Spis treści niniejszej strony WWW.:

1. Stopień skomplikowania i kosztowności współczesnych  usług medycznych jest tak

 znaczny,  iż można by wydać na opiekę zdrowotną dowolnie dużą ilość pieniędzy.

2. Konieczna jest  więc ustalenie  podstaw teoretycznych  i grupy osób które określą

 dopuszczalny  zakresu finansowania  usług medycznych.

3. Niezależnie od ustalenia zakresu możliwego finansowania,  jest potrzebne wprowadzenie mechanizmów samo - ograniczania się potencjalnych pacjentów z korzystania z możliwych badań i działań jak i mechanizmów samo - ograniczających się  ze strony placówek medycznych.

4. Zakłada się na ogół,  że właściwy poziom usług  wskazanych w danej konkretnej sytuacji klinicznej jest określony przez " najbardziej aktualne - stale zmieniające się " standardy ( tzw. zalecenia )  odpowiedniego lekarskiego towarzystwa naukowego. Trzeba sobie jednak zdawać sprawę iż taki poziom zalecanych   usług  jest  niezwykle wymagający i na ogół przekracza możliwości  finansowania w krajach niezbyt bogatych.

5. W skład problemu służby zdrowia danego kraju wchodzi w grę także konieczność

zapewnienia pracy i godziwych zarobków  dla  ogromnej rzeszy pracowników służby

zdrowia. Ponieważ są to bardzo  liczne grupy społeczne ich usatysfakcjonowanie nie może

być  niedostrzegane.

6. Nie należy zapominać, że  fenomen  zmasowanych, dokuczliwych społecznie strajków

jest możliwy jedynie w sytuacji istnienia ogromnych, na ogół państwowych sfer

gospodarczych, zwłaszcza w ramach metod  gospodarczych  typu "socjalistycznego"  lub

post - socjalistycznego. Taka sytuacja zachodzi nadal w Polsce w zakresie  służby zdrowia,

która jest stale w dużej  mierze " upaństwowiona ".  Jeśli strajkujący wysuwają żądania

wobec prywatnego właściciela lub niezbyt dużej instytucji to ... " gdy przesadzą "

doprowadzają do bankructwa tej instytucji i  tym samem do zakończenia wysuwanych

roszczeń i  strajku.

7. Pomocne jest aby kluczowy problem organizacji ubezpieczeń zdrowotnych

umieć wyobrazić sobie korzystając z zrozumiałego modelu,   znanego z  innych

dziedzin  ludzkiej  aktywności. Wydaje się że modelem struktury organizacyjnej

ubezpieczeń  zdrowotnych  może być system ubezpieczeń " autocasco", który premiuje nie

wykorzystywanie  funduszy ( tzw. jazda bezwypadkowa,  uzależnienie  wysokości

składek od  czasu  przynależności do systemu itd. )  oraz który oddziela sferę rozliczeń

finansowych  od sfery  realizacji usług. 

Krótka charakterystyka  obecnej organizacji  służby zdrowia.

1. Podstawowa  opieka zdrowotna,  realizowana przez tzw. lekarzy domowych ( dawniej tzw. lekarzy  rejonowych ), wobec obecnych trudności w lecznictwie  zamkniętym ( ze szpitalami )  może być uznana tymczasowo za  dziedzinę zorganizowaną mniej więcej prawidłowo.

2. Realne koszty leków ( zwłaszcza iż dyktowane przez duże firmy farmaceutyczne ) są tak

wysokie iż stosowana w naszym kraju tzw. " refundacja leków "  jest rozwiązaniem

właściwym. Należy jednak zauważyć, że jednym zarządzeniem  zmieniającym poziom

owej refundacji można zmniejszyć lub zwiększyć wydatki na służbę  zdrowia w sposób

zasadniczy. Zmiana poziomu refundacji o 20 %  to miliardy złotych rocznie. Decyzje

dotyczące które leki refundować i w jakim zakresie są dość arbitralne.

3. Najgorzej zorganizowane jest lecznictwo szpitalne. Sądzę iż każdy lekarz pracujący przez kilka dziesięcioleci  w Polskiej służbie zdrowia potwierdzi iż mimo zmian nazw

stosowanych procedur finansowania istota mechanizmów "przydzielania pieniędzy"

pewnemu szpitalowi na jego działalność  jest mniej więcej taka sama  jak w czasach

realnego socjalizmu. Po prostu żaden z ministrów zdrowia nie potrafił ogarnąć tego

problemu  umysłem, gdyż rzeczywiście jest to trudne zagadnienie. Dokonywano więc

jedynie zmian  pozornych.

 W czasach PRL-u  ówczesne władze,  zarządzające służba zdrowia,   przydzielały  danemu szpitalowi dość  stałą dotację  umożliwiającą realizowanie usług. Wysokość tej dotacji, ustalanej wówczas dość arbitralnie była zależna od umiejscowienia szpitala i jego zadań. Ówczesna sytuacja gospodarcza cechowała się występowaniem stałych niedoborów

zarówno co do możności wykonania niektórych badań jaki i  zastosowania leków.

Współcześnie tzw. Narodowy Fundusz Zdrowia zawiera z pewnym szpitalem tzw.

kontrakt, który przewiduje wykonanie pewnej liczby tzw. procedur leczniczych. W czasie

jednego pobytu szpitalnego lekarze mogą wskazać tylko jeden " kod choroby" i wdrożyć

leczenie tylko tego stanu chorobowego. Zakłada się, że inne schorzenia będą rozpatrywane

w trakcie oddzielnej hospitalizacji. Szpital zazwyczaj otrzymuje dotację ( wynegocjowaną

sumę funduszy na dany kontrakt ) mniej więcej na poziomie stałym ( zazwyczaj ..

ubiegłorocznym.  Jest  to więc dość  stała  wielkość kwoty, jaką można pozyskać.  Dyrekcja  szpitala i rozumiejący jej potrzeby lekarze  z reguły przyjmują w ciągu danego roku taką ilość pacjentów iż kwota przewidziana  w tzw. kontrakcie jest zawsze w całości

wykorzystana. Dla dyrekcji szpitala i ordynatorów  oddziałów nie jest problemem

wykonanie badań i  zgromadzenie odpowiedniej dokumentacji wykazującej iż dana

procedura była konieczna. Szpital jest więc w istocie  finansowany podobnie jak w czasach

PRL-u . Inne są  jedynie sposoby dokumentowania wydatków. Nie istnieją mechanizmy

samo-ograniczania wydatków ani ze strony pacjentów ani ze strony personelu szpitala.

4. Przyczyny zadłużania się szpitali są różnorodne. Jedną  z nich jest  konieczność

pokrywania kosztów leków z puli pieniędzy  przeznaczonych na danego pacjenta. Wobec

wspomnianego braku mechanizmów samo - ograniczających oraz wobec wysokich

wymagań wynikających z wg  standardów postępowania, zalecanych przez konsultantów

krajowych i towarzystwa naukowe koszty te są  często zbyt wysokie.

5. Bardzo źle jest zorganizowana w Polsce opieka zdrowotna nad przewlekle chorymi, nad

nieuleczalnie chorymi jak i  opieka nad osobami bezdomnymi,  bez środków do życia

często  nie ubezpieczonymi.  Powoduje to, iż  często pacjenci tacy zajmują  miejsca

szpitalne, blokując płynność działań lecznictwa zamkniętego.  Ich leczenie nie jest

refundowane wystarczająco przyczyniając się do wzrostu zadłużeń szpitali.

6. Dość dobrze jest zorganizowane obecnie w kraju leczenie  onkologiczne.

7. Lecznictwo ginekologiczne i położnictwo jak i  opieka  nad  dziećmi i ich matkami

wydaje się podlegać tym samym zasadom, jakkolwiek dziedzina ta wymaga oddzielnej

analizy przez zespół lekarzy specjalistów w zakresie ginekologii i pediatrii.  

Prezentacja  ubezpieczeń  zdrowotnych i  organizacji  służba zdrowia w wybranych krajach europejskich  -   Systemy ubezpieczeń i służba zdrowia w Wielkiej Brytanii, Holandii, Niemczech i Francji

Nasze dodatkowe sugestie sformułujemy poprzez ponowne przyjrzenie się systemom ubezpieczeń w innych krajach. Wiele specjalizowanych pism np. "Gazeta Lekarska" publikuje analizy i reportaże poświęcone sytuacji w innych krajach. Struktury ubezpieczeń i kas chorych w innych państwach Europejskich można by próbować poznawać osobiście. Wizyty w tych krajach wymagałyby oczywiście znacznych nakładów finansowych. Dla naszych celów ważne jest jednak posłużenie się raczej popularnym, łatwo dostępnym, opublikowanym dokumentem, tak aby nasze stwierdzenia nie były gołosłowne, aby były sprawdzalne. Dokumentem takim może być wynik "analizy porównawczej" systemów służby zdrowia Wielkiej Brytanii, Holandii, Niemiec i Francji sporządzony przez znane czasopismo "The Independent" (21.VI.2000) Obszerne fragmenty tej analizy przedrukował tygodnik "Forum" w numerze 42(1837) z 15.10.2000 w postaci artykułu pt. "Zdrowie i pieniądze".

Przytoczymy tutaj krótkie, wybrane fragmenty dotyczące struktur służby zdrowia w poszczególnych, wymienionych krajach.

Holandia

Holendrzy mogą podzielić się kolejną tajemnicą. Chodzi o to, jak organizować służbę zdrowia, która łączy znaczny udział nakładów prywatnych z zasadami równości i sprawiedliwości społecznej stanowiącymi podstawę takich systemów finansowych przez państwo jak brytyjska narodowa służba zdrowia (NHS)..."

"...Ważną cechą holenderskiego systemu jest to, że prawie 40 procent ludności korzysta z prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego - zgodnie z Ustawą o ubezpieczeniu zdrowotnym ludzie tracą prawo do ustawowego systemu funduszu chorobowego kiedy ich płaca przekroczy 61 tys. guldenów rocznie (18 tys. funtów brytyjskich)..."

"...Koszt długoterminowego leczenia ludzi starszych i umysłowo chorych jest pokrywany na podstawie odrębnego systemu ubezpieczenia na mocy ustawy o nadzwyczajnych wydatkach na opiekę lekarską...".  

"....Jest 7 tysięcy "lekarzy domowych" w Holandii. Podobnie jak ich brytyjscy internistyczni odpowiednicy, holenderscy lekarze kierują swoich pacjentów do szpitali oferujących swoje usługi 16 milionowej ludności Holandii...".

"...Lekarze domowi otrzymują honorarium ( zależne od ilości obsługiwanych osób ) w wysokości 130 guldenów rocznie -od osoby tak aby zapewnili całkowitą opiekę każdemu pacjentowi korzystającemu z funduszu chorobowego i znajdującemu się na ich liście               ( wraz z dodatkami dla ludzi starszych i żyjących na terenach, gdzie panuje ubóstwo). Natomiast jeśli chodzi o prywatnie ubezpieczonych pacjentów, to lekarze ci otrzymują honorarium za usługę....".

"...Jednak lepiej poinformowani pacjenci dążący do uzyskania dostępu do specjalistów, coraz bardziej naciskają na internistów, żądając większego wyboru....".

"...Pacjenci proszą o skierowanie do specjalistów. To samo zjawisko występuje na całym świecie. Wraz z powstawaniem nowych potężnych ruchów pacjentów, ludzie ci pytają: dlaczego mam iść do internisty, kiedy mógłbym udać się od razu do specjalisty?..."

"...Niektóre pakiety prywatnego ubezpieczenia obejmują tylko leczenie w szpitalu, z wyłączeniem usług świadczonych przez internistów, co zwiększa bodźce aby dążyć do uzyskania bezpośredniego dostępu do specjalistów. Honorarium za prywatną konsultację udzielaną przez internistę wynosi 37 guldenów, a opłata za wizytę domową 74 guldeny. Obowiązują podwójne stawki za konsultacje w nocy i weekendy".

"...Żaden holenderski szpital nie jest nastawiony w swojej pracy na znaczny  zysk. Większość szpitali to własność prywatnych fundacji, wyjąwszy sześć szpitali uniwersyteckich, ale są kontrolowane przez państwo. Szpitalni lekarze specjaliści mogą otrzymywać płace w postaci honorarium za usługę i ich maksymalne honoraria są określane przez państwową władzę ustalającą cennik. Przeciętny internista zarabia od 150 tys. do 170 tys. guldenów rocznie (od 44 tys. do 50 tys. funtów), a szpitalny lekarz specjalista zarabia od 250 tysięcy do 300 tysięcy guldenów)...".

"...Holandia to egalitarne społeczeństwo z mniejszym kontrastem między bogatymi i biednymi niż w wielu krajach, co pomaga wyjaśnić bardzo uporządkowany system opieki zdrowotnej. Profesor Schade mówi ' Mentalność Holendrów to mentalność zgody. Jesteśmy narodem kupców i rzemieślników. U nas nie ma ani tylu nędzarzy, ani tylu bogaczy jak w Wielkiej Brytanii. Myśmy bardziej kategoriami wspólnoty ' ..."

"....Niebezpieczeństwo, jakie może powstać w przypadku ściśle uporządkowanego systemu, to niesprawność i dlatego podjęto wysiłki celem rozluźnienia kontroli i popierania konkurencji...".

"...Holandia posiada mniejszą niż przeciętna ( w Europie ) liczbę łóżek szpitalnych, a konsumpcja leków w tym kraju jest niewielka. Na leki przeznacza się tam 4,5 miliarda guldenów z całkowitej sumy 65 miliardów przeznaczonych na służbę zdrowia. Paul van Dyk, były internista i doradca medyczny ZRO, największego funduszu chorobowego w Amsterdamie, powiedział: - " Interniści przepisują bardzo niewiele leków. Nauczono nas, że jeżeli lekarz może poradzić sobie bez leków, to powinien tak postąpić. To bardzo odróżnia lekarzy holenderskich od lekarzy niemieckich i francuskich ".

"...Holenderski system jest sprawiedliwy, powszechnie dostępny i zapewnia dobrą jakość opieki. Z jednej strony odznacza się wysokim udziałem prywatnych inwestycji, ale z drugiej strony mechanizmy rynkowe nie zaburzają funkcjonowania tego systemu. Stanowi interesujący model dla innych krajów dążących do zwiększenia prywatnych inwestycji w tej dziedzinie..."

"...W Holandii koszty opieki zdrowotnej pokrywa ubezpieczenie społeczne. 60 procent ludności jest ubezpieczane przez pracodawców za pośrednictwem jednego z 24 ustawowych funduszy zdrowia. Składki ubezpieczeniowe są powiązane z dochodem obywatela i wynoszą 7.6 procent pensji . Dwie trzecie składki jest opłacane przez pracodawcę, a jedna trzecia przez pracownika. Ludzie, którzy mają własne firmy i pracownicy, których pensja przekracza 61 tysięcy guldenów, mogą 'przejść' na ubezpieczenie prywatne. 40 procent ludzi ma ubezpieczenie prywatne, ale rząd sprawuje nad tym kontrolę.... W Holandii jest wydawane na służbę zdrowia 8,5 procent. PKB ( w porównaniu z 6,8 procent w Wielkiej Brytanii ) ..."

Ocena: holenderski system zapewnia mniejszy wybór niż w niektórych innych krajach, ale jego wydajność i sprawiedliwość wzbudzają szczególne zainteresowanie w Wielkiej Brytanii".

Niemcy

" ...Niemcy bardzo dbają o swoje zdrowie. Odwiedzają lekarzy dwa razy częściej niż pacjenci w Wielkiej Brytanii i zużywają dwa razy więcej leków przepisanych i nie przepisanych przez lekarza, a także masę leków uzupełniających. Zastrzyki i napary są szczególnie popularne i uważane za skuteczniejsze niż leki doustne...."

"... W Niemczech dublowani są specjaliści w szpitalach i prywatnych gabinetach ... Istnieje prawo wyboru lekarza za każdym razem, gdy pacjent poszukuje medycznej porady. W Niemczech nie istnieje brytyjski system,  w którym interniści kierują pacjentów na leczenie specjalistyczne. Z jednej strony oznacza to większą swobodę wyboru dla pacjentów, ale z drugiej strony to jest utrata jednego z głównych hamulców wydatków na służbę zdrowia...".

"...W Zjednoczonym Królestwie, internista to jeden jedyny punkt kontaktu z NHS wszystkich pacjentów danego lekarza....".

"Nie istnieje idealny system opieki medycznej - powiedział dr Taenzer - ale powiedziałbym, że niemiecki system dobrze funkcjonuje. Pacjenci są rozpieszczani".

"...Na pewno tak jest. Po USA , Niemcy posiadają jedną z najkosztowniejszych służb zdrowia na świecie. Ludnością Niemiec liczącą 82 miliony opiekuje się 292 tysięcy lekarzy, prawie dwa razy więcej na głowę niż w Wielkiej Brytanii. Niemcy mają więcej szpitali niż Zjednoczone Królestwo, dwa razy więcej łóżek szpitalnych i więcej specjalistów, ale bardzo niewielką liczbę pacjentów oczekujących na zabiegi...".

"...W Wielkiej Brytanii stała śmiertelność wśród pacjentów oczekujących od 12 do 18 miesięcy na zabiegi leczące choroby serca to jeden z najbardziej ponurych aspektów NHS. W Niemczech liczba szpitali i klinik mających urządzenia do przeprowadzania cewnikowania serca wzrasta do 300, a liczba operacji polegających na zastosowaniu wieńcowych bypasów do 100 tysięcy. Profesor Gribenow stwierdził: "Według mnie, więcej ludzi dożywa bardziej sędziwego wieku, ponieważ można ich więcej operować na czas. Dziesięć lat temu, także w Niemczech, ludzie stale umierali, czekając w kolejce na zabieg".

Pod tym względem, system niemieckiej opieki medycznej jest zdecydowanie lepszy od NHS. W Niemczech jest natychmiastowy dostęp , wielki wybór i wspaniała jakość opieki.

Ale koszt tego jest wielki. Niemcy przeznaczają 10,7 procent PKB na służbę zdrowia, podczas gdy Wielka Brytania 6,8 procent...".

"...Rachunki za prywatną opiekę medyczną, stanowiące przynajmniej jedną czwartą wszystkich wydatków na służbę zdrowia, zamknęły się sumą 300 miliardów marek...."

"...Szpitale są zaopatrywane w równym stopniu przez trzy źródła: Państwo, organizacje nienastawione i nastawione na zysk. Ale ich koszty bieżące są pokrywane przez fundusze ubezpieczeniowe. Dla szpitali ustala się globalny budżet, którego punktem wyjścia jest stała wycena konkretnych zabiegów pomnożona przez prognozowaną liczbę zachorowań...".

"... system ten prowadzi do tego, że szpitale dążą do łatwizny w swojej pracy, czyli że starają się unikać trudnych medycznych przypadków i wybierają łatwe...".

"...Niemiecki system służby zdrowia zapewnia wspaniałą jakość opieki, czyli że jest on szybki i czuły na zaspokajanie potrzeb pacjentów. Ale w systemie tym istnieje nadmierny potencjał, co oznacza, że jest za dużo lekarzy, szpitali, łóżek szpitalnych, dublowanie zasobów pomiędzy specjalistami pracującymi w ambulatoriach i szpitalach. Nie istnieje też coś takiego jak przejrzyste kierowanie pacjentów z placówek podstawowej opieki zdrowotnej do szpitali, ... istnieje ryzyko nadopiekunczości. System ten jest także kosztowny...".

" ...Ponad 90% ludności jest objęte ustawowym programem zdrowotnego ubezpieczenia. Ludzie pracy a także ci, którzy są na ich utrzymaniu, przystępują do obowiązkowego funduszu, który zapewnia im całą niezbędną opiekę lekarską. Składki stanowią od 11 do 14 procent pensji i są podzielone równo pomiędzy pracodawcę i pracobiorcę. W przypadku przeciętnej miesięcznej pensji wynoszącej 4 tysiące marek składka wynosi 550 marek. Ludzie zarabiający ponad 6450 marek mogą zrezygnować z ustawowego programu zdrowotnego i wykupić prywatne ubezpieczenie: 8,8 procent ludności korzysta z tej możliwości, a 9,2 procent populacji uzupełnia jedynie ustawowe ubezpieczenie dodatkowym ubezpieczeniem prywatnym. Emeryci i bezrobotni są objęci systemem ubezpieczeń społecznych...."

"Ocena: Otwarty system z niewielkimi barierami dla pacjentów, ale drogi ...".

Francja

" Monika, która skończyła czterdziestkę odkryła, że ma guz w piersi kilka tygodni temu. Ustaliła termin bezpośredniej konsultacji ze specjalistą w Paryżu tego samego popołudnia. Następnego dnia została skierowana na komputerowe badanie piersi i wszyscy odetchnęli z ulgą kiedy natychmiast okazało się, że wszystko jest w porządku. Całkowity koszt ekspresowego badania Moniki, w tym komputerowego badania piersi, wynosił około 80 funtów. Musiała zapłacić całość z góry, ale francuski system opieki zdrowotnej w końcu zwrócił część tej sumy, a jej prywatne ubezpieczenie pokryło kolejną część. Resztę kosztów pokryła sama pacjentka, około 25 funtów, ponieważ specjalista zażądał więcej, niż wynosiło oficjalne jednolite honorarium...."

"...Przypadek ten ilustruje niektóre z dobrodziejstw francuskiego systemu opieki zdrowotnej - elastyczność, wybór, szybka reakcja - które skłoniły Światową Organizację Zdrowia (WHO) do uznania francuskiej służby zdrowia za najlepszą na świecie...."

"...System ten ma jednak wady: fakt, że pacjent musi często płacić z góry, nadzwyczajna ilość papierkowej roboty, a także do niedawna niepowodzenie systemu objęcia pełną opieką ludzi gorzej sytuowanych, żyjących na marginesie społeczeństwa...."

"...W wielu aspektach francuski system jest burżuazyjny: funkcjonuje najlepiej dla tych, którzy są dostatecznie sprytni i bogaci, aby uporać się z papierkową robotą i funkcjonują jednocześnie wewnątrz jak i poza tym systemem, a także poza jego regułami. Celem rozwiązania tych problemów, w tym roku wprowadzono nowe, tanie i dodatkowe ubezpieczenia dla ludzi gorzej sytuowanych....."

"...Francja przeznacza 9,9 procent PKB - jeden na dziesięć franków dochodu - na służbę zdrowia w porównaniu z 6,8 procent w Wielkiej Brytanii. Nikt nie czeka w kolejce na zabieg. We Francji 9 łóżek szpitalnych przypada na 1 tysiąc obywateli w porównaniu z 4,9 w Zjednoczonym Królestwie...."

"...Jeżeli chory idzie do szpitala ze wszystkimi wymaganymi dokumentami, wtedy wszystkie opłaty są uiszczane ( przez ubezpieczalnie ) od razu i pacjent nie musi płacić ani centyma. Prawie każdy Francuz należy do systemu zdrowotnego ubezpieczenia powiązanego z zakładem pracy  ( tzw.' mutuelle' ) albo do prywatnego systemu ubezpieczenia, w ramach którego pacjent pokrywa tę część kosztów leczenia, której nie pokrywa państwo. Ubezpieczenie prywatne nie jest drogie, ale pokrywa opłaty tylko według oficjalnych stawek. Np. gdy państwo zapłaciło 70 procent za wizytę pacjenta u lekarza ubezpieczyciel prywatny zwraca ( dalszą część )-czasami całą resztę wydatku...".  

"...Z jednej strony, Francuzi cieszą się ogromną możliwością wyboru i elastycznością. Pacjenci mogą wybrać ubezpieczenie typu ' mutuelle ' albo ubezpieczenie prywatne, a i tak państwo pokryje jeszcze część kosztów. Z drugiej strony, system ten może być kosztowny dla państwa, na które spada ciężar finansowania zarówno zabiegów kosmetycznych, jak i operacji ratujących życie...."

"... We Francji pacjenci płacą 120 franków (12 funtów) za wizytę u internisty i 150 franków u specjalisty według oficjalnej stawki, a 70 procent tej sumy zwraca system ubezpieczeń społecznych. Jeśli lekarz żąda wyższej opłaty niż wynosi oficjalna stawka, a wielu z nich tak postępuje ( norma to od 300 do 400 franków), wtedy pacjenci płacą różnicę. Opłaty za leki są refundowane w taki sam sposób. Chronicznie chorzy nie płacą za wizyty u lekarzy i lekarstwa. Większość pozostałych pacjentów korzysta z dodatkowego ubezpieczenia..."

"Ocena: Z jednej strony, system francuski to bardzo skomplikowany system opłat, a z drugiej wielka elastyczność i możliwość wyboru tego systemu sprawiły, że został oceniony najwyżej przez WHO".

Wnioski wypływające z analizy systemów ubezpieczeń w w/w krajach.

            Przyjęcie do wiadomości w/w  danych o organizacji służby zdrowia w Wielkiej Brytanii , Holandii, Niemczech i Francji,  opublikowanych przez "The Independent" oraz danych pozyskanych z kilku  publikacji  medycznych ( 3-6)  prowadzi do następujących wniosków:

1.    Wielka Brytania bogaty kraj, kolebka demokracji i kolebka nowoczesnych , naukowych badań medycznych ( rozwijanych obecnie głównie w Stanach Zjednoczonych ) nie uporała się z kolejką oczekiwań na wykonanie operacji, które lekarze uznali już za niezbędne jak i oczekiwaniem na wizytę u specjalisty. Jest to zdumiewające, gdyż oczekiwanie takie to niewątpliwie "marnowanie szans i dalsze psucie zdrowia" takich chorych. O ile nam wiadomo,  w ostatnich kilku latach NHS  zdołał  skrócić te kolejki oczekiwań poprzez "import" lekarzy z innych krajów proponując im wysokie płace.

2.    Obywatele bogatych, prężnych krajów europejskich mogą mieć różną postawę wobec sposobów podtrzymywania zdrowia. Zastanawia różnica w postawie pacjentów i lekarzy holenderskich, którzy zapisują i wydają niewiele pieniędzy na leki w stosunku do Niemców i niemieckiej służby zdrowia, którą można by nazwać "narodową postawą hipochondryczną".

3.    Dwa z pośród analizowanych krajów tzn. Anglia i Holandia podtrzymuje zasadę iż "bramką do systemu służby zdrowia" ( 'miejscem' rozpoczęcia działań ) jest lekarz domowy ( tzw. internista, " general practitioner )  ). Jak wiadomo zasadę tą wprowadzono w Polsce. Przez wiele lat nie obowiązywała ona w Niemczech i wg cytowanego artykułu nadal istnieje tam możliwość udania się, niejako z własnej inicjatywy bezpośrednio do tzw. "specjalisty". [ o ile nam wiadomo- zasadę tą próbuje się ostatnio wprowadzić jednak także w Niemczech ].

4.    Autorzy analizy podkreślają, że Światowa Organizacja Zdrowia oceniła francuski system organizacji służby zdrowia, jako najlepszy! System ten oceniany jest przez obywateli tego kraju jako nie uciążliwy, elastyczny, satysfakcjonujący. To że w tamtejszej służbie zdrowia zatrudnionych jest wiele osób, a ilość łóżek szpitalnych jest dwukrotnie większa niż w Wielkiej Brytanii nie wydaje się być wadą systemu gdyż stwarza on dla   przedstawicieli zawodów medycznych we Francji  wiele miejsc pracy.
    System nie przewiduje anglosasko-holenderskiej zasady "nieuchronnego rozpoczęcia procesu diagnostyczno-terapeutycznego ( wejścia do systemu ) tylko przez lekarza domowego".

            System francuski stosuje specyficzny sposób ograniczania wydatków, który hasłowo można by ująć słowami "najpierw zapłać z własnej kieszeni, dopiero potem, za pewien czas, być może większość wydatków zwrócimy".

            Co więcej owa refundacja w systemie francuskim pochodzi najczęściej z dwóch źródeł, tzn. z : 1) z podstawowego systemu ubezpieczeń społecznych i 2) ubezpieczenia dodatkowego, które jest 2a) 'ułatwione' przez pracodawcę ( mutuelle) lub  jest  2b) prywatne. Dość często zdarza się, że pacjent jeśli wybierze sobie satysfakcjonującą go lecz drogą procedurę diagnostyczno-terapeutyczną to pewną część wydatków musi pokryć sam.

            Taki skomplikowany sposób refundacji wymaga sporządzenia wielu dokumentów, co jest uciążliwe, jeśli nie stosuje się wspomagających narzędzi komputerowych i software'owych.

Rozważania nad odmiennością postaw i oczekiwań wobec służby zdrowia, a nawet mentalnością narodową  a przyjętym wzorcem organizacji służby zdrowia.

    Sądzimy, że jeśli podtrzymywać zasadność odrębności narodowej to tym samym potwierdzamy istnienie pewnych szczególnych przeciętnych, rozpowszechnionych cech osobowościowych obywateli danego kraju.

    Sądzimy, że podtrzymywana w niektórych europejskich, anglosaskich krajach zasada przechodzenia przez " jedną właściwą 'bramkę' - wejścia do systemu służby zdrowia " poprzez wizytę u lekarza domowego jest sprzeczna z przeciętną mentalnością obywateli naszego kraju.

    Sądzimy, że do naszej przeciętnej osobowości przystaje system elastyczny, stwarzający możliwość wyboru działań, już na początku zaistnienia kłopotów z samopoczuciem i zdrowiem.

    Pozytywna ocena francuskiego systemu organizacji służby zdrowia wynika także z poczucia nie skrępowania i możliwości wyboru.

    Nawet w obrębie wybranej grupy krajów europejskich tzn. w grupie krajów anglosaskich istnieją znaczne różnice w przeważającej postawie wobec pożądanych sposobów leczenia. Holendrzy uznają psychoterapię, Niemców cechuje wiara w farmaceutyki i fizykoterapię. Największe w Europie wydatki na służbę zdrowia w Niemczech uzasadniają stwierdzenie, iż kraj ten wiedzie prym w rozpowszechnionej tam postawie hipochondrycznej.

    Obywatel  Polski chyba głównie na wskutek wyborów dokonanych przez wcześniejsze rządy ( Pani Knysok ) dokonali raczej - jak na razie  wyboru   postawy raczej "niemieckiej" niż "holenderskiej".

    Jest oczywiste, że "postawa raczej holenderska", prowadzi do mniejszych wydatków na leczenie, o czym piszemy niżej.

    Wskaźniki umieralności jednoznacznie wykazują, że nie ma różnic co do następstw postawy holenderskiej czy też niemieckiej. Obydwa narody są dość zdrowe.

    Wydaje się , że prócz tego, iż "postawa holenderska" jest względnie oszczędna,  promuje zaangażowanie własne pacjenta i różne naturalne ( holistyczne )  procedury lecznicze.

Rozważania na temat możliwości wprowadzenia mechanizmów samo - ograniczania się.

Złożone interakcje społeczne, realizowane poprzez skomplikowane systemy prawno-urzędniczo- usługowe takie jak np.: usługi bankowe ( np. sprzedaż ratalna ) , ubezpieczenia inne  takie jak  np. ubezpieczenia na życie , ubezpieczenia auto-casco, inwestycje wiązane

( joint venture, granty) wykorzystują zawsze niezbędne motywacje i ograniczenia psychologiczne, zmuszające osoby wchodzące w "interakcje" do osobistego emocjonalnego i finansowego zaangażowania się.

    W krajach dawnego, tzw. "realnego socjalizmu" pacjent mógł czuć się podmiotem pasywnym - "jak dziecko, któremu należy" udzielić bezpłatnej pomocy.

    Przedstawiony wyżej "system francuski" stosuje mechanizmy "samo- ograniczania wydatków". Są to mechanizmy wielokierunkowe. Należy zauważyć bowiem, że pacjent będący w danej chwili, w potrzebie uzyskania pewnej usługi zdrowotnej nie wyda więcej pieniędzy niż te które sobie zabezpieczył poprzez: (a) posiadanie funduszy własnych, (b) wcześniejsze ubezpieczenie prywatne lub poprzez zakład pracy.

            Należy zauważyć, że pożądane byłoby u zględnianie i próba pogodzenia dwóch niejako rozbieżnych zjawisk.

Otóż odczucie "ludzkiej twarzy", " przyjazności " danej służby zdrowia niewątpliwie zależy od   " nie skrępowania", swobodnego dostępu do lekarzy wszystkich szczebli, tak jak to jest w "systemie francuskim". Co więcej, wydaje się że taki swobodny dostęp do lekarzy wszystkich szczebli zapewnia także możliwie wysoką jakość ( wysoki merytoryczny poziom diagnostyki i leczenia ) obsługi wszystkich problemów zdrowotnych.

            Z drugiej strony ów swobodny dostęp -co jest oczywiste- będzie zwiększał ilość wizyt w wielu placówkach i u wielu specjalistów, o ile nie zaistnieją naturalne lub stymulowane mechanizmy samo ograniczania się pacjentów w korzystaniu z owego "swobodnego dostępu"

            Opisane wyżej mechanizmy wymuszające samo- ograniczanie się z korzystania z usług medycznych w "systemie francuskim " są możliwe w społeczeństwie dość bogatym. Pacjenta musi tam być po prostu stać na "wyłożenie z własnej kieszeni" zapłaty za daną usługę medyczną . W warunkach naszego kraju - często pacjenci nie byli by w stanie "kredytować " opłat dla lekarzy i innych placówek medycznych.

            Wydaje się więc nam, że optymalizacja obecnego systemu { ubezpieczeń i finansowania służby zdrowia } w Polsce wymaga "obmyślenia i wdrożenia" nieco innego, zmodyfikowanego  systemu wymuszającego samo-ograniczanie się z korzystania z "szeroko dostępnych usług medycznych". Analiza systemowa obecnego systemu umożliwia zaproponowanie kilku różnych takich "mechanizmów lansujących samo-ograniczanie się ".

            Przedstawimy tutaj jeden z nich. Idea przedstawianego "mechanizmu wymuszającego samo-ograniczanie się" w sposób "przewrotny" odwołuje się do niezwykle popularnego "pomysłu " wielu środowisk, sprowadzającego się do postulatu: " należy zwiększyć składkę na ubezpieczenie zdrowotne ".

Leszek Balcerowicz, nie jeden raz zwracał uwagę,  iż postulat ten to chęć "większego opodatkowania się". Obywatele pewnego kraju na ogół bronią się przed nałożeniem na nich większych podatków. Jest paradoksalne, iż w tym wypadku większość osób pragnie się poddać "większemu opodatkowaniu". Jest to oczywiście wynikiem manipulacji lingwistycznej. Mówi się stale o "abstrakcyjnej składce" a nie o " większym podatku".

            Sądzimy jednak, że ta - niemal powszechna- akceptacja w naszym kraju do tzw." większej składki" mogłaby być wykorzystana dla łatwego wprowadzenia owego potrzebnego, poszukiwanego " mechanizmu wymuszania samo-ograniczania się z korzystania z usług medycznych".

            Aby prezentacja tego mechanizmu była zwarta naszą ideę przedstawimy obecnie poniżej hasłowo, korzystając z metafor i skrótów myślowych. Tak więc " mechanizm samo-ograniczania ( m-s-o )" działałby gdyby wprowadzić następujące regulacja prawne i organizacyjne:

1. Wizyty u lekarzy domowych i podstawowe badania laboratoryjne byłyby niemalże " bezpłatne", tzn. finansowane wyłącznie przez kasy chorych z wpływów uzyskiwanych z "podstawowej składki zdrowotnej" (PSZ). Wydaje się iż wprowadzenie nieznacznej opłaty za każdą wizytę z własnych funduszy, rzędu 2- 5 zł byłoby jednak korzystne  dla  "zborności wprowadzanych mechanizmów samo - ograniczania się pacjentów.

2. Koszty wizyt u specjalistów, koszty bardziej skomplikowanych badań dodatkowych i pobytów w szpitalach byłyby także, lecz jedynie w 90% finansowane z PSZ przez kasy chorych, ale  10 % kosztów byłoby finansowane przez pacjenta - lecz nie bezpośrednio !!! ale przez kredytowanie poprzez wpłacenie większego podatku ( większej składki ).

3. Należność ( owe 10 % ) za "pobrane przez pacjenta usługi zdrowotne " obciążałaby jego

osobiste konto zadłużeń. Owa należność byłaby spłacana w tym samym trybie co " składka na  ubezpieczenie chorobowe ( zdrowotne)".

4. Należy zauważyć , że opisany wyżej sposób wpłacania 10 % należności za złożone, lecz  potrzebne rzadko usługi - obciążając, budżet chorego- promowały by oszczędne korzystanie z "koszyka ponad- podstawowych usług zdrowotnych ". Co więcej wpłacanie tych kosztów jedynie w formie "większego podatku" ( " większej składki" ) - [ wg naszego pomysłu -większej - jedynie dla niektórych tylko osób - tylko tych którzy "mają potrzebę aby się leczyć" ] - nie będzie niewykonalne - w warunkach polskich, gdyż będzie jedynie kredytowaniem.

Oczywiście w/w zasady finansowania usług ponad-podstawowych można by niewątpliwie wprowadzić względem osób zatrudnionych ( względem nich jest możliwe wyegzekwowanie należności ). System ubezpieczenia podstawowego powinien przewidywać oczywiście możliwość pokrywania kosztów usług ponad-podstawowych również dla osób bardzo biednych, dla bezrobotnych.

5. Sposoby finansowania usług medycznych dla osób { bardzo biednych, bezrobotnych} jest ciekawym zagadnieniem teoretycznym. Oczywiście koszty finansowania tych usług dla tych osób powinny być - w jakiejś mierze - pokrywane ze składek podstawowej opieki zdrowotnej. Znalezienie właściwego sposobu finansowania usług medycznych dla w/w osób, przy założeniu - że - wszystko co można uczynić - "musi się mieścić w ramach realnych możliwości - czyli - "funduszy istniejących" - jest prostym zadaniem dla " analityków systemowych", motywowanych znalezieniem rozwiązania optymalnego .

( c ) Skomplikowane rozliczenia - trudne teraz - łatwe w przyszłości.

            Ponieważ, tak jak wspomnieliśmy, zdrowotne ubezpieczenie podstawowe i ubezpieczenia ponad - podstawowe wymagają  złożonych  systemów  interakcji "prawno- urzędniczo-usługowych" ( vide opis  takiego systemu we Francji ) . Takie skomplikowane rozliczenia  mogą być jednak współcześnie oparte o systemy wykorzystujące Internet a zwłaszcza telefonię komórkową.

      Oczywiście konieczne byłoby opracowanie odpowiedniego software'u. Współcześnie, istnieją jednak już w  zakresie bankowości i obsługi kont nie tylko poprzez Internet ale i także poprzez smsy -  rozbudowane i sprawdzone podobne systemy.  

  Uwzględniając więc współczesne możliwości takich systemów można by się nawet pokusić na wprowadzenie rozliczeń wg zasad " francuskiego systemu ubezpieczeń zdrowotnych ".  

Zasady organizowania  służby zdrowia w  pewnym wyróżnionym regionie.

  W rozdziale niniejszy spróbujemy przejść od rozważań nad  powyższymi kilkoma różnymi aspektami problemu do  wytycznych  jakie należałoby przestrzegać dokonując  reformę służby zdrowia. :   

1.   Na terenie pewnego regionu muszą działać dwie lub trzy konkurencyjne kasy chorych.

( Uzasadnienie jest to samo, jakie wynika z porównania gospodarki zmonopolizowanej, nakazowo-rozdzielczej z konkurującymi firmami zmuszonymi do stałego rozwoju.)

·                      Kasa chorych  powinna być  instytucją   o  charakterze instytucji bankowej. Powinna prowadzić oddzielne rachunki finansów wpływających ze składek konkretnych obywateli , analogicznie do kont bankowych.

·                      Kasa chorych podpisuje jedynie wstępne kontrakty z placówkami medycznymi, 

nie przekazując tym placówkom funduszy, inaczej jak jedynie poprzez 

polecenia zapłaty wynikające z wybrania danej placówki  przez pacjentów.

·                  Wstępne kontrakty  ( czyli utworzenie sieci placówek  przynależnych do danej kasy

chorych  )  wydaje się być konieczne jako że finansowanie np. pewnego szpitala

musi się odbywać po części przez tzw. organy założycielskie, np. samorząd miasta,

urzędy wojewódzkie, akademie medyczne, itp.

2.   Pieniądze należne pewnemu obywatelowi ( częściowo pobierane od niego w postaci składki ) powinny trafiać do wybranego  szpitala, lekarza domowego, pracowni diagnostycznej,  zakładu fizykoterapii, psychoterapeuty  przez zlecenie ( realizowane poprzez Kasę Chorych)  wydawane przez konkretnych pacjentów.

·                 Składka /lub opodatkowanie na służbę zdrowia  to pieniądze obywatela, które nie wolno mu zabierać, dając mu coś czego on nie chce, albo wręcz pieniądze te marnotrawić. Kasa Chorych powinna być  jedynie "  rodzajem wyspecjalizowanego  banku " wprawionego do  transakcji z placówkami medycznymi.     

·                 Dotychczasowe rozeznanie przemawia za tym, że najbardziej sprawdza się w niniejszym zakresie "rozwiązanie francuskie".

·                 We Francji pewien obywatel,  (który jest ubezpieczony w pewnej, wybranej kasie chorych) płaci za usługę lekarzowi, laboratorium, szpitalowi gotówką (lub czekiem). Otrzymuje potwierdzenie (rachunek), który przedstawia w dziale finansowym kasy chorych, która refunduje mu część (lub całość) wydatków. Kluczowe są zasady refundowania wydatków, które uwzględniają "poziom ubezpieczenia"; dotychczasowe wykorzystanie z wniesionego wkładu.

3.   Trzeba premiować znikome wykorzystanie funduszy wniesionych przez pewnego obywatela  do wybranej kasy chorych, co jest analogią do stawki za "jazdę     bezwypadkową".

·                 Dlatego stawki pobierane od pacjentów, którzy są niemal przez całe życie

zdrowi powinny być niskie, tzn.  pozostawać na minimalnym poziomie

obowiązkowym.   

·                 Leczenie osób, które są chore, które są przewlekle chore, cierpiące na schorzenia wymagające drogiego leczenia powinno być pokrywane z wydzielonego funduszu, przeznaczonego dla "osób schorowanych".

·                 Sięgnięcie do tych funduszy musi się odbywać jednocześnie ze zwiększeniem   wysokości  pobieranej stawki, albo przez sięgnięcie do zasobów wynikających z dodatkowego ubezpieczenia.

·                 Jasne,  określone wydarzenia ( np. przekroczenie limitu wydatków dla minimalnej, standardowej stawki w danej kasie ) powinny sygnalizować  konieczność zwiększenia stawki  lub konieczność  poszukiwania innego rodzaju sponsorowania.

 4.   Nie jest możliwe "ominięcie w jakiś magiczny sposób" realiów tego, iż leczenie niektórych osób wymaga znacznych nakładów finansowych.  

Jeśli pacjent nie potrafi zna

koszyka usług oferowanych przy minimalnej stawce standardowej to musi szukać on "sponsorów" dla jego dalszej opieki zdrowotnej, na niejako "wyższym pułapie finansowym". 

leźć lekarzy, którzy "wyleczą go" na poziomie

Organizacja "regionalnej, konkurencyjnej kasy chorych ( regionalnej struktury opieki zdrowotnej )" winna przewidywać następujące możliwości:

·                     Opłacenie od następnego roku kalendarzowego "wyższej", tzw. "czerwonej" stawki ubezpieczenia.

·                     Opłacenie  przez pacjenta usług, niektórych  usług, tych które nie znajdują się w "koszyku usług podstawowych".

·                     Dopłata ze strony instytucji ubezpieczających chorego na wypadek tzw. "ciężkich chorób".

·                     Usługi kredytowe ze strony "regionalnej kasy chorych", jeśli pacjent wskaże źródło spłaty kredytu, poświadczone na zasadzie "finansowo-prawnej"

·                     Opcja " katastrofy osobistej", czyli konieczność  ubiegania się o fundusze

"  awaryjne",   zabezpieczane  przez  instytucje inne, niezależne od Kas Chorych

( Ministerstwo Zdrowia, instytucje charytatywne, które gwarantują " jakieś wyjście

dla chorych" nieubezpieczonych bądź niezabezpieczonych na wypadek ciężkiej

choroby. 

5.    Zasobność kraju i jego obywateli ( która wyraża się realną wartością wkładu ze strony budżetu państwa i  wnoszonych składek) wyznacza, jakie usługi medycznej mogą się znaleźć:

·                     w koszyku usług podstawowych, stale dostępnych dla każdego ubezpieczonego.

·                     Jakie usługi wykorzystane pierwszy (jedyny) raz (jako dostępne standardowo) muszą spowodować zmianę wysokości stawki na następny rok, np. koronarografia, angiografia (analogia do pierwszego wypadku samochodowego).

·                     Koszyk usług, które mogą podlegać częściowej refundacji przy drugim wyższym (droższym) pułapie ubezpieczenia.

·                     Usługi, które nie mogą być refundowane przez żadną "społeczną" kasę chorych; które mogą być opłacone ewentualnie przez całkowicie sprywatyzowaną instytucję ubezpieczającą ( działania "heroiczne" jak np. niektóre transplantacje ).

6.   Zarobki lekarzy mogą  powinny być uzależnione od wkładanego przez nich wysiłku i ich talentu.

Aby zwiększyć poziom satysfakcji lekarzy ( wysokość ich zarobków ) konieczne

jest urynkowienie ich usług, aż na dwóch poziomach, tzn. wprowadzenie

konkurencyjności "współistniejących" na danym terenie kas chorych oraz ..

częściowe sprywatyzowanie placówek medycznych .

Jeśli jest więcej "instytucji ubezpieczających", wtedy ilość podpisywanych wstępnych kontraktów jest większa. Lekarze znajdują więc wtedy zatrudnienie. Złożoność i wyrafinowanie usług medycznych jest współcześnie tak znaczny, że problem niskich płac  lekarzy jest wywołany sztucznie.

Pełne sprywatyzowanie wszystkich placówek służby zdrowia jest nierealne, niemożliwe i niepożądane. Leczenie szpitalne wymaga nie tylko opłacenia pracującego w nim personelu, wykonywanych procedur  i leków. Szpital musi zaistnieć. Wybudowanie i wyposażenie szpitala jest inwestycją tak drogą że stać ją  jedynie  właścicieli ( posiadaczy ) ogromnych kapitałów. Dotychczasowe organy założycielskie ( np. samorządy, urzędy wojewódzkie) wniosły i muszą nadal wnosić znaczny wkład w realne, pełne koszty możności wykonania i  stałego realizowania  procedur diagnostycznych i terapeutycznych.

7.  Prawidłowość procesów alokacji funduszy uzyskiwanych poprzez składkę zdrowotną powinna być zapewniona głównie przez proste, systemowe  reguły  organizacyjne a nie działania  wysoko opłacanych urzędników. 

Złym sposobem jest próba ograniczenia wydatków na leczenie  przez tworzenie

siatki wysoko opłacanych "kontrolerów prawidłowości wykonania usług".

Należy  zredukować do minimum marnotrawienie pieniędzy podatników

( i osób wpłacających składki ) na wysokie pensje urzędników kas chorych.

8.   Organizacja pewnej "siatki obsługi chorych", czyli pewnego "fragmentu służby zdrowia", bądź inaczej pewnej "kasy chorych" konkurującej na danym terenie z innymi tego typu "ubezpieczalniami" powinna skłaniać pacjentów, aby korzystali z usług tanich szpitali.

Da się określić kiedy obsługa pacjenta (wymagającego hospitalizacji) przez pewien określony szpital będzie tania. W największym skrócie diagnostyka i leczenie w pewnym szpitalu będzie tania kiedy:

·                     Zostaną wyliczone "koszty hotelowe" pobytu pacjenta w pewnym konkretnym szpitalu. Koszty pobytu hotelowego powinny być opłacone osobno.

·                     Szpital powinien opracować szybką, krótką procedurę diagnostyczną, umożliwiającą krótki pobyt w szpitalu.

·                     Leczenie, także leczenie zabiegowe powinno być wyznaczane i zrealizowane możliwie szybko tak, aby pobyt był krótki. Powinno być przemyślane i zorganizowane przekazywanie pacjenta do ambulatoryjnego kontynuowania leczenia oraz, co jest ważne, do instytucji oddziaływujących na samopoczucie w sposób "komplementarny", o czym piszemy w punkcie 9.

·                     Diagnostyka i leczenie w pewnym szpitalu może być tanie, jeśli lekarze nauczą się unikania tzw. działań rytualnych, a pacjencie zawierzą im, że sprawne, szybkie podążanie do celu jest dla ich dobra. Piszemy o tym szerzej w punktach 9 i 10.

O ile elementarne zasady logiczne organizacji kas chorych wymienione w punktach 1-8 mają charakter uniwersalny, rozważany i uwzględniany we wszystkich krajach europejskich i pozaeuropejskich krajach anglojęzycznych to prawidłowości wymienione w punktach  9-10 są naszym oryginalnym wkładem do problemu "jak "minimalizować" wydatki pewnej, konkurencyjnej kasy chorych (pewnej struktury opieki medycznej) i jednocześnie maksymalizować zadowolenie pacjentów i satysfakcję lekarzy.

9.   Przynajmniej jedna z kas chorych, działających na danym terenie  powinna kłaść nacisk  tzw. holistyczne podejście diagnostyczne i terapeutyczne  ( uwzględniające  całość osoby pacjenta wraz z jego psychiką , jego pamięcią przeszłości, wizją przyszłości, rolą w rodzinie - innymi słowy uwarunkowaniami psychologicznymi, kulturowymi i socjalnymi samopoczucia i zdrowia ).  

W największym skrócie: przeciętny pacjent ( najczęstszy klient wybranej kasy chorych) oczekuje zainteresowania jego osobą, a nie skomplikowanych, inwazyjnych badań. Wolałby on także uniknąć farmakoterapii, gdyż boi się on "uczuleń" i "przyzwyczajeń". Zainteresowanie się osobą pacjenta wymaga jednak znajomości elementów psychologii, fizjologii, współczesnej literatury i innych treści kulturowych, przekazywanych przez mas-media. Co więcej, rozmowa "zasilająca spirytualne" pacjenta wymaga od lekarza "posiadania" zbornego, zrozumiałego, przekonywującego, uzgodnionego z nauką i filozofią "obrazu świata". Lekarze jednocześnie powinni mieć rozbudowaną wiedzę o najbliższych instytucjach, które także wpływają na samopoczucie, jakkolwiek w sposób pośredni (różne typy rekreacji i zasilania duchowego).W skrócie zasady funkcjonowania kasy chorych uwzględniającej uwarunkowania wynikające z istoty medycyny holistycznej przedstawia tabela nr 1.

10.   Organizatorowi kasy chorych powinno zależeć na zatrudnieniu lekarzy unikających kosztownych "rytualnych działań diagnostycznych" i "rytualnego drogiego leczenia farmakologicznego".

Paradygmaty skutecznej diagnostyki i terapii, która jest jednocześnie tania są następujące:

·                     Niepotrzebne koszty w procesie diagnostycznym i terapeutycznym powstają wtedy, kiedy to lekarz prowadzący (lub ogólniej terapeuta) jest niepewny co do tego: (a) co choremu dolega i (b) jak pacjenta zadowolić. Lekarz (terapeuta) "mnoży" wtedy działania, które mają na celu "uspokoić swoją niepewność" i zaspokoić potrzebę pacjenta co do działań, które są na tyle złożone, iż sprawiają wrażenie niezbędnych i skutecznych.

·                          Niepewność lekarza, dotycząca jego decyzji, przenoszona nieuchronnie poprzez jego "wypowiedzi i zachowania" na stan ducha pacjentów, przejawia się poprzez zlecanie dużej ilości badań dodatkowych. Jest to próba "wygaszania swojej niepewności" i próba "wykazania" pacjentowi, iż odbywa się "racjonalne i naukowe" testowanie, badanie stanu jego organizmu.

·                          Często zalecanie rozmaitych wyszukanych form farmakoterapii także jedynie uspokaja pacjenta poprzez wykazanie mu, iż podjęto właściwe, najbardziej celowe sposoby leczenia.

Kiedy staje się możliwe minimalizowanie wydatków na leki ?

Każdy lekarz o dłuższym stażu pracy wie, że w medycynie panuje niemal stale moda na nowe leki. Jednocześnie bardzo często pewne, wydawałoby się ustalone już postępowanie farmako- terapeutyczne "z wyboru" jest niejako "unieważniane".

Doświadczeni klinicyści wiedzą dobrze, że ilość substancji czynnych, które rzeczywiście działają, a zwłaszcza tych, które  realnie zmieniają bieg wydarzeń, jest mała w porównaniu z ilością preparatów proponowanych przez firmy farmaceutyczne. Istnieje przy tym wiele "zamienników", tzn. tych samych substancji sprzedawanych pod różnymi  nazwami, po różnych cenach. (2)  Minimalizowanie wydatków na leki jest więc możliwe jeśli: (1) decyzje podejmuje doświadczony lekarz, (2) lekarz ten  ma u chorego duży autorytet i chory jest skłonny mu zawierzyć, (3) obydwaj, zarówno lekarz jak i chory są skłonni  zrezygnować z "epatowania nową nazwą unikalnego specyfiku" w imię zmniejszenia wydatków przy jednoczesnym  zapewnieniu, że efekt będzie taki sam, (4) pomocne są tu odpowiednie podręczniki lub programy komputerowe,  dotyczące owych "leków zamiennych".

·                          Z naciskiem, mimo iż może brzmieć "niewiarygodnie", należy tutaj podkreślić, iż bardzo wiele, sądzimy, iż około 50%, działań medycznych ma charakter "jedynie rytualny". Działania te zastępują realną wiedzę i rzetelne doświadczenie kliniczne lekarzy i często służą do zaspokajania potrzeb przeciętnych pacjentów, pokładających duże nadzieje w tzw. "przebadanie" oraz wiarę w możliwość korekcji wszelakich przejawów złego samopoczucia poprzez odpowiednią formę farmakoterapii. 

·                          Wyeliminowanie "drogich" działań rutynowych, które najczęściej zaspokajają jedynie "potrzeby psychiczne lekarzy i pacjentów", jest możliwe jedynie poprzez zmiany: (a) jakości wykształcenia lekarzy, (b) pewną przemianę zapatrywań przeciętnych pacjentów na istotę choroby, naturę organizmu człowieka i możliwości współczesnej medycyny.

·                     W praktyce wyeliminowanie w/w drogich "działań rytualnych" lekarzy jest możliwe jedynie poprzez "wyszukiwanie i zatrudnianie" w "siatce służby zdrowia" (w pewnej "konkurującej kasie chorych") lekarzy, którzy szybko i zdecydowanie rozpoznają i klasyfikują stany i przyczyny złego samopoczucia, nie tylko w obszarze tzw. organicznych uszkodzeń narządów, ale i także w obszarze dylematów psychicznych, przeszłości egzystencjalnej chorego, obecnych uwarunkowań "przez sytuację" i rodzaj "wizji przyszłości" na jaką jest stać pacjenta.

            Ponieważ sądzimy, że jakkolwiek można spotkać takich lekarzy, lecz jest ich niewielu, konieczna jest więc zmiana profilu wykształcenia, bądź jakieś formy szybkiego dokształcania lekarzy, którzy mieliby być zatrudnieni w opisywanej tu wyróżnionej  "strukturze kasy chorych".

            Jeśliby przystąpiono do organizowania kasy chorych uwzględniającej uwarunkowania wynikające z zasad  medycyny holistycznej ( vide tab.1)  wtedy należałoby  uruchomić witrynę ( portal ) Internetowy pomocny dla propagowania wiedzy  z zakresu medycyny holistycznej, co omawiamy poniżej.

Zarys konkretnych, praktycznych  działań jakie należałoby podjąć w wypadku decyzji o szybkim przeprowadzeniu reformy w kształcie wynikającym z powyższych rozważań.

1. Zakłada się możność szybkich zmian legislacyjnych i podjęcia natychmiastowych  działań ze strony Ministerstwa Zdrowia i innych organów państwa. Zakłada się, że Ministerstwo Zdrowia wraz z niektórymi innymi urzędami utworzy międzyresortowy  Zespół ds. wdrożenia  reformy, zwany dalej Zespołem.

2. Zespół  w trybie szybkim formuje grupę kompetentnych lekarzy o dobrej znajomości

języków ( francuskiego, holenderskiego i angielskiego), która przeprowadza wizytację w

Francji i Holandii. Zespół zaprasza kompetentnych ekspertów z Francji i Holandii.

3. Formowane są 2-3 niezależne Kasy Chorych. Kasa chorych ma (a) wszystkie przymioty

takie jak istniejące  banki i instytucje ubezpieczające, ponadto (b) kasa  ma  " Dział

Organizacji Sieci Placówek Medycznych Kasy Chorych ".

4. Kasy Chorych są zobowiązane prowadzić niezależne konta bankowe dla każdego

ubezpieczonego tak jak czynią to banki   i instytucje ubezpieczające.

5. Kasy Chorych są zobowiązane do wdrożenia efektywnego systemu umożliwiającego

"zlecenia  i monitorowane  kont poszczególnych klientów " - poprzez Internet i zlecenia

sms-owe.

6. " Dział   Organizacji Sieci Placówek Medycznych pewnej określonej Kasy Chorych "

wyszukuje i podpisuje wstępne umowy o współpracy z daną  KS. Wstępna umowa o

współpracę  nie pociąga za sobą przekazywanie funduszy placówkom medycznym

a priori. Fundusze do np. wybranych szpitali będą napływały dopiero poprzez zlecenia

( płacenie rachunków ) poprzez  poszczególnych pacjentów.  Tym nie mniej pewna KS

będzie się starała  wyszukać i zawrzeć " umowy wstępne " z konkretnymi placówkami

poszukując szpitali, pracowni, itp. - możliwie sprawnych i  świadczących usługi

tanio. Osoba ( potencjalny pacjent ), który zapisał się (  stał się  członkiem danej kasy

chorych ) jest zachęcany do korzystania z sieci placówek danej KS jedynie poprzez

preferencyjne ceny usług niższe dla członków danej KS.  Pacjent ma prawo udać się do

dowolnej placówki medycznej w kraju i tam  zlecić usługę zdrowotną, która będzie

opłacona z jego osobistego konta.

7. Należy podkreślić że przez placówkę medyczną rozumiemy tu na ogół  pewien zespół

ludzki, posiadający sprzęt lecz działający na ogół  na bazie budynków  np. szpitalnych

będących własnością " organu założycielskiego", którym będzie nadal często instytucja

państwowa ( patrz punkt następny )

8. Ministerstwo Zdrowia i inne władze państwa, poprzez w/w Zespół  musi podtrzymywać

działania, aby odpowiednie podmioty ( np. samorządy, uczelnie medyczne, a czasami

podmioty prywatne  ) kontynuowały bądź podejmowały  rolę organów założycielskich

dla takich instytucji jak szpitale. Powinny  być wdrożone odpowiednie działania

legislacyjne które powodują nakłanianie właściwych podmiotów do pełnienia takiej roli.

9. Ministerstwo Zdrowia - Zespół musi zadbać o utworzenie funduszy niezależnych od tych jakimi dysponują  Kasy Chorych, które byłyby przeznaczone na wyróżnione działy usług medycznych takich jak.:

(a) obsługa chorych ubogich, nieubezpieczonych

(b) leczenie długoterminowe przewlekle chorych, nieuleczalnie chorych (  zakłady

opiekuńczo - lecznicze, hospicja  )

(c) pewne, jakkolwiek ograniczone możliwości leczenia chorych w ramach drogich

programów leczniczych.

10. Wobec pewnego stopnia pokrywania się  możliwości pozyskania usług zdrowotnych ilość miejsc pracy dla personelu medycznego  będzie znaczna.  Lekarze,  pielęgniarki i osoby z innych zawodów para-  medycznych  będą miały możliwość być współwłaścicielami pracowni i zespołów leczniczych,  działających na bazie budynków  należących  do tzw. " organów założycielskich ". Zamożność i zarobki lekarzy i pielęgniarek będą zależała od  ich inicjatyw i zaradności. Wysokość zarobków będzie zależna  także efektywności wykonywania usług medycznych.