PRÉ MEDICAÇÃO PRESCRIÇÃO TERAPÊUTICA

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PRÉ MEDICAÇÃO PRESCRIÇÃO TERAPÊUTICA

INTRODUÇÃO

A medicação instituída previamente ás intervenções odontológicas tem como objetivos fundamentais proporcionar proteção e comodidade ao paciente. A sensação de bem-estar, a serenidade e o relaxamento alcançados pela eliminação de estímulos negativos permitem ao paciente cooperar com o profissional, propiciando a este maior eficiência na execução da intervenção proposta. Por meio da pré-medicação bem orientada, o profissional pode ainda oferecer um máximo de proteção á saúde do paciente visando a reduzir o número, a gravidade e a duração das seqüelas pós-operatórias.

A fim de se conseguirem esses objetivos, a pré-medicação não deve ser uniformizada para todos os casos, como se fosse um tratamento de rotina. Pelo contrário, é necessário respeitar uma indicação precisa e definida quanto ao seu uso, devendo ser utilizadas drogas específicas, as quais, por sua vez, serão prescritas em doses adequadas, para que possam atingir o objetivo a que se destinam. Harris (1960) ilustra muito bem essa necessidade, com o seguinte exemplo: uma determinada dor que se manifesta no pé pode ser aliviada tanto pela administração de morfina como pela remoção do prego que incomoda no sapato; no entanto, nenhum desses dois tipos de tratamento serve para todos os casos de dor nos pés.

PROPÓSITOS DA PRÉ-MEDICAÇÃO

De um modo geral, tem sido freqüentemente indicada com as seguintes finalidades:

1-Eliminar o medo: Os pacientes temerosos e apreensivos não podem prescindir dos benefícios das medidas tomadas para aliviá-los e apreciam-nas profundamente. O descanso noturno favorece a criação de um estado psíquico adequado ao tratamento odontológico, e pode ser conseguido pela administração de um agente hipnótico ao deitar-se.

A apreensão pode manifestar-se a partir do momento em que se fixa a data da intervenção, porém raras vezes chega a proporções clinicamente importantes antes do reencontro com o dentista. Suas conseqüências ás vezes são ligeiras, fazendo com que o paciente sinta dor antes mesmo que esta possa ser provocada pelo tratamento. Outras vezes são pronunciadas, principalmente em casos cir'rugicos, manifestando-se por tensão muscular generalizada, lipotímias decorrentes fenômenos, como aumento dos batimentos cardíacos, da pressão arterial, da glicemia, da secreção salivar e gástrica, anorexia, além de alterações do tônus gastrintestinal.

Esses fenômenos podem desencadear acidentes, principalmente naqueles pacientes que não se acham em condições físicas ideais. O aumento da pressão arterial, principalmente se for brusco, pode levar a acidentes cérebro-vasculares em pacientes hipertensos ou com aterosclerose. O aumento do esforço de um coração debilitado pode significar um perigo potencial. O estímulo das supra-renais pode condicionar aumento da glicemia, eliminando o equilíbrio conseguido em um paciente diabético. O aumento do metabolismo, por sua vez, pode predispor ao aparecimento de crises em pacientes epilépticos ou portadores de hipertireoidismo. As preturbações intestinais se traduzem por diarréias, e o estímulo das secreções pode ser prejudicial, como, por exemplo, no caso de úlceras gástricas, as quais sofrem a ação irritante da secreção de grandes quantidades de suco gástrico agravada pela anorexia, freqüente durante períodos prolongados de inquietude emocional.

A pré-medicação ideal nesses casos deveria ser feita por meio de drogas que bloqueassem os efeitos dos estímulos originados pela ativação do sistema nervoso simpático. Embora essas drogas existam, sua ação é demasiadamente lenta para o uso prático em Odontologia, além de apresentarem dificuldades quanto á sua dosagem adequada para esse fim, bem como riscos, caso não sejam, utilizadas corretamente.

As drogas denominadas "tranqüilizantes possuem a capacidade de produzir um certo grau de sedação. Entretanto, poucos desses agentes têm sido submetidos a ensaios clínicos rigorosos, nas condições de emprego em Odontologia. Tem sido observado que a administração de um placebo a pacientes apreensivos, aliada a uma atitude simpática e confiante por parte do dentista, freqüentemente cumprem o propósito para o qual os "tranqüilizantes" seriam empregados. Como o uso odontológico destes permanece grandemente empírico, o "Council on Dental Therapeutics" da American Dental Association considera que essas drogas - embora existam alguns integrantes do grupo com possível valor para a sedação pré-operatória em Odontologia - não podem ser recomendadas como substitutos de confiança para os bem estabelecidos depressores centrais, que são os barbitúricos.

Assim, considera-se que, para a eliminação do medo na prática odontológica, o profissional deve ser persuasivo, bondoso, atencioso, e demonstrar possuir um alto grau de paciência, segurança e poder de decisão no tratamento dispensado a todos os seus clientes. Para aqueles mais temerosos, deve valer-se ainda da pré-medicação barbitúrica.

Os barbitúricos, dependendo da dose empregada, determinam efeitos em gradações diversas, que geralmente seguem a seguinte ordenação: efeito sedativo, hipnótico, anestésico e até mesmo letal (em doses excessivas). Na terapêutica dental, são mais freqüentemente prescritos para atingir o primeiro efeito, sedativo, em situações de tensão pré e pós-operatória. Doses maiores, buscando-se o seu efeito hipnótico, são recomendadas para conciliar o sono na véspera da intervenção.

Eles não são eficientes na presença de dor; porém, quando um analgésico é também administrado, o repouso e o sono podem ser induzidos, após uma lesão dolorosa, operação, ou mesmo em presença de infecções que possam produzir dor. Na ausência de dor, pequenas doses induzem o sono em meia hora. O sono dura de quatro a oito horas, variando conforme o indivíduo, o barbitúrico empregado e a sua dose. O paciente geralmente acorda repousado; mas ocasionalmente pode ocorrer lassidão, cefaléia ou outro efeito secundário, no dia seguinte, mesmo após doses moderadas.

Quanto mais vagarosa for a excreção dessas drogas, tanto mais prolongada será a sua ação, podendo então os barbitúricos ser classificados, segundo a duração de seus efeitos, em:

a)Ação prolongada - 6 horas ou mais (ex.: barbital, fenobarbital);

b)Ação intermediária - 3 a 6 horas (ex.: amobarbital, butetal);

c)Ação curta - até 3 horas (ex.: secobarbital, pentobarbital);

d)Ação ultracurta - minutos (ex.: hexobarbital, tiopental). Os componentes deste grupo são usados só por via intravenosa, como anestésicos, em operações de rápida duração; ou como medicação pré-anestésica, para reduzir o tempo de indução da anestesia geral.

Os exemplos são apresentados pelos seus nomes genéricos. Nomes comerciais de especialidades framacêuticas podem ser obtidos em publicações especializadas, como por exemplo o Index Terapêutico Moderno (ITM), o Guia Terapêutico Odontológico (GTO), o Odonto-Especialidades, o Remédios Dentários Oficiais e o Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF).

Assim, pela ação depressora que os barbitúricos exercem sobre o córtex cerebral, essas drogas parecem constituir-se no mais prático e valioso meio farmacológico de combate e eliminação do medo. No entanto, também em decorrência dessa ação depressora, não devem ser empregados indiscriminadamente, sendo aconselhável que os indivíduos sob a ação desses medicamentos não dirijam veículos nem caminhem pelas ruas sem que sejam acompanhados por pessoa responsável.

2-Reduzir o efeito tóxico dos anestésicos locais: Com essa finalidade, são também indicados os barbitúricos de ação curta. Embora sua eficácia nesse caso seja questionada por alguns autores, existe um consenso de opinião de que a utilização dessa possível vantagem deva ser encorajada. Monheim (1959) opina que, quando se usa um volume reduzido de solução anestésica, não se necessita e nem se indica o barbitúrico; porém, quando houver necessidade de múltiplas injeções, empregando-se quantidades maiores de anestésicos locais, essa orientação tem valor prático.

A administração de barbitúricos, previamente á anestesia, está indicada também em pacientes com tendência conhecida para apresentar sintomas de excitação cortical após injeções anestésicas.

No entanto, deve se levar em conta a possibilidade de os barbitúricos, como qualquer outra droga, produzirem efeitos secundários, e por isso sua utilização deve ser restrita aos casos em que estejam indicados. Além disso, essa pré-medicação não autoriza o profissional a usar indiscriminadamente o anestésico local. O volume empregado, com ou sem pré-medicação deve estar sempre dentro dos valores das doses máximas permitidas para as diferentes soluções anestésicas, doses máximas essas quase sempre fixadas mais em função do vasoconstritor do que propriamente pelo agente anestésico.

3-Elevar o limiar da dor: Esse limiar pode ser definido como o primeiro sinal ou manifestação da dor, surgido em um ser racional sob certas condições de estimulação, como, por exemplo, a ação de uma broca sobre o dente, o efeito da corrente elétrica ou da variação de temperatura em um teste de vitalidade pulpar, ou ainda como resultante de uma alteração patológica, como a pericementite ou a pulpite. Qualquer alteração que ocorra em um tecido sensível, capaz de criar um estímulo doloroso que possa ser percebido pelo paciente, atingiu o limiar da dor. Se esse limiar for elevado por meio de drogas, o mesmo estímulo poderá não ser percebido pelo paciente, não ocasionado portanto sintomatologia dolorosa. Exemplificando: ao sentir-se dor de cabeça por excesso de fumo, ingerindo-se uma droga antiálgica, poucos minutos após, deixa-se de sentir a dor. Neste caso, o fumo continua exercendo seus efeitos tóxicos sobre o organismo; mas, até que seja eliminada a causa da estimulação, não mais se sente a dor de cabeça, devido á elevação do limiar.

Alguns fatores são reconhecidos como tendo influência sobre o limiar da dor, o qual varia nos diferentes indivíduos e no mesmo indivíduo frente a situações ou ocasiões diferentes. Esses fatores seriam:

a)Estados emocionais: pacientes muito preocupados, mesmo com problemas não diretamente relacionados com o tratamento odontológico, tendem a um limiar baixo;

b)Fadiga: o cansaço leva á redução do limiar, e por isso uma noite de sono normal deve preceder o tratamento;

c)Idade: pacientes maiores tendem a tolerar melhor a dor, talvez devido á compreensão de que as experiências desagradáveis fazem parte da vida;

d)Raça: acredita-se que os latinos, mais emotivos, tenham um limiar mais baixo do que, por exemplo, os europeus setentrionais;

e)Sexo: considera-se que, de um modo geral, a mulher tenha limiar mais baixo que o homem;

f)Medo: o limiar da dor abaixa na medida em que o medo ao tratamento dentário aumenta. É essencial eliminar o temor, pois os pacientes temerosos são hiper-reativos e ampliam desproporcionalmente sua resposta a qualquer estímulo doloroso, por mínimo que possa ser.

A elevação do limiar da dor, pela pré-medicação, está então indicada quando o paciente se apresenta no consultório com dor, ou com um limiar muito baixo. Essa pré-medicação não é feita com a intenção de substituir a anestesia; no entanto, ajuda a aumentar a eficácia da solução anestésica (MONHEIN, 1959).

Para conseguir a elevação do limiar da dor, empregam-se as drogas antiálgicas ou os analgésicos narcóticos. Esses agentes terapêuticos estão indicados nos casos em que se torna necessário manter o paciente sem dor até que possa realizar o tratamento definitivo.

Os antiálgicos são definidos como drogas que elevam o limiar da dor em nível subcortical, isto é, que não têm efeito sobre o córtex cerebral, permitindo que o paciente xerça suas atividades normais, pois não há carência de domínio. Têm ação predominantemente periférica e sobre dores moderadas, que não sejam de origem visceral, tais como certas odontalgias, dores por traumatismos, e cefaléias.

Essas drogas podem ser:

a)Salicilatos: (ex: ácido acetil salicílico, ácido salicílico, salicilato de sódio, salicilamida, salicilato de femila, salicilato de alumínio), que apresentam também ação antitérmica, antiinflamatória e anti-reumática. Como efeitos indesejáveis, são citados inúmeros, entre os quais a irritação da mucosa gástrica, vômitos, ulceração gástrica, alergia, anemia, transtornos hemáticos.

b)Derivados da pirazolona: (ex.: dipirona, antipirina, butazolidina, melubrina, neo-melubrina), que apresentam ações e efeitos secundários semelhantes aos dos salicitatos.

c)Derivados do fenol e da anilina: (ex.: p-aminofenol, acetanilida, fenetidina, N. - acetil-p-amino-fenol), que apresentam ação analgésica e antitérmica semelhantes ás dos salicilatos, porém não têm efeito antiinflamatório. Seus efeitos secundários são menos acentuados que os dos salicilatos e não causam irritação gástrica.

Os analgésicos narcóticos, por sua vez, elevam o limiar da dor, deprimindo o córtex. Essa depressão é menor do que aquela produzida pelos barbitúricos. O barbitúrico, em sua ação depressora, pode reduzir o limiar e aumentar a reação da dor, pela inibição do controle consciente que o paciente exerce sobre si mesmo. No entanto, associados, o barbitúrico reforça a ação do analgésico.

O analgésico narcótico tem ação central, eleva o limiar da dor mais do que qualquer outra droga, tem ação sobre dores de origem visceral, mas pode produzir toxicomania.

Os exemplos mais conhecidos desse tipo de droga são: morfina, meperidina, pentazocina, codeína, tebaína, di-hidromorfinona.

Existem outras drogas analgésicas, modernas, que não pertencem aos grupos anteriores, as quais possuem apreciável ação analgésica, potenciam outros analgésicos, a par de aparesentarem outras ações, tais como tranqülizantes e relaxantes musculares. Ex.: feniramidol, indometacina, propoxifeno.

É importante que o profissional aprenda a conhecer as especialidades farmacêuticas que prescreve. Um bom exemplo dessa necessidade pode ser encontrado nesses medicamentos que elevam o limiar da dor. Embora aparentemente semelhantes, apresentam particularidades que o profissional deve saber, para beneficiar o paciente. Por exemplo: alguns antiálgicos são apresentados em associação com subst6ancias de efeitos estimulantes, enquanto outros são associados a calmantes. Valendo-se desse conhecimento, o dentista pode prescrever, para um paciente que necessita trabalhar durante o dia, um comprimido analgésico do primeiro tipo, como, por exemplo, aqueles compostos por dipirona (antiálgico) + cafeína (estimulante) e, para facilitar o repouso, outro do segundo tipo, tal como a associação aminopirina (antiálgico) + dial (barbitúrico).

4-Combater as infecções ou auxiliar na sua prevenção: Com essa finalidade a pré-medicação está indicada principalmente em casos de cirurgia bucal, frente a quadros infecciosos preexistentes ao ato cirúrgico e quando o seu planejamento sugira tempo de execução prolongado ou trauma excessivo, como no caso de certas extrações de dentes inclusos, principalmente quando há história recente de pericoronarite.

É indispensável, ante determinadas situações clínicas, tais como tratamentos cruentos em pacientes diabéticos, ou com antecedentes de reumatismo infeccioso, de endocardite bacteriana subaguda, ou portadores de cardiopatias congênitas, próteses cardíacas, enfermidade de Addison, agranulocitose, anemia aplástica, e naqueles sob terapia com esteróides.

A escolha dos agentes farmacológicos para essa pré-medicação tem recaído geralmente sobre os antibióticos. Considerando a constituição da flora ou microbiota bucal, os microrganismos mais freqüentemente isolados de infecções buco-dentais e de hemoculturas realizadas após tratamentos odontológicos, e ainda principalmente o potencial de patogenicidade dos estreptococos, especialmente em pacientes que têm história pregressa de febre reumática, de defeito cardíaco valvular congênito ou decorrente de endocardite bacteriana subaguda, o antibiótico de primeira opção, empregado como profilático em Odontologia, é a penicilina, podendo ser esta substituída, em casos de sensibilidade, pelo de Segunda opção, que é a eritromicina.

O descaso com a antibioticoterapia profilática, nesses casos de indicação precisa, pode levar a situações dramáticas, em que há risco de vida para o paciente. O conhecimento, hoje estabelecido, de que certos tratamentos odontológicos, tais como gengivectomias, curetagens periodontais, extrações, tratamentos endodônticos e até mesmo manipulações simples do tecido gengival, tais como massagens, podem determinar bacteremias transitórias por estreptococos originários do sulco gengival, ressalta a importância do conceito de Kraus (1960), para quem a amplitude dos agentes predisponentes e a insegurança da cura tornam a prevenção muito importante. No entanto, o dentista não deve esquecer-se de que, devido ás desvantagens inerentes ao próprio antibiótico, o seu uso não deve ser indiscriminado, mas sim reservado aos pacientes cuja história médica indica a sua necessidade.

Em virtude da possível existência de infecção oculta, alguns clínicos recomendam iniciar o tratamento profilático com antibióticos alguns dias antes da cirurgia. Outros opinam que essa conduta poderia provocar o aparecimento de cepas antibiótico- resistentes, constituindo-se um problema terapêutico de difícil solução, caso ocorra a implantação dessas cepas nas válvulas cardíacas.

Tem-se recomendado, portanto, que a pré-medicação seja instituída imediatamente antes do tratamento. De acordo com a American Heart Association (Holroyd, 1973), a orientação deve ser uma das seguintes:

a)Via parenteral: adminsitrar 600.000 unidades de penicilina G procainada, associadas a 200.000 unidades de penicilina G cristalina, por via intramuscular, uma hora antes da intervenção, e outras doses iguais após 24 e 48 horas da primeira administração;

b)Via oral: administrar 500mg de penicilina V, uma hora antes do início da intervenção e 250 mg a cada 6 horas, no mesmo dia e por mais dois dias após o procedimento odontológico.

A administração de penicilina pode provocar manifestações de anafilaxia. Embora tais reações possam ocorrer, qualquer que seja a via de administração, está bem estabelecido que as reações graves ocorrem com maior probabilidade após a administração parenteral, especialmente depois de injeções intramusculares repetidas, do que após a administração por via oral.

A incidência dessas reações pode ser reduzida pela observação da história clínica do paciente, mas mesmo a história cuidadosamente levantada não eliminará de todo a possibilidade da ocorr6encia desses fenômenos, pois a sensibilização prévia pode ser desconhecida pelo paciente. Á vista desses fatos, deve-se preferir, na prática odontológica, a administração por via oral, reservando-se o uso da penicilina injetável principalmente para tratamento de pacientes hospitalizados.

Em pacientes com história de qualquer tipo de reação á penicilina, ou alergia a outras substâncias, deve-se empregar a eritromicina, por via oral, na mesma dosagem e esquema recomendados para a penicilina V.

5-Auxiliar as defesas orgânicas: Esse objetivo deve ser procurado sempre que o paciente se mostrar debilitado. Deve ser também recomendado sempre que se presuma que o paciente possa passar por períodos de dificuldades na sua alimentação, como, por exemplo, após cirurgias bucais traumatizantes. Nesses casos estará indicada uma suplementação vitamínica, buscando uma cicatrização melhor e uma recuperação mais rápida.

Geralmente as deficiências são múltiplas e a administração de misturas ou associações de elementos nutritivos pode constituir-se em uma forma racional de terapêutica. Essas misturas, encontradas no comércio como especialidades farmacêuticas, compõem-se de vitaminas, sais minerais e proteínas.

A proteinoterapia está especialmente indicada pelo seu poder reativador das defesas naturais, por meio da estimulação da ação fagocitária dos leucócitos, resultando no aumento das reações de defesa frente aos agentes perturbadores do equilíbrio orgânico.

ALTERAÇÕES SISTÊMICAS QUE REQUEREM PRÉ-MEDICAÇÃO E CUIDADOS ESPECIAIS

Por meio da pré-medicação, o cirurgião-dentista pode proporcionar ao seu paciente condições físicas e emocionais que lhe permitirão tolerar o tratamento odontológico, mesmo frente a alterações sistêmicas que requerem cuidados especiais.

VERRI & BARROS Barros (1976)efetuaram um levantamento nos prontuários de 4.000 pacientes atendidos na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo. Nesta pesquisa, foi observado que 1.332 pacientes (33,3%), apresentaram, por ocasião das consultas, alterações sistêmicas que exigiam cuidados especiais com relação á anestesia, á cirurgia, ou a ambas.

NOVO NETO (1996) descreve em seu trabalho a respeito da incidência de história médica positiva encontrada em um levantamento das fichas clínicas da Faculdade de Odontologia de Barretos, analisados 7.111 prontuários, chegando a um resultado de 53% de histórias médicas positivas. Serão abordadas algumas dessas situações clínicas, que ocorrem com relativa freqüência nos consultórios, procurando-se divulgar a conduta clínica que vem sendo seguida nesses casos.

As situações a seguir comentadas estão estreitamente relacionadas com aquelas descritas no artigo "Exames Laboratoriais de Interesse em Clínica Odontológica" e, para maior compreensão, recomenda-se sua leitura.

HIPERTENSÃO

Um estudo realizado nos Estados Unidos (Jastak & Cowan, 1973) revelou que 20 por cento da população adulta apresentava hipertensão ou cardiopatias hipertensivas, quando considerados os pacientes com pressão sistólica superior a 160 mmHg e pressão diastólica superior a 95 mmHg. Esta cifra aumentava para 40 a 50 por cento, quando incluídos aqueles com pressão arterial nos limites acima citados.

O risco de complicações vasculares graves e morte prematura parece ser proporcional ao grau da hipertensão. Uma vez que a doença arterial coronária continua sendo a causa de morte em 40 a 50 por cento dos hipertensos, quando o interrogatório de rotina revelar antecedentes de hipertensão arterial deve-se indagar a respeito da possível existência de uma insuficiência cardíaca ou de antecedentes de angina pectoris. A hipertensão que tenha tido início antes dos 50 anos de idade constitui uma grave ameaça á vida do paciente. Quanto mais precoce o início, tanto pior o prognóstico.

Considera-se hipertenso, para fins de pré-medicação e/ou cuidados especiais para a execução de tratamentos odontológicos, aqueles pacientes que após três medidas de pressão arterial, apresentam pressão sistólica superior a 150 mmHg e/ou pressão diatólica superior a 90 mmHg. As três medidas são necessárias porque, por meio de uma simples leitura no esfigmomanômetro, não se pode estabelecer um diagnóstico de hipertensão. Para reconhecer e avaliar esse estado, é necessário muito mais do que um único valor de um único tipo de exame. É necessário recordar que a pressão arterial, em condições de boa saúde, varia ampla e continuamente. Para avaliar o grau de hipertensão, é necessário levar em conta, entre outras circunstâncias, a idade, o sexo, e o estado geral do paciente, pois a normalidade da pressão sanguínea não é senão uma média determinada pelo sexo, pela idade e pelas circunstâncias (Stewart, 1973).

Devido ao maior risco de os pacientes hipertensos serem acometidos por uma crise de angina irreversível, ou por um enfarte do miocárdio devido á tensão emocional e á ansiedade a que são submetidos quando de uma intervenção cirúrgica, deve-se sempre medir a pressão de todos os pacientes que adentram o consultório odontológico. Após o interrogatório de rotina, que deve incluir perguntas sobre a pressão arterial, esta deve ser tomada, no mínimo, três vezes, considerando-se então a média dessas leituras. Deve-se lembrar que, sob tensão, a pressão pode variar cerca de 20 a 30 mmHg num curto espaço de tempo.

Se a pressão assim obtida se mostrar alterada, ou ainda se a história clínica assim o recomendar, deve ser solicitada ao laboratório de análises clínicas a fenotipagem das lipoproteínas. Com base no resultado desse exame, será possível qualificar o paciente segundo a classificação de Fredrickson (ver artigo sobre exames de laboratório).

Os pacientes normais e os do tipo 1 não requerem pré-medicação. Devem ser observados cuidados quanto á seleção da anestesia, procurando-se eleger a técnica que permita obter o silêncio da zona a intervir com a mínima quantidade possível de solução anestésica.

Os pacientes do grupo V de Fredrickson devem merecer cuidados especiais quanto á anestesia. Além da escolha criteriosa da técnica anestesiológica, a intervenção deverá ser planejada de acordo com o seu estado geral, optando-se por sessões curtas, a fim de eliminar a necessidade de grandes quantidades de solução anestésica, a fadiga desnecessária, e o paciente deverá ainda ser pré-medicado, por exemplo, com secobarbital ou pentobarbital, na véspera do atendimento e uma hora antes da anestesia. Com essa pré-medicação, intenta-se combater o medo e suas conseqüências, bem como prevenir o efeito tóxico da anestesia local.

Como regra geral, a hipertensão não proscreve o uso da anestesia no consultório, e nem a aplicação da anestesia se constitui num risco para o paciente, a ponto de este se vir forçado a prescindir de seus benefícios. Praticamente, toda pessoa que possa desempenhar sua atividade diária sem esforços, sem falta de ar ou cansaço excessivo, pode receber tranqüilamente a anestesia local. Os pacientes que sofrem dispnéia e levam vida sedentária, devido ao próprio estado geral, e que estão constantemente sob cuidados médicos por causa de problemas cardíacos, também podem perfeitamente ser anestesiados, desde que tomadas certas precauções.

Nesses casos, é imprescindível a consulta e a atenção médica, para melhoria das condições gerais. Ao dentista, não cabe o tratamento da hipertensão, principalmente quando se reconhece que a redução brusca da pressão é mais perigosa para o hipertenso do que sua pressão constantemente elevada. Caberá então ao dentista encaminhar o paciente ao cardiologista, para avaliação de seu estado, e recomenda-se o contato com aquele profissional, para que ambos estabeleçam a estratégia do atendimento médico-odontológico. O dentista deverá preocupar-se com a medicação sedativa, com a escolha da solução anestésica e com as demais precauções a ele pertinentes.

As soluções anestésicas atuais não estão contra-indicadas para os pacientes hipertensos. No entanto, deve ser dada especial atenção á sua composição, observando-se cuidadosamente o tipo e a quantidade do vasoconstritor geralmente presente, uma vez que a adrenalina age sobre o músculo cardíaco, aumentando-lhe o ritmo, e acarreta um aumento da pressão sanguínea, pela vasoconstrição periférica.

A Associação de Cardiologia de Nova Iorque (Monheim, 1959), consultada sobre o uso da adrenalina com procaína, teceu as seguintes considerações: que a quantidade usada em uma sessão raramente ultrapassa 2 ml (cerca de um tubete) de solução anestésica, contendo esta adrenalina a 1:50.000; que uma das ações farmacológicas da procaína é a de opor-se á tendência da adrenalina em causar transtornos cardíacos; que o dentista está perfeitamente a par da história médica dos seu paciente e da medicação de que faz uso; que o dentista controla as reações emotivas do paciente, emoções essas capazes de produzir alterações erroneamente atribuídas á adrenalina. Tendo em vista essas condições e precauções, uma solução anestésica desse tipo não ofereceria riscos ao cardíaco, desde que não fossem usados mais do que 10ml (cerca de 5,5 tubetes) em uma única sessão.

Entretanto, considera-se esse limite um tanto liberal, principalmente porque, infelizmente, raras vezes se verifica, na prática odontológica, a observação dos preceitos em que se baseou aquela Associação para estabelecê-lo; e a inobservância dessas condições, pela referência a um volume específico de solução anestésica, pode conduzir o profissional desavisado a uma impressão de segurança totalmente falsa.

Atualmente existem soluções mais modernas, cujos agentes anestésicos são do grupo amida, que podem ser usadas sem vasoconstritores, ou combinadas com outras drogas que não a adrenalina. Assim, podem-se empregar, nesses pacientes, soluções anestésicas cujo vasoconstritor exerça pouca ação sobre o músculo cardíaco, como por exemplo a fenilefrina, ou hormônios como o octapressin, que parece não Ter contra-indicações para o hipertenso, ou ainda as soluções sem vasoconstritores, o que seria ideal.

Neste último caso, pela pouca duração do efeito anestésico, podem ser necessárias quantidades maiores de solução, cujo volume pode aproximar-se ao dos limites de tolerância. Assim, acredita-se que, para esses casos, a conduta clínica mais racional seria a de utilizar-se o primeiro tubete com vasoconstritor e, se necessárias outras injeções complementares, estas seriam feitas sem o vasoconstritor. Para a adoção desse esquema, é necessário que o dentista, com sua experiência clínica, saiba tirar o máximo proveito desse primeiro tubete, utilizando-o criteriosamente de acordo com o planejamento do trabalho a ser executado naquela sessão clínica.

ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES

Outras afecções do sistema cardiovascular podem requerer pré-medicação e cuidados especiais.

De acordo com McCarthy (1973), existem três causas pelas quais o coração pode tornar-se insuficiente, não podendo assegurar uma chegada adequada de sangue aos tecidos do organismo:

a)Uma porção do músculo cardíaco, irrigado por uma artéria coronária enferma, pode tornar-se isquêmia e perder transitoriamente sua contratilidade; no entanto, o coração continua bombeando sangue suficiente aos demais tecidos do organismo. Esta é a síndrome de angina pectoris, e não representa uma insuficiência sistêmica;

b)A parada cardíaca, na qual a síncope é imediata e o paciente morre;

c)O caso mais comum, em que o coração enfraquecido perde a capacidade de bombear eficientemente o sangue para os tecidos periféricos, de modo que se instala aos poucos o quadro clínico denominado insuficiência cardíaca periférica.

Angina pectoris: A angina do peito é uma síndrome clínica causado pela isquemia transitória do coração, e traduz uma condição desfavorável decorrente do desequilíbrio entre as exigências de oxigênio pelo miocárdio e o fornecimento desse elemento pela corrente sanguínea. Difere do enfarte do miocárdio, por ser de caráter crônico. Os pacientes com esse transtorno correm risco consideravelmente maior do que aqueles que têm um grau mediano de insuficiência cardíaca. A mortalidade nesses pacientes é quase 30 por cento mais elevada que naqueles.

Suas manifestações podem ser leves ou não, de curta ou de longa duração. Com freqüência, o paciente queixa-se de uma sensação de pressão, de dor na região torácica, que pode irradiar-se para o ombro e braço esquerdos, e raramente para o ombro e braço direitos, podendo levar o paciente á perda de consciência. A duração desses sintomas geralmente é menor que 3 ou 4 minutos; no entanto, sob tensão emocional, os episódios de angina podem durar até 15 minutos, provocando intensa dor.

Várias causas podem desencadear um ataque de angina pectoris, incluindo-se, entre essas, os esforços físicos, excesso de alimentos, exposição ao frio intenso, e emoção. A mais importante destas causas, do ponto de vista do paciente odontológico, é a emoção. Não se deve esquecer que o ataque pode manifestar-se de forma irreversível, evoluindo rapidamente para uma trombose coronária e posteriormente até á morte. Nesses casos, é conveniente que o dentista se entenda com o médico do paciente, para discutir o plano de tratamento.

Algumas precauções devem ser tomadas, frente as tais pacientes:

a)Pré-medicação sistemática com barbitúricos, pois são pacientes que suportam mal a tensão emocional;

b)A pré-medicação com nitroglicerina sublingual deve ser feita 5 minutos antes da administração da solução anestésica, a qual deve ser injetada na quantidade mínima possível;

c)As sessões de tratamento devem ser curtas, evitando-se atingir o limite de tolerância do paciente;

d)Devem ser utilizados anestésicos do tipo amida, podendo o primeiro tubete conter vasoconstritor que não seja a adrenalina.

Com relação á nitroglicerina, deve ser administrada de preferêencia aquela usada habitualmente pelo doente, pois 10 por cento dos pacientes podem apresentar reação, quando medicados com dose diferente daquela a que estão acostumados. Caso o enfermo não leve seu medicamento ao consultório, o dentista deve utilizar nitroglicerina de 0,3 mg (McCarthy, 1973).

Insuficiência cardíaca: Também denominada de descompensação cardíaca, representa um dos perigos mais freqüentes em pacientes tratados em consultório.

O sintoma principal da descompensação cardíaca é a dispnéia ou respiração difícil; o segundo sinal importante é o edema maleolar (edema dos tornozelos). Ao exame clínico, o paciente pode apresentar lábios, língua, mucosas e extremidades cianóticas.

Para julgar da gravidade da insuficiência cardíaca, algumas perguntas devem ser feitas ao paciente, visando a avaliar o grau de dispnéia, a situação em que ela ocorre, e a relação que guarda com as atividades normais do paciente. Deve-se ainda indagar do paciente se toma no momento, ou se já tomou, algum medicamento.

Existe uma classificação da reserva funcional (McCarthy, 1973), que pode servir de guia para determinar o estado cardiovascular atual, em casos de insuficiência cardíaca, e ajudar no planejamento do tratamento odontológico:

Classe 1- Não se observa dispnéia com o esforço normal.

Classe 2- O esforço provoca uma leve dispnéia; o paciente cansa-se ao subir uma escada de um andar a outro.

Classe 3- Dispnéia provocada por atividade normal; quando o paciente descansa, sente-se cômodo em qualquer posição, podendo haver propensão á respiração em posição vertical, bem como antecedentes de dispnéia noturna. O paciente precisa descansar, ao subir uma escada.

Classe 4- Dispnéia e necessidade de estar sempre na posição vertical; caso suba uma escada, terá necessidade de descansar diversas vezes.

Os pacientes de classes 1 e 2 representam pouco risco, quando submetidos a um tratamento odontológico. Caso estejam apreensivos, devem-se administrar barbitúricos, sendo um na véspera e outro uma hora antes da intervenção. Os pacientes de classe 3 devem ser enviados ao médico, para que este faça uma avaliação de suas condições físicas. Os de classe 4, além de serem enviados ao médico, só devem receber tratamentos odontológicos de urgência, os quais, se possível, devem ser realizados na presença do médico.

Indivíduos portadores de insuficiência cardíaca estão freqüentemente angustiados, devido ao seu problema cardíaco, e são pacientes que suportam mal a tensão emocional. Alguns outros cuidados devem ainda ser observados, em relação a tais indivíduos, uma vez que a tensão emocional poderá desencadear um enfarte do miocárdio ou um ataque de angina pectoris, os quais podem evoluir até a morte. Esses cuidados são os mesmos indicados para os pacientes hipertensos.

Enfarte do miocárdio: É a necrose de uma região mais ou menos extensa do músculo cardíaco, em conseqüência de uma interrupção completa ou de uma redução apreciável do afluxo sanguíneo. Durante o interrogatório, normalmente o paciente relata antecedentes de enfarte. Quase todos os pacientes conhecem seu estado. A princípio, os sintomas do enfarte são similares aos da angina; no entanto, a dor retroesternal não é aliviada com repouso ou pela administração de nitritos, observando-se dispnéia, debilidade e transpiração fria. Vários fatores predispõem ao enfarte, como idade, sexo, temperamento, hipertensão arterial e diabetes mellitus, entre outros. Vários também são fatores precipitantes, tais como esforços físicos, estados emocionais, traumatismos torácicos e intervenções cirúrgicas.

As precauções a serem tomadas, frente a pacientes com antecedentes de enfarte do miocárdio, são as seguintes:

a) antes de planejar o tratamento odontológico, este deve ser discutido com o médico do paciente;

b) se o paciente for anginoso, administra-se nitroglicerina;

c) recomenda-se deixar transcorrerem pelo menos 6 meses após o enfarte, de preferência 1 ano, para iniciar qualquer tratamento odonto-cirúrgico;

d) caso o paciente esteja sob terapia com anticoagulantes - e a maioria destes pacientes o estará pelo menos por um ano após a crise cardíaca - deve ser evitado todo o tratamento dental que possa provocar hemorragia, ainda que pequena, até que se possa, com o seu médico assistente, discutir e avaliar o seu estado de saúde, bem como o plano de tratamento.

Para os pacientes sob terapia com anticoagulantes, devem-se tomar cuidados especiais, tais como a determinação do tempo de protrombina (se o anticoagulante for do tipo cumarínico), ou do tempo de coagulação (se o anticoagulante for do tipo heparínico).

Segundo Johnson (1958), as cirurgias podem, na maioria das vezes, ser realizadas com segurança, mesmo quando o tempo de protrombina estiver duas ou duas vezes e meia acima do normal. Se houver necessidade, o cirurgião-dentista poderá empregar um hemostático de ação local.

Quando necessária uma cirurgia bucal em pacientes que estão em tratamento com anticoagulantes, o dentista deve entrar em contato com o médico assistente, solicitando deste a supressão temporária do medicamento, para que possa realizar a intervenção. A decisão e a oportunidade dessa supressão é da alçada do médico, cabendo ao cirurgião-dentista controlar, pelo exame laboratorial, o retorno do tempo de /protrombina a níveis que permitam, sem risco para o paciente, a execução de cirurgias ou de outros trabalhos que provoquem sangramentos. Uma vez iniciado o processo de reparo da ferida cirúrgica, o médico deverá ser cientificado, para que possa, quando necessário, recomeçar a terapia anticoagulante.

Pacientes com antecedentes de hemorragias

Entre os já mencionados 4.000 pacientes examinados, 290 (7, 25 por cento ) relatavam antecedentes hemorrágicos no interrogatório de rotina. Pesquisada mais profundamente a história clínica desses pacientes, na maioria dos casos ficou a impressão de que a hemorragia pregressa estava muito mais relacionada com a agressão cirúrgica do que com alterações patológicas da hemostasia e da coagulação. Essas pessoas haviam-se submetido a exodontias em várias ocasiões, e quase sempre o episódio de hemorragia era isolado, restrito a apenas uma das sessões cirúrgicas, geralmente demorada e, segundo os relatos, traumatizante. Além disso, a técnica cirúrgica não fora em geral completada com a síntese dos tecidos. A associação deses fatores, bem como o fato de as cirurgias realizadas posteriormente, com estrita observância da técnica, não terem produzido hemorragias pós-operatórias, reforça aquela opinião e recomenda a utilização sistemática da sutura.

Em alguns casos, porém, sempre ocorriam fenômenos hemorrágicos relacionados com exodontias ou quaisquer outros atos cirúrgicos, cortes acidentais ou contusões, mesmo leves. Esses pacientes relatavam que, em ocasiões anteriores, quase sempre tinham precisado de cuidados médicos, em decorrência desses problemas. Em muitos casos haviam sido realizados exames de laboratório, na tentativa de descobrir a causa do acidente hemorrágico. Além disso, em decorrência de suas desagradáveis experiências anteriores, mostravam-se apreensivos com a perspectiva do tratamento cirúrgico.

Frente a antecedentes de hemorragias, a conduta adotada tem sido a de pesquisar detalhadamente a história clínica, analisando particularmente a duração e a gravidade do episódio, sua causa provável, os cuidados requeridos para sua resolução, os antecedentes familiares, a ocorrência de hemorragias espontâneas nas gengivas ou nas mucosas de outras regiões, o aparecimento de hematomas, de petéquias, os resultados de exames de laboratório anteriormente realizados, enfim todos os dados disponíveis, que devem ser coletados, e, do resultado da análise de todos eles, partirá a decisão de solicitar ou não exames ao laboratório clínico, e ainda de encaminhar ou não o paciente ao hematologista.

Não tem sido adotada como rotina, na clínica cirúrgica da Faculdade de Odontologia de Barretos, a determinação sistemática dos tempos de sangramento e coagulação, devido ao conhecimento de que essas provas não são seguras para a detecção de certas condições patológicas. Acredita-se que, por meio da história clínica criteriosa, se possa chegar mais seguramente á indicação dos exames de laboratório e, nesse caso, não seriam suficientes esses dois exames apenas, estando indicados outros (ver artigo sobre exames de laboratório).

Têm-se verificado alguns casos em que, pela história pregressa do paciente, se constataram acidentes hemorrágicos severos, prolongados, após cirurgias odontológicas, cujo comportamento no pós-operatório se assemelhava áquele dos pacientes hemofílicos. No entanto, nesses pacientes, que estiveram anteriormente sob cuidados de hematologistas por causa desses acidentes, e nos quais foram realizados vários exames de laboratório, esses exames se mostraram normais, ou então não foi possível estabelecer a causa dessas hemorragias que sempre ocorriam devido a fatores cirúrgicos ou acidentais.

Tem-se adotado com sucesso, nesses casos, a pré-medicação com o ácido épsilon-amino-capróico, na dosagem de 12g diários divididos em 4 doses, isto é, 3 g de 6 em 6 horas. Essa medicação tem sido instituída 2 dias antes da intervenção, e mantida até que se observe clinicamente a cicatrização da ferida cirúrgica.

Outra situação pertinente a problemas hemorrágicos é a hemofilia.

Os detalhes do atendimento cirúrgico de pacientes hemifílicos escapa dos objetivos desta aula, que se dirige particularmente ao dentista não especializado em cirurgia. Por outro lado, esses detalhes são conhecidos dos cirurgiões. Apenas para conhecimento, relata-se que, a par dos cuidados clássicos do atendimento cirúrgico a pacientes portadores dessa moléstia, tem-se utilizado com sucesso a pré-medicação com ácido épsilon-amino-capróico, tendo-ser mostrado desnecessárias as transfusões sanguíneas e as hospitalizações por tempo prolongado.

Mesmo que o tratamento a ser realizado em qualquer paciente não seja o cirúrgico, a história clínica sempre deverá ser obtida. Exemplificando: o paciente procura o profissional para um tratamento endodôntico ou protético. Se for hemofílico, geralmente conhece o seu estado, devido ás manifestações próprias da moléstia que ocorrem desde a infância, exigindo cuidados médicos. Em alguns casos, por inibição, receio ou pudor, se não inquirido, sonega essa informação ao dentista, inclusive por julgá-la desnecessária, uma vez que não deverá receber tratamento cirúrgico, ou então porque já foi repelido anteriormente por outros profissionais, como se fosse portador de moléstia contagiosa ou repugnante. Frente a esses casos clínicos, o reconhecimento da moléstia é importantíssimo em relação á anestesia, pois técnicas anestesiológicas em que ocorra o perigo da perfuração de vasos sanguíneos, principalmente aqueles mais calibrosos, não devem ser executadas.

Têm sido descritos, na literatura, casos de acidentes fatais desse tipo, pela impossibilidade de controlar essas hemorragias internas, como por exemplo morte por esfixia, decorrente do hematoma provocado pela perfuração de vasos, na tentativa de bloquei do nervo dentário inferior no espaço ptérigo-mandibular (injeção mandibular), para o preparo indolor de cavidades. Na opinião de vários autores, a única indicação da técnica anestesiológica de infiltração intraligamentar, também chamada de peridentária ou intraligamentosa, é em casos de pacientes hemofílicos, em que não devam ser usadas técnicas de bloqueio ou não possam ser utilizadas as outras técnicas de infiltração.

MOLÉSTIAS HEPÁTICAS

A porcentagem de clientes com esse tipo de alteração e que procuram atendimento odontológico também tem sido relativamente alta.

Até há algum tempo essa alteração requeria cuidados especiais, relativos á escolha das soluções anestésicas. Hoje, com o advento dos agentes anestésicos do tipo amida e com o conhecimento de que, nas pequenas doses usuais, a hidrólise dos agentes do tipo éster se realiza no sangue, antes de chegar ao fígado, acredita-se que as enfermidades hepáticas não alteram de maneira notável o metabolismo dos agentes anestésicos. Assim, o único cuidado seria o planejamento racional do tratamento, evitando-se as sessões extensas, que requereriam grandes quantidades de solução anestésica.

Nos casos em que a história clínica revele antecedentes ou suspeita de hepatite a vírus, deve ser solicitada a determinação das taxas enzimáticas no soro (GTP). A transmissão da hepatite a vírus deve ser prevenida, observando-se aqueles cuidados obrigatórios em todas as anestesias, utilizando-se seringas e agulhas esterilizadas ou, preferentemente, descartáveis, e nunca empregando o mesmo tubete de solução anestésica para mais de um paciente.

REUMATISMO INFECCIOSO

A febre reumática é uma enfermidade de natureza inflamatória, não supurativa, em que a duração, a gravidade e o aparecimento de seqüelas são variáveis. Cerca de 80 por cento dos pacientes com esse antecedente apresentam lesão valvular cardíaca crônica.

O início da enfermidade guarda relação bem definida com a ocorrência de uma infecção anterior por estreptococos viridans ou por aqueles do grupo A dos beta-hemolíticos. A desnutrição e a umidade são fatores que predispõem ás infecções respiratórias e, por isso, indiretamente ao reumatismo infeccioso.

O episódio de febre reumática manifesta-se, na maioria das vezes, como uma poliartrite migratória aguda. Uma ou mais articulações tornam-se quentes, doloridas, avermelhadas e edemaciadas, causando febre, além de miocardites, pericardites e endocardites. Esses sintomas devem ser pesquisados quando da obtenção da história clínica. O quadro desaparece ao final de uma a duas semanas, surgindo algum tempo depois os problemas cardíacos. Após a cura do processo, geralmente ficam lesões cardíacas, como a estenose da válvula mitral e a insuficiência aórtica.

Esse fato assume grande importância para o clínico porque, como já foi referido anteriormente, vários tratamentos odontológicos são capazes de determinar a ocorrência de bacteremias. Qualquer microorganismo pode penetrar na corrente circulatória, porém o Streptococcus viridans é o microrganismo mais freqüentemente isolado nas hemoculturas, após tratamentos odontológicos, e está presente em todas as bocas, independentemente de infecção. É também aquele mais comumente relacionado com a endocardite bacteriana subaguda.

Os pacientes com antecedentes de febre reumática apresentam baixa resistência á infecção valvular, havendo certa predisposição para a fixação de bactérias no endocárdio das válvulas lesadas, resultando numa endocardite bacteriana subaguda, a qual era fatal em 100 por cento dos casos antes do advento dos antibióticos.

Com a finalidade de prevenir a endocardite bacteriana subaguda em pacientes com antecedentes de febre reumática, várias precauções devem ser observadas, antes de cada sessão clínica. Deve-se fazer uma rigorosa antissepsia da cavidade oral, visando a reduzir o número de estreptococos nos seus nichos, principalmente da placa dental e do sulco gengival, a um mínimo irredutível. Pode-se empregar, para tal finalidade, a rotina de antissepsia proposta pela disciplina de Cirurgia (F.O.B.), que consta de duas aplicações (bochechos) de toda a cavidade oral com solução de cloreto de cetilpiridínio a 50 por cento, intercaladas com a limpeza de todas as faces dentais com cotonetes embebidos em água oxigenada a 10 volumes.

A antissepsia é de importância fundamental não apenas para esses pacientes mas frente a qualquer tratamento odontológico, particularmente o cirúrgico. No entanto, não deve ser encarada como um substituto da antibioticoterapia, quando esta estiver indicada.

Embora os pacientes acometidos de febre reumática tomem, por longo espaço de tempo, antibióticos em doses profiláticas, estas não são suficientes para prevenir uma endocardite bacteriana subaguda. Doses adicionais devem ser prescritas antes de qualquer procedimento cirúrgico.

Para esses casos, o esquema de tratamento profilático será aquele referido anteriormente para combater as infecções ou auxiliar na sua prevenção.

Quando a história pregressa do paciente não caracterizar perfeitamente a doença, quer pelos sintomas, quer por tratamentos anteriores, busca-se auxílio no laboratório de análises clínicas que, por meio de um conjunto de provas, fornecerá o resultado que indicará ou não a necessidade da pré-medicação.

DIABETES MELLITUS

É a forma de diabetes de maior prevalência. Pode manifestar-se em qualquer idade, sendo mais freqüente a partir da Quarta década de vida. Geralmente o paciente diabético conhece seu estado e o declara no interrogatório de rotina. Caso haja dúvidas, podem ser feitas algumas perguntas complementares sobre alterações tais como fome, sede, urina em demasia, perda de peso ou de visão e dificuldades na cicatrização de ferimentos.

Por meio dessas perguntas, obter-se-ão dados que poderão sugerir manifestações do diabetes. O dentista deve pesquisar ainda as manifestações bucais da doença: os dentes são afetados precocemente, podendo ser notada sua mobilidade anormal, processos de reabsorção dos septos alveolares, gengivites, periodontites, podendo ainda a língua apresentar-se avermelhada e seca.

Sempre que houver dúvidas a respeito do estado atual do paciente, deve ser solicitado ao laboratório clínico um exame para verificação da sua taxa glicêmica. Caso o paciente informe que seu diabetes está controlado, e que esse controle é feito mediante dieta ou somente mediante a ingestão regular de hipoglicemiantes orais, pode-se descartar a possibilidade de diabetes grave.

Frente a pacientes diabéticos, antes de intervenções odontológicas, especialmente aquelas cirúrgicas, algumas precauções devem ser tomadas sempre, por se tratar, na maioria das vezes, de pacientes que suportam mal a tensão emocional, e uma vez que esta pode desencadear a liberação excessiva de adrenalina endógena, que agindo sobre o fígado irá provocar o aumento da taxa de glicose no sangue, tais indivíduos devem ser pré-medicados com barbitúricos, na véspera e cerca de uma hora antes da intervenção.

Por apresentarem baixa resist6encia ás infecções e más condições de cicatrização, devem ainda ser pré-medicados com antibióticos, como medida profilática, sendo a amoxacilina o antibiótico de primeira escolha. A administração do antibiótico pode ser tanto por via parenteral como por via oral, devendo-se dar preferência a esta última. A antissepsia deve ser rigorosa.

Quanto á anestesia local, não deve ser administrada solução que contenha a adrenalina como agente vasoconstritor, pois seus efeitos, somados aos da adrenalina endógena, poderiam alcançar limites intoleráveis. Acredita-se que o paciente sob tensão secrete até o equivalente a 25ml de solução a 1:100.000, ou 12,5ml de solução a 1:50.000.

Deve-se optar por soluções anestésicas cujo agente vasoconstritor seja um hormónio ou então o levofed. A ação hiperglicemiante deste último é de apenas um oitavo em relação á da adrenalina. Podem ainda ser empregadas soluções sem vasoconstritor, desde que se trate de um caso de atendimento rápido.

Em diabéticos, as cirurgias só devem ser realizadas quando os pacientes estiverem devidamente compensados, isto é, com a taxa de glicose dentro dos padrões de normalidade. Assim, o dentista deve solicitar essa dosagem ao laboratório clínico e, em casos de resultados anormais, deve encaminhar o paciente ao endocrinologista que o estiver atendendo, a quem caberá a compensação ou a decisão de adiar o ato cirúrgico. Quando o controle for feito com o emprego de insulina, a cirurgia deve ser realizada durante a fase decrescente da curva glicêmica, isto é, entre uma hora e meia a três horas após a administração do medicamento.

PRÉ-MEDICAÇÃO EM CRIANÇAS

Em muitas ocasiões, o profissional, habituado a manejar o seu arsenal terapêutico no atendimento de adultos, pode Ter dúvidas no estabelecimento das doses adequadas ao paciente infantil.

Nesses casos, deve valer-se de regras estabelecidas para o cálculo da dosagem em crianças, como as de Clark, de Young ou de Cowling.

A regra de Clark é representada da seguinte forma:

Para encontrar a dosagem adequada a uma criança, divide-se o peso desta por 70, que vem a ser o peso médio de um adulto, multiplicando-se o resultado obtido pelo valor da dosagem para o adulto.

Ex.: calcular a dose de secobarbital a ser prescrita para uma criança de 28 Kg, sabendo-se que a dosagem média para o adulto é de 180 mg:

28 x 180 = 0,4 x 180 = 72

A dosagem procurada é então de 72mg.

A regra de Young baseia-se na idade do pequeno paciente, e pode ser assim representada:

Aplicando-se esta regra, no exemplo anterior, á mesma criança atribuindo a esta a idade de 8 anos, ter-se-ia:

8 x 180 = 8 x 180 = 0,4 x 180 = 72

8 + 12 20

A regra de Cowling é baseada na idade que a criança completará, e é assim representada:

Acreditando que nem sempre se pode saber, no momento da prescrição do medicamento, o peso da criança, e que, em contrapartida, geralmente a criança sabe sua idade, muitos recomendam a utilização da regra de Young. É preciso salientar que, quando o peso da criança corresponde á sua idade, os resultados obtidos por qualquer das regras são bem semelhantes, quando não iguais. Porém, quando o paciente for muito ou pouco desenvolvido fisicamente para a sua idade, os resultados serão diferentes, conforme a fórmula aplicada. Recomenda-se então a utilização da regra de Clark, pois importa essencialmente, para o cálculo da dosagem, o peso somático. Nesses casos de desenvolvimento físico fora dos padrões normais, poderia ocorrer a administração de doses insuficientes para os bem desenvolvidos, ou - o que seria mais grave - superdosagens para as crianças pouco desenvolvidas.

Para maior precisão no fracionamento, devem ser prescritas especialidades cuja forma de apresentação comercial seja compatível com essa necessidade, como os líquidos (soluções, xaropes, suspensões).

PRESCRIÇÃO TERAPÊUTICA

Segundo Ostrander (1960), as receitas corretamente redigidas demonstram a maneira científica de encarar o tratamento e, se os dentistas as usassem mais freqüentemente, como por exemplo para aliviar a dor, tratar infecções e reduzir os estados de apreensão no pré-operatório, chegaria mais cedo o dia de o cirurgião-dentista ser visto pelo paciente como um homem de ciência, e não como um técnico muito capacitado. Assim, uma receita correta representa a maneira científica de encarar o tratamento, enquanto que o fornecimento habitual de amostras grátis, nem sempre as mais indicadas para o caso, representa o mais puro empirismo.

A prescrição terapêutica, ou receita, é uma ordem ou autorização escrita ao farmacêutico para que este entregue substâncias medicinais ao paciente, contendo ainda instruções sobre a forma de usá-las. Swinyard (1967) considera a receita como o resumo do diagnóstico, prognóstico e tratamento do paciente, representando a aplicação da Farmacologia á clínica. A receita garante ao paciente os benefícios de uma dosagem exata do medicamento, ou de uma combinação de medicamentos, quando empregados fora do consultório, como parte suplementar do tratamento odontológico, valendo salientar o fato de ser esse tratamento sempre individual. Constitui ela ainda um meio de limitar a automedicação, e faz-se absolutamente necessária em casos de medicamentos capazes de criar hábitos ou vícios, e perigosos quando administrados sem a supervisão profissional.

NORMAS BÁSICAS PARA ELABORAÇÃO DE RECEITAS

Quando da confecção das receitas, várias normas devem ser observadas. A portaria n. 26, do Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina e Farmácia, de 26 de julho de 1974, disciplina o receituário de medicamentos capazes de produzir modificações das funções nervosas, como o são alguns dos indicados neste artigo. Por essa razão, na elaboração das receitas, devem ser obedecidas essas normas, a seguir apresentadas:

1-Devem ser escritas em talonário de receituário do profissional, no qual constem o seu nome, o seu número de inscrição no Conselho Regional de Odontologia, e o endereço de seu consultório e/ou residência.

2-Devem ser escritas legivelmente, sem rasuras, em português, por extenso, a tinta e do próprio punho.

3-Deve constar o nome do paciente, o seu endereço e o modo de empregar o medicamento prescrito.

4-Devem indicar claramente o nome do medicamento, a dose unitária, o número de doses ou a quantidade total.

5-As quantidades prescritas devem ser escritas em algarismos arábicos e por extenso.

6-Devem ser dadas instruções cuidadosas quanto á maneira de adminstrar-se o medicamento, repetindo-se nas receitas as instruções verbais.

7-As receitas devem ser datadas e assinadas pelo profissional.

As receitas devem ser simples, o que evita erros e poupa tempo ao profissional. Somente em casos de emergência, e na falta de receituário, poderá ser prescrita em outro papel, desde que o profissional inscreva todos os dados pertinentes ao assunto e indique o caráter de emergência do atendimento.

A venda de drogas, ou de especialidades caracterizadas como "capazes de produzir modificações das funções nervosas superiores, ou por exigirem efetiva orientação médica continuada devido á possibilidade de induzirem efeitos colaterais indesejáveis", só poderá ser feita mediante a apresentação e retenção de receita. Em casos de prescrição dessas drogas, é necessário observar:

1-De cada receita deverá constar exclusivamente uma só formulação ou especialidade farmacêutica constante das listas anexas á portaria n. 26/74

2-A quantidade prescrita em cada receita é de responsabilidade exclusiva do profissional que a subscreve.

3-As receitas desses medicamentos terão validade por trinta dias, a contar da data emissão.

4-O receituário magistral, com drogas enquadradas naquela portaria, só poderá ser no máximo em dose estabelecida para consumo em 72 horas.

5-Para quantidades maiores, será exigido, na receita, o visto da autoridade fiscalizadora competente.

Para maiores conhecimentos, cópia da legislação pertinente pode ser obtida junto aos órgãos fiscalizadores ou junto aos conselhos regionais.

Atualmente, é utilizado o sistema métrico decimal em lugar do sistema farmacêutico antigamente empregado; porém existem unidades populares de medida, bastante aceitas na prática, embora inexatas, porque são baseadas em utensílios domésticos, tais como a colher de chá (5ml), a colher de sopa (15ml), a xícara de chá (120ml) e o copo (240ml). Também é bastante usada a gota (0,05ml).

TIPOS DE RECEITAS

As prescrições podem ser divididas em duas grandes classes: ex-temporâneas e pré-compostas.

A receita extemporânea, também chamada magistral, é o tipo no qual o dentista seleciona os medicamentos, as quantidades e a forma de apresentação que deseja, para que o farmacêutico a prepare.

A pré-composta indica um medicamento ou uma mistura de medicamentos produzida por uma indústria farmacêutica e fornecida por seu nome oficial ou registrado.

Existem numerosas especialidades farmacêuticas, bem como inúmeras preparações medicamentosas úteis em Odontologia, cujo nome oficial consta da Farmacopéia dos Estados Unidos do Brasil. A Farmacopéia Brasileira estabelece as normas e preceitos de pureza e de atividade dos produtos destinados ao uso medicinal, sua preparação, acondicionamento, ensaios e deseamentos. Esses medicamentos podem ser designados pela sua denominação oficial ou comercial, o que é muito mais prático e geralmente evita erros.

Isto faz com que raramente seja necessária uma prescrição magistral, na qual deveriam ser enumerados os nomes e as respectivas quantidades dos ingredientes; mas essas situações ocorrem eventualmente, e devem ser prescritas. Um exemplo dessa necessidade é o caso do nitrato de prata emoniacal, ainda hoje usado por alguns porfissionais para cauterizar lesões de cáries em dentes decíduos. Após o isolamento e a secagem do dente, coloca-se, na cavidade, uma bolinha de algodão embebida na solução de nitrato de prata emoniacal, e depois outra, embebida em eugenol, para precipitar a prata.

Se a solução for solicitada á farmácia apenas pelo seu nome oficial e a quantidade requerida (ex.: nitrato de prata emoniacal - 5ml), ela será preparada de acordo com a recomendação da Farmacopéia Brasileira, isto é: "Dissolva 2,5g de nitrato de prata R em 80ml de água e adicione, gota a gota, e agitando, amônia SR até redissolução quase completa do precipitado fromado; deixe em repouso e adicione água para obter 100 cm3. Conserve em frascos escuros".

No entanto, o uso prático da solução com o fim de cauterizar tecidos cariados, requer uma concentração mais elevada (vide fórmula adiante), sendo então necessário escrever os nomes e as quantidades dos componentes da fórmula desejada, para que a farmácia possa aviar a receita na forma requerida pelo uso.

REDAÇÃO DE RECEITAS

A receita é composta de cinco partes:

1-Cabeçalho: Nesta parte, são escritos o nome e o endereço do paciente e o uso do remédio. Esse uso pode ser interno (uso/int.) ou externo (uso/ext.). Considera-se como de uso interno somente aqueles medicamentos que são deglutidos. Os demais são de uso externo.

Sr. Libório Pedreira Moreno

Rua Dr. Militão n. 1132

Uso/int.

2-Inscrição: Nela deve constar o nome do medicamento e, em seguida ao nome, a quantidade indicada.

DORFLEX - 1 (uma) caixa.

3-Instrução: Refere-se aos dados fornecidos ao farmacêutico sobre o modo de preparação do medicamento, nos casos de receitas magistrais. Nesse tipo de receita, são indicadas várias drogas e as suas quantidades, as quais comporão uma fórmula preparada no laboratório da farmácia comercial.

NITRATO .....................................................................2g

ÁGUA DESTILADA.....................................................1ml

AMÔNIA A 20% ...........................................................3ml

Dissolver o nitrato de prata em água destilada e juntar a amônia gota a gota até redissolução do precipitado.

4-Orientação: Destina-se ao paciente e indica como este deve usar o medicamento.

Tome 1 comprimido a cada 6 horas

5-Data e assinatura: Se for utilizado outro papel que não o próprio bloco receituário, é necessário acrescentar toda a qualificação do profissional.

Barretos, 10 de novembro de 2000.

Exemplos de receitas completas:

A)Pré-composta: