Dentes Inclusos: Terceiros Molares Inferiores

Definição: é todo dente, que chegada a sua época normal de erupção não irrompeu na cavidade oral.

Classificação:

• Fisiológica: É quando o dente encontra-se incluso, porém dentro de sua época normal de irrompimento.
• Patológica: É quando um dente encontra-se incluso após passados 12 meses de sua época normal de irrompimento.

Generalidades:

• Os terceiros molares, apresentam uma grande variedade de situações e condições, o que dificulta estabelecermos uma técnica padrão isto é uma técnica cirúrgica uniforme para todos os casos. Porém os princípios em que se baseiam as intervenções são idênticas em todos os casos: Incisão da mucosa, osteotomia ( Trepanação óssea ).

Fatores que orientam a intervenção:

• Posição da coroa.
• Desenvolvimento e posição da raiz.
• Natureza e quantidade de tecido ósseo que rodeia o dente.
• Relação entre o terceiro molar inferior incluso e o segundo molar irrompido.

Princípios básicos das cirurgias de dentes inclusos:

• Menor traumatismo possível.
• Trabalhar pela via de menor resistência.
• Controle das forças empregadas.

Necessidade e oportunidade da extração:

Graziani: Todo dente incluso deve ser extraido, pois ele é um cisto em potencial.

Mead: Todo dente incluso deve ser extraido, desde que os benefícios sejam maiores que os malefícios.

Exame clínico: Este deve ser minucioso, iniciando-se pelos lábios e termi-nando pelos dentes. É atravéz deste minucioso exame clínico que iremos detectar a presença de uma pericoronarite de lesões benígnas e de lesões hiperplásicas.

Exame radiográfico: Este é imprescindível. Ele nos dará todos os dados exigidos para planejamento e execução da operação (cirúrgica) do dente incluso.

Localização topográfica:

Consiste em aliar-se a um cuidadoso exame clínico, através de três ou mais radiografias que irão situar o dente incluso em relação a três dimensões de volume: altura, largura e comprimento.

A)Periapical:

• Nos dará uma visão ântero-posterior,
• Relação dos dentes no sentido transversal.
• fornece elementos úteis na condução da técnica a ser seguida.
• Conhecimento da forma e posição do dente.

B)Oclusal:

Técnica de Donavam. É realizada com radiografias periapicais. A incidência do raio central deverá ser perpendicular a película e paralelo ao longo eixo dos dentes.

C)Perfil:

Esta nos orientará quanto a altura do dente incluso, suas relações e variações no sentido vertical e localização no sentido horizontal, suas relações com dentes e estruturas adjacentes.

D)Panorâmica:

É muito importante, pois nos dará uma visão total do dente incluso e de suas relações com o segundo molar irrompido e estruturas adjacentes.

Indicações:

• Falta de espaço.
• Má posição do incluso ( sem pos-sibilidade de correção ).
• pericoronarites recorrentes.
• reabsorções ou cáries ( no 2º m.i. irrompido ).
• Indicações protéticas ou ortodônticas.
• Pocessos patológicos ( Trismo, abscesso, cisto dentígero, etc ).
• Sintomas de etiologia indeterminadas ( dor na atm, na cabeça, etc ).

Contra-indicações:

• Má condição geral do paciente.
• Iatrogenias ( Ex.: acidentes anatômicos importantes ).
• Possibilidade de tratamento conservador.
• Pacientes idosos.
• Extrações precoces.
• Processos infecciosos agudos.

Planejamento:

Este depende dos exames clínicos e radiográficos (minuciosos).

No exame clínico ( Visual e digital ) cuidadoso iremos:

• Verificar os tecidos moles e duros que rodeiam o sítio da intervenção.

No estudo radiográfico cuidadoso iremos:

• Determinar ( verificar ) se as radiografias mostram o tamanho exato e completo e a forma do dente ( da coroa, o número, o tamanho e a forma das raízes com os dentes adjacentes ou estruturas vitais.
• A relação vestíbulo lingual do dente atravéz do estudo da radiografia oclusal.
• A posição das raízes em relação ao canal mandibular.

No planejamento devemos:

Decidir se o dente incluso será extraido por:

• Odonto-secção.
• Osteotomia.
• Osteotomia mais odonto-secção.
• Estimar a quantidade de de tecido ósseo que pode ser removido para proporcionar uma exposição e criar um espaço adequado para extração do dente incluso.
• Determinar o melhor metodo e os melhores instrumentos para a eliminação do osso:
• Através de brocas ( somente em alta ou baixa rotação ).
• Através de cinzel e martelo.
• Broca, cinzel e martelo.
• Remoção de tecido ósseo mais odonto-secção.
• Determinar a melhor direção e os intrumentos necessários para elevar o dente incluso com o mínimo trauma.

Fatores que complicam a técnica operatória.

• Curvatura anormal das raízes.
• Hipercementose.
• Proximidade com o canal mandibular.
• Grande densidade óssea (idosos).
• Espaço folicular coberto de osso ( em pacientes com mais de 25 anos ).
• Dentes inclusos ( coroas ) com reabsorções em idosos, o que leva a uma anquilose ( união entre dente e osso ).
• Músculo orbicular pequeno.
• Imcapacidade de abrir a boca.
• Língua grande incontrolável.

Classificação de Winter:

Baseia-se na posição do longo eixo do 2º molar inferior irrompido em relação ao longo eixo do 3º molar inferior incluso (Fig.1).

Figura-1: Classificação de Winter

Classificação de Pell e Gregory:

• Baseia-se na na relação do dente ( 3º m.i. incluso ) com o ramo ascendente da mandíbula e a distal do 2º molar inferior irrompido.
• Quanto a profundidade relativa do 3º m.i. incluso no osso.
• Quanto a relação do 3º m.i. incluso com o arco dental.

Com relação do 3º m.i. incluso com o ramo ascendente da mandíbula e a distal do 2º m.i. irrompido a classificação é a seguinte (Fig.1):

• Classe I
• Classe II
• Classe III

• Classe I: Há espaço suficiente entre o ramo ascendente da mandíbuila e o segundo molar para acomodação do 3º molar (incluso) (Fig.2).
• Classe II: Há pouco espaço, isto é, o espaço entre o ramo ascendente e a distal do segundo molar é menor que o diâmetro mesio-distal do 3º m.i. incluso (Fig.2).
• Classe III: Não há espaço, isto é, o 3º m.i. está quase que ou totalmente incluso no ramo ascendente da mandíbula (Fig.2).

Classe I________Classe II________Classe III

Figura-2: Classificação de Pell e Gregory, com relação do 3º m.i. incluso com o ramo ascendente da mandíbula e a distal do 2º M.I.irrompido.

Quanto a profundidade relativa do 3º m.i. incluso no osso (Fig.3).

• Posição A.
• Posição B.
• Posição C.

• Posição A: Posição mais alta do dente incluso encontra-se acima do plano oclusal ou na mesma linha do segundo molar.
• Posição B: Posição mais alta do dente incluso encontra-se abaixo do plano oclusal e acima da linha cervical do segundo molar inferior.
• Posição C: A posição mais alta do dente incluso encontra-se abaixo da linha cervical do segundo molar.

Figura 3: Classificação de Pell e Gregory, quanto a profundidade relativa do 3º m.i. incluso no osso.

Quanto a relação do 3º m.i. incluso com o arco dental (Fig.4).

• Normal.
• Projeção vestibular.
• Projeção lingual.

Figura 4: Classificação de Pell e Gregory, quanto a relação do 3º m.i. incluso com o arco dental.

Técnica Cirúrgica:

1-Incisão: Dentados

• Winter
• Angulada
• Centeno
• Incisão:Desdentados
• Linear sobre orebordo

2-Descolamento do ratalho

4-Tecnica Cirúrgica:

• Operação propriamente dita com ou sem odontosecção.
• Tratamento da cavidade óssea.
• Sutura.

5-Pós operatório:

• Instruções ao paciente.
• Medicação.
• Curativos e observações.
• Remoção de suturas após 7º ou 8º dia.
• Alta para o paciente.