FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BARRETOS
DISCIPLINA DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA
NOÇÕES DE ANESTESIA GERAL EM ODONTOLOGIA
A anestesia geral pode ser definida como a paralisia controlada, irregular e reversível de células do sistema nervoso central, determinando a perda da consciência do paciente. É possível que essa paralisia seja devida a fatores, químicos ou físicos (elétricos ou térmicos), embora atualmente sejam utilizados comumente meios químicos para obtenção da anestesia geral.
Para produzir a anestesia geral, o agente anestésico deve ser introduzido no corpo, atingir a corrente sangüínea e, através dela, chegar às zonas susceptíveis do sistema nervoso central. Quando alcança certas concentrações nesses locais, começa a exercer um efeito depressor sobre as células. À medida em que aumenta a concentração da droga, a depressão torna-se mais acentuada, até atingir a inconsciência.
Além de uma concentração suficiente do agente anestésico, são essenciais outros fatores para produção e manutenção de uma anestesia geral satisfatória; entre esses fatores, um nível suficiente de oxigênio para manter as necessidades metabólicas do paciente, bem como a efetiva eliminação de dióxido de carbono.
A legislação brasileira impede que o cirurgião-dentista pratique essa forma de anestesia. No entanto, pode se valer desse recurso para melhor atendimento de seus pacientes, desde que seja aplicada por médico e em ambiente hospitalar.
Os diversos meios pelos quais a anestesia geral é produzida devem ser controláveis até certo ponto, de maneira que se possa regular o alcance da depressão do sistema nervoso central e, por conseguinte, a paralisia celular. Essa depressão deve ser reversível, uma vez que a recuperação plena do paciente é de vital importância.
Quando um anestésico geral é administrado e passa para a corrente sangüínea em quantidade suficiente, através dela alcança o sistema nervoso central deprimindo-o da seguinte maneira: 1. Cérebro (córtex cerebral): memória, juízo e consciência; 2. Cerebelo (gânglios basais): coordenação muscular; 3. Medula espinhal: impulsos motores e sensoriais; 4. Centros medulares: centros respiratórios e circulatórios.
O cérebro deprimido produz a perda de memória ou amnésia, dificuldade no exercício pleno do juízo, confusão dos sentidos e finalmente inconsciência. No entanto, o paciente reage a estímulos dolorosos com movimentos musculares mais ou menos coordenados. Com a depressão do cerebelo, há perda da coordenação muscular e o paciente pode realizar apenas movimentos confusos, em resposta a estímulos dolorosos. Com o aumento da depressão pela anestesia geral, a medula espinhal perde a capacidade de transmitir impulsos motores e sensoriais, não havendo resposta muscular aos estímulos dolorosos. Com a depressão dos centros medulares cessam a respiração e a circulação.
Em Odontologia a anestesia geral está indicada frente a circunstâncias de duas naturezas: em relação às características do paciente e/ou das intervenções a realizar.
Quanto aos pacientes geralmente é usada para aqueles:
Em relação às intervenções, está indicada para aquelas:
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
A anestesia geral pode ser introduzida no organismo de várias maneiras: por inalação, pelas vias endovenosa, intramuscular, oral e retal.
A eficácia e a segurança resultante da utilização dessas vias depende do grau de controle que possa ser exercido pelo anestesista. As vias inalatória e endovenosa podem ser mais adequadamente controladas e, por isso, são as mais amplamente usadas. A intramuscular, a oral e a retal oferecem um controle mais limitado e por isso são usadas principalmente como pré-medicação para induzir a narcose basal.
Via de inalação
Nessa via o agente anestésico é administrado sob a forma de gás, vapor ou líquido, que chega aos pulmões através da árvore tráqueo-bronquial. O agente anestésico é então absorvido pelos alvéolos pulmonares e desses passa para a corrente sangüínea através da membrana alveolar. Esse intercâmbio depende da relação ou da concentração do anestésico entre os alvéolos pulmonares e a corrente sangüínea. Quando a relação é maior nos alvéolos, o intercâmbio se faz dos pulmões para a corrente sangüínea e, se é maior nesta, a ordem é inversa.
Em outras palavras, quando a concentração de um anestésico atinge níveis maiores nos alvéolos pulmonares, passa destes para a corrente circulatória. Ao contrário, quando é interrompida a administração e o paciente respira oxigênio ou ar ambiente, a concentração do anestésico cai precipitadamente e a passagem se dá então da corrente sangüínea para os alvéolos pulmonares.
Os seguintes agentes anestésicos inalantes são comumente utilizados:
Halotano ( Fluothane, Halothane ) - Este agente proporciona perda da consciência rápida e suave, com anestesia progressiva e recuperação rápida. Cerca de vinte por cento da dose captada pelo organismo são metabolizados pelo fígado e o restante é expirado. Seu emprego simultâneo com a adrenalina ou a noradrenalina pode induzir taquicardia ventricular ou fibrilação, devido à interferência no sistema de transmissão do miocárdio, podendo ocasionar severas arritmias cardíacas. Quando for necessário usar um anestésico para produzir vasoconstrição local, o cirurgião-dentista deve ser cauteloso na escolha, evitando as soluções que contenham os agentes incompatíveis com o Halotano. Além desse cuidado a dose de vasoconstritores deve ser reduzida ao mínimo possível. Outro efeito do Halotano a ser considerado é o hipotensor, uma vez que provoca redução da pressão arterial durante a indução anestésica. Esse efeito no entanto é favorável ao cirurgião, uma vez que propicia um campo operatório com menor sangramento.
Enflurano ( Etrane ) - Mostra ações similares ao halotano. Estimula as secreções tráqueo-bronquial e salivar.
Metoxifluorano ( Pentrane ) - O mais potente dos anestésicos inalantes.
Óxido nitroso ( N2 0 ) - O gás hilariante é um anestésico fraco, usado normalmente na proporção de cerca de 70 por cento de gás e 30 por cento de oxigênio.
Muitos pacientes experimentam dores intensas no período pós-anestésico imediato, em alguns casos desproporcional ao ato cirúrgico. Isso deve-se usualmente ao emprego de barbitúricos em associação aos anestésicos, pois os barbitúricos em doses hipnóticas tendem a diminuir o limiar de dor, devido ao bloqueio de neurônios inibitórios, resultando assim um efeito de hiperalgesia.
Via endovenosa
É a via mais direta para induzir a inconsciência, uma vez que o agente anestésico é levado diretamente para a circulação venosa.
Para a administração da droga por essa via são usadas duas técnicas:
Gota intermitente - O agente anestésico é injetado lentamente na corrente circulatória, até atingir o grau de anestesia desejado. A partir desse momento, pela observação cuidadosa e constante do paciente, doses adicionais são ministradas para manutenção do nível adequado da anestesia.
Gota contínua - O anestésico é empregado em concentrações menores que na técnica anterior, por meio de gotejamento constante na circulação venosa. A velocidade desse gotejamento aumenta ou diminui de acordo com a necessidade de manutenção de um nível adequado de anestesia.
A inalação e a via endovenosa são os métodos mais usados para a Odontologia. Oferecem ao anestesista um controle bastante exato do grau de depressão do sistema nervoso central. Uma vez que a maioria das intervenções odontológicas são eletivas e realizadas em paciente ambulatórios, é essencial que o anestesista utilize um método que lhe permita controlar constantemente o grau de depressão do sistema nervoso central.
Via intramuscular
Neste método a droga é injetada nos músculos, de onde é absorvida pela circulação para produzir o efeito desejado. Este método oferece ao anestesista um controle mínimo sobre a droga administrada e, por isso, é mais usado para a medicação pré-anestésica.
Em Odontologia algumas situações que requerem apenas uma anestesia de curta duração - como é o caso da drenagem de um abscesso - pode ser empregada a ketamina ( Ketalar ), droga marcadamente diferente de outros anestésicos gerais.
A anestesia produzida pelo Ketalar promove ações que parecem não se enquadrar na classificação convencionalmente aceita de estágios e planos de anestesia. Caracteriza-se por profunda analgesia e um peculiar estado de inconsciência. O paciente mais parece desconectado do ambiente que o cerca do que adormecido, pois os seus olhos mantêm-se abertos e o olhar fixo. Os reflexos protetores da tosse, espirro e vômito permanecem ativos, evitando a aspiração. Dispensa a entubação uma vez que o masseter e outros músculos da região não relaxam a ponto de criarem obstáculo mecânico à passagem do ar.
Via oral
Neste método o paciente ingere uma dose de anestésico geral previamente calculada que, absorvida pela mucosa gástrica, passa para a circulação. Como no caso anterior, não permite ao anestesista outro controle da depressão além daquele obtido com base em experiência prévia. Essa via é amplamente usada para a pré-medicação.
Via retal
Ainda que seu uso não seja comum na prática odontológica, tem seu lugar na Anestesiologia. O agente anestésico deve ser absorvido pela mucosa retal para passar para a circulação.
ANESTESIA POR INALAÇÃO
São conhecidos cinco métodos distintos para a inalação do anestésico:
Gota aberta - Emprega uma compressa de gaze ou máscara adequada, na qual o anestésico volátil é gotejado. Este penetra através da máscara e vaporizado é aspirado pelo paciente.
Gota semi-aberta - É quase o mesmo que o anterior, com a diferença que se utiliza de um envoltório sobre a máscara, que tem a finalidade de aumentar a concentração do vapor anestésico na região, restringindo a entrada de ar atmosférico, porém ao mesmo tempo diminuindo a eliminação de dióxido de carbono.
Insuflação - Este método vale-se de uma sonda ou cânula que serve para transportar o vapor do anestésico geral mais ar ou oxigênio, sob pressão, para as vias aéreas superiores.
Semi-fechado - é aplicado usando um aparelho de anestesia, mediante o qual, por meio de vaporizadores, tubos de respiração e máscara, são liberados volumes controlados de agente anestésico e oxigênio. Nesta técnica as exalações, ou pelo menos parte delas, são eliminadas na atmosfera, permitindo uma eficiente eliminação de dióxido de carbono.
Fechado (entubação) - Neste método as exalações não são dispersas na atmosfera. Por meio da entubação do paciente é possível fazer a máquina de anestesia e da parte externa do sistema respiratório um circuito contínuo. Para que isso ocorra é preciso usar uma maneira de eliminar o dióxido de carbono, impedindo o acúmulo prejudicial desse gás no organismo. Isso é conseguido guiando as exalações e as inalações para um composto químico capaz de absorver o dióxido de carbono da mistura anestésico-oxigênio. Esse composto, a cal sódica, está acondicionado em um frasco que faz parte do sistema mecânico.
A cal sódica consiste em uma mescla de hidróxido de cálcio e hidróxido de sódio. Este último confere atividade química inicial à cal sódica, e o hidróxido de cálcio aumenta a capacidade de reação do composto. Em presença da umidade combina-se com o dióxido de carbono para formar ácido carbônico o qual, por sua vez, reage com o hidróxido de sódio. Essa reação química elimina o dióxido de carbono das exalações.
Os métodos semi-fechado e fechado oferecem a vantagem de aumentar a tensão de oxigênio e melhor controlar o grau de ventilação pulmonar, ou a concentração dos gases anestésicos. Sua principal desvantagem está na necessidade de um aparelho mecânico usualmente caro.
ENTUBAÇÃO DO PACIENTE
A manutenção de uma via de passagem do ar é sem dúvida o fator mais importante na administração de um anestésico geral. A livre ingestão de oxigênio e a eliminação do dióxido de carbono são essenciais na prevenção da hipóxia, usualmente uma grave complicação.
A manutenção dessa via durante a anestesia geral para qualquer tipo de cirurgia oral é as vezes difícil, pois a operação é realizada dentro de condutos de ar, e o sangue, o muco ou corpos estranhos resultantes das manipulações dentro da cavidade bucal podem cair até a orofaringe ou a laringofaringe. Além disso, o operador pode exercer graus variados de pressão sobre a mandíbula, criando uma obstrução parcial.
O método ideal para manter a passagem do ar livre é mediante o uso de uma cânula adequada, que atinge a traquéia através da laringe, e que pode ser introduzida pela boca (entubação orotraqueal), pelo trato nasal (entubação nasotraqueal) ou diretamente na traquéia (traqueostomia).
A entubação nasotraqueal é mais apropriada ao trabalho do cirurgião - dentista, uma vez que possibilita que a boca fique livre para execução do procedimento odontológico. Quando não for possível, como em casos de traumatismos da região nasal, pode ser usada a entubação orotraqueal, apesar das limitações decorrentes da presença da cânula na boca do paciente. Em casos particulares, como de grandes traumas, o anestésico pode ser administrado por uma abertura da parede anterior da traquéia (traqueotomia) pela qual é inserida a cânula, caracterizando então a traqueostomia. Esse método é empregado quando a traqueotomia foi previamente realizada por médico otorrinolaringologista, cirurgião plástico ou geral.
A entubação apresenta vantagens e desvantagens.
Vantagens:
Desvantagens:
Assim, apesar de existirem desvantagens, verifica-se que a entubação é conveniente por permitir que a livre ingestão de oxigênio e a eliminação do dióxido de carbono sejam mais eficientes para prevenção de acidentes.
A entubação tornou-se um procedimento mais factível desde a introdução dos relaxadores musculares na Anestesiologia. Antes era necessária a anestesia profunda com éter ou agentes endovenosos (exemplo: Alfatesin) para conseguir um grau de relaxamento suficiente para permitir a entubação. Atualmente com o emprego dos relaxantes musculares (exemplos: Quelicin; Alloferine; Flaxedil), o paciente pode ser mais facilmente entubado em uma etapa de anestesia cirúrgica superficial.
A extubação realizada após a intervenção cirúrgica não deve ser uma manobra descuidada, uma vez que não é um procedimento inócuo e pode levar a seqüelas graves se não for bem conduzida.
Em Odontologia deve ser realizada na etapa anestésica mais superficial possível, quando já retornou o reflexo da tosse e o paciente pode limpar a árvore traqueobronquial. Em uma etapa anestésica mais profunda, o paciente pode aspirar sangue ou muco.
FASES E ETAPAS DA ANESTESIA GERAL
As fases, as etapas e os sinais da anestesia geral foram classicamente estabelecidos por Guedel em 1920, quando divulgou uma terminologia claramente descritiva, pela qual era possível reconhecer a intensidade da anestesia geral.
A terminologia usada atualmente, decorrente dos avanços técnicos e farmacológicos, é arbitrária e variável segundo os vários textos, porém deve implicar em um significado fisiológico.
Uma fase pode ser definida como uma parte do procedimento integral, com limitações relativas ao tempo e às circunstâncias.
Considera-se que a anestesia geral deve ser dividida em três fases distintas: indução, manutenção e reversão.
A fase de indução compreende todos os procedimentos anestésicos, incluindo a medicação prévia, até que o paciente esteja suficientemente anestesiado para que o cirurgião-dentista possa iniciar o seu trabalho. Terá uma duração distinta segundo as drogas empregadas e a intensidade da anestesia requerida para o caso.
A fase de manutenção começa quando a anestesia é bastante profunda para permitir a execução da intervenção, e continua até que seja completada.
A fase de recuperação vai desde a finalização das manobras cirúrgicas até que o paciente volte a encontrar-se em harmonia com o ambiente que o cerca e possa controlar convenientemente as suas faculdades.
Estas três fases são claramente delimitadas, podendo-se reconhecer a qualquer momento e circunstância em qual fase da anestesia está o paciente.
As etapas referem-se ao grau de depressão do sistema nervoso central produzida pelo anestésico geral. Serão consideradas três etapas: preparação, cirúrgica e depressão respiratória.
Etapa de preparação - É também chamada de indução ou de analgesia. A denominação de preparação é mais correta uma vez que indução é uma fase da anestesia geral como já visto e não uma etapa, além de poder ocorrer pouco ou nenhum efeito analgésico, de acordo com o agente usado.
Nesta etapa o paciente ainda está em harmonia com o meio ambiente e mantém a capacidade de obedecer a ordens. Começa com a primeira pré-medicação, as vezes na noite anterior à intervenção cirúrgica, e continua até que o paciente perca a harmonia com o meio ambiente. Mesmo que haja depressão cortical ainda não existirá a anestesia propriamente dita.
Etapa cirúrgica - Nesta etapa a depressão do sistema nervoso central atinge uma intensidade em que o paciente não mais oferece resposta a estímulos dolorosos.
Esta etapa caracteriza-se pela paralisia da medula espinhal e conseqüente incapacidade de transmissão de impulsos motores e sensoriais. É composta de três planos distintos de anestesia ( superficial, moderado e profundo ) que se caracterizam pelo grau de depressão dos centros medulares de respiração e circulação.
No plano superficial o grau de depressão do sistema nervoso central já não permite reação a estímulos dolorosos, porém a respiração natural é bastante para manter uma oxigenação adequada e uma eliminação do dióxido de carbono eficiente. No plano moderado essas condições são afetadas, sendo necessário o aumento da oxigenação, enquanto que no plano profundo há necessidade de medidas adicionais tanto para manutenção da oxigenação como para eliminação de dióxido de carbono
Etapa de depressão respiratória - Pelo conceito atual da anestesia, especialmente em Odontologia, não é necessário e nem desejável levar o paciente a esse estado, interrompendo a função respiratória. Quando isso acontece, não se deve considerar como uma etapa adicional da anestesia e sim como uma sobredose.
ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE AO HOSPITAL
O cirurgião-dentista deve encaminhar o paciente ao hospital no qual é credenciado, de maneira a possibilitar seu contato com o hospital e com o anestesista, que necessita avaliar previamente as condições de saúde desse paciente.
Esse encaminhamento deve ser feito sempre por escrito, e dele devem constar as seguintes informações:
Essas informações são importantes para o estabelecimento da agenda do centro cirúrgico.
Grande parte das anestesias gerais requeridas para trabalhos odontológicos, cirúrgicos ou não, são realizadas em pacientes ambulatórios, isto é, que se internam apenas para esse atendimento e, uma vez recuperados da anestesia retornam para suas residências, continuando o tratamento no consultório do profissional.
Nesses casos a internação geralmente acontece na noite anterior ao dia do atendimento, quando o paciente começa a receber atenção profissional do anestesista e da enfermagem.
CUIDADOS DA ENFERMAGEM
À enfermagem compete as seguintes providências:
A suspensão da alimentação sólida tem por finalidade reduzir o risco de regurgitação do conteúdo estomacal, que pode atingir as vias aéreas do paciente anestesiado, uma vez que o reflexo protetor laríngeo está abolido pela anestesia.
MEDICAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
O médico anestesista realizará uma avaliação cuidadosa da saúde geral do paciente. Essa avaliação possibilitará a seleção da medicação pré-anestésica, assim como do método de anestesia a usar e do anestésico a empregar. Nessa escolha, além do estado físico do paciente, influem condições outras como sua idade e o tipo de trabalho a ser realizado pelo cirurgião-dentista.
Ao anestesista cabe prescrever a medicação pré-anestésica, a qual tem as seguintes finalidades ou objetivos:
O cirurgião-dentista por sua vez, em grande número de casos, necessita também prescrever medicação pré-operatória. Frente aos vários casos que requerem anestesia geral, usualmente o cirurgião pode prescrever os seguintes medicamentos:
ATRIBUIÇÕES DO CIRURGIÃO-DENTISTA NO CENTRO CIRÚRGICO
Uma vez no interior de centro cirúrgico hospitalar, o cirurgião deve realizar ou determinar as seguintes providências:
Apesar da entubação deve ser feito o tamponamento da faringe com compressas de gaze, visando a bloquear a passagem de sangue, muco ou corpos estranhos, como fragmentos de dentes ou de materiais odontológicos.
MEDIDAS PÓS-OPERATÓRIAS
Uma vez terminado o procedimento odontológico, o paciente passa pela fase de reversão da anestesia, é extubado e encaminhado para o setor de recuperação do centro cirúrgico. O cirurgião-dentista deve ainda determinar as seguintes medidas pós-operatórias:
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
MONHEIM, L.M. - Anestesia General en la Practica Dental. Buenos Aires, Mundi, 1962.
RAV/99.
