PROCESSOS INFECCIOSOS

TRATAMENTO

Pode ser fundamentado em três tipos de ações, geralmente empregadas conjuntamente: Fisioterápico, Farmacológico e Cirúrgico.

Fisioterápico: destina-se a incrementar a resistência do paciente, e, dentre essas medidas, destaccam-se:

1. Repouso: reduzir o consumo de energia
2. Ingestão de líquidos: o aumento da temperatura aumenta a necessidade de líquidos por parte do organismo, para que as funções fisiológicas ocorram o mais normal possível.
3. Alimentação: os processos infecciosos de ordem bucal provocam uma diminuição do apetite, fazendo com que o paciente não se alimente convenientemente. Dessa maneira os tecidos ficam privados de proteínas, carboidratos, vitaminas e sais minerais, diminuindo as defesas orgânicas. Recomenda-se ao paciente que ingira alimentos com essas propriedades ( que tenham carboidratos, sai minerais, proteínas e vitaminas).
4. Calor: é recomendado ao paciente fazer bochechos com soluções emolientes, bem como aplicações locais de calor. Geralmente são utilizadas para facilitar o estabelecimento de condições para as drenagens dos abscessos.

Farmacológico: é realizado a base de drogas, e fundamenta-se no uso de analgésicos, complementos dietéticos e antibióticos. Os antibióticos devem ser usados com prudência na clínica odontológica.

A terapêutica antibiótica deve obedecer a critérios lógicos muito bem estabelecidos:

1. a infecção deve ser tratada no seu início e a escolha depende da identificação do agente etiológico
2. a dose e a via de administração dependerão da gravidade do quadro infeccioso
3. obter do paciente informações sobre reações locais ou gerais que possam ter ocorrido em outros tratamentos.
4. manter o tratamento por um prazo mínimo de 5 (cinco) dias. Só interrompe-se antes no caso de intolerância ou necessidade de substituição do antibiótico.

Cirúrgico: compreende a drenagem da coleção purulenta que se apresenta circunscrita, por uma barreira defensiva de linfócitos e de tecido conjuntivo jovem.

A drenagem é realizada no "ponto de flutuação", que forma-se quando o abscesso está sendo considerado amadurecido, e é o ponto em que a coleção purulenta está mais próxima da superfície externa dos tecidos. O abscesso deve ser drenado cirurgicamente pois se o fizer espontaneamente haverá a formação de uma fistula. Drenado o conteúdo purulento, o sintomas tendem à abrandar-se pela diminuição da pressão interna exercida sobre os tecidos vivos.

A eliminação do foco de infecção inicial aliada à drenagem do abscesso formado, acaba por restituir os tecidos à sua normalidade. Enquanto o tratamento do abscesso geralmente solicita uma atitude terapêutica cirúrgica, a celulite é tratada pela administração de antibióticos e remoção da causa da infecção.

ABSCESSO PERIAPICAL

FASES – Inicial – Em evolução – Evoluída

Abscesso dento alveolar agudo: inicia-se geralmente na região periapical e pode resultar de uma polpa necrótica.

Pode ocorrer tanto quase que imediatamente a um dano dos tecidos pulpares ou após um longo período de latência, numa infecção aguda com os sintomas de inflamação , tumefação e febre.

O abscesso periapical pode confinar-se nas estruturas ósseas, e na sua fase inicial causar forte dor sem qualquer tumefação visível.

Ele pode caminhar através do osso ou da cortical até atingir a superfície óssea e invadir os tecidos moles na forma de um abscesso sub ou supra periosteal.

Antes de se formar o verdadeiro abscesso, a infecção é capaz de produzir celulite nos tecidos moles da região envolvida, sendo que os tecidos moles palpáveis aparecem densos e duros, sendo firme e rígido o tecido.

O paciente sofre muito desconforto, até que o processo infeccioso, se torne bem circunscrito na forma de um abscesso ( fase evoluída) (fig-1).

Figura-1: Abscesso dento alveolar na fase evoluida

Técnica de drenagem cirúrgica

É o conjunto de normas a serem observadas para dar a saída de liquido de um abscesso ou de uma cavidade.

1. Anestesia: a mais indicada é a geral, porém, se o cirurgião dentista não a tiver disponível, deverá empregar a anestesia por infiltração à distância e ou bloqueio intra-oral; e infiltração a distância ou refrigeração extra oral com gás butano ou cloreto de etila. O jato deverá ser realizado a uma distância de 20 a 30 centímetros com cloreto de etila e a distância de 5 cm. no ponto de flutuação até formar uma camada de gelo visível.
2. Incisão: geralmente linear tipo punção, devendo ser realizada sem comprimir o processo infeccioso, incisando por tração. Intra-oral: inserir a lâmina 11 incisando por tração. A lâmina é levada bem fundo, abaixo do perióste, até o osso na altura do ápice da raiz do dente. Após colocado um dreno que é suturado em uma de suas extremidades ao tecido mole. O dreno é deixado dois ou mais dias, enquanto houver exudação. A drenagem cutânea deve ser executada na porção mais inferior do ponto de flutuação, o que, facilita a drenagem até pela ação da força da gravidade. A incisão deve acompanhar as linhas faciais.
3. Debridamento ou divulsão: significa romper barreiras de fibrinas ou tecidos alterados procurando formar uma cavidade única com uma pinça hemostática ou uma tesoura de ponta romba abrindo-se os instrumentos em todas as direções, procurando atingir o osso com a ponta do instrumento.
4. Colocação do dreno: de látex, podendo ser de Penrose, tubo de látex ou tira de lençol de borracha. O dreno escolhido deverá ser esterilizado ou desinfetado, e receber cortes laterais que irão facilitar tanto a sua retenção como a saída do exudato. Quando o processo é bastante amplo ( Angina de Ludwig por exemplo), devemos empregar um dreno que vaze a lesão de lado a lado, fazendo-se duas incisões pequenas através da pele. Faz-se a primeira incisão, e através dela, é introduzida uma pinça hemostática fechada fazendo-a progredir até tocar um ponto onde elevará a pele do outro lado. Neste ponto faz-se a segunda incisão, suficiente para a ponta da pinça aparecer e possibilitar a apreensão do dreno que é então tracionado até sair na primeira incisão.
5. Curativos: a ferida cirúrgica e o dreno devem ser emergir (sair) na primeira incisão, protegidos por um curativo amplo, sendo que, deve ser colocada uma tira de gaze embebida em medicamento isolante (ex: furacim), e sobre essa gaze várias compressas de gazes presas por esparadrapo ou micro pore. Nas primeiras 24 horas esse curativo deve ser trocado quantas vezes forem necessárias, e após, troca-se diariamente. À medida em que a exudação vai reduzindo, o volume do curativo vai também diminuindo até a cicatrização, quando a ferida pode ficar exposta (fig-2).

Figura 2: Tratamento de abscesso dento alveolar na fase aguda, drenagem cirúrgica extra-oral.

PERICORONARITES

Definição: são infecções que ocorrem nos tecidos que recobrem um dente, geralmente semi-incluso. São mais freqüentes em jovens e crianças, e sua ocorrência é mais comum em terceiros molares inferiores (fig-3).

Etiologia:

Por meio de um crescimento microbiano ativo

Esses tecidos oferecem à proliferação bacteriana condições tais como umidade, proteção, temperatura constante, alimento e obscuridade.

Por meio de irritação traumática é produzida pelas cúspides dos dentes antagonistas

Microrganismos responsáveis bacilos fusiformes, espiroquetas, e às vezes por estreptococus.

Figura-3 Infecção que ocorrem nos tecidos que recobrem um dente, geralmente semi-incluso, e seu aspecto radiográfico.

Diagnóstico: Os sinais e sintomas podem ocorrer em vários graus, variando sua intensidade de ligeiros ou modderados até aos mais graves.

Exame clínico: os tecidos da região apresentam-se avermelhados, edemaciados e dolorosos. A dor é o sintoma predominante, às vezes há exudação; e pode provocar trismo se a infecção atingir o nervo bucal e o nervo constritor superior da faringe. O paciente pode sentir febre, calafrios, mal estar geral e geralmente apresenta halitose e dificuldade de mastigar e deglutir. Os nódulos linfáticos sub-mandibulares e cervicais apresentam-se endurecidos e dolorosos (fig-4).

Figura 4: Complicações da pericoronarite, drenagem espontânea do abscesso.

Exame radiográfico: mostrará uma sombra radiolúcida ao redor da coroa, correspondendo ao folículo, a qual, com a perda óssea determinada pela infecção, geralmente localizada na parte profunda da lesão, e que nos terceiros molares inferiores corresponde a sua face distal.

Tratamento

Pode ser: radical ou conservador

Tratamento radical: condiciona a extração do dente e está baseado no diagnóstico cirúrgico. A extração de um dente que apresenta pericoronarite, mesmo cônica, requer alguns cuidados especiais:

1. Instituir terapêutica antibiótica
2. Deve-se irrigar abundantemente o espaço pericoronário com água oxigenada a 10 volumes e, em seguida, procede-se a outra irrigação com 1ml de solução de Hayward, quue apresenta a seguinte composição:

• Fenol a 5% -6 ml
• Tintura de acônito- 12 ml
• Tintura de iodo -18 ml
• Glicerina- 24 ml

À seguir procede-se a extração, cuidando-se para que não ocorra o mínimo de trauma possível.

Tratamento conservador: o utilizamos quando temos a intenção de preservar o dente. Remove-se os tecidos moles adjacentes que recobrem a coroa e que se tornam fibrosos pela inflação crônica.

Deve-se instituir terapêutica antibiótica e irrigar abundantemente o espaço pericoronário com água oxigenada 10 volumes, e com 1ml de solução iodada de Hayward ou com clorexidine a 0,02%. A seguir, faz-se a ulotomia que é a incisão dos tecidos que recobrem a coroa do dente na altura de seu colo com bisturi Bard- Parker e lâmina 12 ( sangramento abundanteà aspiração contínua )

Após a remoção do tecidos incisados e conseguida a hemostasia, procede-se à proteção da ferida com cimento cirúrgico por cerca de 96 horas.

Quanto à oportunidade do tratamento, poderá ser imediato ou mediato

Imediato: se a pericoronarite estiver na fase crônica

Mediato: se o paciente apresentar-se com a infecção em sua fase aguda, o tratamento deverá ser postergado. Isto é, deve-se tomar medidas terapêuticas para passar essa infecção da fase aguda para a fase sub aguda e aí sim deverá ser executado o tratamento definitivo ( radical ou conservador ), diminuindo o risco de bacteremias severas.

Cuidados locais: deve-se fazer irrigações diárias com água oxigenada 10 vol., solução fisiológica morna e solução de Hayward ( 1ml ) ou com clorexidine a 0,02%. Recomenda-se bochechos ccom malvona ou malvatricim de 2 em 2 horas. Se necessário deve-se provocar a abertura e dilatação do processo para promover a saída de pus ( drenagem ).

Cuidados gerais: receitar analgésicos e antibióticos. Ex: Amoxicilina 500mg tomar 1 capsula V. O. de 8 em 8 horas, durante 5 a 7 dias. Se após 48 horas não forem melhoradas as condições clínicas, deve-se suspeitar de uma infecção mista e então associar as tetraciclinas.

Se as relações de contato com o dente antagonista for a causa de traumatismo constante ( má oclusão ) ou se não existir espaço para que os dentes venham a ocluir, deve ser realizado o desgaste das cúspides ofensivas ou mesmo a extração do antagônico, o que poderá ser feito na primeira visita.

Por essa conduta a fase aguda cederá em 2 a3 dias e o tratamento definitivo poderá ser realizado por volta do 8 ( oitavo ) dia sem inconvenientes maiores.

Prof. Neto

Cirurgia e Traumatologia. F.O.F.E.B.