La medicina basada en la evidencia. Aspectos controvertidos
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A. Gómez de la Cámara (URL original: http://www.atheneum.doyma.es/Socios/articulos/Art_MBE1.htm )
Unidad de Investigación y Atención Primaria. Hospital 12 de Octubre. Edificio Materno-Infantil INSALUD Área 11. Madrid.Muchas decisiones médicas parecen arbitrarias, altamente variables y sin explicación obvia y traen como consecuencia un marco de trabajo con un gran grado de incertidumbre. La arbitrariedad (arte de la medicina, ojo clínico) tiende a deteriorar la calidad de la atención médica, producir un efecto lesivo sobre el crédito profesional y, en definitiva, a cuestionar la eficiencia del sistema. La medicina basada en la evidencia, utilización óptima de información científica contrastada y fiable procedente de la mejor investigación médica, es la clave para aumentar la eficacia de la práctica clínica y de la atención sanitaria en general, reduce la incertidumbre, aumenta la estima profesional y el aval ético del médico.
Práctica clínica
La práctica clínica es el proceso de la actuación médica en relación con la atención a la salud del paciente. Sus componentes son los datos y la información clínica, las percepciones, los razonamientos, los juicios y las decisiones de los médicos, los procedimientos que utilizan y las intervenciones que aplican1.
Al intentar analizarla se observa que la práctica clínica no es un fenómeno exacto y reproducible. Los mecanismos que rigen la toma de decisiones son difíciles de entender. Sin duda hay decisiones correctas, pero sin duda las hay también incorrectas y el mecanismo para saber cuál es la correcta es difícil y elusivo. La resultante es que muchas decisiones médicas parecen arbitrarias, altamente variables y sin explicación obvia. Existe una gran variabilidad intra e intermédicos respecto a las observaciones, percepciones, razonamientos, intervenciones y estilos de práctica que trae como consecuencia un marco de trabajo con un alto grado de incertidumbre2-4.
Hay una variabilidad dependiente del entorno y las condiciones de trabajo y hay otra variabilidad difícilmente explicable, que si fuera consecuencia directa de la arbitrariedad, tendería a deteriorar la calidad de los cuidados médicos, producir un efecto lesivo sobre el crédito profesional y, en definitiva, cuestionar la eficiencia del sistema5.
Práctica clínica en atención primaria
La práctica clínica es muy dependiente del medio y de los objetivos de la atención sanitaria que pretende proporcionar. En atención primaria existen unos condicionantes propios de la práctica que en unos casos reducen la incertidumbre pero en otros la agravan.
Sabemos que el eje asistencial se basa en la atención continuada centrada en la persona; que los problemas de salud tienen mejor pronóstico y versatilidad de manejo; que, dado un determinado síntoma o razón de consulta, se encuentra una menor prevalencia de trastornos graves y que se tiene un conocimiento a priori de los pacientes que se puede utilizar como punto de referencia extra, circunstancias que hacen de la toma de decisiones un proceso estable y con garantías. Pero también sabemos que la atención primaria se enfrenta a un espectro de problemas de salud amplio y sin especificar, donde las probabilidades a priori y a posteriori de los problemas de salud son, en general, desconocidas; que las alteraciones graves se observan en estadios menos desarrollados que hacen más difícil su identificación y que la efectividad de las estrategias diagnósticas está poco comprobada, habiendo sido en muchos casos extrapoladas de otros niveles asistenciales, circunstancias todas ellas que influyen en la consiguiente entropía e incertidumbre asistencial.
El papel de la incertidumbre en la práctica clínica
La presentación de la enfermedad varía de un enfermo a otro. El médico ve con frustración que no existe un modelo exacto y se ve envuelto en un proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre. "No existen enfermedades sino enfermos." El inconsciente del colectivo médico pare ce querer expresar así la extrema variabilidad individual que observa en la práctica clínica y la incertidumbre frente a la supuesta seguridad de las reglas diagnósticas y pronós ticas.
La incertidumbre se torna en variabilidad en uno de las elementos clave de la toma de decisiones, como es la percepción de las consecuencias. Si la percepción de las consecuencias es incorrecta, la probabilidad de una decisión errónea aumenta. Frente a un caso clínico determinado y estándar, la probabilidad de un determinado pronóstico elaborado por médicos con perfiles profesionales similares puede ser valorada con una variabilidad extrema o desconcertante. Estimar cuál es la probabilidad de que un varón de 60 años, diabético, obeso y fumador padezca un incidente cardiovascular importante en un plazo de 10 años puede ser motivo de discrepancia enorme entre los miembros de un mismo equipo de atención primaria. Establecer una actitud preventiva o terapéutica para este caso también generaría distintas opiniones. (Puede hacer este simple ejercicio en cualquier equipo de atención primaria y asombrarse de la magnitud de las diferencias.) Consecuencia inmediata es la ausencia de criterios de adecuación diagnóstica o terapéutica. El uso no apropiado de procedimientos o intervencionespuede instalarse en el sistema y convivir permanentemente con la consecuente pérdida de eficacia y/o confianza.
Fuentes de variabilidad
Las variaciones en la práctica médica se han observado en prácticamente cada paso del proceso, sea en la anamnesis, la exploración física, la interpretación de pruebas diagnósticas o la respuesta terapéutica. Las razones que expliquen esta variabilidad pueden tener sus orígenes en2-4:
1. Características de los pacientes. Son causas claras de variabilidad la posible imprecisión de los datos de la historia clínica, el examen físico y las pruebas diagnósticas y su interpretación.
2. Características del sistema sanitario. Recursos humanos, técnicos y financieros del sistema sanitario.
3. Estado de salud de la población. La distribución específica y heterogénea de la morbilidad, mortalidad y factores de riesgo, junto con la diferente prevalencia de enfermedades en la población atendida, va a determinar variaciones en la práctica.
4. Características de los médicos. Existen diferentes "patrones" de práctica clínica, según trabajen los médicos aislados o en equipo, con o sin protocolización de actividades, con consulta programada o no y con ejercicio en el sistema público o privado. Hay también diferentes "estilos" de práctica clínica. La práctica, en apariencia adherida al rigor y ortodoxia científica, depende en realidad de actitudes personales del médico, motivaciones, estímulos y creencias.
A pesar de estas fuentes de variabilidad que contribuyen a su explicación permanece una variabilidad no explicada o no explicable cuya magnitud no es residual. El origen de esta fuente de variabilidad cabe buscarlo en otra dimensión de la práctica clínica y el origen más señalado recae sobre la calidad de la evidencia científica que subyace a la toma de decisiones.
La calidad de la evidencia científica que subyace a la toma de decisiones puede estar condicionada por:
1. Ausencia de evidencia o conocimiento científico.
2. Inaccesibilidad a las fuentes de evidencia y/o falta de destreza en el análisis de la información. Cuando no hay evidencia científica disponible, el médico tiende a basar sus decisiones en su exclusiva experiencia y la posibilidad de equívoco aumenta. Las observaciones personales son escasas y no sistematizadas, la memoria es selectiva, las apreciaciones sesgadas, y la mente no elabora comparaciones aleatorizadas entre pacientes.
3. Presencia de información incorrecta o tendenciosa. A pesar del cuidado de los gestores de los sistemas de información científica, la información no validada ni fiable inunda el sistema de comunicación científica llenándolo de "ruido" que confunde, desorienta e induce a error en la toma de decisiones.
4. Prácticas no contrastadas. En el conjunto de la práctica clínica hay modas, inercias o situaciones que se mantienen o propagan con éxito sin entenderse muy bien por qué. Por el contrario, es notorio el escaso eco que muchas propuestas, guías o protocolos obtienen a pesar de diseminarse a través de medios profesionales.
5. Presencia de "zonas oscuras" en la evidencia. ¿Cuánta y cuál es la mejor evidencia científica para tomar decisiones? ¿Existe un umbral posible de evidencia? ¿Son resultados en términos de salud global como la supervivencia o calidad de vida, o sirven resultados intermedios, como puede ser la normalización de las enzimas séricas, en el caso de un infarto, o la reducción del tamaño tumoral en una prueba diagnóstica? ¿Quién tiene autoridad para sentar la indicación? ¿Quién tiene más carga de evidencia? Y, por último, ¿qué papel tiene el coste económico en la toma de decisiones?
6. Pérdida de actualización científica. Además, la información médica se produce y renueva permanentemente de manera inabarcable, influyendo de manera errática o no validada en la práctica. Es difícil el acceso y seguimiento a toda esta información. El grado de actualización decae con el tiempo y la formación médica continuada clásica no funciona5.
Todas estas cuestiones permanecen abiertas y lo más probable es que el médico tenga necesariamente que seguir tomando decisiones sin que se contesten de manera explícita y contrastada. Sin embargo, la medicina no es una práctica aleatoria o fraudulenta. La variabilidad descrita ocurre porque los médicos nos vemos obligados a tomar decisiones sobre situaciones muy complejas, bajo circunstancias muy difíciles y con muy poco apoyo. Además, la medicina no es ingeniería biomédica. El médico debe enfrentarse en su trabajo cotidiano con variables muy alejadas de la propia biología que introducen componentes clave en las decisiones. Tomar decisiones sin conocer a priori los resultados de las distintas opciones y tener que hacerlo de manera obligada debe tener su margen de confianza.
Por otro lado, no podemos negar que el conjunto de la práctica médica es eficaz. No en vano todos conocemos a personas que podrían estar peor o no estar si no hubieran sido atendidas médicamente. La cuestión, por supuesto, seguiría siendo dilucidar cuál hubiera sido la mejor de las atenciones médicas4.
Sin embargo, es posible una reducción de la incertidumbre y un mayor control de los mecanismos de toma de decisiones por parte del médico. En concreto, la utilización óptima de información científica contrastada y fiable, aquella procedente de la mejor investigación médica, sería la clave de un aumento en la eficacia de práctica clínica y de la atención sanitaria en general, reduciendo la incertidumbre y aumentado en estima y aval ético7.
Del modelo clínico tradicional al modelo de ejercicio basado en la información procedente de la comprobación científica
El modelo clásico sitúa en un lugar destacado la autoridad científica tradicional y la adhesión a los procedimientos estandarizados. Las respuestas a los problemas generalmente se obtienen del contacto directo con expertos locales o bien referidos a los escritos de expertos internacionales.
Para muchas generaciones, la obtención del título de médico ha consistido (¿consiste?) en reproducir lo más exactamente posible en los exámenes unos apuntes donde se vertían las opiniones generalmente del propio examinador. Nadie cuestiona, en esos momentos, la exactitud o fiabilidad de dichas opiniones. Pocos o nadie ejercen sólo según dichos textos, mejor pensar que no muchos.
El aprendizaje sobre el terreno (¿la necesidad?) obliga a rehacer el bagaje profesional y adaptarlo a las necesidades diarias. Comprobamos que la colecistitis no respeta el esquema impuesto de female, fatty, forties, etc; que los áscaris no se presentan siempre bajo los mismos síntomas en los niños; que las hemorragias subungueales no son patognomónicas de la endocarditis. Nos damos cuenta de que nadie nos exige tratar a los pacientes con aspirina, hipolipemiantes o con anticoagulantes cuando hay evidencias irrefutables de sus indicaciones y beneficios. Observamos que la depresión, las crisis familiares, el duelo no se resuelven con palmaditas en la espalda o que la frase "¿qué le pasa, abuelo?" surte más efecto si nos hemos preparado en un buen seminario de técnicas de entrevista médica. Lo que llamamos arte de la medicina tiene más variantes que el propio arte pictórico a lo largo de los siglos y sospechamos que es más bien un escondite o una excusa de ineficacia. Esta es la verdadera desconsideración hacia el paciente y la persona: no ofertar lo más eficaz y legítimo de nuestros recursos médicos.
Existe desconsideración en el encarnizamiento terapéutico, pero también existe cuando se realiza una medicina estéril y falaz centrada en el paciente, basada en el culto al trato y que pudiera ser sólo un ritual o liturgia de perpetuación injustificada de funciones sociales.
La tecnología en sí misma no tiene sentido si no beneficia al paciente, pero el simple trato humano, en sí mismo, tampoco, si no va cargado de intencionalidad médica y esa intencionalidad tiene un impacto sobre la salud del paciente.
Las asunciones del nuevo modelo de medicina basada en la evidencia son distintas6:
1. La experiencia clínica y el desarrollo del instinto clínico son cruciales y necesarios para ser un médico competente, pero no suficientes. En ausencia de información recogida con orden, rigor y comprobación científica uno debe ser muy cauto en la interpretación de la información derivada de la sola experiencia clínica y la intuición dado que muchas veces pueden estar equivocadas.
2. El estudio y el entendimiento de los mecanismos básicos de la enfermedad son necesarios, pero no suficientes, para guiar la práctica clínica. El razonamiento para el diagnóstico y el tratamiento derivados de mecanismos fisiopatológicos a menudo son incorrectos, dando lugar a predicciones inexactas sobre funcionamiento de los tests diagnósticos y la eficacia de los tratamientos.
3. El entendimiento de ciertos principios, métodos y reglas de comprobación científica y/o evidencia es necesario para interpretar correctamente la información y la bibliografía sobre causalidad, pronóstico, tests diagnósticos y estrategias de tratamiento.
Se deduce que los médicos deben documentarse para la toma de decisiones y, por tanto, consultar regularmente la bibliografía biomédica original y ser capaces de valorar críticamente no sólo la introducción y la discusión, sino además la sección de métodos y resultados de los artículos a la hora de resolver los problemas clínicos e intentar proveer el mejor cuidado posible a los pacientes.
El mensaje fundamental es que el médico debe ganar en destrezas y habilidades para realizar valoraciones independientes de la información científica circulante y poder evaluar la credibilidad de los contenidos.
Un claro entendimiento del conocimiento científico subyacente a los problemas que trata proporcionará un cuidado mejor a los pacientes.
Por lo tanto, la medicina basada en la evidencia es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado del paciente individual. La práctica de la medicina basada en la evidencia significa integrar en la maestría clínica individual la mejor evidencia científica disponible procedente de investigación válida y fiable7.
Por maestría clínica individual se entiende el dominio del conocimiento y el juicio que los clínicos individuales adquieren a través de la experiencia en la práctica clínica. El aumento de la maestría se refleja de muchas formas, pero especialmente en un diagnóstico más efectivo y más eficiente, en una identificación más completa y en una utilización más sensible de los problemas, derechos y preferencias de los pacientes a la hora de tomar decisiones clínicas sobre su asistencia.
Por la mejor evidencia clínica disponible se entiende aquella investigación adecuada clínicamente, procedente de la investigación clínica centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas, el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y la seguridad de los regímenes terapéuticos rehabilitadores y preventivos.
La práctica de la medicina basada en la evidencia es un proceso de aprendizaje autodirigido que dura toda la vida, en el que el cuidado de los propios pacientes crea la necesidad de información clínicamente importante sobre el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento y otras cuestiones clínicas y de asistencia sanitaria y sobre el que se requieren las siguientes asunciones8:
1. Las decisiones clínicas deben basarse en la mejor evidencia científica disponible.
2. El tipo de problema clínico es el que determina el tipo de evidencia que debe buscarse.
3. Identificar la mejor evidencia necesita de una base metodológica, epidemiológica y bioestadística.
4. Las conclusiones obtenidas de la evidencia sólo son útiles si tienen aplicación para la atención sanitaria de individuos o poblaciones.
5. La capacitación profesional debe ser evaluada permanentemente.
El proceso de la práctica clínica basada en la evidencia consiste en9:
1. Convertir las necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta.
2. Localizar con la máxima eficiencia las mejores evidencias científicas con las que responder (sean sobre exploración clínica, diagnóstico de laboratorio, o de otras fuentes bibliográficas).
3. Valorar críticamente la validez, fiabilidad y utilidad de las evidencias encontradas.
4. Aplicar los resultados de esa valoración a la práctica clínica.
5. Evaluar su rendimiento.
Bases para la práctica
Sin duda los orígenes de este nuevo paradigma empezaron hace ya casi 20 años a raíz de la aparición de una serie de artículos proponiendo a los clínicos metodología renovada para acceder, evaluar e interpretar la bibliografía médica10. Gracias a esta iniciativa se señalaron unas bases en torno a la validez, precisión y pertinencia de la evidencia científica que subyacía a los cuidados sanitarios que han sido continuadas y ampliadas por la escuela de McMaster11. La valoración crítica de la bibliografía es el principal precedente del intento de incorporar la información científica más válida y fiable en la práctica clínica.
Fuentes de la evidencia.
La evolución de la búsqueda de métodos más exactos y fiables para tener información científicamente comprobada y aplicable a la práctica clínica produjo otra serie de acciones de recopilación y síntesis de la información, cuyo principal representante son las revisiones sistemáticas con el denominado procedimiento de metaanálisis como herramienta primordial. La creación de revisiones críticas sobre temas específicos de diagnóstico, pronóstico o tratamiento dio lugar a revistas y publicaciones biomédicas específicas como el ACP Journal Club o el Journal of Evidence Based Medicine o a instituciones que promueven y realizan bancos de revisiones sistemáticas como es la colaboración Cochrane.
Valoración de la calidad de la evidencia científica.
La medicina basada en la evidencia (MBE) no podría haberse desarrollado ni formulado sin la existencia previa y paralela de la epidemiología clínica, que constituye su columna vertebral. La epidemiología clínica surge como un campo teórico y metodológico dentro de la biometría desarrollando y conjugando planos metodológicos, epidemiológicos y estadísticos, así como otros procedentes de las ciencias sociales. Ofrece una base clinimétrica útil y necesaria para verificar la validez y fiabilidad del conocimiento que el médico clínico construye o utiliza y para valorar la eficacia o alcance de sus intervenciones. Se trata de una herramienta que no procede del estudio de la semiología clínica, pero que incumbe a los clínicos. Así, hablamos de factor de riesgo, odds ratio, nudo de decisiones, cociente de verosimilitud, reducción relativa del riesgo o número de sujetos necesarios a tratar para evitar un nuevo caso de enfermedad como elementos argumentales de la práctica clínica.
Valoración de la utilidad de la medicina basada en la evidencia
Paradójicamente, no es fácil valorar la utilidad de la práctica de la medicina basada en la evidencia. Dado que se trata de una alternativa para la resolución de problemas, la naturaleza de cada problema marca las posibilidades de solución.
Hay varios argumentos a favor12. La MBE es un modo muy directo de unir la educación y el conocimiento médico a la práctica clínica. Facilita el acceso y promueve el encuentro entre profesionales con distintos grados de experiencia y niveles asistenciales. El estudiante, al hacer una valoración crítica de la bibliografía, no sólo aprende sino que además transmite información sobre un determinado tema, el médico experimentado puede transformar una sesión pasiva en una activa búsqueda de solución al problema de un paciente. Además, esta estrategia identifica y recupera para la práctica el conocimiento procedente de la investigación que tiende a incorporarse con mucha lentitud o permanece incomprensiblemente ignorado.
Permite la actualización permanente del clínico, mejora el conocimiento de los métodos de investigación y la destreza en el análisis de la información científica. Aumenta el nivel de conocimiento de los medios informáticos y de las técnicas y procedimientos de búsqueda bibliográfica, con lo que dota de una mayor autonomía y riqueza argumental científica y, por lo tanto, más puntos de apoyo a la hora de tomar decisiones.
La MBE promueve la continuidad y la uniformidad del cuidado al proveer de enfoques y guías comunes, propicia una estructura útil para el trabajo en equipo al señalar pautas objetivas y evitar actuaciones arbitrarias entre los diferentes profesionales. Por los mismos motivos, facilita una base común de trabajo para el mejor entendimiento entre médicos con distintos currícula, pacientes o asociaciones de usuarios, así como gestores y políticos sanitarios. Los recursos sanitarios pueden así administrarse mejor en torno a evidencias sobre efectividad de las intervenciones y servicios.
Acceso a la información y disponibilidad de medios.
Se ha señalado la necesidad de disponer de accesos y medios sofisticados (disponibilidad de equipamiento informático, internet, MEDLINE, etc.) como un obstáculo fundamental para la práctica de la MBE que además presentan un coste considerable. Se ha comentado también que esta situación agravaría las diferencias entre profesionales "conectados" frente a "no conectados". Sin embargo, las expectativas son diferentes. En primer lugar , ejercer una medicina basada en la evidencia no consiste exclusivamente en llevar un ordenador portátil a la cabecera del enfermo (circunstancia que veremos con naturalidad y por doquier muy pronto): consiste en tomar decisiones sobre el problema concreto del paciente individual basándonos en información con calidad científica comprobada, existente y preparada en formatos más útiles (revisiones sistemáticas), bien en guías y protocolos previamente establecidos o bien obtenida mediante la lectura crítica de nuestras propias búsquedas. Paradójicamente, la utilización de nuevas tecnologías de comunicación está reduciendo las distancias y la diferencia de niveles de información entre profesionales. Hace 15 años (el nivel de las bibliotecas médicas era penoso en general) trabajar junto a una buena biblioteca, o en un medio profesional concentrado y rico, generaba diferencias importantes en la fundamentación de las decisiones médicas. Hoy se puede corregir gracias a la existencia de dichos medios. Un médico por muy aislado que esté puede conectarse a los circuitos profesionales, conseguir información extraordinaria; en definitiva, estar perfectamente conectado a su colectivo científico y profesional a un coste módico corrigiendo diferencias y agravios seculares. Al final lo que cambia es sólo el instrumento y permanece como siempre el estudio personal y continuado, el interés personal por actualizarse y manternerse preparado según evoluciona el medio profesional.
Como David Sackett advierte, la medicina basada en la evidencia no es un libro de recetas de medicina. Requiere un enfoque ascendente que integre las mejores evidencias científicas con la maestría clínica individual y las preferencias de los pacientes y, por lo tanto, no puede resultar en un enfoque esclavizante.
La evidencia científica puede conformar pero nunca sustituir a la maestría clínica, porque es esta maestría clínica la que puede decidir si la información, aun cuando sea de extraordinario interés científico, es realmente aplicable a un paciente individual.
Cuestiones polémicas *La verdadera consideración hacia el paciente radica en ofertar lo más eficaz y legítimo de los recursos médicos. *La arbitrariedad (arte de la medicina, ojo clínico) tiende a deteriorar la calidad de la atención médica, producir un efecto lesivo sobre el crédito profesional y, en definitiva, a cuestionar la eficiencia del sistema. *Existe desconsideración en el encarnizamiento terapéutico pero también existe cuando se realiza una medicina estéril y falaz centrada en el paciente, basada en el culto al trato y que pudiera ser sólo un ritual o liturgia de perpetuación injustificada de funciones sociales. *La utilización óptima de información científica contrastada y fiable, aquella procedente de la mejor investigación médica, sería la clave de un aumento en la eficacia de práctica clínica y de la atención sanitaria en general, reduciendo la incertidumbre y aumentando en estima y aval ético.
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