ACIDENTES E COMPLICAÇÕES DOS DENTES IRROMPIDOS
INTRODUÇÃO:
Os acidentes ocasionados pela extração dental, são muitos e de diferentes categorias:
Quanto aos acidentes que interessam ao dente, ou aos dentes vizinhos temos:
1 - Fraturas da coroa e da raiz dental.
01 - Inadequada aplicação dos mordentes do fórcipe:
a) Mordentes colocados em esmalte, e não sobre o cemento.
b) Mordentes não paralelos ao longo eixo dos dentes.
02 - Utilização do fórcipe errado.
03 - Cáries extensas.
04 - Fragilidade causada pela idade ou desvitalização dental e tratamento endodontico.
05 - Formações radiculares excepcionais, curvatura excessiva, raízes supranumerárias.
06 - Condensação óssea excessiva no local da extração.
07 - Dentes isolados por extrações prévias realizadas há muito tempo.
08 - Paciente submetido a dieta estimulante para formação óssea.
09 - Mascadores de fumo.
10 - Formação de exostose da cortical vestibular ou lingual.
11 - Incorreta aplicação da força na extração dental.
12 - Direção errada.
13 - Movimentando desarmonicamente o fórcipe.
14 - Uso de rotação em regiões contra-indicadas.
15 - Puxando-se o dente bruscamente.
A fratura da coroa e da raiz dental é o acidente mais comum e mais freqüente na exodontia.
Este acidente ocorre principalmente devido ao incompleto estudo clínico e radiográfico do dente que será extraído. Sem este estudo o profissional não tem o conhecimento da disposição e da forma radicular ( as extrações são realizadas às cegas), e conseqüentemente a equivocada e incorreta técnica cirúrgica são as principais causas deste tipo de acidente.
Quando isto ocorre, a coroa ou parte dela e parte da raiz fratura-se, e portanto, devemos dirigir nossos cuidados para a extração da porção radicular que permaneceu no alvéolo.
Obs: É importante salientar que o estudo radiográfico é fundamental para escolhermos a técnica a ser adotada para se realizar a extração dental.
2 - Extração equivocada
Esta irá ocorrer devido a alguns fatores como:
3 - Fratura e luxação de dentes vizinhos
Estas ocorrem quando a pressão exercida sobre os elevadores for transmitida aos dentes vizinhos, fraturando a sua coroa, ou luxando-se o dente quando disposições radiculares o facilitem.
4 – Fraturas alveolares
Estas podem ser:
-Do bordo alveolar ou
-Da tuberosidade
-Do bordo alveolar (alveolares)
Estas podem ocorrer de duas formas:
No caso de permanecer dentro do alvéolo deve-se eliminar a parte fraturada para se evitar a ocorrência de processos inflamatórios tais como: Osteítes, Abcessos, os quais só terminam após a eliminação deste osso alveolar.
Obs: O mecanismo da fratura do bordo alveolar reside na força que a pirâmide radicular exerce ou pretendem abandonar o alvéolo por um espaço menor que que o diâmetro da raiz, ou a força aplicada sobre a tábua externa é maior que seu limite de elasticidade.
-Fratura da tuberosidade
Esta ocorre quando da extração de terceiros molares superiores devido à aplicação de força excessiva no instrumental.
Quando você perceber que está exercendo uma força excessiva deve-se mudar imediatamente a técnica cirúrgica para que não venha a ocorrer a fratura da tuberosidade e esta acompanhar o dente podendo inclusive provocar uma comunicação buco-sinusal.
5 – Fraturas Maxilares
Ocorre devido a força exagerada, aplicada na extração dos molares superiores, sendo que pode resultar em remoção de todo processo alveolar aderido ao dente, ou, bem como, do assoalho do seio maxilar, podendo haver, inclusive, uma comunicação buco-sinusal.
Se quando da tentativa de extração, perceber que um grande segmento ósseo move-se, ao aplicar pressão no fórcipes sobre o dente, deve-se mudar a técnica para retalho.
Se o osso remanescente, mesmo que tenha sido parcialmente fraturado, permanecer aderido ao periósteo, deverá ser conservado, pois ele reintegrar-se-á, minimizando assim o defeito ósseo.
Se não houver possibilidade de destacar o osso do dente, a mucosa deve ser incisada e destacada, para evitar-se a sua dilaceração , quando da extração do dente com a tábua óssea aderida.
6 - Penetração de corpos estranhos no alvéolo dental
Isto pode ocorrer durante a extração do dente, isto é, após a saída do dente do alvéolo pode cair dentro dele: tártaro, pedaço de restauração ou do próprio dente, e isto, pode causar uma infecção no alvéolo que é conhecida como alveolite granulomatosa.
7 - Trauma das partes moles: lábios, bochechas, língua, assoalho da boca e palato
Isto pode ocorrer à partir do afastamento da bochecha na região de comissura labial.
Pode ocorrer também devido à técnica incorreta quando do manuseio do fórcipe ou do elevador. Estes podem escapar e provocar trauma no assoalho da boca, bochecha, palato mole, palato duro e língua.
8 - Lesão de troncos nervosos
Pode ser ocasionado quando da extração cirúrgica de um dente, podendo ocorrer tanto nos nervos superiores como nos nervos inferiores, ocasionando lesão de gravidade variável.
Os acidentes mais importantes são os que têm lugar sobre os nervos: alveolar inferior, lingual e mentoniano.
Este trauma sobre o tronco nervoso, pode produzir a secção, ou o amassamento, o desgarro do nervo, lesões estas que se traduzem por neurites, neuralgias ou parestesia (anestesia em zonas diversas), que podem ser definitivas, prolongadas ou passageiras, dependendo da lesão.
9 - Luxação da mandíbula
Consiste na saída do condilo de sua cavidade glenóidea. É um acidente raro, porém, pode ocorrer quando de uma intervenção oral demorada onde o paciente fica muito tempo de boca aberta.
Esta é colocada novamente em seu sítio; colocando-se os polegares de ambas as mãos sobre a arcada dentária da mandíbula enquanto que os outros a mantêm. Imprime-se fortemente dois movimentos a este osso, de cuja combinação se obtém a restituição das relações normais da mandíbula; sendo que um movimento é para baixo e o outro para cima e para trás.
10 - Penetração de raízes ou dentes nas vias digestivas respiratórias e tecidos vizinhos
Nas vias digestivas não se corre nenhum risco, porém, quando cai nas vias respiratórias, há o risco de infecção, edema de glote e morte por asfixia, e portanto, há necessidade de encaminhar o paciente ao médico para que seja realizado um exame radiográfico do tórax o qual irá sugerir a localização do dente.
Quanto aos tecidos vizinhos, os dentes podem ser jogados para a fossa pterigoidea, ou assoalho da boca, devido à aplicação incontrolada de forças, debilitando as corticais ósseas.
11 - Abertura do seio maxilar ou cavidade nasal
A abertura do seio maxilar pode ocorrer em extração do segundo pré-molar ao terceiro molar superior tanto durante a extração ou na curetagem de fundo de alvéolo, quando o seio maxilar estiver bem próximo ou em íntimo contato com o ápice das raízes desses dentes.
Quanto à abertura na cavidade nasal, pode ocorrer quando ela estiver bem próxima das raízes dos dentes anteriores.
12 - Penetração de dentes ou fragmentos de raízes no seio maxilar ou na cavidade nasal
É um acidente pouco freqüente porém, possível de acontecer.
Geralmente este acidente está relacionado com raízes dos dentes: segundos pré-molares e molares, inclusive o terceiro molar superior (incluso) que poderá ser jogado para dentro do seio maxilar.
13 - Hemorragia
O extravasamento sangüíneo natural que se segue em qualquer intervenção não é uma hemorragia.
Definição: Hemorragia é o extravasamento abundante e anormal de sangue que ocorre durante ou após a intervenção cirúrgica, o qual não se coagula e a hemostasia natural não ocorre.
Obs:
1-A quantidade de sangue pode ser diminuida pela ação de anestesia local (anestésico com vaso constritor).
2-Coibir a hemorragia no ato operatório é obra da hemostasia.
Causas : As hemorragias são causadas pela ruptura de um vaso:
a - ruptura de artéria - hemorragia arterial
b - ruptura de veia - hemorragia venosa
c - ruptura de vasos capilares - hemorragia capilar
Os meios naturais de hemostasia empregados pelo organismo logo após a ruptura dos vasos são:
A contratilidade dos vasos e a coagulabilidade do sangue que formam o coágulo obliterante sobre o foco hemorrágico.
Classificação das hemorragias: causas locais e gerais, podem ocasionar uma hemorragia.
I-Causas locais: são geralmente de pouca gravidade e se devem à congestão ou infecção dos tecidos ou as lesões dilacerantes dos mesmos que causam injúrias aos vasos.
II-Causas gerais: são de maior gravidade, pois ocorrem geralmente após as intervenções cirúrgicas: são produzidas por diateses hemorrágicas, sendo principalmente por anemia, hemofilia, leucemia, distúrbios hepáticos, etc.
As hemorragias podem ser classificadas em: primárias e secundárias
Hemorragias primárias: São as que ocorrem durante ou logo após a intervenção cirúrgica, sendo as mais fáceis de se coibir.
Hemorragias secundárias: São as hemorragias que ocorrem horas ou dias após a cirurgia e são as mais graves, pois ocorrem longe do operador, resistem mais às medicações hemostáticas, e nem sempre é fácil tratá-las pelos métodos locais conhecidos. São geralmente por deficiência dos fatores que promovem a coagulação, por certas enfermidades gerais predisponentes (lesões hepáticas) ou por determinantes locais. (Ex. Ruptura ou Absorção de pontos empregados na cirurgia).
Tratamento das hemorragias:-São realizados através de:
Obs: Para se realizar o tratamento das hemorragias, é necessário que se limpe a ferida cirúrgica, para que obtermos ter um campo onde possamos enxergar de onde provem a hemorragia.
A)Compressão: Comprime-se fortemente o foco hemorrágico, com compressa de gases esterilizadas, apertando-as com os dedos.
B)Hemostáticos locais absorvíveis: Estes são colocados diretamente na ferida cirúrgica com a finalidade hemostática.
1-Esponja de fibrina: provém do plasma sangüíneo humano, não é removida, após sua colocação no foco hemorrágico.
2-Celulose oxidada: é a transformação de celulose em ácido polianidroglicurônico.
3-Esponja de gelatina absorvível: é encontrada com o nome comercial de Gelfoam.
C)Hemostasia por processos cirúrgicos: temos três tipos de hemostasias para os processos cirúrgicos, que são:
1-Pinçagem: é realizada com pinças hemostáticas apertando as extremidades dos vasos que sangram.
2-Ligadura: esta é feita após a pinçagem: passando-se um fio de sutura ao redor da pinça, faz-se um primeiro nó e desliza-o pela pinça até a extremidade do vaso; o nó é então apertado e terminado e a pinça é retirada.
3-Sutura: é um dos melhores e mais simples meio de se realizar a hemostasia. Esta, promove a hemostasia, protege a ferida cirúrgica e proporciona uma mais rápida cicatrização.
D)Medicação hemostática geral: É um complemento valioso dos métodos locais, em muitos casos, torna-se indispensável. É constituida por medicamentos que atuam na coagulação, ativando ou corrigindo fatores que o promovem, ou por agentes que atuam sobre os vasos, corrigindo possíveis alterações:
Dicione: é a base de estansilato
Transamim: ácido tranexanico Estes atuam na coagulação.
Styptanon: eficaz no combate à fragilidade capilar. Pode ser usado tanto no pré, como no pós-operatório. Pode ser prescrito na via venosa, quando o paciente estiver com o estômago vazio, ou intra muscular quando o paciente estiver com o estômago cheio.
E)Compensação, Transfusão: volume de sangue circulante aproximadamente 6 litros. Nas hemorragias graves, raramente o paciente chega a perder de 1500 a 2000 ml., de sangue. Acima deste volume sangüíneo é considerado fatal.
A grande diminuição de sangue circulante, provoca uma queda de tensão, resultando uma deficiência circulatória nos tecidos.
A importância da compensação, é restabelecer rapidamente o volume normal de massa circulante nas grandes perdas sangüíneas. Pode-se indicar a administração de solução Isotônica ou a Dextrose.
Nas emergências, hoje emprega-se largamente as tranfusões de plasma sangüíneo, porque pode este ser administrado facilmente em qualquer parte, quer nos hospitais, consultórios, ou na própria residência do paciente.
Após ter passado o período de emergência, pode ser administrada posteriormente, tranfusões de sangue total, quando houver necessidade de se restabelecer uma deficiência dos elementos figurados.
14 - Hematomas
É um acidente freqüente, ao qual não se dá a importância que tem ( ele é ocasionado pelo trauma operatório da cirurgia). Consiste na difusão do sangue, seguindo planos musculares, a favor da menor resistência que lhe opõem a seu passo, os tecidos vizinhos da região onde foi realizada a cirurgia. Tratamento - Bolsa de gelo nas primeiras 24 horas e após compressa (de água) quente após as 24 horas iniciais.
Se caracteriza por um aumento de volume a nível do local da cirurgia. Este surge geralmente 12 a 24 horas após a cirurgia e seu desaparecimento total demora de 3 a 4 dias ou mais, isto é, este processo pode durar aproximadamente uma semana.
15 - Alveolites
É a infecção pútrida do alvéolo dental que se instala após uma extração cirúrgica. É uma complicação freqüente, é a que mais molesta e a mais chata da exodontia.
Para sua produção, interveem diversos fatores; sendo que, a união de alguns deles produzem esta afecção, que em muitas oportunidades, adquirem caracteres alarmantes, pela intensidade de um de seus sintomas: a DOR.
Estas (as alveolites) apresentam-se de duas formas:
1- Alveolite Granulamatosa; 2- Alveolite Seca.
1-Alveolite granulomatosa: é uma inflamação a predomínio alveolar, que apresenta um alvéolo purulento, sangrante e doloroso.
Geralmente, trata-se de reações ante corpos estranhos, sobretudo de esquírolas ósseas e às vezes de esquírolas dentárias (dentes que fraturam-se durante as extrações) . Ocorre 5 a 7 dias após o ato cirurgico.
Possui odor fétido e a sua dor é localizada. Seu tratamento, consiste de um novo ato cirúrgico: Anti-sepsia, anestesia, remoção do coagulo e do corpo estranho, irrigação com soro fisiológico, curetagem para obtermos a formação de novo coagulo no interior do alvéolo, aviamento das bordas da ferida cirurgica e sutura. Administra-se analgésico e anti-inflamatório.
2-Alveolite seca: alvéolo aberto, sem coágulo, paredes ósseas expostas, dolorosas, tecido gengival pouco infiltrado, muito doloroso também, sobretudo nos bordos. É uma lesão em que, por falta imediata ou por desaparecimento prematuro do coágulo, o alvéolo ficará aberto, o qual, entra em comunicação com a cavidade bucal, com suas paredes ósseas desprotegidas e seus bordos gengivais separados. Suas paredes ósseas apresentam uma cor acinzentada, *a dor*é irradiada, ocorre 2 a 3 dias após a cirurgia, e seu tratamento consiste na limpeza do alvéolo, e aplicação de uma pasta de OZE mais anestésico tópico mais gase.
Segundo KROGH a sintomatologia de alveolite é variada e intensa, sendo que a dor é a que mais predomina.
Para ORLEANS: as causas da dor pós operatório é devido às seguintes razões:
Para CENTEÑO: as causas da dor pós-operatória são:
a-Anestesia local
b-O estado geral do paciente, debilitado por uma enfermidade geral ou com transtornos metabólicos vários.
c-Fatores traumáticos:
- Excessiva pressão sobre os tuberculos ósseos pelos elevadores.
- A violência exercida sobre as tábuas alveolares.
- Elevação da temperatura do osso pelas brocas, sem o devido cuidado.
d-Os fatores bacterianos: - Schroff e Bortels, os principais invasores são do tipo anaeróbio, especialmente os bacilos fusiformes e as espiroquetas.
Tratamento da alveolite:
Alveolite granulomatosa: inicialmente, faz-se a antisepsia, da cavidade oral, anestesia-se, faz-se a remoção do coágulo e do corpo estranho que está provocando a alveolite através da curetagem. Após, realiza-se uma irrigação com soro fisiológico, cureta-se novamente para que haja sangramento e formação de novo coágulo aviva-se as bordas do tecidos e sutura-se.
Alveolite seca: faz-se a higienização do alvéolo com cloreto de sódio a 3%, água oxigenada 10 volumes, bochecho com cepacol. Utilizamos óxido de zinco + eugenol + anestésico tópico. Após sua manipulação mistura-os a uma gaze e leva-a para dentro do alvéolo. Esta deve permanecer por 24 hs, ser trocada quantas vezes se faça necessária, até que haja a epitelização do alvéolo e cesse a dor do paciente. Após ser removida, recomenda-se ao paciente que faça higienização local com água oxigenada e bochechos com cepacol.
16 - Pós-operatório
É o espaço de tempo que decorre, logo após ter sido terminada a operação, perdurando por um tempo variável (dependendo da natureza da operação, das condições gerais do paciente, etc) de 7 a 10 dias, que é o tempo mínimo necessário para que ocorra a cicatrização normal dos tecidos.
De um modo geral, o conjunto de indicações e tratamentos que deverão ser praticados ou prescritos no pós operatório, pode ser dividido em duas categorias:
a) cuidados locais.
b)cuidados gerais.
Cuidados locais - Pós-operatório: Este período pós operatório inicia-se, após o termino da sutura.
Quanto à higienização local, indicamos : aplicação com gase embebida em água oxigenada na ferida cirúrgica. Após, aplicação de mertiolate vermelho, nas primeiras 24 horas.
Após 24 a 48 horas inicia-se bochechos com cepacol (1 colher e sopa em ½ copo de água morna) 4 vezes ao dia.
Nas primeiras 12 a 24 horas faz-se o uso do gelado, isto é, de sucos, sorvetes, iogurtes, vitaminas, e a aplicação de gelo de 1 em 1 hora, durante 5 a 10 minutos na face na região operada.
Após passadas 24 a 48 horas iniciais, faz-se a fisioterapia pelo calor, isto é, bochechos com água morna pra quente com: cepacol ou flogoral ou malvona ou malvatricim.
Quanto aos pontos : estes devem ser removidos após 4 dias, desde que eles tenham perdido a sua função. Se através de um exame clínico verificarmos que estes estão firmes, nós os manteremos por até 7 dias.
Cuidados gerais: a observação e os cuidados para com o estado geral do paciente, são tão ou mais importantes que os cuidados locais, para com a região operada.
O paciente deve: - Permanecer em repouso
- Receber alimentação adequada
- Receber medicação tonificante, para reabilitar o estado geral e as defesas orgânicas.
Alimentação: nos primeiros dias, deve ser líquida ou semi-sólida (leite, sopa, sucos, etc).
Medicação: a principal medicação a ser prescrita num pós operatório são os analgésicos e os antinflamatórios.
Obs: os antibióticos deverão ser prescritos quando houver uma infecção; neste caso, quando há infecção deve ser prescrito antibiótico no pré e no pós operatório, onde deve iniciar o tratamento tomando 2 (duas) gramas iniciais e após, 1(uma) grama de 8 em 8 horas.
Ex. Amoxil 500 mg - 1 cáps de 8 em 8 horas.
Clavulim 500 mg - 1 compr de 8 em 8 horas.
Pen-vê-oral 500 mil UI - 1 compr de 6 em 6 horas.
Analgésicos e antinflamatórios: Dorbid - 1 cp. - tomar 2 comp. iniciais e após 1 de 8 em 8 horas nas primeiras 48 horas e após 1 de 12 em 12 horas.
Cataflam - 50 mg. - tomar 2 drágeas iniciais, e após 1 de 8 em 8 horas.
Voltaren - 50 mg. - tomar 2 comp. iniciais, e após 1 de 8 em 8 horas.
Fisioterapia da mastigação: quando o paciente tem dificuldade de abrir a boca, indicamos para que o paciente faça exercícios da mastigação, com goma de mascar.
