ASPETTI CLINICI DELLA SINDROME
DA ANTIFOSFOLIPIDI
Congresso sulle "MALATTIE
AUTOIMMUNI SISTEMICHE"
Relazione dr Graham Hughes, 29 settembre 2001
Nel 1983 abbiamo pubblicato un lavoro in cui era descritta l’osservazione,
durante i tredici anni precedenti, di una sindrome ben distinta con una serie
di elementi caratteristici. Le manifestazioni di questa sindrome erano:
trombosi (spesso multiple), malattie neurologiche (corea, epilessia ed altre), piastrinopenia, livedo reticularis, emicrania,
aborti multipli eccetera.
Arterie
Lo studio del lupus ha dato importanti contributi alla medicina interna.
Uno dei fondamentali, attualmente in corso di studio, è quello che
riguarda le malattie arteriose.
L’ateroma è un importante aspetto della sindrome: alcune
persone con antifosfolipidi sviluppano malattie delle arterie pur in assenza
di segni di infiammazione, di precedenti cure prolungate con cortisone o
di altre malattie autoimmuni sistemiche.
L’ipotesi è che la patogenesi delle malattie arteriose nel lupus
sia multifattoriale e che i fattori immunologici rivestano un ruolo centrale.
Cervello e Sistema Nervoso Centrale
Durante molti anni di osservazioni avevamo notato che i nostri pazienti con
LES sviluppavano trombosi venose ed arteriose, a volte cerebrali.
Tra i numerosi aspetti clinici, quello neurologico è uno dei prevalenti
ed anche il più complesso.
Molti studi hanno mostrato che una percentuale consistente di pazienti con
ictus sotto i 45 anni ha anticorpi antifosfolipidi.
Altri pazienti manifestano lesioni della corda dorsale (la mielopatia
è una complicanza grave). Alcuni sviluppano disordini del movimento
come la Corea e gli antifosfolipidi sono spesso importanti per una diagnosi
differenziale.
Nel nostro centro consideriamo il mal di testa e la perdita di
memoria (che può essere anche molto importante) due tra i più
frequenti sintomi di questa sindrome.
Il fatto sorprendente è che, una volta iniziata la terapia anticoagulante,
scompare il sintomo della cefalea e che molti tra i nostri pazienti sono
in grado di dirci, su questo sintomo, quando il loro livello di scoagulazione
non è adeguato.
Per me, questa è un’osservazione di enorme importanza clinica.
Occhio
Quello del coinvolgimento dell’occhio è un altro aspetto caratteristico,
che può manifestarsi come occlusione vascolare della retina
o perdita della vista da un occhio (amaurosi).
Pelle
La livedo reticularis è una caratteristica ormai accertata.
Molto raramente necrosi dell’epidermide
Reni
Spesso è difficile capire quando i problemi renali derivino da trombosi
e quali da infiammazione. Nel gruppo di pazienti con APS la terapia anticoagulante
può essere di aiuto anche in questo.
Recentemente ci sono state nuove osservazioni: alcuni dei nostri pazienti
avevano ipertensione e ¼ di essi stenosi dell’arteria renale.
Sul NEJM è stato pubblicato uno studio in cui si fa notare come la
stenosi dell’arteria renale possa essere riscontrata in questa
sindrome.
Un altro problema da considerare i reni è quello del trapianto
La presenza di anticorpi antifosfolipidi sembra infatti aumentare le complicanze
nel trapianto renale, così come di tutti i trapianti
Essa può anche essere coinvolta nella comparsa di morbo di Addison
(trombosi del surrene).
Cuore
L’APS può coinvolgere le valvole cardiache sia nella
loro struttura sia a causa della formazioni di trombi in questa sede.
Spesso le implicazioni della sindrome sono scambiate per conseguenza
di febbri reumatiche
L’altro aspetto è quello della trombosi coronarica. Si tratta
di un argomento di attualità e diversi studi stanno mostrando una
relazione tra antifosfolipidi, aterosclerosi e malattia coronarica
.
Ricerche mostrano tra l’altro che gli antifosfolipidi possono interagire
con lipoproteine ossidate.
Terapia
Discutendo di terapia, un grande successo da sottolineare è la prevenzione degli aborti ripetuti nelle pazienti con anticorpi antifosfolipidi.
Per fronteggiare il problema delle perdite fetali ricorrenti si usa attualmente
aspirina, in alcuni casi associata ad eparina a basso peso
molecolare (soprattutto nelle persone con trombosi o più aborti precedenti)
Tutto questo è stato una rivelazione per la medicina; alcune donne
avevano avuto un incredibile numero di aborti e nonostante ciò, l’uso
delle terapie attuali ha permesso loro di portare a termine gravidanze con
successo. La percentuale di successo in gravidanza è salita dal 20%
al 70% nell’ultimo decennio.
L’altro problema è quello di proteggere queste pazienti in gravidanza
da eventi arteriosi.
Per quanto riguarda la questione delle trombosi, nel 1996 abbiamo pubblicato
un “ten years follow-up” su pazienti positivi per antifosfolipidi.
Purtroppo questo studio mostrava che più del 50% dei pazienti entro
dieci anni sviluppava trombosi.
E’ nostra opinione che questi pazienti debbano essere trattati, ed
in modo proprio.
Un altro studio sulla trombosi ricorrente mostra come pazienti con precedenti di
trombosi trattati con aspirina andava incontro ugualmente a recidive nella
metà dei casi. I risultati non paiono ottimali neppure con l’uso
di warfarin, se non mantenendo un range terapeutico con INR superiore
a 3 (si tratta comunque di pazienti con forme gravi di trombosi, venose o
arteriose).
Tuttavia non è facile mantenere questo livello di INR; uno studio
nostro non ancora pubblicato mostra che solo uno su tre è trattato con
successo (cioè in range) tra tutti i nostri pazienti.
Implicazioni dell’APS (importanza della diagnosi
differenziale e impatto sociale della sindrome)
Come discusso, le implicazioni cliniche sono molte, ma quasi tutte potenzialmente
trattabili.
Considerando tutti i pazienti con ictus, 1/5 di quelli sotto i 45 anni ha
anticorpi antifosfolipidi. La trombosi venosa profonda è un aspetto
importante dell’APS. I dati sull’incidenza variano, ma circa
il 30% dei giovani pazienti con trombosi ha anticorpi antifosfolipidi (è
possibile che queste statistiche comprendano persone che hanno sviluppato
trombosi dopo lunghi voli:
la cosiddetta sindrome da classe economica). Inoltre, l’APS potrebbe
essere la maggiore causa curabile di aborto ripetuto.
Spesso nei pazienti con APS si fa una diagnosi errata di sclerosi
multipla (un fatto interessante è che gran parte dei pazienti hanno
una storia di cefalea o di aborti ripetuti). Neppure la RM a volte evita
errori di diagnosi, ma in moltissime tra queste persone, una volta iniziata
la terapia anticoagulante, si assiste alla regressione dei sintomi.
Alcuni ricevono diagnosi sbagliate di Alzheimer precoce o di cardiopatia reumatica
L’impatto sociale, dunque, di malattie come ictus, emicrania, amnesie,
trombosi (soprattutto durante l’uso di estro-progestinici), cardiopatie,
ateroma, epilessia, potrebbe essere limitato individuando questa sindrome
come potenziale responsabile
Un’altra osservazione importante riguarda le persone con lupus.
Ciò che si pensava essere “cerebrite”, “vasculite”,
oggi si ritiene possa essere risultato di trombosi e di conseguenza curato
in maniera appropriata (anticoagulanti al posto di corticosteroidi). In un
numero crescente di persone con lupus e questo tipo di problemi stiamo infatti
cercando di limitare l’assunzione di steroidi.
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