi dalam bekerja
atau dalam kesempatan promosi. Namun demikian pada saat ini makin banyak bukti
bahwa penilaian kompetensi paling baik tetap dengan ujian board.
PENGADAAN DOKTER GAWAT DARURAT.
Pengadaan DGD melalui
residensi selalu lebih sedikit dari kebutuhan akan DGD yang berkualifikasi. Kebanyakan DGD yang
berkualitas, berkompeten dan berdedikasi saat ini berasal dari displin yang non KGD. Mereka akan tetap mengisi kebutuhan DGD. Karenanya semua
dokter yang berdedikasi pada KGD harus diberi kesempatan memperlihatkan
kompetensinya dalam KGD. Sistem evaluasi harus digunakan agar semua DGD dapat
memperlihatkan kompetensi KGD nya. Sistem evaluasi ini
berdasar pendidikan,
pelatihan, pengalaman klinik, penilaian kegiatan klinik
serta ujian board. Bila DGD
menampilkan kompetensi klinik, ia akan kompeten pada semua tingkat DGD.
DEFINISI PELAYANAN GAWAT
DARURAT.
Gawat Darurat Medis (GDM)
serta Perawatan Gawat Darurat (PGD) harus berdasarkan anggapan publik atas
kegawat-daruratan. Bila kebanyakan publik melihat proses medis mungkin
menyebabkan kesakitan atau kematian, maka keadaan tsb.adalah gawat darurat yang
memerlukan perhatian medis segera. Kepercayaan publik ini mungkin termasuk,
namun tidak terbatas pada : nyeri akut atau berat, perdarahan ekstemal atau
kemungkinan perdarahan internal, sesak nafas berat atau akut, nyeri dada, nyeri
kepala berat atau akut, nyeri perut berat atau akut, demam berat atau akut,
penurunan kesadaran, cedera traumatik akut, gangguan adekuasi sirkulasi,
gangguan fungsi motor, perubahan tingkah akut, gangguan akut fungsi sensori,
evaluasi dan tindakan atas penyalah-gunaan dan kelalaian, fungsi ginekologis
abnormal, persalinan, disfungsi kemih atau usus akut, tindakan atas kelainan
yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat, infeksi akut, wabah, peradangan,
reaksi alergi akut, krisis kesehatan mental akut, perawatan neonatal, kelainan
yang berkaitan dengan penyalahgunaan obat/zat.
CARA MENDAPATKAN PELAYANAN GAWAT DARURAT.
Semua masyarakat berhak
mendapat perawatan kesehatan gawat darurat, pencegahan, primer, spesialistik
serta kronik. Perawatan GD harus dilakukan tanpa memikirkan kemampuan pasien
untuk membayar. Semua petugas medis harus diberi kompensasi yang adekuat, adil dan tulus atas
pelayanan kesehatan yang diberikannya. Diperlukan mekanisme pembayaran
penggantian atas pelayanan gratis, hingga tenaga dan sarana tetap tejaga untuk
setiap pelayanan. Ini termasuk mekanisme kompensasi atas penderita yang tidak
memiliki asuransi, bukan penduduk
setempat atau orang asing. Semua pasien harus mendapat pengobatan, tindakan
medis dan pelayanan memadai yang
diperlukan agar didapat pemulihan yang baik dari penyakit atau cedera akut yang
ditindak secara gawat darurat.
TINDAKAN SERTA PERSETUJUANNYA.
Keputusan akan tindakan
medis, termasuk resusitasi, adalah hak ekslusif pasien. Penderita atau wali hukumnya harus diberitahu sebelum
kondisi pasien berpotensi menjadi tenninal. Harus dibuat persetujuan anggota
keluarga bila diinginkan oleh pasien atau bila pasien tidak kompeten.
Sebaliknya pasien atau keluarga dapat menolak resusitasi atau bagian dari
resusitasi. Bila pasien dalam keadaan ekstrim yang membutuhkan tindakan
darurat, tindakan segera dilakukan sesuai indikasi. Bila
pasien kompeten atau
keluarga menolak tindakan, semua usaha dibatalkan. Bila dilakukan tindakan
disaat tidak ada keluarga, usahakan menghubungi keluarga saat itu juga.
SISTIM 118.
Akses yang mudah kepada pelayanan
gawat darurat adalah kunci keberhasilan atas outcome. Semua masyarakat harus terjangkau oleh 118. Peningkatan
kemampuan 118 adalah usaha utama dalam menjangkau masyarakat. 118 memberikan
akses yang mudah kepelayanan gawat darurat sehingga keterlambatan yang tidak
perlu dalam penanganan keadaan gawat darurat dapat dicegah. Instruksi pra
kedatangan petugas harus digunakan dalam semua sistem pelayanan gawat darurat
tanpa memperdulikan keberadaan 118.
RESUSITASI KARDIO-PULMONER, CPR.
CPR yang dilakukan segera pada pasien yang membutuhkan terbukti
mengurangi kesakitan dan kematian. Karena periode yang singkat antara onset arrest hingga kerusakan multi sistem
atau kematian, dianjurkan agar CPR sebagai
tindakan awal dilakukan oleh masyarakat untuk Cardio-pulmonarry arrest. Masyarakat harus diajarkan CPR serta
mengerti akan kemampuan penyelamat
hidup dari 118 yang sedini mungkin berikut instruksi sebelum kedatangannya, CPR
dini, defibrilasi dini, ALS dini,
serta perawatan jantung definitif dini. Semua petugas dalam sistem gawat
darurat, pemadam kebakaran, polisi atau petugas keamanan harus belajar CPR. Karena kemungkinan kontaminasi
infeksi penolong ke atau dari korban, dianjurkan
pemakaian peralatan pencegahan infeksi seluas mungkin.
DEFIBRILASI DAN PENGGUNAAN
AED OLEH PETUGAS NON ALS.
Semua petugas pertama yang
berhadapan dengan pasien serta semua petugas sistem gawat darurat harus dilatih
memakai AED (automated external
defibrillator). Defibrilasi dini adalah tindakan yang berpotensi penyelamat
hidup bila digunakan segera pada dugaan fibrilasi ventrikuler. Pelatihan
mencakup fisiologi jantung, EKG, kegunaan defibrilasi, pemakaian klinis dari
AED, pemahaman protokol tetap, kontra indikasi/keamanan/pemeliharaan AED,
kebutuhan akan CIVE (Continuing Medical
Education) baik teori maupun praktek, pentingnya peluang penyelamat hidup
dari 118 yang dini dengan instruksi pra kedatangannya-CPR dini-defibrilasi
dini- ALS dini- serta perawatan
jantung definitif dini. Program defibrilasi dini harus diprioritaskan. AED harus disebarkan seluas mungkin
dalam wilayah kerja dan diletakkan dikendaraan yang bertanggung-jawab atas
panggilan kasus henti jantung. Ini mungkin temiasuk oleh penanggung-jawab
pertama, paramedik, kendaraan pemadam kebakaran, serta kendaraan polisi sehingga
waktu untuk memulai defibrilasi yang berpotensi penyelamat jiwa dapat sedini
mungkin.
PELATIHAN PEMBERI PELAYANAN PRA RUMAH SAKIT.
Semua dokter atau paramedik pelaksana pelayanan medis pra
RS harus mendapat pelatihan dan sertifikasi sebagai pelaksana pra RS. Institusi
yang berwenang bertanggung-jawab memberikan sertifikasi serta program
pelatihan.
KLASIFIKASI PEMBERI PELAYANAN PRA RUMAH SAKIT.
Konsep pelatihan pra RS
datam berbagai tingkat dikaitkan dengan derajat pelayanan pasien. Logistik,
kebutuhan setempat serta adekuasi pelayanan pasien mengakibatkan
perlunya berbagai tingkat petugas pra RS.
Biasanya perawatan pra RS dibagi menjadi pelayanan dasar / non invasif, serta
pelayanan lanjut / invasif. Digunakan
standar minimal nasional yang bila perlu dapat ditambahkan dengan kebutuhan
setempat. Petugas tingkat dasar minimal harus mendapat kursus AED, AMST serta
perawatan jalan nafas. Petugas tingkat lanjut harus mampu melakukan intubasi
endotrakheal, trakheostomi jarum, jalur transtorasik, serta infus interosseus
sebagai standar.
TERAPI TROMBOLITIK PRA RUMAH SAKIT.
Trombolitik bila digunakan saat keadaan
klinis yang tepat pada pasien yang tepat terbukti bermanfaat. Karena adanya
keraguan atas manfaat atau risiko pra RS serta potensi untuk menimbulkan
kegawatan, diperlukan penelitian pra RS lebih lanjut sebelum trombolitik
digunakan oleh tenaga non dokter secara rutin pra RS. Namun identifikasi serta
persiapan pasien secara dini pra RS untuk terapi trombolilik harus dilakukan.
Identifikasi serta persiapan dini tsb. a.l. riwayat dan pemeriksaan inisial,
jalur IV perifer multipel, EKG 12 lead, gambaran darah, oksimetri nadi
serta tindakan medis memadai terhadap nyeri dada.
STATUS SAMARITAN YANG BAIK.
Semua petugas, tanpa peduli latar belakang
medis yang mendasari, yang memberikan pelayanan medis gawat darurat dengan niat
yang baik untuk orang lain harus dilindungi dari pertanggung-jawaban yang
diakibatkan oleh bantuannya tsb.
PENANGGUNG-JAWAB MEDIS OFF-LINE, ON-LINE DAN LAPANGAN. Penanggung-jawab off-line bertanggung-jawab
atas semua urusan administrasi PGD pada daerah kerjanya. Penanggung-jawab
on-line bertanggung-jawab atas konsultasi medis mendadak kepada PGD melalui
peralatan komunikasi. Penanggung-jawab lapangan mempunyai kemampuan
tanggung-jawab lapangan.
GAWAT DARURAT TRANSPORTASI DALAM LINGKUNGAN
TERBATAS. Kru pesawat
terbang dan kapal harus tertatih melakukan pertolongan pertama / tingkat CPR
minimal. Peralatan pertolongan pertama harus tersedia termasuk sarana ventilasi
dengan kemampuan pencegahan kontaminasi infeksi. Peralatan medis lanjut untuk
digunakan oleh dokter terlatih juga harus tersedia termasuk sarana penjamin
jalan nafas, obat-obat dasar ALS serta peralatan defibrilasi.
PELAYANAN GAWAT DARURAT PADA BENCANA.
DGD adalah pemeran pertama dalam
mengembangkan Perencanaan Bencana ditingkat lokal, regional, nasional dan
international. DGD membantu
mengembangkan, memperbaiki serta melaksanakan setiap perencanaan. DGD turut
serta dalam melatih pelayanan medis dilapangan.
PERINTAH DNR PRA RUMAH SAKIT.
Tugas PGD adalah mengurangi
kesakitan dan kematian penderita penyakit atau cedera akut. Kecuali dokumen
resmi dan legal tentang DNR tersedia, PGD harus menerima kebijaksanaan untuk
menolong pasien dan menindak pasien kecuali bila kematian sudah jelas, yaitu
dekapitasi, rigor mortis dll. Tidak etis dan tidak praktis untuk mengharapkan
unit PGD sebagai tujuan untuk memutuskan status DNR saat gawat darurat medis.
Keputusan medis pribadi ini sebaiknya diserahkan pada pasien yang kompeten
beserta dokter pribadinya sebelum keadaan medis terminal terjadi. Peran serta
petugas hukum, keluarga, legislator, PGD serta petugas medis diperlukan
untuk memasyarakatkan
program menyeluruh untuk issu tersebut. Resusitasi tidak
dipaksakan bila pasien
menolak atau pada pasien dimana semua usaha secara medis tidak berguna.
BAHAN BERBAHAYA
Semua orang yang
berkemungkinan untuk berhubungan dengan bahan berbahaya berhak atas semua
informasi atas bahan tsb. Termasuk informasi atas : mencegah paparan, membatasi
paparan, mengobati paparan, risiko kesehatan akibat paparan yang diketahui,
prosedur dekontaminasi, pertolongan pertama spesifik terhadap bahan serta
informasi tindak lanjut. Semua petugas PGD serta petugas pengaman publik lain
yang akan bertugas didaerah gawat darurat bahan berbahaya pada 'zona dingin'
minimum harus mendapat kursus penanggung-jawab pertama bahan berbahaya. Petugas
yang bertanggung-jawab untuk menolong, menindak serta mendekontaminasi di 'zona
panas' memerlukan pelatihan khusus untuk mencegah kontaminasi personal,
menindak korban dengan tepat, menekan perluasan kejadian serta mencegah
kontaminasi lebih lanjut. Petugas PGD harus mendapatkan pelatihan serta
fasilitas yang adekuat untuk menindak pasien yang terkontaminasi.
PELAYANAN PRA RUMAH SAKIT OLEH PETUGAS BERLISENSI YANG BUKAN DOKTER.
Petugas berlisensi seperti
perawat dll. dalam pelayanan pra RS bertindak sebagai anggota masyarakat, yang
dalam keadaan gawat darurat bertindak sesuai tingkat kompetensinya dalam menggunakan peralatan gawat-darurat yang tersedia.
Ketika tiba di unit PGD dimana telah terjadi hubungan antara pasien dengan
dokter PGD, pelayanan pasien diserahkan pada PGD. Serah terima secara formnal
atas informasi mengenai pasien harus dilakukan untuk menjamin kelanjutan
perawatan.
Petugas pra RS tsb. yang
secara resmi bertindak dalam gawat darurat pra RS sebagai bagian dari sistem
PGD, sukarela atau bayaran, harus mendapat pelatihan memadai dalam perawatan
pra RS hingga dapat bertugas secara aman dan bermanfaat, serta mempertahankan
pengetahuannya sesuai standar dan harus mengulang sertifikasinya bila masa berlaku sudah
babis.
PERAWATAN PRA RUMAH SAKIT OLEH DOKTER NON DGD.
Dokter bertindak sesuai peralatan yang tersedia sambil
menunggu intervensi sistem PGD. Setelah petugas PGD tiba, dokter tsb. harus
menyerahkan pasien. Bila ia merasa masih diperlukan serta pemeriksaan medis
masih dilakukan, petugas harus menerima perintah dokter tsb. sebatas kemampuan
dokter tsb. Bila pasien sudah stabil serta tingkat kemampuan petugas PGD
memadai, dokter tsb. dapat meninggalkan tempat kejadian. Bila dokter tsb.
melakukan suatu tindakan atau memberikan pengobatan melebihi yang diizinkan
sistem PGD, dokter tsb. harus ikut beserta pasien kefasilitas medis.
PETUNJUK MEDIS DARI PELAYANAN MEDIS GAWAT DARURAT. Pelayanan
medis pra RS adalah pelayanan medis diluar fasilitas medis yang bersertifikat.
Petunjuk medis dari sistem PGD adalah petunjuk keahlian medis yang terbaik
dilaksanakan oleh DGD berlisensi.
Semua kegiatan pra RS / PGD
harus diatur oleh sejumlah DGD, termasuk administrasi, rancang sistem,
penetapan staf unit, pelatihan, legislasi, komunikasi, QA / CQI serta perawatan pasien secara langsung.
KUALIFIKASI DOKTER PGD.
Petunjuk medis sistem PGD
adalah keahlian medis yang memerlukan pendidikan, pelatihan dan pengalaman yang
khas untuk perawatan pra RS, baik kemampuan sebagai dokter PGD Off-line,
On-line maupun Pengarah medis dilapangan. Jenis pelatihan sesuai persyaratan
institusi negara setempat.
RINGKASAN.
Pelayanan Gawat Darurat
Medik adalah kesinambungan perawatan
dan pelayanan yang juga mencakup pelayanan pra-rumah sakit dan diluar rumah sakit. Pelayanan
pra-rumah sakit termasuk dukungan, instruksi, pelayanan dan tindakan yang
diberikan sejak saat dimulainya permintaan pelayanan gawat darurat hingga pasien
dikirim ke pusat
pelayanan penerima. Pelayanan
diluar rumah sakit termasuk semua aspek pelayanan dan tindakan yang diberikan
petugas pelayanan gawat darurat termasuk pemindahan pasien, tanggapan dan
tindakan atas bencana massal yang menimpa masyarakat serta kedaruratan
masyarakat lainnya, dan mempersiapkan dukungan medik untuk pelayanan gawat
darurat medik terpadu.
Semua
petugas pelayanan gawat darutat medik berperan serta dalam mengembangkan
pelayanan gawat darurat medik dengan bermottokan masyarakat menolong
masyarakat. Personil pelayanan gawat darurat medik adalah para professional
pelayanan kesehatan yang waspada, terampil dan cerdas dengan tujuan memberikan
peiplayanan yang terbaik yang paling mungkin diberikan bagi pasien, menghormati
pengharapan dan kepercayaan serta secara konsisten berusaha melakukan apa yang
memadai pagi pasien, mengerti rumitnya keadaan lingkungan, terlatih memberi
keputusan yang tepat serta dapat memanfaatkan sumber yang ada secara tepat.
Pelayanan
medik adalah seni yang berdasarkan pengetahuan. Pelayanan gawat darurat medik sering diberikan dalam keadaan rang diluar kendali dan pada saat lingkungan yang
tidak bersahabat hingga menyebabkan penerapan seni dan pengetahuan
profesi tsb. menjadi lebih sulit. Personil pelayanan gawat darurat medik harus
berusaha untuk mengatasi tantangan ini hingga dipastikan hasil akhir yang
didapatkan pasien adalah yang terbaik.
PUSTAKA.
1. AEP Policy Statements. Association of Emergency Physicians. 1998.
2. Toronto Emergency Medical Services, Philosophy. EMS Toronto 2001.
3 . The Role of the Committee on Trauma of the American College of
Surgeons: ATLS 6th. ed.
Subcommitte on Advanced Trauma Life Support of the American College of Surgeons
Committee on Trauma 1993-1997. p.v.
4. Allan H.Ropper. -. Introduction to critical care in neurology and
neurosurgery. In
AllanH.Ropper(ed):Neurological
and neurosurgicall intensive care.3rd. ed. Raven Press, New York. pp
3-9. 1993.
5. Penanggulangan Penderita
Gawat Darurat (PPGD). Dalam Pedoman Pelayanan Gawat Darurat. Ed 2.
Depkes RI 1995.