Имя

*

Фамилмя

Адрес

Город

Почтовый индекс 

 Страна

*

Номер телефона

Мобильный телефон

e-mail:

Дата рождения   

1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 Year 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Month 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 day *

Возраст

в годах*

Длинна

cм*

Вес 

кг*

Цвет глаз 

*

Цвет волос

*

Образование

*

Професия 

*

 Род занятий

*

Курите ли вы

Yes No *

Семейное положение

singel divorced widowed *

Сколько у Вас детей

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *

 Возраст ребенка/детей

Знание языка 1

*

Знание языка 2

*

Знание языка 3

*