Cirurgia Parendodôntica

CONSIDERAÇÕES GERAIS

É inegável a constante evolução técnica, cientifica e biológica que a Endodontia vem experimentando nos últimos anos. Isto leva os tratamentos de canais radiculares a porcentagens de sucesso em níveis cada vez mais altos.

Entretanto, apesar de toda esta evolução, os tratamentos de canais radiculares, basicamente, são realizados através de passos operatórios técnicos.

Desta forma, sujeitos a falhas, acidentes e vaiados tipos de complicações em sua execução clínica.

Frente ao fracasso do tratamento de canal radicular, existe a possibilidade de seu retratamento.

Porém, nem sempre esta conduta é viável através de outro tratamento convencional.

Não são raras as situações onde se constata o fracasso da terapia endodôntica convencional após o dente já estar restaurado, com núcleo intra-canal ou até mesmo como suporte de prótese fixa, podemos ter lesões periapicais refratárias, ou ainda com características císticas e que não respondem ao tratamento de canal radicular. canais calcificados com lesões periapicais onde o acesso via câmara pulpar é impossível. Instrumentos fraturados no interior dos canais. Perfurações apicais, degraus e outras ocorrências onde o tratamento de canal radicular convencional não dispõe de recursos técnicos para resolver os problemas e levar o caso ao sucesso.

Frente a todas estas situações a cirurgia parendodôntica se desponta como urna excelente alternativa para a resolução dos problemas não solucionados pelos tratamentos convencionais de canais radiculares.

Podermos então definir a cirurgia parendodôntica como um conjunto de procedimentos, cujo objetivo básico visa resolver complicações decorrentes de um tratamento de canal radicular ou seu insucesso.

TIPOS DE CIRURGIAS PARENDODÔNTICAS

As modalidades cirúrgicas mais usadas para as resoluções de dificuldades, acidentes e complicações da Endodontia convencional são:

1. Curetagem com alisamento ou plastia apical.

2. Apicectomia.

3. Apicectomia com obturação retrógrada.

4. Apicectomia com instrumentação e obturação do canal radicular por via retrógrada.

5. Obturação do canal radicular simultânea ao ato cirúrgico.

As indicações serão abordadas junto a descrição de cada uma das modalidades.

Assim como as contra-indicações especificas, que também serão tratadas dentro de cada procedimento cirúrgico.

CONTRA-INDICAÇÕES LOCAIS

As possíveis contra-indicações locais que se aplicam em geral a todas as modalidades cirúrgicas, podem ser assim relacionadas:

1.Quando o tratamento ou retratamento do canal radicular for a forma mais conveniente e segura para a cura da lesão.

2.Problemas periodontais severos, determinando suporte ósseo insatisfatório.

3.Oclusão traumática.

4.Ápices de difícil acesso cirúrgico (segundos e terceiros molares inferiores, raízes palatinas de molares superiores, por exemplo).

5.Ápices relacionados a reparos anatômicos de risco (seio maxilar, fossa nasal, canal mandibular, forame mentoniano, por exemplo).

6.Raízes muito curtas ou que já sofreram apicectomias anteriores.

7.Processos patológicos em fase aguda.

8.Dentes que não têm mais condições de serem restaurados.

Algumas dessas possíveis contra-indicações locais podem ser contornadas com a experiência e a desenvoltura clinica do profissional.

Verri & Aguiar (1991) afirmam que as "contra-indicações locais são inversamente proporcionais ao grau de habilidade cirúrgica de cada operador".

CONTRA-INDICAÇÕES GERAIS

As possíveis contra-indicações gerais relacionadas ao paciente podem ser representadas por um estado de saúde precário, frente a determinadas doenças e complicações sistêmicas. Vários autores recomendam que cuidados especiais devem ser tomados nas seguintes situações:

. Diabetes não compensadas,

. Alterações sangüíneas,

. Pacientes sob terapia anticoagulante,

. Problemas cardiovasculares,

. Hipertensão,

. Infartados recentes,

. Portadores de válvulas protéticas,

. Reumatismo infeccioso,

. Pacientes imuno deprimidos,

. Pacientes que receberam radiação nos maxilares,

. Pacientes com leucemia ou neutropenia em estado ativo,

. Pacientes que estão sob algum tipo de medicação,

. Alergias.

. pacientes extremamente apreensivos.

As gestantes devem ser atendidas de preferência no segundo trimestre de gravidez, este é o período considerado ideal por várias autores. A falta de conhecimentos cirúrgicos ou a pouca experiência clínica nessa área também podem representar um sério fator de contra-indicação geral relacionada ao profissional.

Apicectomia com obturação retrógrada.

É o corte da porção apical da raiz de um dente, seguido do preparo de uma cavidade na porção final do remanescente radicular e a obturação deste espaço com um material adequado

Considerações Gerais

Esta modalidade cirúrgica recebe diferentes denominações: retrobturação

A apicectomia com obturação retrógrada representa uma grande evolução quando comparada á apicectomia simples. Isso, por nos oferecer maior garantia em termos de vedamento apical e, a possibilidade de se conservar uma porção maior da raiz, mesmo não estando o terço médio e cervical do canal radicular bem obturados.

Seu valor è inestimável na resolução de lesões periapicais crônicas que só foram observadas após a colocação de uma prótese com apoio intra-radicular.

As inúmeras vantagens da apicectomia com obturação retrógrada fazem com que ela seja a mais difundida e praticada dentre as modalidades da cirurgia parendodôntica.

Seqüência operatória

1. Anestesia

2. lncisão

3. Divulsão

4. Osteotomia

5. Curetagem

6-Corte do ápice

Após a curetagem do tecido patológico da lesão e estando a porção apical da raiz bem visível, o passo seguinte será seu corte com a auxilio de uma broca de fissura ou tronco cônica de número 699 ou 700, montada na peça reta do micromotor e sob copiosa irrigação com soro fisiológico, iniciamos o corte apical a aproximadamente 3 milímetros da porção final da raiz.

Diversos autores recomendam que o seccionamento da raiz deva ser feito em bisel voltado para vestibular, pois desta forma, a visão do canal e o preparo da cavidade apical serão facilitados A inclinação mais recomendada é em torno de 45º.

Entretanto, convém lembrar que quanto mais acentuada a inclinação maior a exposição de canalículos dentinários, com seus possíveis inconvenientes

Somos de opinião que a maior ou menor inclinação do corte apical deva ser feita de acordo com o dispositivo que vamos usar para o preparo da retro-cavidade.

Assim, se nossa intenção é preparar a cavidade apical com brocas esféricas montadas em peça de mão reta, ou mesmo cm contra-ângulo, a inclinação realmente tem que estar entre 30 a 45°(Fig.1a).

Figura 1: A)Ângulo de 30º a 45º para preparo com brocas, B) Ângulo de 180º para preparos com ultra-som.

Caso o preparo da cavidade seja feito com pontas ultra-sônicas a inclinação do corte pode ser bem menor ou quase perpendicular ao longo eixo do dente (Fig.1b).

O' Connor et al. (1995.) , estudando as possíveis influências que a inclinação do corte apical possa ter sobre a qualidade do selamento de cavidades apicais, não encontraram diferenças, estatisticamente significastes, na infiltração ocorrida quando o plano de corte era perpendicular ou inclinado a 45°.

Concluído o seccionamento da porção apical da raiz, devemos fazer a localização da luz do canal do remanescente radicular, para termos certeza que o corte expôs satisfatoriamente o mesmo. Usando uma sonda com ponta bem aguçada se consegue com facilidade penetrar no canal radicular. Ocasionalmente podemos fazer o corte e não expor urna porção bem definida do canal. Temos então que aumentar o seccionamento um pouco mais em direção ao terço médio, até chegarmos a um ponto onde se veja com nitidez o canal radicular posicionado no centro da raiz.

Se o corte ficou irregular, ou com algumas arestas deixadas pela ação da broca de fissura, devemos planificá-lo e regulariza-lo. Para isso, usamos a lima para ápice, sempre sob irrigação com soro fisiológico, acompanhada de aspiração.

Preparo da cavidade apical

A cavidade apical por nós preconizada é a tipo classe I e parece ser a preferida por um grande número de autores. Sua forma, acompanha o formato anatômico da área exposta do canal radicular na região do corte. Assim pode ser redonda, oval ou oitoide, por exemplo.

A largura da cavidade, deve ser o suficiente para englobar todo o diâmetro do canal radicular.

A profundidade considerada satisfatória é de 2 a 3 milímetros. A forma de retenção também é um requisito exigido.

Os dentes que possuem dois canais em urna mesma raiz, merecem cuidado especial na preparação das retro-cavidades. É muito importante que se incluam os possíveis istmos existentes entre os dois canais. A não inclusão de istmos no vedamento retrógrado tem sido aponta das como uma das principais causas de insucesso das retrobturações.

Frente a urna dificuldade de visualização de istmos, irregularidades anatômicas ou mesmo uma linha de fratura. Aplica-se sobre o topo da raiz uma solução de azul de metileno a 2%, levada em uma bolinha de algodão impregnada com a substância ou de preferência com aplicadores descartáveis

Microbrush Irriga-se com soro fisiológico para a remoção dos excessos. O corante penetrará nas irregularidades fazendo com que as mesmas sejam mais facilmente visualizadas, principalmente se estivermos usando uma lupa frontal ou o microscópio cirúrgico.

Se o preparo for feito com brocas, nossa preferência recai sobre as esféricas lisas de aço, número 1 ou 2, de acordo com o diâmetro do canal.

Montadas na peça reta do micromotor e sob abundante irrigação com soro fisiológico e aspiração, do levadas ar orifício do canal e vamos realizando a preparação da cavidade. Podemos começar com uma broca menor e em seguida usar uma mais calibrosa.

É necessário que se dê a peça de micro motor uma angulagem que nos permita o prepara da cavidade no sentido longitudinal do cana radicular.

Só consideramos a cavidade terminada quando provarmos os condensadores em seu interior e notarmos que existe espaço para a condensação do material.

O tamanho e a forma da cavidade estar condicionados ao diâmetro e a forma do canal .

A nosso ver, as pontas ultra-sônicas, constituídas especificamente para a confecção do preparo apical, representam urna das maiores evoluções técnicas na cirurgia parendodôntica nos últimos tempos.

Essas pontas possuem angulagem de 90' e são de tamanho bem reduzido quando comparadas a um contra-ângulo normal ou a um contra-ângulo de cabeça pequena. São fáceis de serem levadas as lojas cirúrgicas, mesmo aquelas de menor tamanho.

Além de serem pequenas e mais fáceis de serem usadas, têm proporcionado preparações que acompanham melhor o longo eixo do canal mais profundas, paredes cavitárias mais paralelas, mais lisas e "smear layer" bastante reduzido quando compara das com as cavidades apicais preparadas com o emprego de brocas.

Frente a tantas vantagens, nos parece válido afirmar que o uso do ultra-som è tão difundido que está se tomando quase uma rotina nas preparações de cavidades para obturações retrógradas.

O único inconveniente das pontas ultra-sônicas parece estar na possibilidade de formação de linhas de fratura nas paredes das cavidades apicais. Entretanto essa ocorrência, Segundo Abedi et al., esta diretamente relacionada a cavidades com

paredes muito finas. Recomendam os autores que nesses casos não se faça a preparação com dispositivos ultra-sônicos e sim com brocas.

Existem alguns aparelhos de ultra-som que possuem pontas especificas para retro-preparos: Enac (Osada Dental, Japão), Multi-Sonic (Satelec Systen, Gnatus, Brasil) e o E.I.E.(Excellence in Endodontics Inc. San Diego, Ca., U.S.A.), este último possui pontas que podem ser usadas em diferentes tipos de aparelhos utltra-sônicos.

O Multi-Sonic com sistema Piezoelétrico e freqüência de 29.000 Hz. 0 seu transdutor removível e autoclavável. Possui cinco tipos de pontas ou insertos, específicos para retro-preparos, com diferentes angulagens.

Estas ponta são de lima liga de titânio e portanto esterilizáveis tanto em estufa seca como em autoclave.

A ponta ou inserto S 12/90°D é de utilização universal, possui ângulo de ataque de 90º, parte ativa diamantada, com 3 milímetros de comprimento e um calibre que se aplica a maioria dos canais. Estas características fazem com que seja a mais útil do conjunto.

Para se usar o ultra-som, a tecla comutadora de regulagem de potência deve estar na posição S (Scaling). Com a ponta selecionada aplicada na entrada do canal do remanescente radicular, acionamos o aparelho, utilizando-se irrigação constante com água destilada ou soro fisiológico e aspiração, para a remoção dos resíduos desprendidos pela ação do inserto sobre o material obturador e as paredes do canal.

Em principio, fazemos movimento de penetração. Atingida a profundidade do inserto (3 milímetros), podemos fazer discretos movimentos circulares para promover uma boa limpeza das paredes dentinárias. Em dois ou três minutos a cavidade estará preparada.

Caso o canal radicular apresente pouca dilatação, podemos fazer o preparo com uma ponta mais fina como a P15RD ou Pl5LD, por exemplo. Se desejarmos ampliar o diâmetro da cavidade, complementamos com a S12/90°D, que é a mais calibrosa do conjunto de insertos.

Secagem da cavidade apical

Estando a cavidade pronta, seja através de um preparo com brocas ou ponta ultra-sônica, o passo seguinte será sua secagem, para receber o material retrobturador.

A secagem será por aspiração, complementada por pontas de papel absorvente esterilizadas. Para facilidade de uso cortamos as pontas em pequenos pedaços, que serão levados a cavidade, com o auxilio de uma pinça clinica, até que a mesma fique o mais seca possível. Recomenda que se faça a secagem da cavidade apical com um jato leve de ar, através de um dispositivo chamado Stropko (Excellence In Endodontics, Inc.), o qual é adaptado á seringa tríplice e serve também para a irrigação durante o corte do ápice e preparo da cavidade quando se usam brocas.

Tanomaru Filho et al. (1997) demonstraram que retrocavidades contaminadas intencionalmente com sangue, antes da obturação, não apresentaram infiltrações estatisticamente significantes, quando comparadas com aquelas obturadas completamente secas. Os materiais usados foram o Sealer 26 e o OZE.

Johnson et al. (1995) também observaram o mesmo fato para 5 diferentes marcas de amálgama.

Estando a cavidade seca, com pontas de papel, é fundamental que seja atentamente examinada, de preferência com lupas, ou melhor, ainda como microscópio cirúrgico. A formas, profundidade e capacidade retentiva do retropreparo, deve ser bem avaliada.

Um excelente recurso para avaliação da cavidade apical é o uso dos retro espelhos, fabricados pela E.I.E. Analytic Tcchnology, associados a um dispositivo de magnificação com as lupas ou o microscópio cirúrgico.

Frente a qualquer dúvida, este é o momento exato para se efetuar possíveis modificações na retro cavidade.

Selamento da cavidade

O que se espera de um material selador ideal para retro-cavidades é que possua as seguintes propriedades físico/químicas, biológicas e clínicas:

. Bicompatibilidade,

. Boa capacidade seladoras,

. Estabilidade dimensional,

. Insolúvel,

. Não sofrer alterações em presença dos fluidos orgânicas,

. Boa radiopacidade,

. Facilidade de preparo e inserção.

É grande a relação de materiais que tem sido usada para o selamento das cavidades apicais. Citá-los nominalmente daria uma lista muito extensa.

Classificando-os por grupos temos:

. Diferentes tipos de amálgama,

. Resinas compostas,

. Cimentos de ionômero de vidro,

. Cimentos à base de óxido de zinco c eugenol,

. Cimentos de policarboxilato,

. Cimentos de fosfato de zinco,

. Cimentos a base de hidróxido de cálcio,

. Outros (ouro coesivo, cavit, M.T.A, etc.)

O amálgama é talvez o mais antigo e o mais usado material para obturações retrógradas. Até hoje, ainda é indicado por vários autores.**** Por esta razão, em quase todos os trabalhos de pesquisa que avaliam outros materiais ele é incluído, pois funciona como parâmetro para comparações.

Entretanto, o amálgama vem perdendo espaço para outros tipos de materiais como o ionômero de vidro, resinas compostas, I.R.M., Super E.B.A. e M.T.A.. Estudos com microscopia eletrónica de varredura têm demonstrado falhas de adaptação do amálgama ás paredes da cavidade apical.

No que se refere a biocompatibilidade, os materiais altenativos como o I.R.M., Super E.B.A. e M.T.A, têm apresentado melhores resultados que o amálgama.

Com relação a ação antimicrobiana, o I.R.M. e o Super E.B.A. também são superiores ao amálgama.

A infiltração marginal, em obturações retrógradas com amálgama, tem sido relatada por vários autores como Stabholz et al., Estudo clinico sobre sucesso e fracasso de obturações retrógradas, abrangendo 488 casos, acompanhados por um período de 10 anos, foi realizado por Dom & Garrner. Os resultados mostraram médias de sucesso estatisticamente superiores com o Super E.B.A. e I.R.M., quando comparados com o amálgama.

Garrner & Dom (1992) apresentam as seguintes desvantagens do amálgama como material para retrobturações:

1.Residuos de mercúrio e outros íons,

2.Corrosão e eletrolise,

3.Pode produzir tatuagem,

4.Expansão tardia,

5.Infiltração marginal,

6.Dificuldade em colocar sem espalhar-se

7.Os excessos de material não são reabsorvidos

8.Expulsão espontânea da obturação,

Nos parece evidente existir urna forte tendência em se usar materiais alternativos aos amálgamas.

O cimento de óxido de zinco e eugenol consistente, proposto por Bernabé, (1994.), oferece bom vedamento apical, associado a biocompatibilidade e facilidade de uso.

Tanomaru Filho (1992) obteve bons selamentos apicais com o Sealer 26, um cimento á base de resina plástica e hidróxido de cálcio.

Bramante et al. (1992) recomendam o N-Rickert, preparado em uma consistência bem espessa, ressaltando suas boas propriedades seladoras.

Verri & Aguiar (1991) indicam como cimento para ser usado nas obturações retrógradas, o pó de Alganol (óxido de zinco com acelerador do tempo de presa), limalha de prata com zinco e iodofórmio, o qual é manipulado com eugenol. Este cimento foi por nós usado por muitos anos, com bons resultados comprovados clinica e radiograficamente. Há cerca de seis anos temos usado o Sealapex, um cimento á base de hidróxido de cálcio, ao qual se incorpora óxido de zinco até se obter urna mistura bem espessa, cuja colocação nas cavidades apicais é fácil e rápida. Temos uma casuística relativamente grande, com bons resultados clínicos e radiográficos.

Dutra & Horta, (1994), Custódio & Costa (1994.) recomendam a pasta zinco-enólica de moldagens como material para retrobturações. Esses autores encontraram uma capacidade seladora nesse produto, superior àquela observada para o amálgama de prata com zinco, ionômero de vidro e resina composta.

O super EBA* como material para obturações retrógradas vem sendo usado, desde 1970, por Hendra (1970.), e durante todos esses anos tem sido exaustivamente testado em todos os aspectos (biocompatibilidade, citotoxicidade, mutagenicidade, ação antimicrobiana, capacidade seladora, radiopacidade e comportamento clinico) oferecendo sempre bons resultados.

Em sua embalagem original, o Super E.B.A. se apresenta com dois frascos de pó, um com tempo de presa normal e outro rápido. O liquido é o mesmo para os dois tipos de pó. Sua fórmula apresenta a seguinte composição:

Pó

Óxido de zinco 60%

Oxido de aluminio 34%

Resina natural 6%

Líquido

Ácido orto/etoxi benzóico 62,5%

Eugenol 37,5%

O M.T.A. (Agregado Trióxido Mineral) é talvez o mais recente dos materiais que vêm sendo testado para uso como selador de cavidades apicais. É um pó constituído por finas partículas hidrófilas. Tem como principais componentes o silicato tricálcio, alumínio tricálcio, óxido tricálcio, óxido de silicato e ainda a óxido de bismuto para dar ao agregado radiopacidade.

Este material encontra-se em fase experimental tal. Tem sido testado em vários trabalhos de investigação cientifica.

Frente aos bons resultados apresentados pelo M.T.A., acreditamos que em futuro bem próximo este produto venha a ser apresentado comercialmente como urna alternativa de material retro-obturador, para uso clinico em pacientes, já que até agora os estudos foram apenas "in vitro" (dentes humanos extraídos), sobre cultura de células vivas, em dentes de cães e em dentes de macacos. Como vimos, há uma extensa relação de materiais retro-obturadores que oferecem bons resultados.

Atualmente, nossa preferência recai, indistintamente, sobre os seguintes materiais:

. Sealapex com óxido de zinco

. Óxido de zinco e eugenol (consistente)

. IRM

. Super EBA.

. Sealer 26

Estando a cavidade apical o mais seca possível e a loja cirúrgica sob hemostasia, iniciamos o preparo do material a ser usada.

Caso esteja difícil de se obter urna hemostasia por compressão com gaze, devemos manter uma cânula de aspiração fina no fundo da cavidade. As agulhas 30 x 14, 30 x 16, com o bisel cortado e acopladas em urra cânula de aspiração são muito úteis para se manter a hemostasia no momento de se levar o material na cavidade.

Manipula-se uma pequena porção de Sealapex, ao qual vai se incorporando óxido de zinco até se obter uma mistura bem espessa que permita, quando rolada sobre a placa de vidro, formar um pequeno cone.

Caso nossa opção seja pelo cimenta de óxido de zinco e eugenol, a consistência será a mesma.

Bernabé (1994), recomenda uma proporção de 1,0 g de óxido de zinco para 0,2 ml de eugenol. Manipulando-se até chegar a uma mistura consistente, espessa e brilhante semelhante á da "massa de vidraceiro".

Com a ponta de uma espátula Hollemback, recolhemos uma pequena parção do material e levamos à cavidade.

Com condensadores de tamanho adequado, vamos comprimindo o material no fundo da cavidade, até que a mesma esteja totalmente preenchida.

Secar a loja cirúrgica por aspiração e compressão com gaze para um último exame visual. Essa visualização, se possível, deve ser feita com lupa ou qualquer outro dispositivo de magnificação da imagem, para podemos melhor avaliar a qualidade da obturação retrógrada.

Radiografia final

Fazemos uma tomada radiográfica antes da sutura com o objetivo de detectar qualquer resíduo de material na loja cirúrgica, que possa ter escapado ao nosso exame visual.

Sutura

Após o correto reposicionamento do retalho, a sutura será feita com pontos interrompidos.

Maiores detalhes consulte a referência bibliográfica abaixo:

LEONARDO, M.R.; LEAL, J.M..Endodontia, Tratamento de Canais Radiculares. Panamericana, 3ª ed., cap.33, pag. 737-799, 1998.