Bakgrund och syfte
Som bakgrund har använts främst Watson (1985) men även NOBAB och hälso- och sjukvårdslagarna. Vi har även beskrivit aktuell sjukdom, som är appendicit- abcess. Vi har genom intervju med patienten fått fram fakta om de olika behovenUppgifterna har behandlats med hänsyn till sekretess som åligger personal inom hälso- och sjukvården. Syftet med uppsatsen pr att få en ökad förståelse för vårdvetenskapens teorier och begreppsmodeller genom att tillämpa dessa på pediatriskvård.
Metod
Genom studie av litteratur samt empirisk undersökning (intervju) av en 17-årig manlig patient med diagnosen appendicit-abcess inlagd på BUA i Borås.
Resultat
Resultatet av data insamlingen redovisas i form av R- data, S- data samt P-data. Samt analys av de aktuella behoven. <==index
Watson skriver i sin bok Nursing - the philosophy of caring (1985)om de tio karitativafaktorerna där de tre första är:
I. att forma ett humanistiskt - altruistiskt värde system
II. att inge tro och hopp
III. odla känslighet för andras känslor.
De utgör den filosofiska grunden för hennes teori,vilken vi utgår ifrån i vårt arbete. Vidare sneglar vi på NOBAB för att få både en värdegrund samt konkreta riktlinjer för omsorgen om barn och ungdomar på sjukhus. Hälso- och sjukvårds-lagen (1982:763), som är en RAM lag måste med hjälpav ovanstående omtolkas till sitt rätta sammanhang.
Emotionell och social utveckling
Enligt Goldinger (1989) så kännetecknas den sena adolescensen,åren mellan sexton och tjugo av en viss inre emotionell stabilitet. Känslorna växlar inte på samma sätt som innan. Den inre tomheten är inte lika kännbar. Självkänslan blir starkare och det sker ett integreringsarbete i jaget, det vill säga man kan kompromissa, vänta, planera framåt och skjuta upp, ifall det ger fördelar. Eriksson (Jerlang, 1994) menar att de unga skall lära sig att kanalisera eller upprätthålla ett försvar mot det ökade impulstrycket från bland annat de sexuella drifterna och att förhålla sig till det ökade yttre trycket från reklam och olika grupper i samhället. Men tonåringen är fortfarande lätt att påverka , och det gör att den sociala utvecklingen fortfarande kan ledas in på fel spår. Sen adolescens är en tid för ökad stabilisering men motsatsen gäller också, det kan vara krisernas tid( Goldinger, 1989). Eriksson (Jerlang, 1994) kallar krisen " identitet kontra identitetsförvirring". Cullberg (1994) menar att man kan skilja på olika delaspekter av identitet, så som kroppslig, sexuell, ideologisk, social och intellektuell identitet. Hela tonårstiden vilar på den trygghet och självständighetsträning man fått under barndomstiden. Om uppväxten inte fungerat bra kan tonårstiden bli ofullständig, misslyckad eller förlängd. Tonåringen kan bli deprimerad eller dölja depressionen i missbruk eller asocialt agerande. Den som inte lyckas uppnå en fungerande identitet kan enligt Homburger - Eriksson (1988) i stället välja en " negativ identitet", eller i en ångestpräglad " identitetsdiffusion " känna att han alltmera förlorar sin känsla av identitet. Goldinger (1989) menar att det är svårt att göra tidsbestämningar mellan olika utvecklingsperioder, den enskilde individen följer sin egen utvecklingsgång. I den sena adolescensen är dock tonåringen oftast stabilare. Det värsta stormiga upproret, och labiliteten har passerats. Nästan hälften av ungdomarna går igenom tonårsutvecklingen utan yttre kriser. De inre kriserna som är nödvändiga för utveckling handlar om att lämna omhändertagandet under barndomstiden och själv ta ansvar för sitt liv - bli sin egen förälder. I den sena adolescensen så söker man mening och mål med livet samt en livspartner. Homburger - Eriksson (1988) menar att den ungdom som lever i en våg av teknologiskt, ekonomiskt eller ideologiskt uppåtgående, som tycks lova allt den ungdomliga vitaliteten kan begära, är alltså under varje given historisk period den som upplever den mest positivt spännande tiden.<==index
Enligt den schweiziske forskaren Piagets teori (Goldinger,1989) finns det tre viktiga steg i tänkandets utveckling. Det tredje och sista steget börjar utvecklas runt tolvårsåldern och varar livet ut. Med det menas att efter detta är det den ökade mognaden som förändrar tänkandet. Det tredje steget kännetecknas av det abstrakta operationella tänkandet. Med det menas att det nu är möjligt att i sina tankar laborera med det tänkta, det som man kan föreställa sig eller göra till ett antagande. Tonåringen kan spinna på en tanke, och i sina tankar göra om verkligheten.
Nämnas bör att forskningen på senare tid har kommit fram till att tidpunkten tolv år är lite svävande. Många tonåringar har vid sexton års ålder ännu inte utvecklat det abstrakta eller formella tänkandet. Men det kan också komma tidigare inom vissa ämnesområden och det kan ske en pendling fram och tillbaka innan det nya sättet att tänka blir etablerat.
Den utveckling som syns minst utåt är tänkandets utveckling. Den har dock stora konsekvenser för tonåringen. De viktigaste är förmågan att använda språket, förmågan till kombinationslogik och till introspektion (Goldinger,1989).<==index
Pubertetsutveckling och längd tillväxt
Pubertetsutveckling innebär en utveckling till sexuell mognad. Under denna period ökar längdtillväxten kraftigt, och vid pubertetens slut är den avslutad. Framför allt sker en mognad av fortplantningsorganen. Av och till används begreppet "ungdom" med samma betydelse som pubertet. Detta är felaktigt eftersom uttrycket ungdom omfattar hela omformningsprocessen från barn till vuxen, medan puberteten bara omfattar tiden för sexuell mognad. Ungdomen är därför en period som kan pågå i närmare tio år eller nästan dubbelt så lång tid som puberteten. Pubertetsperioden varierar från två till sex år och i genomsnittstid något kortare än fyra år hos pojkar.
Det är viktigt att veta att det är normalt med stora individuella variationer för pubertetens början. Normalt så börjar längdtillväxten i 10-13 års ålder, medan könsbehåringen börjar lite senare. Därefter följer utvecklingen av annan kroppsbehåring, och sist kommer skäggväxten. Detta sker när längdtillväxten är som störst, som regel i 11-15 års åldern. Möell och Westergren(19??) menar att i genomsnitt växer pojkar 12 cm om året. Samtidigt börjar de yttre könsorganen att växa. Detta beror på att testiklarna ökar sin testosteronproduktion. Den ökade längdtillväxten beror också på ökad produktion av könshormoner, men det är också könshormonerna som stoppar längdtillväxten genom att rörbenens tillväxtzoner förbenas och på så sätt blockeras. Då är längdtillväxten för alltid avslutad (Haug, Sand & Sjaastad, 1993). <==index
Eliminationsbehovet är enligt Watson (1985) både påverkat av yttre miljö samt inre subjektiva känslor. Det innefattar aspekter på det privata planet, toalettvanor, synen på kroppsliga funktioner, samt relationen mellan en persons inre känsloläge samt fysiska känslor. Eliminationsbehovet är biologiskt och påverkas av uppehållandet av metabolisk och homeostatisk balans mellan yttre och inre miljö. Under människans utveckling från barn till vuxen blir barnet påverkat av föräldrarna. Barnet vill sköta sin avföring närhelst det känner tryck i de lägre regionerna men föräldrarna godtar inte detta efter att barnet har uppnått en viss ålder. Barnet måste alltså anpassa sig till samhällets renlighetsnormer. Det får lära sig att "hålla inne" och "släppa loss" först när den yttre miljön stämmer snarare än när barnets inre miljö vill. Barnet förväntas alltså av samhället att ta ansvar istället för att vara oansvarig. Att när man är liten få hjälp med eliminationsbehoven utvecklar självbestämmande , flexibilitet, nyfikenhet, och kreativitet, så vida man inte gör eliminationen skamfull eller hämmar behovet. Då kan barnet istället bli rigid eller kreativitetshämmad. Hur behovet tillmötesgås påverkar alltså barnets personlighetsutveckling. <==index
Maten som man förtär passerar så småningom tunntarmen där den mesta näringen absorberas och når i form av chymus tjocktarmen där bakterier cyntetiserar vitaminer av bland annat cellulosa, under produktion av ca 1 - 2 liter gas per dygn. Efter att ha blivit av med Na+ och vatten består avföringen mest av avstötta epitelceller och tjocktarmsbakterier. Endast en liten del består av osmälta matrester. Två till fyra gånger om dagen sker kraftiga och långvariga kontraktioner i tjocktarmen, oftast i samband med måltider. När magsäcken fylls med mat skickas reflexer till tjocktarmen och faeces pressas ut i rectum som för det mesta är tom. När tjocktarmsperistaltiken pressar innehållet in i rektum , stimuleras tryckkänsliga celler i rectums vägg så att avföringsreflexen utlöses. En känsla av att vilja tömma tarmen uppstår och med hjälp av den yttre viljestyrda analsfinktern kan man tömma tarmen, om situationen passar, eller knipa så att känslan av att vilja tömma tarmen försvinner. Normalt sugs det upp nästan lika mycket vatten från tarmen som det tillförs med mat och dryck och i form av tarmsaft. Vid diarré är denna balans rubbad vilket medför att vi förlorar stora mängder vätska. Diarré kan bero på ökad sekretion eller minskad absorbation eller båda delarna. Många bakterie och virustyper producerar giftiga ämnen som påverkar absorbationen eller sekretionen. Om däremot tjocktarmspassagen tar längre tid än normalt uppstår förstoppning på grund av att mer vätska än normalt sugs upp (Haug, m fl, 1993). Per dygn bildas det ca 150 g avföring. Även under fullständig fasta bildas avföring eftersom faeces till stora delar består av bakterier och rester av celler som lossnat från tarmkanalen (Nienstedt, m fl, 1980).
Jansson, Ringblom och Risberg ( 1988) skriver att urinen som utsöndras via njurarna och urinblåsan består av vatten och däri lösta salter och slaggprodukter. Den är normalt klar genomskinlig och gul. Normalt kissar man som vuxen 4 - 6 ggr/dygn. Barn och åldringar har mindre blåskapacitet och kissar därför oftare. När urinblåsan har fyllts med ca 250 - 300 ml urin blir man medveten om miktionsbehovet. Normalt uppgår urinmängden till en - två/liter dygn. Stress, rädsla, hyperprostatism eller UVI kan ge upphov till täta urinträngningar.
Aktiviteten i de flesta organ i kroppen regleras så att den inre miljön är konstant. Detta är inte fallet med matspjälkningskanalen , där nästan alla ämnen sugs upp oberoende av organismens behov. Det är andra mekanismer som bestämmer om ämnena skall lagras förbrukas eller utsöndras. Vid till exempel kräkning så pressas maginnehållet och ibland även innehållet i duodenums övre del snabbt tillbaka till munhålan. Kräkningen styrs från ett centrum i förlängda märgen och nervsignaler från flera ställen i kroppen kan förorsaka kräkning. Uppkastningens drivkraft kommer inte från magmusklerna, som man kan tro, utan kraften kommer ifrån andningsmusklernas kontraktion. Buktrycket ökar och till slut kan ej den övre ringmuskeln i matstrupen stå emot trycket och man kräks. Orsaker till vomering kan vara yrsel eller kraftigt utvidgad magsäck eller annat så som hjärnblödning eller en betingad reflex som kommer från att förtära sådant som tidigare orsakat yrsel eller kräkning. Långvariga uppkastningar kan orsaka metabolisk alkalos för att man förlorar saltsyra. Vattenförlust samt saltbrist kan ge upphov till tryckfall och därmed cirkulationssvikt (Haug, m fl, 1993).
Normalt är vattenintaget och vattenförlusten i balans. Hur mycket vatten som avges via svettning varierar beroende på mängden muskelarbete, omgivningens temperatur och på hur temperaturregleringscentrum i hypothalamus är inställt för tillfället.
Vid feber är värmeregleringens termostat på sätt och vis inställd på en högre nivå. När sjukdomen ger med sig inställs termostaten på en lägre nivå. Då känner man hetta och blir svettig och röd. Värmeavgivningen ökas och febern sjunker (Nienstedt, m fl, 1980). <==index
Det behövs syre för att kroppen skall kunna tillgodogöra sig energi från den föda som människan intar. Andningen tillfredsställer detta behov och befriar även kroppen från koldioxid på samma gång. Andningscentrum ligger i förlängda märgen och genom dess nervceller styrs respirationsmuskulaturen och därmed även grundrytmen i andningen. Påverkan på andningen kan ske på olika vis genom till exempel skratt, gråt och stress, men också genom kemoreceptorer vilka registrerar koldioxidhalten i hjärnans artärblod. Cirkulationscentra i hjärnan styr blodcirkulationen och genom baroreceptorer registreras blodtrycket och kan därmed ökas eller sänkas beroende på det aktuella trycket (Haug, m fl, 1993). Watson (1985) skriver att de respiratoriska och cirkulatoriska systemen hänger ihop biofysiologiskt. Ett fel i det ena systemet påverkar det andra. Störningar i det cirkulatoriska eller respiratoriska systemet förstärks av hur socialt accepterad sjukdomen är. Astma eller hjärtsjukdomar är mer socialt accepterade än till exempel tuberkulos eller mental sjukdom. För att hjälpa någon med ventilationsproblem måste man se till mer än biofysiska funktioner om målet är hälsa. Bland annat måste patienten tillåtas ventilera sina känslor därför att det påverkar syreventilationen som i sin tur påverkar cirkulationen.
Att äta menar Watson (1985) motiveras mer av känslor än av logik. Att äta är något som i alla kulturer är integrerat i människans sociala gemenskap och känslogemenskap. Mat -och vätske- behovet är mer än bara intagande av näring för överlevnad. Watson (1985) menar att mat och dryck kopplas ihop med kärlek, tillit , värme och trygghet. Behovet grundar sig på tidigare upplevelser samt personens självuppfattning eller självbild.
Cellerna i kroppen behöver energi för att utföra sina olika funktioner. För att upprätthålla livet äter vi därför energirika , organiska näringsämnen. För att cellerna i organismen skall fungera normalt måste extracellulärvätskans sammansättning vara i det närmaste konstant och där spelar njurarna en stor roll i att hålla volymen och sammansättningen av denna oföränderlig. Detta styrs genom så kallad autoreglering. Ju mer osmolaliteten förändras desto mer ADH utsöndras från hypofysen som i sin tur på verkar njurarna och törstkänslorna. Hos människorna är vätskeintaget i högre grad influerat av vanor och sociala förhållanden än av behovet att reglera vattenbalansen (Haug, mfl, 1993).
Energiintaget för män i åldrarna 15 - 18 år bör vara runt 11,6 MJ/dag eller 2750 kcal/dag. (Becker, 1996, s. 340) Behovet av vatten kan variera mellan 2 - 3.5 liter/dag beroende på hur mycket man svettas. (Aschan-Åberg, 1996) <==index
Aktivitet och skapande verksamhet
Watson (1985) menar att varje gång man är sjuk så påverkas personens aktivitets-inaktivitets nivå. För mycket eller för lite aktivitet kan påverka hälsan. Watson menar att riskerna med att vara sjuk kan innebära att man ej ser holistiskt på aktiviteter och att så små aktivitetsbehov som att raka sig och borsta tänderna, sminka sig och så vidare kan, om man är sjuk, växa och bli oerhört stora. Om behovet ej tillfredsställs så kan personen bli irriterad, frustrerad och bitter. Det kan leda till att patienten beklagar sig över helt andra saker. Sjuksköterskan måste vara lyhörd för hur patienten mår och anpassa sig efter det.
I den tidiga adolescensen är det viktiga aktiviteter att träffa kompisgänget samt lyssna på musik. I den sena adolescensen , åren mellan 16 - 20, är idrott en viktig aktivitet för att hitta gränser för vad man kan klara (Goldinger, 1989). <==index
Kroppstemperaturen hos en individ avgörs av balansen mellan värmeproduktion och värmeavgivning. Temperaturcentrum i hypothalamus justerar värmeproduktion och värmeavgivning så att individen bibehåller normal temperatur i kroppen. Förhållandet mellan kroppens yta och volym har en betydelse för värmeproduktion och värmeavgivning. Hos en vuxen person hålls normalt temperaturen omkring 37°C (Haug, m.fl., 1993). Temperaturcentrum påverkas i första hand direkt av blodets temperatur och i någon mån av hudens temperaturreceptorer (Nienstedt, m fl, 1980).<==index
En god personlig hygien är viktig för hälsan och betyder mycket för ens eget och omgivningens välbefinnande. Vi har olika uppfattningar om vad som är god personlig hygien, och behov och önskemål varierar därför. Till den dagliga kroppshygienen hör i allmänhet att duscha, bada eller tvätta kroppen, sköta om håret och naglarna, borsta tänderna och ta på sig rena kläder. De flesta män rakar sig dagligen för att känna sig välvårdade. Att behöva få hjälp med kroppshygienen är för många en känslig fråga. De flesta av oss är vana vid att sköta den nakna kroppen i avskildhet utan insyn från utomstående. När en så privat angelägenhet tas över av någon annan upplevs det lätt som ett utlämnande. En god vård av huden är viktig för att den skall hållas intakt och klara av sina uppgifter. Huden är vår barriär och vårt skydd mot omvärlden. Den skyddar mot bland annat kyla, värme och bakterier. Jan Helander (Jansson, Ringblom & Risberg, 1988) uttrycker sig som följer : "Att tvätta någon så att dels stjärten blir ren, dels livsåskådningen inte går sönder av tvättningen, det är en konst. Det skall till en blandning av humor och vördnad och vänskap och annat sådant för att kunna tvätta på det sättet."(Jansson, m fl, 1988, sid 103) Att hålla sig ren och snygg tjänar flera syften. Trivselmotiven kan vara större än smittomotiven eller tvärtom (Jansson, m fl , 1988).
Watson (1985) räknar sömn och vila som ett psykofysiskt behov. Watson räknar sömn som viktigt för energiupplagringen och säger att den ej är passiv, musklerna är visserligen avslappade men hjärnan är aldrig så aktiv som när man sover. Sömnbehovet styrs genom både exogena och endogena rytmer. De exogena är bland annat årstidsväxlingar, måncykeln och växlingen mellan dag och natt. De endogena är sömn - vakenhet och sömn - drömsömn. Framför allt är det den så kallade " circadian-rythm" som styr kroppens organ i 24 timmars cykler. Jansson m. fl. (1988) menar att det är tallkottkörtelns utsöndring av sömnhormonet melatonin som stör när vi ska bli sömniga. Under nattens första timmar producerar den 20 gånger mer melatonin än den gör under dagen. Watson (1985) skriver att det stadium under vilket man drömmer kallas för REM. Det är känt att kroppen behöver ta igen REM sömn som den missat på grund av till exempel medicinering. Haug m. fl. (1993) menar att det inte är klart varför vi behöver sömn. Inga fysiologska processer är beroende av sömn för att fungera normalt. Dock behöver utan tvekan individen som helhet sömn. Sömnbehovet varierar med ålder och individuella skillnader. Små barn sover större delen av dygnet medans vuxna människor sover mellan 6 - 9 timmar per natt. Hos åldringar brukar sömnbehovet avta ytterligare. Till en viss del är det möjligt att minska sömnbehovet genom tillvänjning. Jansson m. fl. (1988) skriver att celldelningen är mer aktiv under sömn och immunförsvaret aktiveras. Sömnen har en reparerande funktion för mekanismerna i kroppen. I uppväxtåldern behöver man sova 10 - 12 timmar om dygnet. En tonåring bör då, om personen vuxit färdigt, ha ungefär samma sömnbehov som en vuxen. <==index
Watson (1985) skriver att könsidentiteten är en produkt av åtminstone tre saker.
1) Personens inre psykologiska miljö.
2) Personens sociokulturella miljö.
3) Personens psykologiska utveckling med start från födseln.
Jonassen och Ringsted (Jerlang, 1994) skriver att Freud menar att könsidentiteten grundläggs i den så kallade falliska fasen (ca 3 - 5 år). Pojkarna går igenom oidipuskomplexet som innebär att de har en dragning till modern och upplever fadern som en konkurrent, vilket leder till ångestkänslor som Freud benämner kastrationsångest. Ångestkänslorna gör att pojkarna istället försöker att efterlikna sin far. Denna process kallas identifikation och är en förutsättning för att överjaget skall bildas. Eriksson ( Jerlang,1994) däremot kallar stadiet för lekåldern (3 - 6 år) och menar till skillnad från Freud att könsrollsmönstren är mer en produkt av barnets kulturmönster än en produkt av naturen. Barnet genomlider en existenskris som kallas initiativ kontra skuldkänsla. I skolåldern så kallas krisen arbetsflit kontra underlägsenhetskänslor. I tidiga vuxenåldern kallas krisen intimitet eller förtrolighet kontra isolering. Goldinger (1989) menar att en av "livsuppgifterna" under den sena adolescensen är att söka en livspartner och detta tar mycket av den inre energin. Tidigare i livet har tonåringen tränat djup förtrolighet genom kamratskap. Detta kan man nu föra in i en kärleksrelation. Tidigare förhållanden har mer varit ett sätt att spegla sig själv, på ett omedvetetsätt, men nu intresserar sig tonåringen för en partner på ett mer genuint sätt. Allmänt kan man säga om utvecklingen av en könsidentitet och en sexuell identitet att det är ett komplcerat förlopp som faller tillbaka på skeenden under de tidiga barndoms åren och att utveck lingen ej är färdig i den sena adolescensen. Med sexuell identitet menas den sexuella utlevelsen, om man är homosexuell eller heterosexuell. Med könsidentitet innebär att man känner sig vän med sitt eget kön. I sen adolescens kan man fortfarande vara osäker på sin könsidentitet och sexualitet. För att komma till rätta med sin oro är det viktigt att ungdomarna har någon att tala öppet och förtroligt med. Kaplan (1987) skriver att omkring 50% av tonårs- pojkarna har i fysisk bemärkelse blivit vuxna vid 17 års ålder. Det är under puberteten som det motsatta könets sekundära könskaraktärer börjar förknippas med parningsdriften, med en längtan efter ihållande kärleksförbindelser, könsumgänge, barnalstring. Puberteten är barndomens vår och porten till vuxenvärlden. "På våren skimrar turturduvans regnbågshinna klarare; På våren kommer en ung mans tankar lätt in på kärleken " (s. 217). <==index
SmärtfrihetSmärtfrihet
Smärta är en subjektiv upplevelse och består av flera komponenter ,den rent sensoriska komponenten, samt den affektiva komponenten. Den varierar både mellan olika individer och inom en och samma individ vid olika tidpunkter och åldrar. Det är svårt att sätta sig in i vad en annan människa känner och upplever , men som sjuksköterska måste man tro på patientens smärtsignaler för att kunna hjälpa (Lindemann, 1992). Prostaglandiner sensibiliserar perifera smärtreceptorer för ämnen som bildas vid vävnadstrauma och inflammation. Smärtan förmedlas via flera omkopplingar i uppåtstigande smärtbanor till smärtcentra i talamus. Smärtbanorna projiceras till limbiska systemet, vilket ger ångest, till hypothalamus, vilket ger vegetativa symtom såsom illamående och kallsvett samt till cortex, vilket ger en uppfattning av smärtans lokalisation. Från hjärnstammen leder nedåtstigande, smärthämmande banor, vilka har serotonin och endorfiner (enkefaliner) som neuro-transmittorer. De senare är endogena , morfinliknande ämnen som aktiverar det hämmande kontrollsystemet via så kallade opiat-receptorer, vilka kan aktiveras även av centralt verkande analgetika såsom morfin. Smärtan kan farmakologiskt angripas genom användandet av perifert eller centralt verkande analgetika. Den emotionella upplevelsen av smärta kan dessutom påverkas av psykofarmaka (Lunell, 1986). Dulong och Poulsen (1993) skriver att i smärtbedömning ingår följande områden: patientens smärtupplevelse, patientens erfarenhet av smärtbehandling, smärtans ursprung samt patientens smärtbeteende. Sjuksköterskan skall således genom samtal med patienten skaffa information om: smärtans lokalisation, förekomst, art, intensitet, vad som framkallar smärtan, medföljande symtom, patientens egen uppfattning om smärtans ursprung samt patientens egna åtgärder för att lindra smärtan. Sjuksköterskan lindrar smärtan genom att ge läkemedel eller TNS behandling, samt genom omvårdnadshandlingar som påverkar de ovan beskrivna faktorerna som har betydelse för smärtupplevelsen. Exempel på omvårdnadshandlingar är till exempel: information om närstående undersökningar, kroppskontakt i den utsträckning patienten vill, lugn och ro, förmedla kontakter med resurspersoner , prata med patienten, stimulera patientens sinnesfunktioner genom TV, radio, telefon, besök , bilder etc. Man ska utnyttja patientens egna resurser samt ge denne största möjliga medinflytande på smärtbehandlingen. Det gäller för sjuksköterskan att vara uppmärksam på signaler från patienten angående smärtreaktioner. Faktorer som inverkar på smärtupplevelsens intensitet är fysiologiska- , miljö-, psykologiska- och sociokulturella faktorer. Genom att påverka dessa faktorer kan man förebygga smärta till viss del. Ett sätt att dokumentera smärta, eller utvärdera smärtlindring är att låta patienten göra en bedömning på en smärtskala. Ej är att förglömma den existentiella smärtan i ungdomsåren:
Ja visst gör det ont när knoppar brister,
Varför skulle annars våren tveka?
Varför skulle all vår heta längtan
bindas i det bitterbleka?
Höljet var ju knoppen hela vintern.
Vad är det för nytt, som tär och spränger?
Ja visst gör det ont när knoppar brister,
ont för det som växer
och det som stänger.
(Boye, 1992, s. 311) <==index
Aktuell sjukdom - appendicit abcess
Det typiska fallet av appendicit är ganska lätt att känna igen. Patienten är i åldern 15 - 30 år och har tidigare varit bukfrisk. Inom loppet av några timmar börjar han/hon få en gradvis alltmer molande värk i buken. Smärtan är av en konstant och malande karaktär. Ibland börjar den i epigastriet och vandrar sedan ner mot fossa iliaca (grop mellan mage och ben, ljumsk-gropen), men lika ofta är smärtorna redan från starten förlagda till höger fossa. Ganska snart efter symtomdebuten börjar patienten känna sig sjuk, tappa aptiten, må lite illa och känna sig varm. Någon enstaka kräkning är vanligt förekommande, däremot inte upprepade kräkningar. För den typiska appendicitpatienten är inte avföring och vattenkastning påverkade, men hos 10-20 % av patienterna förekommer lite diarrebesvär (Järhult & Offenbartl, 1997).
Om sjukdomen lämnas obehandlad kan den fortsatta utvecklingen ske på tre olika sätt:
I. I en del fall avstannar inflammationen spontant.
II. I andra fall avgränsas inflammationen med hjälp av tarmkäx (oment ) som tillsammans med avgränsande organ avgränsar inflammationen och bildar en avgränsad varhåla (abcess).
III. I värsta fall spricker blindtarmen och tarminnehållet och var rinner ut i fri bukhåla och ger upphov till en bukhinneinflammation ( Bengmark & Jeppson, 1996)
I detta fallet så är det alternativ två som gäller. Normalt så bildas mycket fibrin som tillsammans med omgivande tarmar gör att abcessen inte sprider sig till resten av bukhålan. Abcessen kan efter en tid absorberas . Inflammationen kan senare blossa upp igen och åter ge en abcess. Man har ett tillstånd med recidiverande akut appendicit och appendicit abcess. Risken för sådana recidiv har visat sig stor och därför bör appendix avlägsnas 4 - 6 veckor efter den akuta attacken, då de akuta inflammatoriska förändringarna gått tillbaka . Väntar man längre är risken stor för en ny attack. Abcessen kan också tillta i storlek och så småningom bryta igenom till fri bukhåla , för vilket risken är störst i det akuta skedet. Då kan bland annat en fekal fistel uppstå om fistlar bryter igenom huden.
När abscessen nått genom bukväggen med rodnad av huden och fluktuation, incideras området och dräneras med ett gummirör. Antibiotika påskyndar läkningen. Ibland ligger abscessen djupare och man behandlar då enbart med antibiotika. Utfyllnaden brukar minska i omfång inom en vecka och så småningom helt försvinna. Risken för recidiv kvarstår dock (Franksson, Gabriellsson, Hallberg & Nord, 1985).
Syftet är att genomföra en individuell vårdplanering för en 17 årig pojke med diagnosen appendicit-abcess. Målet med studien är att genom analys av de olika behoven få fram risker, hinder, resurser, vårdhandlingar och vårdaktiviteter samt patientundervisning och utvärdering av vården.
Metoden som har använts har varit att information har inhämtats genom en empirisk studie på barn och ungdomsavdelningen i Borås samt att litteratur studier har genomförts. <==index
Kalle är en 17-årig pojke som har diagnosen appendicit-abcess. Han bor hemma med sin mor och far samt en lillebror som är åtta år, i en liten ort tre mil från Borås. Hans far arbetar med att hyra ut bostäder till studenter, medan modern arbetar med att distribuera lotter. Han studerar på Almås på industritekniska linjen. Han har inga andra sjukdomar eller allergier . Det är andra gången i livet som han är på lasarettet , han har tidigare sytt ett sår på handen. Som barn har han också fått polio- och stelkrampsvaccinationer. Hans vikt är 80 kg och han är 182 cm lång.
Status presens
I tisdags den 23/9 känner Kalle att han har smärtor i buken samt feber, han kräks och mår illa. På onsdagen 24/9 ankommer han och hans far till AVC för detta. Kirurgläkaren bedömer att det är en viros och skickar patienten till barnmottagningen, där han fortsätter att kräkas och han har även 40.5 C° i feber. Han skrivs dock ut till hemmet och söker igen lördagen 27/9 pga tilltagande buksmärtor. Han överförs från AVC till ITVA . Hans röntgenplåtar visar en stor fibrös demarkerad abscess centralt i lilla bäckenet och han sätts in på antibiotika och får dropp. Han överförs till BUA 28/9 med parenteral antibiotika, för observation. Han har ingen feber. Idag 30/9 mår Kalle bra , han börjar bli bättre. Han har inte så ont längre, men äter smärtstillande.
Process data
Kalle tycker att vården är bra här på BUA men han kommer att anmäla kirurgläkaren för att han blev fel diagnosticerad, och för att läkaren på barnmottagningen (barn medicin) gick på samma linje och skickade hem honom. <==index
Kalles blodtryck och puls har inte tagits dagens datum. Andningsfrekvensen är inte tagen.
Hinder
Inga större hinder för andning eller cirkulation verkar föreligga just nu.
Risker
Om febern eventuellt stiger kan puls och andningsfrekvens samt trycket höjas.
Resurser
Kalle kan själv meddela om han känner sig sämre.
Vårdhandling
Ingen vårdhandling föreslås förutom att observera tecken på förändring.
Vårdaktivitet
Puls, blodtryck samt andningsfrekvens mäts.
Undervisning
Upplysa Kalle varför man tar puls och blodtryck samt mäter andningsfrekvensen.
Utvärdering
Fortlöpande observation av Kalles allmäntillstånd och mätning av andningsfrekvens, puls och blodtryck.
Han har en aning förhöjd temperatur d v s 37.5 C°. Temp. tas gånger 2. Kalles feber sjunker , han känner sig piggare.
Risker.
Att febern går upp igen. Att bakterierna är resistenta mot penicillinet. Att kränka patientens integritet genom att ta febern. .
Hinder.
Han har en infektion som gör att temperaturen är förhöjd. .
Resurser.
Han klarar att ta tempen på sig själv. .
Vårdhandling.
Att hjälpa patienten att bibehålla normal kroppstemperatur. .
Vårdaktivitet.
Att administrera Paracetamol som har febernedsättande effekt, samt penicillin som läkaren har ordinerat. Man reglerar det omgivande rummets temperatur genom att öppna fönstret om patienten så önskar. Man ger patienten en extra filt om så är önskvärt. .
Undervisning.
Undervisa om att det är normalt med förhöjd kroppstemperatur när man har en infektion. .
Utvärdering.
Genom att studera temperatur kurvan, samt fråga patienten om han fryser eller känner sig varm.
Hinder
Inga hinder föreligger, förutom att han har ont när han förflyttar sig.
Risker
Att kränka patientens integritet genom att hjälpa honom att duscha.
Resurser
Han klarar av att duscha själv.
Vårdhandling
Att tänka på att ej kränka patientens integritet. Att hjälpa patienten med att upprätthålla en för sig själv acceptabel hygienisk standard.
Vårdaktivitet
Att patienten får duscha så ofta han vill. Att ge patienten fräscha kläder. Bädda sängen och vädra rummet under tiden Kalle duschar så att han känner att allt är fräscht och rent.
Undervisning
Upplysa om att det finns hjälpmedel som duschstolar att tillgå. Upplysa om att det ej är farligt att duscha även om det känns motigt och gör lite ont att röra sig.
Utvärdering
Patienten tillfrågas om han vill duscha och ha nya kläder, handdukar samt om han eventuellt vill ha någon handräckning. <==index
När patienten är frisk har han inga eliminationsproblem. Han har kräkts av och till tidigare under sjukperioden, men ej idag. Haft varierande lös och fast avföring med betoning på lös . Haft avföring varje dag. Inga miktionsproblem.
Hinder
Patienten upplever att magen är i olag.
Risker
Att den lösa avföringen medför ökad risk för uttorkning.
Resurser
Han är tillräckligt gammal för att själv förstå att han ska dricka för att undvika vätskeförlust. Han har familj som backar upp honom.
Vårdhandling
Att elimination ej blir hälsohinder. Vårdaktivitet Be patienten rapportera frekvensen och storleken av diarrér och eventuella kräkningar. Ge patienten do-filus och bi-filus för att återställa tarmfloran efter penicillinkuren.
Undervisning
Undervisa om vikten av kontinuerlig vätsketillförsel. Undervisa om att det kan vara penicillinet som gör att han har diarré och att man kan motverka diarrén genom att ovanstående produkter.
Utvärdering
Man måste ta reda på hur ofta han har avföring och hur avföringen är i konsistensen genom att fråga patienten.
Ingen data insamling har gjorts.
Hinder
Inga hinder kända hinder föreligger.
Risker
Inga kända risker föreligger.
Resurser
Inga kända resurser.
Vårdhandling
Inga vårdhandlingar föreslås.
Vårdaktivitet
Ingen vårdaktivitet.
Undervisning
Ingen undervisning.
Utvärdering
Ingen utvärdering gjord.<==index
Patienten verkar inte trött under datainsamlingen.Hans smärta har dock stört hans nattsömn några nätter. Han har då fått värktabletter vilka har hjälpt mot smärtan och i förlängningen har han kunnat somna.. Patientens sovvanor i normala fall är okända.
Hinder
Värk i magen kan störa sömnen. Den främmande miljön kan också spela in.
Risker
Att patienten får ont och inte kan sova för detta.
Resurser
Han kan själv säga till om han har ont.
Vårdhandling
Att hjälpa patienten att kunna sova.
Vårdaktivitet
Att tillhandahålla värktabletter så att inte smärtan stör sömnen. Att se till att patienten känner sig trygg under sjukhusvistelsen. Att se till att miljön är lugn och rogivande.
Undervisning
Man får som vårdpersonal upplysa patienten om att smärta hör till sjukdomen samt att det finns värktabletter att tillgå och att han absolut inte skall behöva ha så ont att han inte kan sova.
Utvärdering
Genom att fråga patienten om han har kunnat sova.<==index
När patienten är frisk har han inga smärtor. Nu har han ont i mellangärdet. Han har ej så ont så han inte kan gå, men han "orkar" inte gå så långt. Han har behövt ta tabletter mot smärtan. Patienten upplever sig nöjd med smärtlindringen, för tillfället.
Hinder
Patientens mage gör ont p g a infektionen.
Risker
Hans allmäntillstånd kan påverkas av smärtan och det kan ta sig uttryck i att han känner sig deprimerad, att han blir mer immobiliserad och negativ. I förlängningen kan vårdtiden bli längre.
Resurser
Han kan själv be om hjälp
.
Vårdhandling
Hjälpa patienten till smärtfrihet.
Vårdaktivitet
Genom att hjälpa patienten att hitta en bra ställning som ej gör ont. Att ge patienten ordinerade läkemedel. Vara lyhörd för smärtsignaler från patienten.
Undervisning
Upplysa patienten om att det är normalt med smärtor vid infektion och att han direkt skall säga till om han har smärtor. Informera om att han absolut inte skall behöva ha ont.
Utvärdering
Fråga om han har smärtor och om medicineringen har hjälpt.
AKTIVITET
När patienten är frisk har han inga aktivitets problem. Han studerar på industritekniska programmet. Patientens fritidsintressen är okända, förutom att han gillar att arbeta med händerna. Han är också intresserad av att läsa om motorsport.
Hinder
Han är inlagd på lasarettet. Han är trött och har ont på grund av infektionen.
Risker
Att patienten har tråkigt. Att studierna blir lidande. Att han har för ont för att sova eller aktivera sig.
Resurser
Han kan själv aktivera sig. Han tittar på TV och video. Hans far är hos honom. Han kan läsa.
Vårdhandling
Mobilisering. Att patienten inte har tråkigt.
Vårdaktivitet
Att tillhandahålla TV, videos, eller böcker och dylikt om patienten så önskar. Upplysa om att det finns lärare på avdelningen. Fråga om patienten har tråkigt. Att ge adekvat smärtlindring samt uppmuntran och stöd till mobilisering så tidigt som möjligt.
Undervisning
Man får som vårdpersonal upplysa patienten om de aktiviteter som finns att göra på avdelningen.
Utvärdering
Kontrollera om patienten är understimulerad och har tråkigt.
Patientens exakta matvanor som frisk är inte kända, men enligt egen uppgift anser Kalle sig som normal i sina matvanor. Under sin sjukdomstid har han haft känningar av att det "tar emot" när han äter. Han har på lördagen fått endast flytande men får nu äta sen den 29/9. Han har inga kända allergier.
Hinder
Inga kända hinder förutom patientens buksmärta.
Risker
Eventuell risk för dehydrering p g a diarréer.
Resurser
Han förstår det viktiga med att äta och dricka adekvat. Han har en vilja att bli frisk och försöker äta och dricka tillräckligt.
Vårdhandling
Mobilisering. Optimalt närings- och vätskeintag.
Vårdaktivitet
Uppmuntra patienten att vara mer aktiv, som t ex att komma upp och äta i matsalen vilket i sig kan stimulera aptiten.
Undervisning
Undervisa om att det är ofarligt för honom att äta och dricka som vanligt. Upplysa om vikten att dricka för att kompensera vätskeförlust av diarrén.
Utvärdering
Fråga om patienten kan tänkas komma och äta i matsalen. Fråga patient och anhörig om de tycker att födointaget är tillräckligt.
Inom sjukvården kommer man vid samtal, både med personal och patienter, ofta in på etiska frågor. Det kan vara frågor som handlar om vad som är god vård, ansvarsfrågor, eller vad som är rätt eller fel. Vad gäller patienten som vi har valt att beskriva, så uppkom det ett etiskt problem redan vid starten kan man säga.
Kalle som är 17 år, fick en dag ont i magen, feber, mådde illa och kräktes. Han härdade dock ut till dagen efter då han och hans far åkte in till AVC. Enligt Kalle själv var det först två läkare som undersökte honom och pratade om appendicit. Då anlände en kirurg och bedömde det hela som en viros. Kalle skickades då till barnmottagningen där han fortsätter att kräkas och har 40.5°C feber. Han skrivs dock ut till hemmet av medicinläkaren där. Tre dagar senare söker Kalle igen på AVC för tilltagande buksmärtor. Han överförs till ITVA där röntgen visar en stor fibrös demarkerad abcess central i lilla bäckenet. Med andra ord har Kalles inflammation avgränsats och det har bildats en varhåla (abcess) . Han sätts in på antibiotika och får dropp. Dagen efter överförs han till BUA med parenteral antibiotika för observation. Efter ännu några dagar börja Kalle må bättre , han har inte lika ont längre , men äter forfarande smärtstillande.
Det etiska problemet är att Kalle (och hans familj) tycker att Kalle har blivit feldiagnostiserad och att även läkaren på barnmottagningen gjorde fel som gick på samma linje som kirurgläkaren och skickade hem honom. Kalle och hans familj tänker anmäla det hela.
Utan att gå inpå vem som har rätt eller fel i detta fall så kan man i allafall säga att Kalle och hans familj är i sin fulla rätt att göra detta. Man kan peka på HSL §2:1 (SOSFS 1982:763) vilken säger att hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Vidare kan man hänvisa till den s. k. åliggandelagen 5§ ,som bl. a säger att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt (Sahlin,1994).
I första hand kanske Kalle och hans familj skulle vända sig till ansvarig läkare eller till chefsöverläkare. Man kanske kunde tänka sig en kombination av detta och att ta kontakt med patientombudsmannen (en sådan finns inrättad på det aktuella sjukhuset). Kalle har också möjlighet att vända sig till landstingets eller kommunens förtroendenämnd. Denna nämnd verkar nära vården och kan hjälpa till på ett informellt, snabbt och smidigt sätt, för att lösa olika problem som kan uppkomma vid den enskilda människans kontakt med hälso- och sjukvården. Vill man gå vidare kan man vända sig till Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet med sina klagomål. Man har också möjlighet att reagera på annat sätt , nämligen att göra en anmälan till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Det gör man om man anser att någon av hälso- och sjukvårdspersonalen skall åläggas en disciplinåtgärd. Det övergripande målet för HSAN är att verka för patientens säkerhet i hälso- och sjukvården. Men vill man yrka skadestånd måste man vända sig till patientförsäkringen och då i Kalles fall hänvisa till diagnosskada (Sverne & Sverne, 1994).
Naturligtvis bör saken diskuteras (och ev. utredas). Kalle känner sig felaktigt behandlad. Det hela kunde dessutom fått ett allvarligare slut . Lidandeprincipen säger att man bör handla på ett sådant sätt att man inte åstadkommer skada eller lidande (Norberg, m fl, 1992). Ansvarig läkare handlade förmodligen efter vad han/hon trodde var rätt. Men detta är bara spekulationer. Vad är rätt och fel? Vad som är viktigt här är att Kalle får ett svar på sina frågor, och att hans psykiska lidande lindras. Det rent fysiska lidandet har han ju redan genomlidit. Att man på något sätt får in något slags förståelse i hela historien. Kalle är djupt kränkt och känner sig överkörd av sjukvården.
Analys av omvårdnadsplaneringen
Vi har försökt att från de möjligheter som gavs göra en så bra omvårdnadsvårdplanering som möjligt. En viss tidsbrist har upplevts, främst på grund av att patienten vi gjorde en datainsamling på endast var inneliggande vid ett tillfälle när vi praktiserade. Patientens familj var ej heller närvarande denna dag, vilket var synd. Det hade otvivelaktigt kommit fram mera data, både adekvat och inadekvat sådan, om någon familjemedlem hade varit närvarande och stöttat patienten och fyllt i luckorna. Vi bör också nämna att det gick fort från att ha hittat lämplig patient till intervjutillfället. Vi grep så att säga tillfället i flykten. Från början var vi nog inställda på ett litet barn med familj. Men som det nu blev tycker vi att det blev intressant på ett annat sätt. Så här i efterhand kan man naturligtvis vara efterklok och se att man borde ha ställt fler kompletterande frågor. Tex när vi frågade om han sov på nätterna på sjukhuset borde naturligtvis följdfrågan ha varit hur hans normala sovvanor var. Detta gäller fler områden som matvanor, hygien och kanske mera frågor om hans fritidsaktiviteter. Överhuvudtaget fler följdfrågor hade varit det riktiga sättet att göra det på. Den värdefilosofiska grunden lyser kanske inte extra klart över någon speciell del av arbetet, utan den är mer en ledstjärna som följer en vart man går. Hursomhelst känner vi att det har varit en lärorik upplevelse att ta till sig och med sig framöver i våra fortsatta studier och senare i våra yrkesverksamma liv.
På BUA i Borås använder man NOBAB i praktiken. NOBAB´S standard är baserad på bland annat WHO´s definition på hälsa och syftar till att vara en kvalitétsäkrande mall, samt till att göra en kvalitétsjämförelse mellan olika vårdformer möjlig. Huvudmålet är att försäkra sig om en bra omvårdnadsnivå till sjuka barn genom att tillhandahålla en vård baserad på individens individuella behov och möjligheter. Detta ger individen bra livskvalitét och en optimal hälsonivå.
På BUA får barnen ta emot besök av föräldrar och kamrater. Möjlighet finns att äta ihop. Många barn, till exempel de som har cancer, vistas i hemmen och kommer bara till sjukhus för att få cytostatika och åker sedan hem. Föräldrar får ta ansvar för viss vård, till exempel att ta tempen. Barnen får leka och det finns en lärare som arbetar på avdelningen , om sjukhusvistelsen skulle dra ut på tiden. Miljön är anpassad för barn genom att det finns leksaker utplacerade på strategiska platser , till exempel speldosor som hänger ovanför provtagningsbritsen. Det finns leksaker som passar olika åldrar , bland annat exempelvis TV-spel för de äldre barnen. Personalen är bra utbildad på att ta hand om barn eller har arbetat väldigt länge med barn. Barnen skrivs ej ut utan att ha fått information om ev. återbesök. Allt detta är exempel som stämmer in med NOBAB´s standard (http://www.centrum.is/nobab/page02.htm).
Sjuksköterskans förhållningssätt
Som sjuksköterska gäller det att ha ett holistiskt förhållningsätt till barnet och dess föräldrar och ev.syskon. Genom att ta hänsyn till hela patienten så kan sjuksköterskan ge en god och professionell omvårdnad.
Aschan-Åberg, K. (1996).Vatten och vätskebalans. L. Sundell,A-M. Beckman-Ståhl, A. Salomon (Red.), Näringslära för högskolan (s. 97). Stockholm: Liber utbildning.
Becker, W. (1996). Näringsrekomendationer. L. Sundell, A-M. Beckman-Ståhl, A. Salomon (Red.), Näringslära för högskolan (s. 340). Stockholm: Liber utbildning.
Bengmark, S. & Jeppson, B. (1996). Bukorganens kirurgi. S. Bengmark, S-E. Bergentz, A. Rydholm, & B. Zederfeldt (Red.), Kirurgi för sjuksköterskor (s. 198). Lund: Studentlitteratur.
Boye, K. (1992). Dikter, Kallocain, Kris. Stockholm: Bonniers.
Cullberg, J. (1994).Dynamisk psykiatri. Värnamo: Natur och kultur.
Dulong, J., & Poulsen, C. (1993). Grundbok i omvårdnad. Lund:studentlitteratur.
Franksson, C., Gabriellsson, N,. Hallberg, D., & Nord C. E. (1985). Matsmältningsorganen. C. Franksson, (Red.),Kirurgi (s. 146). Stockholm: Almquist & Wiksell.
Goldinger, B. (1989). Tonårstiden -utvecklingen från förpubertet upp till vuxen ålder. Stockholm: Wahlström & Widstrand.
Haug, E., Sand, O., & Sjaastad, Ö. V. (1993). Människans fysiologi. Stockholm: Liber utbildning.
Homburger Erikson, E. (1988). Ungdomens identitetskriser. Stockholm: natur och kultur.
Jansson, E., Risberg, C., Ringblom, S. (1988). Vårdboken.Stockholm: Esselte studium.
Jerlang, E. ( 1994). Erik Homburger Eriksons psykoanalytiska teori. E. Jerlang ( Red.), Utvecklingspsykologiska teorier (s. 49 -84). Arlöv : Liber utbildning.
Jonassen.A. J., & Ringsted, S. (1994). Sigmund Freuds psykoanalytiska teorier. E. Jerlang ( Red.), Utvecklingspsykologiska teorier (s. 22- 48). Arlöv : Liber utbildning.
Järhult, J,. & Offenbartl, K. (1997). Kirurgi boken. Stockholm: Hagman. Kaplan, L. J. (1987). Farväl till barndomen. Stockholm: Natur och kultur.
Lindemann, T. (1992) . Barn och smärta. Lund:Studentlitteratur.
Lunell, E. (1986). Farmakologi. Lund: Studentlitteratur.
Nienstedt, W., Hänninen, O., Arstila, A,. Björkkvist, S-E., Fransson, P., & Kvist, U. (1980). Människans fysiologi och anatomi. Stockholm: Esselte Studium.
Norberg, A., m. fl. (1992).Omvårdnadens mosaik. Uppsala: Almkvist & Wiksell.
Sahlin,J. (1994).Hälso och sjukvårdslagen- med kommentarer.Stockholm : C. E. Fritzes.
Sverne, E. & Sverne, T.(1994). Patientens rätt. Stockholm : C. E. Fritzes.
Watson, J. (1985).Nuring-The Philosophy And Science Of Caring.Colorado: University Press of Colorado.
Artiklar:
Möell, C,. & Westergren, U. (19XX).Tillväxt och utveckling.(Informationstidskrift utgiven av Kabi Pharmacia, Peptide hormones, 112 87 sthlm)
Övrigt: http://www.centrum.is/nobab/page02.htm,En websida av NOBAB,1997.
Intervju med patient, 1997.
ULFS HEMSIDA/homepage
