FRENECTOMIAS E BRIDOTOMIAS

Aspéctos Embriológicos

Fonseca (1970) descreveu com detalhes a embriologia do freio labial superior:

• Fase I: Afirma que aos três meses de vida intra uterina, já se pode notar na porção anterior do palato, uma saliência arredondada, a papila palatina. Nesta mesma fase o lábio superior se apresenta dividido em duas zonas: uma externa lisa e uma interna rugosa. Na média da zona rugosa, existe uma proeminência, o tubérculo do lábio superior. Ligando o tubérculo do lábio superior à papila palatina, existe uma brida, o chamado "Freio Técto Labial."

• Fase II: Nos primeiros dias de vida extra uterina, nota-se que o processo alveolar está se projetando entre o palato e o lábio superior, separando ou interrompendo o freio técto labial que é posteriormente macerado pela aproximação dos incisivos centrais decíduos ocorrendo então, a separação definitiva desta ligação entre o tubérculo do lábio superior e a papila palatina.
• Fase III: Assim, o freio labial definitivo fica inserido no tubérculo do lábio superior e na porção profunda do rebordo alveolar.

ASPÉCTOS ANATÔMICOS

O aspecto normal do freio labial, no adulto, é uma prega fina, triangular, de base voltada para cima, em lâmina de faca (prega de mucosa) que tem uma origem relativamente profunda no interior do lábio superior, estendendo-se para trás e para cima, indo se inserir na porção mediana da vertente vestibular do processo alveolar e terminando em um ponto a 4 ou 5 mm acima do septo gengival interproximal, entre os incisivos centrais.

Jacobs(1932) conceituou: Freio é uma prega da mucosa bucal que partindo da face interna do lábio vai se inserir sobre a linha de união de ambos os maxilares superiores .

Mac Coy: afirma que , no recém-nascido, esta estrutura estende-se do lábio à borda gengival, alterando-se posteriormente para sua posição definitiva devido à erupção dental e à expansão do rebordo alveolar.

Alguns freios podem atingir a borda óssea alveolar, e virem a se inserir na papila interdentária, no palato, provocando um diastema.

Nos adultos ( Sicher & Tandler- 1950) afimaram que o freio labial suoperior insere-se na porção mediana de 5 a 8 mm acima do rebordo gengival terminal e o fundo do sulco vestibular.

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Whinston (1950) os freios podem estar localizados na cavidade bucal nas seguintes regiões:

Maxila:

1. Da linha mediana estendendo-se do lábio superior à mucosa gengival, entre os incisivos centrais.

Mandíbula:

1. Na linha mediana, estendendo-se do lábio inferior à mucosa gengival, entre os incisivos centrais.
2. Em qualquer posição lateral à linha mediana tanto na maxila quanto na mandíbula, estendendo-se da bochecha à mucosa gengival.

Na linha mediana estendendo-se da superfície inferior da língua ao assoalho da boca.

De acordo com Dewel (1946) o freio labial está sujeito a certas variações em forma, tamanho e posição. Alguns freios são amplos e resistentes; outros são finos e frágeis

ASPECTOS HISTOLÓGICOS

Jacobs (1932) afirmou que a prega que forma o freio se constitui histológicamente por três planos:

1. Plano mais superficial: constituído por epitélio pavimentoso estratificado, característico da mucosa bucal.
2. Plano intermediário ou a lâmina própria: é formado por tecido conjuntivo de estrutura fibro- elástica, apresentando apreciável quantidade de tecido gorduroso em indivíduos obesos.

Plano mais profundo: sub- mucoso contendo glândulas mucosas e vasos linfáticos.

O freio é composto quase que exclusivamente por tecido conjuntivo altamente vascularizado, coberto superficialmente por epitélio pavimentoso estratificado. As fibras conjuntivas se dispõe em tramas regulares, arranjadas em formas de cordões dispostos ântero- posteriormente.

Na extremidade anterior, elas se unem frouxamente com as fibras da sub mucosa do lábio, e em sua inserção alveolar se anastomosam com as fibras da camada externa do muco- periósteo e do tecido conjuntivo que recobrem a sutura mediana maxilar.

Frenectomias e bridotomias

ASPECTOS FISIOLÓGICOS

Dewell (1946): não se determinou nenhum aspécto fisiológico específico ao freio labial.

Pela sua estrutura histológica, é capaz de adaptar-se a qualquer dos movimentos dos lábios, sem grandes alterações em sua forma.

Alguns autores afirmam que as funções do freio, no adulto, limita-se à moderação da movimentação labial, estabilizando-o de forma a impedir excessiva exposição da mucosa gengival.

ANOMALIAS DO FREIO LABIAL

Anomalias de posição são observadas quando a inserção muco- gengival ou alveolar do freio labial persiste após a completa erupção dos incisivos centrais e laterais permanentes superiores.

A persistência desses freios anormalmente posicionados pode acarretar restrição de movimentação de lábio superior, e interferir na mímica facial e na própria fonação, Parker (1937).

TIPOS DE FREIOS LABIAIS

Segundo Monti (1942) são três os tipos de freios:

1-Tipo alargado, porém apresenta seus bordos direito e esquerdo paralelos:

A anomalia causada por este freio: é um diastema entre os incisivos centrais, que caracteriza-se pelos dentes apresentarem paralelismo em seus longos eixos.

2-Freio em forma de triângulo, cuja base coincide com o sulco gengiva:

Anomalia: origina um diastema cuja característica residem que os eixos dos incisivos centrais são convergentes, estando suas coroas mais próximas que seus ápices.

3-Freio em forma triangular de base inferior:

Indicações do tratamento a ser realizado no freio labial:

Shultz (1941) – existem duas escolas antagônicas: Cirúrgica e Conservadora; e existem indicações precisas à execução ou não da frenectomia:

1. Conservadora: Não se intervém cirurgicamente em um freio com pequeno volume interligando o lábio aos incisivos centrais.
2. Cirúrgica:

I - Freio labial superior com profunda extensão para lingual, constituído de densa massa muscular estendendo-se por entre os dentes.

II – freio labial superior de volume muito pequeno, porém, capaz de produzir repuxamento do lábio superior, provocando seqüela estética.

III – Freios que provocam outras interferências funcionais inclusive na fonação.

IV – Quando o freio interfere na estabilidade e na retenção de aparelhos protéticos totais superiores.

Oportunidade da Remoção do Freio

Por razões ortodônticas, protéticas e periodontais

Mum (1953) e Thoma – acreditam que o momento para realizar a frenectomia é após o irrompimento dos incisivos laterais permanentes, onde através das forças naturais tivessem tido tempo para tentar o fechamento do espaço existente.

Finalidades: Fonseca (1970) – cita as indicações da frenectomia labial com finalidades protéticas, ortodônticas e periodontais.

Finalidades Protéticas: Quando o diastoma dos incisivos centrais, promove trauma mastigatório com irritação constante favorecendo o surgimento de aftas, e apresentando problemas que dificultam a sucção dos alimentos, a fonação e a adaptação de prótese total.

Finalidades Ortodonticas: O autor julga que se deva executar a frenectomia com papilectomias aos 8 anos de idade quando os incisivos laterais já erupcionaram, e não ocorreu a regressão natural do freio labial.

Shirazy (1938), é de opinião que o tratamento ideal consiste em corrigir-se o diastema por meios ortodônticos, e através da cirugia reposicionar-se o freio, ainda quando as aplicações ortodônticas estão em posição.

Finalidade Periodontal: Hirschfeld (1939) foi o primeiro a alertar sobre a inserção marginal do freio como fator etiológico da deformidade periodontal avançada, recomendando sua excisão.

Gottsegen (1954) demonstrou que os freios com inserção muito próximas à margem gengival livre causam problemas ao periodonto por várias razões:

1. Dificuldade na escovagem dental correta, facilitando o acúmulo de restos alimentares na área cervical dos dentes.
2. Tensão direta, exercida sobre a gengiva marginal, durante a movimentação do lábio e da língua deslocando a mucosa gengival do periodonto de sustentação.
3. Após curetagens gengivais, ou outras manipulações cirúrgicas do periodonto, o trauma do freio com inserção baixa, pode impedir uma adequada evolução da reparação tecidual.

Para Ewen(1968), no que se relaciona aos problemas de moléstias periodontais que decorrem do freio labial, a junção muco-gengival é a chave topográfica da mesma.

A opinião atual dos autores é que o freio, em crianças, deve ser operado após a erupção dos caninos permanentes; Ries Centeño (1968).

ASPECTOS DE TÉCNICAS CIRÚRGICAS

Técnica de Federspiel(1933)

• Incisão circunferencial: Faz-se a incisão em forma elípticaem toda extensão do freio labial, abragendo o periósteo subjacente.

• Divulsão e exérese e
• Síntese

Técnica de Ries Centeño: Preconizada pelo autor para freios labiais presentes em pacientes desdentados, interferindo na confecção e retenção de prótese total.

• Incisão da mucosa gengival, em forma retangular, suficientemente distante da base de inserção do freio labial, na vertente vestibular do rebordo ósseo alveolar.
• Divulsão de todo tecido mole circunscrito pelo traçado incisional, inclusive a inserção no periósteo, do freio labial.
• Deslizamento e sutura de todo o tecido divulsionado em sentido às fossas nasais, o suficiente para que o freio labial não interfira na adaptação da prótese e mantê-lo nesta nova posição por suturas com pontos isolados.

Técnica de Mead

• Incisão em toda extensão da periferia do freio, feita em ângulo de 45 graus.
• Divulsão de todo o tecido do freio incisado, inclusive periósteo.
• Incisão na parte inserida do freio (base), executada por tesoura.
• Síntese esta deve ser iniciada no ponto mais alto da incisão, sendo que, deve-se iniciar por um dos lados, passar por dentro da base do freio, e após, passar pelo outro lado da incisão, fazendo-se a primeira sutura com a finalidade de se formar um novo freio. A seguir, faz-se as outras suturas, quantas se fizerem necessárias.

Técnica de Archer(1968): Preconizada pelo autor, para inserção baixa de freio labial hipertrofiado.

• Preensão do freio: com duas pinças hemostáticas, em suas porções mais próximas do rebordo alveolar e da mucosa labial.
• Incisão: dos tecidos apreendidos, acompanhando a superfície externa das pinças hemostáticas, sendo que a primeira incisão deve ser realizada sob a pinça do rebordo e a outra incisão, sobre a pinça da mucosa labial.
• Sutura: para a exérese do freio labial hipertrofiado, além do passos cirúrgicos descritos, o autor preconiza:
• Incisão em forma de cunha, da mucosa entre os incisivos centrais, abrangendo a porção do freio que se encontra com inserção palatina.
• Tamponamento: da ferida cirúrgica entre os incisivos, com gaze iodoformada e expessa pasta de óxido de zinco e eugenol. Porém, apenas a sutura é suficiente para fechar a ferida cirúrgica. Para isto é necessário realizarmos uma boa divulsão dos tecidos moles em volta da incisão do freio labial.

FREIO LINGUAL

O freio lingual geralmente é flácido e alargado; une o centro da face interna da mandíbula com a face inferior da língua. Ele é constituido por um tecido conjuntivo rico em fibras colágenas e elásticas, células gordurosas, algumas fibras musculares e vasos sangüíneos, estruturas essas recobertas por tecido epitelial pavimentoso estratificado.

• O freio lingual curto modifica a mecânica funcional da língua e de outras estruturas bucais, limitando consideravelmente os movimentos linguais atrapalhando a fonética.
• Quando é grosso e hipertrófico, pode inserir-se na crista do rebordo alveolar, provocando um diastema entre os incisivos centrais inferiores(anomalia hereditária).
• No récem- nascido, o freio tem uma amplitude que vai desde a base do processo alveolar da mandíbula até o ápice da língua.
• Com o tempo, há alongamento da língua e o freio vai ocupar a porção da face anterior da língua, uma posição que passa a Ter caráter definitivo.

• Outras vezes, insere-se em uma pronunciada exostosis lingual que não deve ser confundido com a apófise gene.
• Todas estas características criam outros tantos problemas para: a fonética, a estética, a prótese e a ortodontia; sendo que o problema mais comum que enfrentamos é com a prótese, pois a simples inserção alta do freio pode movimentar a prótese dificultando a sua retenção. Isto pode ocorrer também nos desdentados totais, quando o freio insere-se na face superior do osso, originando as perturbações próprias da inserção alta.
• A idade ideal para realizar-se a frenectomia lingual vai depender da perturbação que o freio está provocando.
• Quando o freio limita os movimentos linguais, deve intervir-se em idade precoce, bastando um simples corte com tesoura.
• Se interferir com a prótese ou com a ortodontia, a cirurgia desse freio, deve ser realizada antes destes tratamentos serem iniciados.

A técnica cirúrgica consta de:

• Elevar a língua o máximo em direção ao palato, mantendo-se a boca aberta, o freio lingual tenso, e aí secciona- o com tesoura ou bisturi. Este seccionamento fazendo-se o uso de uma tesoura cirúrgica dá-se um pique na porção mediana do freio distendido, obtendo-se uma via cirúrgica para divulsionar as estruturas do freio, liberando a funcionalidade da língua.
• Esta imobilização pode ser realizada com a transfixação da ponta da língua com fio de seda ou de algodão ou de nylon, preso por uma pinça hemostática para permitir, com segurança, movimentar a própria língua, expondo o campo cirúrgico.
• Quando da realização da sutura devemos ter o máximo de cuidado para não provocarmos o aparecimento de um cisto de retenção ( ex: rânula) com o fechamento do conduto excretor da glândula sub língual na região da carúncula.

BRIDAS VESTIBULARES E LINGUAIS

As bridas são estruturas fibrosas, congênitas ou adquiridas, situadas predominantemente no lado vestibular da cavidade bucal, onde promovem a diminuição do fundo de sulco. Diferenciam-se dos freios quase que exclusivamente na largura, pois os freios geralmente não têm mais que 1ou 2 mm de largura em sua inserção gengival, enquanto que as bridas podem ter vários mm a 1cm ou às vezes mais. Podem ser congênitas ou adquiridas. As adquiridas são resultantes de intervenções cirúrgicas, acidentes, ou processos infecciosos, não são nada mais que cicatrizes fibrosas ou aderências cicatriciais.

A cirurgia está indicada quando originam perturbações funcionais ou se constituem em inconveniente para as próteses, prejudicando, principalmente a sua estabilidade e a sua retenção; ou quando originam também perturbações para a ortodontia.

A técnica cirúrgica deve realizar a desinserção total, isto é, a eliminação de toda a extensão do tecido fibroso, principalmente na sua área de inserção periostal. A confecção de férulas de contenção ou suturas ou mesmo a colocação de cimento cirúrgico devem ser realizadas para impedir que possa ocorrer uma recidiva quando da sua cicatrização e, portanto, é semelhante à técnica cirúrgica proposta para as frenectomias labiais.