Článek popisuje některé praktické aspekty využití gynekologického instrumentária pro bdsm praxi, a to se speciálním přihlédnutím k vaginálním ES/ET technikám (IVET).

Varování úvodem.

V tomto materiálu jsou popisovány techniky a postupy, jejichž provádění je vázáno na oboustranný souhlas zúčastněných zletilých a svéprávných osob. Některé z těchto technik mohou být extrémně bolestivé či dokonce nebezpečné lidskému zdraví. Tato rizika je třeba zvážit ještě před tím, než se rozhodnete pro jejich praktické ověření. Žádnou z ES/ET technik nelze aplikovat během těhotenství a pokud možno ani během menstruace, pokud si nejste jisti sterilností a sterilizovatelností vaší výbavy. Důrazně doporučuji omezit se v IVET technikách na oblast pochvy a děložního čípku – krvácení z dělohy doma nezastavíte a riskovat neplodnost partnerky asi také nebudete chtít. Pokud jsou v tomto materiálu popsány i nástroje, používané v operativní gynekologii, je tak učiněno výlučně pro studijní účely.

V pochvě jako doma.

Ačkoliv pochva je orgán, na jehož obou koncích jsme už byli (a část čtenářské obce má dokonce vaginu vlastní), mám za to, že krátká exkurse do anatomie nebude na závadu. Pochva (vagina) je trubicovitý, v přední části zploštělý orgán. Shora je ohraničena děložním hrdlem, které obepíná, zdola je omezena poševním vchodem (ostium vaginae). Pochva je orientována shora dolů a zezadu dopředu, osa odpovídá ose spodní části malé pánve. S dělohou svírá pochva tupý úhel. Pochva je v přední části zploštělá v důsledku dotyku přední a zadní stěny (paries posterior, anterior). Přední stěna pochvy je v porovnání se stěnou zadní silnější díky připojeným tkáním močového kanálu. V horní části pochva tvoří klenbu (formix vaginae) kolem děložního hrdla. V důsledku šikmého nasazení dělohy je její zadní část hlubší, než přední úsek.

Poševní stěny jsou tvořeny vazivem s nevelkou příměsí hladkých svalových vláken. Tkáň je nejsilnější ve spodní části pochvy, kde přimyká k anusu, močovému měchýři a močovodům. Poševní stěny jsou tvořeny dvěma vrstvami – svalovinou a sliznicí. Svalovina (tunica muscularis) je také dvojvrstvá – vnější vrstva svalů je orientována podélně, vnitřní kruhově. Část vláken obou vrstev je propletena. Podélné svazky svalových vláken shora přecházejí do svalového obalu děložního hrdla. V oblasti diafragmy se nachází v poševní stěně příčně pruhované svazky vláken, připojené k svalům pánevního dna. Horní část pochvy je tvořena pouze hladkými svaly. Poševní sliznice (tunica mukosa) je pevně srostlá se svalovinou. Je výrazně silnější, než svalovina a její tloušťka místy dosahuje dvou milimetrů.

Na poševních stěnách, zejména ve spodní části pochvy se nachází příčné řasy (rugae vaginales). Tyto řasy jsou výraznější ve střední části, na bočních stěnách není jejich profil příliš patrný. Tyto řasy tvoří sloupce (columnae anterior, posterior). Profil řas je nejvýraznější ve spodní části pochvy, směrem vzhůru se profilování snižuje. Spodní konec předního sloupce bývá někdy nazýván močovým kýlem (carina urethralis vaginae). Velká roztažnost pochvy je dána právě existencí těchto slizničních řas a spolu s nimi i ostatních vrstev tkáně. Poševní stěny přiléhají k orgánům, uloženým v malé pánvi. Přední stěna je volně srostlá s močovým měchýřem a je pevně přirostlá k močovodu prostřednictvím uretrovaginální hráze. Zadní poševní stěna je s vyjímkou zhruba jedné čtvrtiny horní části přirostlá k přední stěně konečníku prostřednictvím rektovaginální hráze. Tento úsek je také obepínán svazky levator ani.

Do pochvy zasahuje i přibližně jedna třetina spodní části děložního hrdla (cervix uteri). To ústí do pochvy kulatým nebo oválným otvorem (ostium uteri), jehož kraje jsou tvořeny předním a zadním pyskem hrdla (labium anterius, labium posterius). Ostium má i již rodivších žen štěrbinovitý tvar, u nullipar je tvar ostia kruhový.

Prokrvení celé oblasti je poměrně bohaté a je zajišťováno v prvé řadě dvojicí vnitřní pohlavní tepna/žíla (a./v. pudenda interna), dále dorsální žilou klitorisu (v. dorsalis clitoridis profunda), žilním svazkem klitorisu (v profundae klitoridis). Do těchto žil ústí drobnější žíly – žíly poševního vchodu (vv. bulbi vestibuli), žíly labií (vv. labiales posteriores) a žíly hráze a močového kanálu. Pánev je dále bohatě prokrvena komplikovaným pletivem plexus venosus vesicalis a pletivem pochvy (plexus venosus vaginalis).

Doktoři, nebijte nás.

Pro IVET techniky je nutný dobrý přístup a kvalitní fixace subjektu. Ani v jedné oblasti není nutné objevovat Ameriku. Ideální je fixace v poloze na zádech, s nohama pokrčenýma v kolenou a rozevřenými stehny. Majitelé gynekologických křesel a jejich klonů nemusí číst dál, dobrým námětem pro ostatní je fixace subjektu do křesla s loketními opěrkami nebo použití obráceného stolu jako fixačního ranžíru. Kolena subjektu se v tomto případě fixují zvenčí k vhodným kotevním místům na nohách stolu. Kvalitu fixace považuji za nutné zdůraznit – některé IVET techniky jsou velmi bolestivé a stimulované tkáně jsou náchylné ke krvácivým poraněním. Pro zpřístupnění pochvy pak vyvinuly generace lékařů přehršel nástrojů. Některé z nich budou popsány dále. Jako ilustrační materály byly použity skeny z katalogu firmy Sklar, pokud není v popisce uvedeno jinak. Za odborný výklad a spolupráci musím poděkovat MUDr. Renatě Skalské (mailto:renatask@post.cz), na kterou se p.t. čtenářky mohou obracet i se svými ženskými problémy (nikoliv nutně jen s bdsm problematikou).

Instrumentárium.
Praktickou použitelnost pro IVET techniky mají z běžného istrumentária pouze poševní zrcadla (specula) a háky (retractory). Specula se používají zejména v ambulantní gynekologii (pro PAP výtěry, vizuální vyšetření cervixu), retraktory (a zatížená specula) slouží častěji v gynekologii invazivní. Profesionální nástroje jsou v drtivé většině případů kovové, jako materiál slouží chirurgická ocel, u zrcadel vyleštěná do vysokého lesku. Tomu pak odpovídá i cena, pohybující se mezi jedním a dvěma tisíci korun za speculum (například u Chiramedu). K vidění jsou i specula polykarbonátová. Výhodou je v tomto případě průhledný materiál, umožňující i vlastní osvětlení, problematická je ale možnost sterilizace nástroje. Podobná náhražka je občas k spatření i v sexshopech (za cenu kovového nástroje ve Zdravotní technice), ovšem provedení zcela odpovídá původu - šidítko má občas ještě neodstraněný otřep z formy.

Specula.
Lékaři se typologií nástrojů příliš nezabývají a ve valné většině případů určují nástroj jménem jeho vynálezce, případně číslem rozměru, pokud je nástroj vyráběn ve více velikostech. Pro bdsm účely lze ale zrcadla rozlišit na rozevíratelná (mají nejméně dvě posuvné či otočné části) a zatížená. Stresující účinek rozevíratelných zrcadel je poměrně dobře škálovatelný, neboť nástroje jsou obvykle vybaveny aretačním mechanismem. Zatížená zrcadla tuto možnost nemají, jejich výhodou je ale zpřístupnění větší plochy tkáně pro stimulaci. Stresující efekt počíná již usazením zrcadla, jehož tvar je navržen pro intenzivnější rozevření poševního vchodu (v medicinské praxi i s použitím anestezie). Stresující efekt lze umocnit i přídavným zvětšováním zátěže.

Auvardovo speculum
patří mezi zatížená zrcadla. Jeho tvar je navržen s ohledem na optimální zpřístupnění přední poševní stěny a cervixu, rozšířená lomená část rozevírá poševní vchod. Zrcadlo je možné a vhodné využít jako sběrnou elektrodu, při polohování subjektu v záklonu pak dochází k proudové stimulaci hráze. Stresující faktor lze zvýšit přídavným zatížením.

Berliner-Auvardovo speculum
je modifikací předchozího nástroje. Je o něco více zalomené a v přechodové části je vybaveno několika otvory, využitelnými pro fixaci labií nebo k osazení bočních křídel. Nemáte-li chirurgickou praxi, sterilní jehelce a catgut, zapomeňte na ně.

Brewerovo speculum
je rozeviratelné. Jde o starší typ zrcadla s kratší horní čelistí, používaného pro vyšetření cervixu. S ohledem na specifické tvarování čelistí je nástroj dobře použitelný pro osové zavádění elektrod, například pro stimulaci v  loubce pochvy či přímo na čípku. Lze jej používat i jako vaginální elektrodu s nízkou proudovou hustotou a jemně regulovatelným stresujícím působením.

Collinovo speculum
je specifické způsobem rozevírání. Osa otáčení je totiž vynesena před regulační šroub, zrcadlo tak funguje jako jednoramenná páka, před poševním vchodem nepřekáží žádná armatura. Zrcadlo má poměrně široké masivní čelisti. Používá se ve svislé poloze, otevřené zrcadlo oddaluje od sebe poševní stěny a ponechává volný přístup jak k přední, tak zadní stěně pochvy. V tomto ohledu je takřka ideální pro práci s krátkými drahami přes Graffenbachův bod, přičemž samo speculum lze použít jako protielektrodu.

Gariguovo speculum
je zatížené a od Auvardova se liší pouze menším rozevřením. Využití je podobné.

Gravesovo speculum
je asi nejsofistikovanější nástroj v technice poševních zrcadel. Jedna z jeho čelistí je totiž osazena posuvně a má samostatný aretační prvek. Je tak umožněno dvojstupňové zpřístupnění aplikační oblasti - nejprve rovnoběžným posunem čelistí, pak rozevřením pohyblivé čelisti kolem čepu. Nástroj se vyrábí ve dvou provedením, klasické provedení má pohyblivou čelist osazenu do vidlice, volné provedení má plošší čelisti a výkyvný mechanismus je ukotven jednostranně. Gravesova specula patří k nejdražším, v bdsm praxi jsou ovšem ceněna pro možnost dávkování stresujících faktorů.

Henrotinovo speculum
je krátké, úzké a bohatě zatížené. Více informací nebyla schopna poskytnout ani Renata, podle níž jde o křížence mezi zatíženým speculem a retractorem..

Jonasova modifikace
nemá plné čelisti, které jsou nahrazeny smyčkami z ocelové kulatiny. Nástroj tak prakticky neomezuje přístup k vaginálním stěnám, které rozevírá v šesti liniích (čtyřmi liniemi podél, dvěma napříč). Zrcadlo tak lze výhodně použít jako vaginální elektrodu s vyšší proudovou hustotou. V kombinaci s bodovou elektrodou tak lze provádět například stimulaci uvnitř okénka, vymezeného smyčkou čelisti (dráhy kolem G-bodu). Zajímavé je i nasazení tohoto specula jako protielektrody k rektální elektrodě.

Masonovo speculum
je bohatě zatížené a má mohutný límec v lomené části. Konec zrcadla je zalomen dovnitř a vytváří opornou plochu pro spodní část poševní klenby a čípek. Nástroj je používán pro chirurgické výkony a nepředpokládá se jeho zavedení bez místní či celkové anesteze. Tomu pak odpovídá i jeho šířka.

Millerovo speculum
má tvar kleští s aretovatelnými rukojeťmi. Celý nástroj je asymetrický a bývá doplněn výřezy podle konkrétního použití. Specifický je přitom prohnutý tvar čelistí se zúžením v oblasti poševního vchodu. Používán je u žen s úzkou pochvou. Pro IVET techniky je zajímavé nasazení bodových elektrod do míst výřezů, precizně lokalizujících působení. Samo zrcadlo je pak využito jako protielektroda.

Pedersonovo speculum
je považováno za nejštíhlejší rozevíratelné zrcadlo. Má úzké a ploché čelisti, smeřem k poševnímu vchodu se ještě zužující. Používá se pro vyšetření žen a dívek s neporušeným hymenem, při vaginismu apod. Jeho nasazení v bdsm praxi je právě opačné účelu, pro který byl nástroj vyvinut – je využita délka čelistí a nástroj se zavádí pouze částečně.

Picotovo speculum
je zatížené a je navíc vybaveno dvěma bočními křídly. Po zavedení tak lze rozevřít obě boční poševní stěny a získat dokonalý přístup k cervixu a přední poševní stěně. Nástroj je bohatě zatížen a v lomené oblasti se zužuje pro vyvolání vyššího tahu směrem dolů. Protažení pochvy je kompenzováno bočními křídly.

Steinerovo speculum
je zatížené a má tvar hodně prohnuté lžíce, úhel obou částí je největší ze zatížených zrcadel. Nástroj v důsledku toho výborně drží i u žen s prostornější pochvou.

Sweeneyho speculum
patří mezi zatížená zrcadla a vyznačuje se poměrně dlouhou částí se závažím, přecházejícím v rukojeť. Bývá používán ve výbavě polních nemocnic, kdy může posloužit i jako operační hák.

Retraktory
rozebereme již pouze ve zkratce. Jejich design je určen spíše pro operativní gynekologii, přičemž se předpokládá jejich ruční obsluha. Retraktory nejsou v drtivé většině příliš ergonomicky navrženy, při jejich nasazení je předpokládána anesteze. Některé jsou vybaveny rukojetí, usnadňující dávkování tahu (Brentley, Doyen, DeLee), jiné mají hákovité ukončení, sloužící k zavěšení závaží nebo fixaci zaháknutím (Eastman, Heaney, Jackson). Existují i sofistikované rektaktory, kombinující obě techniky (Pryor-Pean, Segond, Tauber)

Technologie působení.
Pochva je jako celek poměrně špatně inervována, proto se pro ET techniky příliš nehodí z hlediska intenzity působení, které má spíše psychologický charakter. Také pro ES hraje roli spíše mechanické působení, vázané do značné míry na tvar nástroje/elektrody. Vaginální elektrody proto nejčastěji bývají využívány jako elektrody sběrné nebo jako protielektrody s nízkou proudovou hustotou. Z tohoto pohledu jsou tedy plně postačující unipolární elektrody buď pokovené, nebo vytáčené z masivního kovu. Stejně dobrou službu ale vykoná i rozevřené speculum, které navíc podle míry rozevření umožňuje dávkovat stresující faktor a do značné eliminovat přechodový odpor.

Působení střídavého proudu.
Základním působením střídavého nebo impulsního elektrického proudu je v pochvě svalová stimulace a podráždění nervů. Díky nevalné inervaci je hranice vnímání o něco vyšší, než na jiných místech – proud prvního působení se pohybuje kolem šesti miliampér, ovšem s velkou variabilitou mezi ženami i v rámci menstruačního cyklu jedné ženy, což pravděpodobně souvisí i se změnou vodivosti vaginálního sekretu a prokrvení malé pánve během cyklu. Pro získání exaktnějších údajů jsme s Lenkou a Renatou provedli v průběhu tří měsíců sadu měření pomocí šestipólové měřicí elektrody  a to jednak v podélné dráze AB (měří v podstatě odpor podél osy pochvy), jednak v příčné dráze CD mezi bočními stěnami. Měření probíhalo při konstatní hodnotě přiloženého sinusového napětí 22 Vef, aby byl vyloučen přídavný stres z bolestivého působení. Zprůměrněné hodnoty v ohmech ukazuje graf. Pokus o podobnou kvantifikaci, měřenou v průběhu sexuální excitace bohužel ztroskotal kvůli špatné opakovatelnosti výsledků (a jistý nezájem o další měření po dosažení určitého stupně excitace :-), dodává Renata).

Působení stejnosměrného proudu
je založeno spíše na změně chemismu prostředí. Pro stimulační techniky je stejnosměrný proud bezcenný, neboť jeho působení začíná se zpožděním, je značně nepříjemné a potenciálně nebezpečné, neboť mění poševní pH nedefinovatelným způsobem (závislým na polaritě elektrod a jejich materiálu). Zejména měděné elektrody mohou být v tomto případě zdrojem problémů. Nasazení pro ET techniky je možné, ovšem s ohledem na výše řečené. Je nutno odlišit hru od reálného nasazení a nenechat se unést.

Provádění IVET

Velká část ES/ET technik je podrobně popsána v materiálu o GET, zde se podrobně zaměříme pouze na introvaginální techniky. Pro všechny případy je výhodné použití velkoplošné elektrody, podložené pod hýždě. Její nízká proudová hustota umožňuje soustředění vjemu pouze do oblasti působení, zjeména pokud je použita elektroda s nízkou proudovou hustotou. Pro experimentování je vhodné použít bodovou (ale nikoliv ostrou !) elektrodu na izolovaném nosiči. Ideální je také zpřístupnění pochvy nevodivým speculem, používaným pro zákroky s elektrokauterem nebo laserem. V amatérských podmínkách ale stejně dobře poslouží i dva prsty levé ruky, v nichž je zároveň dobře cítit i odezva subjektu.

Na stimulaci dobře reagují body 3, 4 a 7 podle schématu, tedy Graffenbachův bod a místa zaústění děložního hrdla. Přímá stimulace revixu (bod 5) je doprovázena obvykle značně bolestivým vjemem, proto ji lze doporučit spíše pro ET techniky. G-bod výborně reaguje na střídavý proud nebo sled impulsů s frekvencí od 70 do 90 Hz. Prožitek je přitom kvalitativně odlišný podle toho, jaká protielektroda je osazena. S hýžďovou protielektrodou je vjem lokalizován “do hloubky”, s protielektrodou na podbřišku je naopak místo stimulace ostře ohraničeno a vjem může být až bolestivý. Stimulace G-bodu v této dráze je často doprovázena pocitem nutkání k močení. Déletrvající stimulací s proměnnou frekvencí a amlitudou působení lze relativně snadno vyprovokovat orgasmus, a to i proti vůli partnerky.

Aplikační poznámky.

Při GET či IVET technikách není vzácností ztráta kontroly nad močovým měchýřem. Je nutné si uvědomit, že moč je poměrně dobře vodivá a může až o řád zvýšit vodivost dráhy. Z tohoto důvodu je vhodné použití zařízení s break-boxem či omezením zkratového proudu, například vřazenými ochrannými odpory. Pokud takovéto zařízení není k dispozici, je třeba zajistit neustálou přítomnost obsluhy. Nelze tedy nechat subjekt o samotě s nasazenými elektrodami a spuštěným programem. Elektrody (i ostatní použité nástroje) je třeba po použití očistit (nejlépe lihem nebo izopropylalkoholem) a pokud to výbava umoźňuje, sterilizovat nebo alespoň vydezinfikovat před použitím. Měděné, mosazné a chromové elektrody je vhodné chránit tenkou vrstvou vazelíny, které se odstraní před použitím.

Elektrotortura.

IVET techniky v žádném případě netvoří nosné jádro ET technik, jak je předváděno v literatuře či filmu. Pro techniky elektrotortury je vaginální působení účinné zejména jako doplňkové v kombinaci s další technikou působení, například mechanickou. Používány bývají rýhované nasedací elektrody či elektrody s ostny či hroty, zvyšujícími současně s mechanickým působením i proudovou hustotu. Známé je nasazování poševních zrcadel větších rozměrů, využívaných současně jako jedna z elektrod a dokumentováno je i používání uretrálních a cervikálních dilatátorů se stejným účelem.

Jako další interrogační techniku lze uvést používání solanky nebo kyselých roztoků ve spojení s měděnými či mosaznými elektrodami a stejnosměrným přiloženým proudem. Využíván je jak elektrický, tak i elektrochemický účinek.

Resumé - Milkov.
IVET techniky lze použít pro domácí bdsm scénky. Nasazení v klubech či studiích naráží na problémy s desinfekcí či sterilizací elektrod a instrumentária obecně. Běžně používaný kondom sice lze na zrcadlo navleknout, výsledná konstrukce je ovšem nepoužitelná :-). Sama IVET procedura je navíc vizuálně relativně nezajímavá.

Resumé – Renata.
Mé milé dámy, věřte mi, že nikde nepracuji jako domina. Ačkoliv si bdsm.cz server čtu již dlouho, toto je první veřejná prezentace mého textu v sadomaso problematice. Je to pro mne zcela nový pohled na oblast, které se jako ženská lékařka věnuji už patnáct let :-). Prosím tedy o shovívavost.