ALVÉOLOPLASTIA E CIRURGIA PRÉ-PROTÉTICA
Introdução:
Considerações de Goodsell & Morin
4. A boca ideal deve:
a)Proporcionar suporte adequado para a prótese.
b)Ter osso recoberto por tecidos moles normais.
c)Apresentar-se livre de retenções e de protuberâncias.
d)Apresentar-se sem cristas agudas.
e)Possuir vestíbulos adequados.
f)Não apresentar tecidos cicatriciais que impossibilitem um assentamento
normal.
g)Não possuir fibras musculares ou frênulos que mobilizem a prótese.
h)Apresentar relações satisfatórias entre as apófises alveolares superiores e inferiores.
i)Estar livre de pregas de tecidos moles, de hiperplasias nas cristas alveolares (superiores ou inferiores) ou nos vestíbulos.
j)Não apresentar neoplasias.
ALVEOLOPLASTIA
Definição: segundo Boucher
É a excisão de uma parte do processo alveolar.
Deve ser realizada para facilitar a extração dos dentes, corrigir irregularidades do rebordo alveolar residual e preparar o rebordo residual para a colocação de uma prótese.
O termo "alveoloplastia" é utilizado para denominar o remodelamento do processo alveolar e não a sua eliminação.
História da alveoloplastia
1853-A.T.Willard foi quem pela primeira vez realizou uma alveoloplastia nos E.U.A., na qual, eliminou as papilas gengivais e (as bordas interdentárias) a margem alveolar da zona interdentária, permitindo uma melhor coaptação do tecido mole (na sutura, borda a borda).
1923-Molt realizou cuidadosos estudos pré-operatórios em modelos de gesso, para evitar resultados adversos de procedimentos cirúrgicos, evitando assim no ato cirúrgico, a remoção demasiada de tecido ósseo.
1936-O. T. Dean publicou sua técnica de "Alveolectomia Inter-Septal", diminuindo os problemas da excessiva reabsorção óssea que se produziam após a alveolectomia. Dean diferenciava-se dos outros pioneiros, pois conservava a tábua vestibular eliminando-se apenas o osso interseptal ( osso medular).
1966-Obwegeser ampliou a técnica de Dean para incluir nela a fratura e remodelação da cortical palatina igual a vestibular.
Objetivos e Princípios da Alveoloplastia
Imediatos ou mediatos
Tipos de alveoloplastias
Compressão alveolar
Manobra de Chompret – é a compressão, entre os dedos, das tábuas corticais, interna e externa. A compressão reduz a largura do alvéolo.
Alveoloplastia simples
É quando se deve reduzir a margem cortical vestibular e , em ocasiões mais raras, a margem cortical alveolar palatina ou lingual. Quando apresentar dentes extruídos, o processo alveolar se alarga, sendo indicada quando da extração, a redução vertical das margens ósseas do alvéolo.
Alveoloplastia cortical vestibular.
A redução da tábua cortical externa é a forma mais antiga e conhecida de alveoloplastia, porém, os seus resultados não são tão bons, pois produz um rebordo alveolar pequeno e curto, que diminui e estreita com o passar do tempo.
Técnica Cirúrgica
Incisão: Deve ser realizada com margem de pelo menos o espaço de um dente de cada lado da região que será operada ( Incisão de Neumann).
Descolamento do retalho:
Exérese: da cortical óssea com pinças goivas de corte lateral, sendo que um extremo fica por baixo do rebordo ósseo do alvéolo e o outro na crista do rebordo.
Toalete da cavidade:
Limagem: é feita com limas para osso, com finalidade de alisar e regularizar o contorno ósseo. Após faz-se a curetagem, a irrigação e gengivoplastia quando necessária.
Sutura: esta pode ser simples, contínua, ou contínua festoneada.
Este procedimento é o que melhor se presta para casos em que está indicada a mínima redução óssea.
Baseia-se na eliminação de osso medular (alveolectomia inter-septal - -técnica de Dean), interradicular, preservando o osso cortical vestibular.
A técnica de Dean e seus resultados se fundamentam-se sobre princípios biológicos sãos:
Técnica de Dean
1-Esta técnica é indicada para inclinações moderadas
Após a anestesia é realizada apenas uma sindesmotomia.
Extração dos dentes: os primeiros a serem extraídos são os molares. Após, extraem-se os dentes anteriores, sendo que, primeiro devem ser extraídos os caninos, para depois extrair-se os incisivos. Isto é realizado com o objetivo de se evitar fraturas das corticais vestibular e ou palatina.
Após as extrações dos dentes, elimina-se as papilas interdentais.
A seguir, passa-se à exérese do osso interradicular, com pinças goivas, cinzéis ou brocas tronco- cônicas, criando-se um orifício que comunica todos os alvéolos.
Após, faz-se um corte no osso, na zona disto-vestibular de cada alvéolo do canino e uma ranhura na cortical vestibular a nível do assoalho do alvéolo.
A seguir, introduz-se instrumentos grossos e planos dentro do orifício ósseo, apoiando-os na tábua palatina e forçando-o para fora, para fraturar a cortical alveolar vestibular.
Aí, emprega-se a pressão digital para comprimir e modelar a cortical vestibular, e dar a forma de contorno desejada.
Toalete da cavidade: curetagem, irrigação, gengivoplastia (papilas) e
Sutura: esta deve ser simples para manter a gengiva palatina e vestibular na posição conveniente.
Mackay modificou a técnica de Dean, mediante a pressão da cortical vestibular para fora, antes de comprimi-la para o lado palatino.
Esta modificação assegurou uma capa de osso de movimento livre e sem tensão.
Técnica de Obwegeser
2-Esta técnica é indicada para inclinações acentuadas.
Obwegeser propôs uma modificação na técnica de Dean para evitar rebordo anterior em forma de V, proporcionando-se um rebordo conveniente em forma de U.
Para evitar tal rebordo (em V), Obwegeser fratura as corticais vestibular e palatina mediante os seguintes passos:
1-Sindesmotomia
2-Extração dos dentes (idem à técnica de Dean)
3Exérese do osso esponjoso interradicular precedido de exerese (eliminação) das papilas interdentais
4-Alargamento dos alvéolos com brocas tronco cônica ou esférica grandes para osso , alargando-se os alvéolos e estabelecendo sua intercomunicação.
5-Corta-se as corticais vestibular e palatina nas zonas distais dos caninos e faz-se ranhuras nas corticais V e P, a nível de assoalho dos alvéolos.
6-Introdução de um par de elevadores grossos e planos dentro dos alvéolos, sendo que um apoiado na cortical vestibular e o outro na cortical palatina, forçando-os para a vestibular a cortical vestibular e para palatina a cortical palatina.
7-Após, faz-se a pressão digital para modelar o processo alveolar e dar-lhe a forma adequada (em U).
8-Toalete da cavidade - curetagem, gengivoplastia (papilas) e irrigação.
9-Passa-se a sutura, cuja finalidade é o fechamento da ferida e manter o osso em posição.
10-Com uma prótese (ou uma placa de polietileno, ou de acrílico transparente, faz-se a proteção de ferida cirúrgica para estabilizar o processo alveolar fraturado que cicatriza em um prazo de no máximo 4 a 6 semanas.
*Observação: 1- A técnica de Obwegeser tem a vantagem de remodelar as superfícies vestibulares e palatinas do processo alveolar anterior. Antes, deve-se fazer a cirurgia no modelo de gesso e sobre esse modelo operado confecciona-se a prótese ou uma férula.
CIRURGIA BUCAL PRÉ-PROTÉTICA PARA PRÓTESE IMEDIATA
Uma prótese imediata é uma prótese confeccionada antes da extração dos dentes naturais, para ser instalada imediatamente após as extrações. Podem ser instaladas após a extração dos dentes anteriores ou após a extração de todos os dentes remanescentes.
1-Introdução: Restauração protética e reabilitação do sistema mastigatório em pacientes edêntulos ou parcialmente edêntulos.
A reconstrução protética de dentes perdidos ou ausentes congenitamente envolve freqüentemente o preparo cirúrgico dos tecidos orais remanescentes para que possam suportar a prótese da melhor maneira possível.
2-Objetivos: Criar estruturas de suporte adequadas para subseqüente colocação de aparelhos protéticos.
O melhor suporte para a dentadura apresenta as seguintes características:
I-Nenhuma evidência de patologias intra ou extra orais;
II-Relação apropriada dos maxilares nos sentidos ântero-posterior, transversal e vertical;
III-Processos alveolares o mais largo possíveis, em forma de um amplo U, com os componentes verticais o mais paralelos possíveis;
IV-Nenhuma protuberância ou irregularidade nos tecidos ósseo ou mole;
V-Presença de mucosa ceratinizada adequadamente aderida à área chapeável primária;
VI-Profundidade do vestíbulo adequada;
VII-Cobertura e forma dos tecidos adequada para a possível colocação do implante.
3-Princípios para avaliação do paciente e plano de tratamento
Antes de qualquer tratamento cirúrgico ou protético uma avaliação completa deve ser feita para cada paciente, identificando os problemas a serem resolvidos e detalhes do plano de tratamento.
Nenhum procedimento cirúrgico preparatório deve ser realizado sem a compreensão clara do desenho desejado para a prótese final.
O tratamento cirúrgico pré-protético deve ser iniciado com história completa e exame físico do paciente; saber sua queixa principal e sua expectativa quanto ao tratamento cirúrgico-protético.
Verificar também os fatores psicológicos e de adaptabilidade do paciente, e uma anamnese bem feita, para evitar que venham ocorrer transtornos tais como o risco do paciente para cirurgia, com ênfase em doenças sistêmicas que podem afetar a reparação óssea e dos tecidos moles.
Os exames intra e extra-oral do paciente devem incluir a avaliação das relações entre os dentes existentes, se houver algum, quantidade e contorno do osso remanescente, qualidade do tecido mole que recobre a área chapeável primária, profundidade do vestíbulo, localização das inserções musculares, relação intermaxilar e presença de condições patológicas nos tecidos mole ou ósseo.
Plano de tratamento
Este deve ser formulado identificando os problemas orais do paciente.
Deve-se ter em mente a importância da manutenção constante, a longo prazo, dos tecidos moles e osso subjacente, bem como do aparelho protético. Por exemplo, no caso de excesso de tecido mole sobre a área de rebordo alveolar, o melhor plano de tratamento não é sua remoção, mas o enxerto com osso ou com hidroxiapatita para melhorar seu contorno.
Recontorno ósseo do rebordo alveolar
As irregularidades encontradas no osso alveolar, quer durante a extração dentária, quer após o período inicial de cicatrização, requerem um recontorno antes da confecção da prótese final.
Os objetivos desse remodelamento, devem ser a obtenção do melhor contorno possível para suportar a prótese e ainda a manutenção da maior quantidade de osso e tecido mole possível.
Planejamento
É realizado após os exames: clínico e radiográfico.
Modelos de Estudo (2) – cirurgia em um dos modelos e confecção de placas guias (placas de Sears).
Disto, advém o plano de tratamento, o qual se determina para cada paciente de forma individual.
Vantagens da prótese imediata:
-tônus muscular sem alteração;
-a musculatura continua funcionando normalmente;
-evita transtornos e reajustes fonéticos, mastigação rápida evitando desajustes dietéticos e digestivos e vida de relação normal;
-menor reabsorção dos rebordos.
Vantagens cirúrgicas: hemostasia e cicatrização.
Desvantagens: Tempo e despesa (gasto) e impossibilidade de prova final.
Seleção do paciente
A prótese imediata não está indicada para todos os pacientes que perdem seus dentes naturais. Depende de alguns fatores gerais e locais:
Ex: Relações maxilomandibulares
Oportunidade da confecção da prótese
Há alguns anos a prática corrente era esperar vários meses, para que os rebordos sofressem a retração (reabsorção) pós-cirúrgica antes de começar a confecção da prótese.
Porém, estudos mais recentes demonstram que a prótese deve ser confeccionada e colocada logo após a extração dos dentes, pois isto irá fazer com que haja uma estimulação funcional dos processos alveolares, produzindo menor contração externa e trabérculas ósseas mais largas do que quando os dentes não eram recolocados, isto é, quando após a extração esperava-se vários meses.
Porém, em razão das variações fisiológicas e emocionais dos pacientes não são indicadas as próteses imediatas para todos os casos.
Cirurgia para prótese imediata
Desde que se tem o diagnóstico adequado e o correspondente plano de tratamento, a única cirurgia necessária antes da instalação da prótese imediata, é a extração dos dentes naturais, com a menor quantidade de alveoloplastia possível. Porém, antes de proceder ao ato cirúrgico, deve-se fazer uma moldagem prévia, de cujo modelo se fará a prótese imediata total ou parcial.
Regime Pós-Operatório
Após a extração dos dentes e a instalação da prótese imediata, é necessário orientar o paciente do cuidado adequado que deverá ter em relação à dentadura e aos tecidos bucais:
a)As dentaduras devem ser removidas e higienizadas com freqüência, e os tecidos bucais devem também ser higienizados diariamente. Após isto, a prótese deve ser recolocada imediatamente.
b)Receitar analgésicos e anti- inflamatórios para aliviar a dor. Quando da colocação da dentadura, deve ser colocado anetésico tópico na prótese, na área correspondente à região operada.
c)Após 24 horas, examina-se a boca e ajusta-se a prótese, para eliminar zonas de necrose por pressão da mucosa.
d)Quando for oportuno, far-se-á o ajuste oclusal.
Observação:
