CAMPOREE COUGUAR 2001

 

 

 

 

Courriel : camporee2001@hotmail.com

68, boul. Cartier  Bureau 202

Laval (Québec) H7N 2H 5

Tél.: 450-667-5187

 

Fiche d'inscription - bénévole

 

Nom :____________________________   Prénom :_____________________________

 

Adresse :_________________________________________________________________

 

Tél. : (         ) - _______ - ____________        Code postal :_____________________

 

Courriel :_________________________________________________________________

 

As-tu participé, à titre de bénévole, à d'autres rassemblements scouts ?

 

Oui  :____    Lesquels :   ___________________________________________________

Non :____                       ___________________________________________________

 

Disponibilités pour le Couguar 2001

 

                                               AM           PM           SOIR        NUIT

Vendredi, le 18 mai :              ____         ____           ____         ____

Samedi, le 19 mai :                ____         ____           ____         ____

Dimanche, le 20 mai :            ____         ____           ____         ____

Lundi, le 21 mai :                   ____         ____           ____         ____

 

Es-tu disponible la fin de semaine précédente ?

                                                                                   Oui :____    Non :____

 

As-tu déjà suivi un cours de secourisme ?

                                                                                   Oui :____    Non :____

 

Avec quel organisme :_________________________________________________

 

Date d'expiration :_______________

 

P.S. : Nous ferons tout en notre pouvoir pour organiser un cours de premiers gestes avant le Camporee si les inscriptions le justifient. (Coût app. : 60,00$)

 

Campez en toute sécurité avec l'énergie du Couguar !

Fiche médicale

CAMPOREE COUGUAR 2001

 

Attention spéciale requise :          oui :____          non :____

 

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Veuillez noter que la carte d'assurance maladie est obligatoire lors d'une consultation dans un centre médical.

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IDENTIFICATION

 

Nom :______________________________         Prénom :__________________________________

Date de naissance :____ / ____ / ____  NAM :______  ______  ______     Exp. :_________

Nom du père :________________________________________________

Tél.        : (      ) - ______ - _________

Adresse :________________________________________________________         CP :__________

Nom de la mère :_____________________________________________

Tél.        : (      ) - ______ - _________

Adresse :________________________________________________________         CP :__________

 

AUTRE PERSONNE À CONTACTER EN CAS D'URGENCE

 

Nom :______________________________         Prénom :__________________________________

Tél.        : (      ) - ______ - _________

Adresse :____________________________________________         code postal :_________

Lien de parenté :____________________________________

 

Ce participant, cette participante peut-il, peut-elle, participer à toutes les activités ?  Oui :____                                      Non :____

Si non, quelles restrictions ? ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

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(Mineur) : EN CAS D'URGENCE, J'AUTORISE LES RESPONSABLES À PRENDRE LES MESURES NÉCESSAIRES À LA SAUVEGARDE DE LA SANTÉ DU(DE LA) PARTICIPANT(E).

 

Signature autorisée :____________________________________   Date :________________

 

IDENTIFICATION DE L'UNITÉ

Unité :_________________________________________         Chef :__________________________

 

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LES DONNÉES CONTENUES DANS LA PRÉSENTE SONT TENUES CONFIDENTIELLES

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Camporee Couguar 2001 p.2

 

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

 

Date du dernier vaccin contre le tétanos :_______________________

 

(Les enfants et les adultes doivent recevoir un rappel à tous les 10 ans.)

 

Le participant, la participante souffre-t-il, souffre-t-elle, d'un des problèmes suivants :

 

NEUROLOGIQUES

Convulsions :                     oui :____        non :____

Maux de tête :                    oui :____        non :____

Perte de conscience :       oui :____        non :____                   fréquence :____

Autres (détaillez) :______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

OREILLES                                                                                                         NEZ

Otite (nombre :____) :       oui :____        non :____                        Rhume des foins

                                                                                                          oui :____      non :____

Autres (détaillez) :______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

VISION

Conjonctivite :          oui :____      non :____

Autres (spécifiez) :______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

CARDIAQUES                     oui :____        non :____

Détaillez :_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

RESPIRATOIRES

Asthme :                              oui :____        non :____

Autres (détaillez) :______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

DIGESTION                        oui :____        non :____

Détaillez :_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

AUTRES PROBLÈMES :   oui :____        non :____

Détaillez :_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

ALLERGIES                                                                                         Détails

Aux médicaments :            oui :____        non :____       __________________________________

Aux aliments :                     oui :____        non :____       __________________________________

Autres :                                oui :____        non :____       __________________________________

 

Campez en toute sécurité avec l'énergie du Couguar !

 

Camporee Couguar 2001                                              Tél.: 450-667-5187

68, boul. Cartier  Bureau 202                                        Courriel : camporee2001@hotmail.com

Laval (Québec) H7N 2H 5