|
|||
| HAFTANIN KONUSU |
Antrhrax, Milzbrant, Çobançıbanı, Karakabarcık olarak bilinen Şarbon hastalığı gündemden düşmüyor. Yazılı ve görsel basında çok fazla bu geçen konu hakkında bilimsel bir yazı... Prof. Dr. Tuncay Hasip SÖZEN Bacillus anthracis ile oluşan, esas olarak koyun, keçi, sığır, manda gibi ot yiyen hayvanların hastalığı olup; infekte hayvanların et, yün, derilerinden veya ağız, burun, anüs, vulva gibi doğal boşluklardan gelen kanla, genel olarak temas yoluyla, bazı durumlarda enfekte etin yenmesi veya inhalasyon ile insanlara bulaşabilen bir zoonozdur. ETYOLOJİ Bacillus anthracis gram pozitif, hareketsiz, santral sporlu, aerop bir basildir. Antraks, hayvanlar arasında seyreden hastalıklardan en eskiden beri tanınanı olup ilk defa Eilent (1836) tarafından bildirilmiştir, ilk kültür Robert Koch (1876), hastalığa karşı bağışıklık suretiyle korunma üzerinde çalışmalar Pasteur, Chauveau ve Toussaint (1880) tarafından başlanmıştır. Pasteur (1881) basilleri attenüe ederek ilk aşıyı üretmiştir. Bacillus anthracis 1-2x 3-10 nm boyutunda olup yan kenarları birbirine paralel ve uçları köşeli bambu kamışı şeklindedir. Aerobik koşullarda in vitro basilin orta bölgesinde oval veya yuvarlak sporlar oluşur. Optimal üreme 35°-37°C dedir. Basiller 60°-70°C derecede 30 dakikada ölürken, sporlar normal doğa koşullarında 50-60 sene canlılığını ve infektivitesini muhafaza edebilir. Otoklavda rutubetli ısıda 120°C de 15 dakikada, kuru ısıda 160°Cde 60 dakikada ölürler. %10'luk formol de 15 dakikada basilleri öldürebilir. Antraks sporları %0.1 sublime içinde 70 saat, %3 formolde 3 gün canlı kalabilir. B. anthracis kanlı agarda aerobik koşullarda 24 saatte 2-3 mm çapında kenarları düzgün olmayan üzeri granüle kırışık gri genellikle R formu koloniler yapan, tüpte jelatin besi yerinde batırma kültüründe tersine çam ağacı görünümde ürer. Antraks toksin sentezini (OF, PA, LF) kodlayan 110 kilodaltonluk POX1 ile, kapsül formasyonunu kodlayan 60 kilodaltonluk POX2 olarak adlandırılan iki plasmidi mevcuttur. Bunlar bakterinin virulansını göstermektedir. Bakteri plasmidlerini kaybettiği zaman patojenitesini kaybetmektedir. Bakterinin toksinleri protein yapısında olup üç komponeneti vardır. 1- Protective antijen (PA) 2- Lethal factor (LF) 3- Oedema factor (EF) Bunlara benzeyen 95.3 kilodaltonluk POX2 ise kapsülün yapısı ile ilgili olup CapA, Cap B ve Cap C olarak bilinen sistromların sentezinden sorumludur. Bakterinin kapsülünün yapısını oluşturan D- glutamik asidin polimerazasyonu ile ilişkili membran- ilgili enzimlerin yapısını sağlarlar. Polipeptid yapısında kapsülü, polisakkarit yapısında somatik antijeni, kompleks protein yapısında toksini mevcuttur. EPİDEMİYOLOJİ: Şarbon gelişmiş ülkelerde enfeksiyon kaynağı olan koyun, keçi ve sığır gibi hayvanlarda eradike edildiğinden bu memleketlerde hastalık nadir olarak görülmekte hatta bazı tıp kitaplarından Ruam gibi çıkarılmışsa da hastalık dünyada hala eradike edilememiştir. Her yıl 20000-100000 şarbon vakası ihbar edilmektedir. ABD'lerinde 1955-1986 yılları arasında 232 vaka ihbar edilmiş olup, bunlardan 221'i deri şarbonu olup 11'i ölümle sonuçlanmıştır (%5). 11 olgu ise akciğer şarbonu olup vakaların 9'u ölmüştür (%85). Ülkemiz dahil İspanya, Yunanistan, İtalya, Bulgaristan, Yugoslavya'da 1971-80 yılları arasında 10793 şarbon olgusu bildirilmiştir. Hastalık ülkemizde hayvanlarda halen endemik olarak bulunmakta olup dolaylı olarakta insanlarda az da olsa görülmektedir.Ülkemizde Sağlık Bakanlığına ihbar edilen şarbon olguları; Yıllar Vaka Sayısı Ölüm 1970 - 1980 5846 44 1981 - 1991 4702 19 1991 - 1997 2546 10 Toplam (27 yıl) 13094 73 Hastalık en fazla koyun, keçi, sığır, manda, daha az olarak deve, geyik, domuz ve atlarda görülmektedir. Genç hayvanlar yetişkin ve yaşlılardan daha duyarlıdırlar. Hastalığa yakalanan hayvanlarda ölümden 1-2 gün önce sütleriyle, gaita ve idrarlarıyla basil çıkarırlar. Ölen hayvanların ağız, burun, anüs ve vajenlerinden akan kan, ölen hayvanların leşleri ile meralara dağılan basiller kısa sürede spor oluştururlar. Burada otlayan duyarlı hayvanlar su, yemleri ile enfeksiyona yakalanırlar. İnfeksiyon insanlara infekte hayvanlardan direkt yolla veya indirekt yolla genellikle deriden nadiren sindirim sistemi ve solunum sistemi yoluyla bulaşır. Bulaşıcı kaynaklara göre ise ; 1- Endüstriyel 2- Tarımsal 3- Laboratuar (nadir) kaynaklı oluşmaktadır. Endüstriyel kaynaklı şarbon olguları genellikle keçi kılı, yün, deri ve et kesim ve işlenmesi sonucunda oluşmakatadır. Kuzey Avrupa, İskandinav ülkeleri ve ABD gibi gelişmiş ülkelerde görülen şarbon olgularının oluşmasında o yörelerde hayvanlarda şarbon eradike edildiği halde ithal edilen keçi kılı, yün ve derilerinin işlenmesi esnasında görülmektedir.Bu olgular çok zaman akciğer şarbonu şeklinde olmaktadır. ABD'lerinde ihbar edilen 231 şarbon olgusunun 181'i endüstriyel iken, 51'i tarımsal kaynaklıdır. Tarımsal kökenli şarbon; enfekte hasta hayvanların kesilmesi veya ölen hayvanların derisini değerlendirmek için yüzülmesi esnasında daha ziyade vücudun açık bölgesinde herhangi bir sıyrık gibi portantireden girmektedir. Bu nedenle şarbon olguları kırsal kesimde hayvancılıkla uğraşanlarda, kasaplarda daha sık görülmektedir. İnsandan insana bulaşma çok nadirdir. Hastalık her yaş ve cinste görülürsede genellikle kırsal kesimde orta yaş ve erkeklerde daha sık görülmektedir. Mevsim olarak yaz mevsimlerinde daha sık görülmekte ise de ülkemiz gibi müslüman ülkelerde hayvan kesiminin daha sık olduğu kurban bayramlarında kırsal kesimlerde olduğu kadar kentlerde yaşayan insanlarda da görülmektedir. Son senelerde aktüel olarak biyolojik silah olarak laboratuarlarda şarbon bakterisi üretilmektedir. 1979 Suerdlousk (Rusya) şehrinde 96 kişilik şarbon olgusu biyolojik silah etkeni olarak üretilme esnasında oluşan laboratuar infeksiyonu olup olguların 64'ü ölümle sonuçlanmıştır. PATOGENEZ VE PATOLOJİ: B. anthracis genellikle sporları bazen basiller vücudun açık bölgesindeki herhangi bir sıyrık veya kesik ile deriden; sporlar solunum yolundan akciğer bronş ve bronşiollerine veya enfekte etlerin yenmesi ile gastrointestinal sistemden organizmaya girer. Sporlar organizmaya girdikten sonra vejatatif hale geçer ve 3 ayrı soluble proteinden oluşan toksin vardır. Bunlar; PA: Protektif antijen LF: Letal faktör EF: Ödem faktör Basilin kapsülü fagositoz olayını önleme özelliği taşır. Virulan olmayan suşlarda kapsül yoktur. Bugün tam olarak belirli bir toksini saptanılmaması nedeni ile için antitoksik bir serum elde edilmemiştir. Gerek protektif antijen gerek letal faktör gerekse ödem faktörün herbiri tek başına toksik etkisi yoktur. Birbirleri ile sinerjik tesir ederek patojenezde rol oynarlar. Antraksta oluşan antikor protektif antijene (PA) karşı gelişir, hedef hücrede plazma membranındaki reseptörlere bağlanır. Sonra tripsin ve tripsin benzeri bir proteazla iki fragmana ayrılır (Biri 20kDa diğeri 63 kDa). Büyük fragman endositozla hücre içine alınır. Hücre içinde adenil siklaz enzimi aktive eden ve sitoplazmada siklik AMP seviyesi artarak toksik etki oluşur. Küçük parça ise salınır. Deri şarbonunda bir sıyrık veya lezyondan giren antraks sporları vejetatif şekle geçerek subkutanöz dokuda çoğalır ve ekzotoksinini üretir. Toksin (EF, PA, LF); belirgin ödem cevabı nötrofil invazyonu ile doku nekrozu oluşturur. Deri üzerinde papül, vezikül ve krut (nekroz) oluşur. Genellikle el sırtı gibi deri altı bağ dokusu az olan kısımlarda lezyon organizmanın savunma mekanizmaları ile sınırlanmıştır, yayılma olmaz .Eğer enfeksion yüz, boyun gibi deri altı dokusu gevşek bağ dokusu bölümünden alınmış ise enfeksiyon lokalize kalamaz, yayılır püstülo maligna adı verilir. Bazı durmlarda şarbon basilleri lokal makrofajlarca fagosite edilip bölgesel lenf nodlarına, oradan dolaşıma katılarak menenjit, pnömoni ve şarbon sepsisi denilen ağır klinik tablonun oluşmasına neden olabilir. Genellikle endüstüriyel şarbon olguları, 5um'den küçük sporların inhalasyonu ile oluşur. İnhale edilen sporlar vejetatif şekle geçerek alveollerde makrofajlar tarafından fagosite edilip mediastinal lenf bezlerine taşınır. Masif hemorajik lenfadenit, mediastinit oluşur. Bu arada pulmoner endotheli etkiler, trombozlara, nekrozlara neden olur, bu arada plevral effüzyonda teşekkül edebilir. Genellikle bakteriyel pnömonilerle kombine olarak respiratuar yetmezlik, pulmoner ödem ve ölümle sonuçlanan ağır şok tablosu oluşur. Yeterince pişmemiş enfekte etlerin yenilmesi sonucunda şarbon orofarenkse yada gastrointestinal sistemin daha ziyade terminal ileum ve ileoçekal bölgesine yerleşerek buralarda masif hemorajik ödemler nekrozların gelişmesine neden olur. Orafarenkste oluştuğu zaman trakeal obstrüksiyona sebep olabilir. Tüm bu olaylarda bölgesel lenf bezlerinde hemorajik lenfadenit oluşur. Ağır akut batın sendromu; ateş, kusma, şiddetli karın ağrısı, distansiyon, masif kanlı ishal, batında hemorajik asit ve septisemiye ait diğer bulgular oluşabilir. Genellikle akciğer veya gastrointestinal şarbon olgularında şarbon sepsisi oluşabilirken,nadirde olsa deri şarbonu sonucunda da görülebilir. Sepsis esnasında basiller menikslere yerleşerek ağır hemorajik menenjit olgusu teşekkül edebilir.Basiller kan dolaşımında ancak hastalığın son dönemde ölümün yaklaştığı günlerde olur. Ölümden 2-3 saat sonra deri siyah bir renk alır. Ağız, burun, vajen ve anüsten kahverengi bir sıvı çıkar.Nekropside miyokard ve perikardda yaygın hemorajiler oluşur. Akciğer, mide, barsak ve peritonda ödem, hemorajiler, dalak, karaciğer büyümüş, siyah renk almıştır. KLİNİK BULGULAR: Şarbon sporunun giriş yerine göre üç klinik formda görülen ve inkübasyon dönemi buna göre 1-10 gün arasında değişir. 1- Deri şarbonu a) püstüla maligna b) Oedema maligna 1- Akciğer şarbonu 2- Gastrointestinal şarbon Bazen bu yerleşim bölgelerinin herhangi birinden lenfo-hematojen yolla yayılım sonucu dördüncü bir klinik formu olan şarbon sepsisi şeklindede görülebilir ve genellikle ölümle sonuçlanır. DERİ ŞARBONU Genellikle şarbon olgularının %95'i bu şekilde görülür. Tarımsal menşeli olgularda görülür. Deri üzerinde herhangi bir sıyrık veya kesiden giren sporlar vejetatif şekle geçer ve lezyon yerinde hafif yanma ve kaşıntı olur. Süratle ufak bir makül ve papül şekline geçer. Takip eden gün içi kanlı siyah bir vezikül oluşur. Vezikülün etrafı kabarıktır. Etrafında ince bir eritem oluşur. Vezikül zamanla patlar veya üzerinde siyah renkli krut teşekkül eder. Bazen primer vezikül çevresinde bir veya birden fazla veziküllerde teşekkül eder. Zamanla primer lezyonla birleşir. El sırtı gibi deri altı bağ dokusu az olan yerlerde oluşan deri şarbonu bu şekilde seyreder ve püstüla maligna ismini alır. Rejiyonel lenf bezlerinde büyüme olabilir. Lezyon üzerinde teşekkül eden krut 2-3 haftada düşer ve yerinde nedbe dokusu oluşur. Eğer lezyon göz kapağı gibi yerlerde oluşmuş ise ileri dönemde plastik cerrahi müdahale gerekli olabilir. Bazen bilinçsiz olarak püstüla maligna vakalarında lezyon yerine cerrahi müdahale edilirse ölümle sonuçlanabilen ağır sepsis gelişebilir. Yüzde, boyunda ve periorbital bölgede oluşan olgularında ödem fazladır. Öyleki ödem bazen göğsün önduvarına doğru ilerleyebilir. Ödem üzerinde multiple büller teşekkül edebilir. Erizipelden farklı olarak lokal hararet ve ağrısı yoktur. Bu şekilde olgular oedema maligna ismini alır. Ödem bazen o kadar fazladır ki göz kapakları şişmiş, gözler kapanmış olabilir. Boyun ve göğsün ön kısmına yayılmış olgulara hastalarda solunum zorluğu oluşur. Bu şekilde oedema maligna olgularında yüksek ateş başta olmak üzere genel enfeksiyon bulguları daima olabilir, bazen ağır toksemi ile seyreden sepsis gelişebilir, hastalar dikkatle takip edilmelidir. AKCİĞER ŞARBONU Şarbon sporlarının inhalasyon ile solunum yolundan alınmasını takiben 1-5 gün içinde hafif ateş, kırgınlık ve yorgunluk şeklinde genel enfeksiyon bulgularını takiben hastalarda remitan-intermitan 39-40C 'e kadar çıkan ateş, öksürük, kanlı balgam çıkarma, taşikardi dispne ve siyanoz oluşur. Tansiyon arteriyel, düşer, nabız süratli amplitüdü düşüktür.. Akciğeri dinlemekle krepitan raller duyulur. Plevral epanşimana ait bulgular alınabilir. Birçok olgu şuur bulanıklığı ve koma gelişerek ölümle sonuçlanır. Radyolojik olarak karakteristik pnömonik ve bronkopnömonik infiltrasyon, plörit bulguları yanında mediastinal lenfadenite bağlı mediastinal genişleme tesbit edilir. GASTROİNTESTİNAL ŞARBON Enfekte hayvanın etinin yeterince pişirmeden yenilmesi sonucunda şarbon sporları gastrointestinal kanaldan alınır ve daha ziyade terminal ileum ve çekum bölgesinde yerleşir.. Mukozada gangrenöz vasıfta lezyonlar yapar. Mezenterik lenf bezlerin de tutulur. Tüm bağırsak ödemli, peritonit oluşabilir. Hastada akut batın sendromu oluşur. Karın ağrısı, bulantı, kusma, kanlı, cerahatli ishal oluşur.Genellikle klinik ağır seyreder, sepsis ve septik şok oluşabilir. Daha seyrek olarak lezyonlar orafarenkste oluşabilir.Hastada yutma güçlüğü, boğaz ağrısı oluşur. Boyunda lenf bezlerinde büyüme olabilir. Akciğer ve barsak şarbonunu takiben daha az olarak oedema maligna olgularında, genellikle ölüm şarbon sepsisi sonucu oluşmaktadır. Şarbon sepsisi esnasında çeşitli organ tutulumu yanında akut hemorajik menenjit gelişebilir. LABORATUAR BULGULARI: Teşhis bilhassa deri şarbonunda kolaydır. Hastanın mesleği, enfekte bir hayvan veya hayvan ürünüyle meşkul olma hekime yardımcı olur. Ayrıca tanıda stafilokoksik ve streptokoksik impetigo, fronkül, karbonkül, sellülit, lenfanjit ve çeşitli yara infeksiyonları düşünülmelidir. Bunlarda lokalize ateş ve ağrı olması ayırıcı tanıda önemlidir. Bazı şarbon lezyonları diğer bakteriyel etkenlerle mikst enfeksiyon şeklinde olabilir.Teşhis etkenin görülmesi ve üretilmesi ile yapılır. Deri şarbonunda sağlam deri ile lezyon sınırında demarkasyon hattından paster pipeti ile alınan materyalin gram boyaması ile tek veya 2-3'lü uc uca gelmiş keskin köşeli gram pozitif çomaklar görülür. Aynı şekilde akciğer şarbonunda balgamda, barsak şarbonunda gaitadan ve periton mayiinden direkt preparat yapılabilir. Metilen mavisi ile boyama yapılabilir. Bu durumda basiller etrafında kapsül görülebilir. Etken, alınan materyalin kanlı agara ekildiği zaman gri-beyaz renkte mat granüllü kıvrık saç kümesi gibi koloniler yapar. Şarbon sepsisi olgularında kandan da izole edilebilir. Menenjit olgularında BOS'tan aynı şekilde direkt boyama ve kültür yapılabilir. Teşhiste serolojik yöntemlerden de istifade edilebilinir. Bunlar ELISA, mikrohemagglütinasyon ve PCR yöntemleridir. Etkenin görülme ve üretilmesi daha kolay ve her türlü laboratuar imkanları olan sağlık kuruluşlarında da yapılabilir. TEDAVİ: Şarbon tedavisinde seçilecek ilk ilaç penisillin veya semisentatik penisillinler olmalıdır. Penisillin allerjisi olanlarda eritromisin, tetrasiklin veya birinci kuşak sefalosporinler verilebilinir. İkinci ve üçüncü kuşak sefalosporinlere dirençlidir. Deri şarbonunda bilhassa püstülo maligna olgularında yaraya dokunmamak ana prensip olmalıdır. Sekonder enfeksiyonlara mani olmak için yara üzerine %0.1 Rivanol solüsyonu gibi irritasyon yapmayan mayilerle pansuman yapılmalıdır. 5-7 gün süre ile 1400000Ü prokain penisillin verilebilinir. Oedema maligna veya şarbon sepsisi olasılığı düşünülen olgularda gerekirse bu doz arttırılır, hatta intravenöz 20-24 milyon ünite penisillin kristalizeye geçilebilinir. Akciğer şarbonu ve gastrointestinal şarbon olgularında aynı şekilde yüksek doz penisillin veya semisentetik penisillinler verilmeli ayrıca şokla mücadele edilmeli vazopressörler, volüm açığının giderilmesi, hipoksik vakalarda oksijen ve benzeri destekleyici tedaviler verilmelidir çünkü gastrointestinal şarbon olgularında ölüm %25-75 arasında iken, akciğer şarbonunda daha yüksek olmaktadır. KORUNMA: Hastalığın korunması insan ve hayvan sağlığı ile meşkul olan hekimlerle veterinerlerin işbirliği ile olmalıdır. Bu nedenle bilhassa kırsal kesimde hayvancılıkla meşkul olan kimselerin eğitilmesi gereklidir. B. anthracis sporları toprakta uzun süre yaşarlar. Bu nedenle şarbonunun endemik olduğu bölgelerde halk bazen bu şekil meralara şeytan merası deyip meraları yakarlar. Hayvanların mutlak suretle aşılanması gereklidir. Hayvanlarda attenüe spor aşısı kullanılmaktadır. Hastalığın yayılmasını önlemek bakımından hastalıktan ölen hayvanların etinin yenilmemesi, derisinin yüzülmemesi gereklidir. Hayvan olduğu gibi derin çukurlara bırakılıp üzerine sönmemiş kireç dökülüp kapatılmalı ve su dökülmelidir. Eğer kireç dökülmeden çukurlara atılırsa fare, köstebek gibi hayvanlar sporları tüm meraya yayarlar. İnsanlar için protektif antijenden hazırlanmış bir aşı son senelerde kulanılmaktadır. YAZININ BAŞINA DÖN |
||
|
|||
