¿QUÉ ES EL CÁNCER?
El término cáncer es en realidad un conjunto de al menos 100 enfermedades agrupadas bajo el mismo nombre, cuya característica general común es la alteración de las pautas más fundamentales de las células que forman un organismo pluricelular. Consiste en el crecimiento descontrolado y diseminación de células anormales en el organismo, que invaden y dañan tejidos y órganos. En definitiva, el cáncer es un grupo de enfermedades de origen multigénico y multifactorial.
A menudo se compara a la célula cancerosa con el elemento de un grupo que se rebela contra todo aquello que le rodea, pretendiendo dirigir su existencia y tomando su propio camino, al volverse independiente del conjunto. Al tomar esta vía individualista la célula transformada no hace otra cosa que perjudicar la harmonía del conjunto al cual pertenecía, cosa que a la larga acabará produciendo su propio fin, cuando el organismo contra el que se rebeló acabe pereciendo y, por tanto, privándola de nutrientes.
TERMINOLOGÍA DEL CÁNCER
Una célula se convierte en cancerosa cuando desatiende las señales reguladoras de su entorno y comienza a dividirse descontroladamente. Su proliferación formará un tumor o neoplasma, el cual se dice que es benigno si sus células permanecen agrupadas en una masa única y maligno cuando éstas tienen capacidad para diseminarse vía circulación sanguínea o linfática e invadir otros tejidos, proceso que lleva a la formación de otros tumores secundarios o metástasis. Un tumor se considera canceroso sólo si es maligno, ya que generalmente puede lograrse la curación completa tras la extracción de los tumores benignos, pero no ocurre lo mismo con los malignos y sus metástasis. Las metástasis crecen más rápido que el tumor madre y causan el daño esencial, que debe ser considerado como una enfermedad general.
Los cánceres se clasifican de acuerdo con el tipo celular y el tejido del cual derivan. Así, los procedentes de células epiteliales se denominan carcinomas, los procedentes de tejido conjuntivo o muscular sarcomas, las leucemias se derivan de las células hematopoyéticas y del sistema nervioso etc. Los tumores benignos también tienen sus nombres, así un adenoma sería el correspondiente al maligno llamado adenocarcinoma (tumor epitelial con localización glandular) Cada cáncer tiene características que reflejan su origen. En la mayoría de casos, puede determinarse la localización del tumor primario, el cual suele derivar de una sola célula anormal, es decir, que los tumores son monoclonales. Así se consideran un centenar de cánceres, cuya clasificación no tendría sentido si no fuera por el hecho de que cada tipo es una entidad distinta.
La detección clínica por palpación de un tumor suele darse cuando éste tiene una media de un centímetro de diámetro (0,5 cm por rayos X) producto de unas treinta divisiones, con una tasa de división de una cada cien días. La velocidad de división inicial suele ser de una cada veinticuatro horas, luego va ralentizándose, aunque hay tumores más lentos o otros más rápidos. Con una media de un milímetro de diámetro (unas veinte divisiones) la probabilidad de metástasis ya es elevada y el tumor contiene como mínimo de 100 a 1000 millones de células. Hoy se piensa que desde el inicio del proceso hasta que un cáncer puede ser diagnosticado transcurren una o más décadas.
LINAJES CELULARES
En un organismo pluricelular existen dos destinos posibles para una célula en función de su condición:
La norma que rige un organismo pluricelular es la cooperación entre las células de todos los tejidos para el bien común. En este "microambiente" no hay cabida para la competencia, ya que el interés reside en la supervivencia del conjunto y no de la célula como elemento individual. Por tanto, una célula cancerosa es típicamente aquella que se reproduce a pesar de las señales restrictivas que recibe de su entorno y que es capaz de colonizar otros tejidos a los cuales no pertenecía originariamente.
RENOVACIÓN CELULAR
Un tejido puede renovarse mediante dos vías:
Las señales de control celular pueden, asimismo, dividirse en dos tipos:
Existen muchas células diferenciadas en el organismo que sólo sintetizan las proteínas que necesitan para mantener su actividad, sin crecer ni dividirse a pesar de que las condiciones externas sean favorables. Por otra parte, si las células crecieran en tamaño o masa más deprisa o más despacio de lo que se dividen se harían cada vez más grandes o más pequeñas respectivamente, cuando en realidad las células mantienen su tamaño durante generaciones. Todo ello indica que existe un control fino del metabolismo celular para adecuar crecimiento a división.
Mayoritariamente, la proliferación celular está regulada por agentes químicos, generalmente proteínas presentes en el suero, que son activas a concentraciones muy reducidas y que reciben el nombre genérico de factores de crecimiento. La mayoría de los factores de crecimiento conocidos activan la división celular, aunque otros son factores inhibidores. Además del crecimiento, estos factores regulan la diferenciación o adquisición de un fenotipo diferenciado, y toda una serie de respuestas celulares (movilidad, adhesividad...)
Las células normales proliferan en respuesta a señales (factores de crecimiento solubles o interacciones con otras células o con la matiz extracelular) que estimulan su ciclo celular. Las células cancerosas necesitan un menor número o más reducidas concentraciones de factores de crecimiento, o incluso son totalmente independientes de ellos o de unión a sustratos u otras células. Esto les confiere una ventaja para proliferar respecto a las células normales.
Aunque mucho menos conocidos, existen también factores inhibidores del crecimiento celular. Uno de ellos es el TGF-ß, que es en realidad una familia de factores con múltiples actividades reguladoras en el organismo. De hecho, el TGF-ß es un factor estimulador del crecimiento para unas células e inhibidor para otras (como las epiteliales), a parte de inducir la síntesis de proteínas de la matriz extracelular y tener la capacidad de atraer células (quimiotaxis)
Las células cancerosas escapan en ocasiones a las acciones de estos factores inhibidores. Así, algunas células que son inhibidas por el TGF-ß cuando son normales, dejan de serlo al convertirse en cancerosas. Ello puede ocurrir porque ya no son capaces de producir el TGF-ß, o de responder a él al dejar de expresar sus receptores, o incluso por incapacidad para activar formas latentes inactivas de TGF-ß presentes en el entorno celular.
El paso siguiente a la unión de los factores de crecimiento a sus receptores de membrana y la consiguiente estimulación de la actividad quinasa de éstos, es la unión de diversas proteínas a los residuos de tirosina del receptor que ha sido fosforilado. Esta unión se lleva a cabo por regiones presentes en dichas proteínas que se denominan dominios SH2. Estas proteínas con dominios SH2, una vez unidas a distintas tirosinas localizadas en posiciones específicas de la molécula del receptor, son sustratos de éste, siendo fosforiladas. Muchas de las proteínas sustrato tienen además otros dominios llamados SH3 por los que son capaces de interaccionar con otras proteínas que también los poseen. Existen sustratos con dominios SH2 que tienen actividad enzimática, que se activa tras la unión al receptor. Otros no son enzimas, pero pueden asociarse por sus dominios SH3 a otras proteínas que sí lo son, regulando su actividad: son los adaptadores o proteínas adaptadoras. De estos dos modos se consigue la amplificación y diversificación de la señal desde el receptor, que por distintas vías que incluyen la activación sucesiva de cascadas de quinasas, algunas de cuales son capaces de translocarse al interior del núcleo celular, donde fosforilan y activan factores que regulan la expresión de genes con el resultado final de la estimulación de la división celular.
Aún existe otra posibilidad, que es la de aquellos tejidos con poblaciones celulares permanentes, no sujetos a renovación, ya que algunos tipos celulares se generan en cantidad suficiente en el embrión y se mantienen durante la vida adulta. El problema asociado a este tipo de tejidos es que su destrucción lleva inherente la ausencia de posibilidades de reemplazo, tal es el caso de las neuronas del sistema nervioso, las células del miocardio, las células ciliadas del conducto auditivo externo y las células del cristalino del ojo.
APOPTOSIS
Las células madre pueden dividirse ilimitadamente durante el ciclo vital del organismo al que pertenecen, para dar más células madre y a su vez iniciar una vía de diferenciación que las lleve a convertirse en una célula somática perteneciente a un tejido concreto. Esto es así porque las características atribuibles al mismo proceso de diferenciación suelen ser incompatibles con la división celular, resultando por ello una incapacidad de renovación del tejido por división de las propias células diferenciadas.
Cuando una célula muere por falta de nutrientes, oxígeno etc (no por un proceso traumático, tóxico o infectivo) entra en un proceso apoptótico que la lleva a la autodestrucción. En ese momento una señal desconocida avisa a una célula madre para que se divida en dos nuevas células, una de las cuales ocupará el lugar de la célula perdida. Gracias al control de la expresión génica, se da esta coordinación en la proliferación celular, para que una pérdida sea compensada con una sola división celular y pueda así preservarse el equilibrio del organismo como conjunto celular. Se define apoptosis como el proceso de muerte celular programada, que ocurre según un patrón predecible y sin causar problemas en el entorno celular, ya que las células que mueren no liberan al medio su contenido, evitando así la necrosis celular, frecuentemente acompañada de proceso inflamatorios. Durante este proceso, el núcleo celular se condensa y la célula es incorporada y degradada rápidamente por sus células vecinas o por macrófagos; una vez dentro del macrófago, la célula apoptótica se fragmenta y sus componentes básicos son reutilizados. El mecanismo apoptótico se desconoce, aunque se sabe que está codificado en el propio genoma celular y se ha conservado a lo largo de la evolución. Una célula que entra en apoptosis cambia su composición química externa para ser reconocida por el macrófago. El procedimiento varía según el tipo de tejido; proteínas como leptinas e integrinas parecen intervenir en tal proceso de reconocimiento. Una segunda razón para que el proceso inflamatorio no acompañe a la apoptosis es que en este caso los macrófagos no generan señales inductoras de la inflamación, como ocurre por ejemplo al fagocitar un microorganismo. El proceso de apoptosis es, pues, la segunda vía de control del número celular, para preservar el preciado equilibrio de un organismo complejo.
La imagen muestra una célula que ha entrado en proceso de apoptosis.
CAUSAS MÁS FRECUENTES, INCIDENCIA Y EVOLUCIÓN DE UN CÁNCER
INCIDENCIA
El cáncer es la segunda causa de muerte en los países desarrollados, en los que una de cada cuatro personas fallece debido a esta enfermedad. En España, 82.000 personas mueren cada año como consecuencia del cáncer.
Existen unos 200 tipos de células distintos en nuestro organismo, y si bien en principio cualquiera de ellas puede potencialmente originar un tumor, aproximadamente el 90% de los cánceres humanos son carcinomas, quizás porque la mayor parte de la proliferación se produce en los epitelios o quizás debido a su mayor exposición a los agentes cancerígenos químicos y físicos.
La incidencia del cáncer en general es similar en todo tipo de países estudiados, aunque se observa que las poblaciones inmigrantes tienden a adquirir los patrones de incidencia típicos del país al que emigran y existen marcadas diferencias en distintos grupos sociales según su modo de vida. Se concluye que el ambiente tiene gran influencia sobre la incidencia de los distintos tipos de cánceres, por tanto, se estima que entre un 80- 90% podrían evitarse. El motivo de que la mayoría de países presente incidencias similares se debe a que los factores desencadenantes de cada tipo de cáncer difieren entre ellos y su distribución varía según cada país, así un país libre de un tipo de cáncer puede tener marcada incidencia de otro tipo.
El cáncer afecta principalmente a personas de edad avanzada. Como la vida media de la población aumenta, cabe esperar que el número de casos de cáncer aumente. La incidencia de un tipo de cáncer determinado varía según la edad, el sexo, la etnia, la geografía o, incluso, en ocasiones el estrato social.
CAUSAS
La herencia de versiones anormales de algunos genes es responsable de la predisposición a padecer algunos tipos de cáncer. Por otra parte, en la aparición de la mayoría de los cánceres influye sobre todo la exposición a agentes químicos y radiaciones que afectan a las células alterando sus genes, así como los hábitos de vida (tabaco, alcohol, dieta,...), y algunas infecciones (ciertos virus causantes de papilomas genitales, de la hepatitis B...) El cáncer es, por tanto, una enfermedad genética, generalmente no hereditaria, salvo en un pequeño porcentaje de casos. Sólo cuando las mutaciones o cambios en los genes aparecen en las células de la línea germinal (espermatozoides, óvulos), éstas se transmiten a la descendencia. Ello ocurre, por ejemplo, en un 5-10% de los cánceres de mama, que se dan como consecuencia de la transmisión de versiones alteradas de genes concretos (BRCA1, BRCA2) Existen otros defectos genéticos hereditarios en los que se transmite una predisposición a desarrollar bien un tipo específico o bien múltiples tipos de cánceres. Hoy se conocen unos 20 genes ligados a cánceres familiares.
Es necesario que una cancerosa transmita esa anormalidad a sus descendientes, es decir, la anomalía ha de ser hereditaria. Ésta puede ser devida a un cambio genético (alteración en la secuencia de DNA de su genoma) o epigenético (cambio en la pauta de expresión génica sin cambio en la secuencia de DNA); la mayoría de los cánceres tienen su origen en un cambio genético, relacionado directamente con el fenómeno de la mutación genética, causada por:
Aunque es sabido que una sola mutación no es suficiente para causar cáncer, sino que se requieren varios incidentes en una misma célula (entre tres y siete sucesos al azar, todos ellos de baja probabilidad) El aumento de la incidencia del cáncer provocado por la repetida exposición a un carcinógeno de cualquier tipo indica la necesidad de mutaciones sucesivas.
El desarrollo de un cáncer comprende muchas etapas, algunas de ellas dependientes del genotipo de los individuos y otras del ambiente.
La importancia de los factores ambientales en su sentido amplio (que incluyen la dieta, pero también estilo de vida, el aire, agua, geografía...) o el nivel socioeconómico es también fácilmente deducible del estudio de las poblaciones migratorias.
Las causas del cáncer podrían dividirse en:
El consumo de tabaco está ligado a un 90% de cánceres de pulmón, siendo el principal factor de riesgo externo. En grandes fumadores, de dos o más paquetes al día, el riesgo de cáncer de pulmón aumenta en un factor de 20. Ello se explica por el elevado número de sustancias tóxicas que contiene y que son suministradas a un órgano de gran capacidad de absorción y muy vascularizado como es el pulmón. En países industrializados el cáncer de pulmón es el mayoritario en hombres (históricamente los fumadores más habituales) mientras que el de mama lo es en mujeres. Sin embargo, el aumento del tabaquismo en mujeres está haciendo subir rápidamente la incidencia del cáncer de pulmón. El tabaco no sólo causa cáncer de pulmón, si no que también incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de laringe, faringe, cavidad oral, esófago, vejiga, riñón y páncreas, y algunos estudios sugieren una asociación con el de cérvix, estómago y leucemias. El riesgo está relacionado con la exposición total al tabaco, entendida como el número diario de cigarrillos fumados, la edad a la que se comienza a fumar y el número de años durante los que una persona ha fumado. Además, como es sabido, el riesgo de cáncer de pulmón se extiende a los fumadores pasivos, habiéndose calculado que la mitad de todos los cánceres de pulmón entre los no fumadores se deben al consumo pasivo. Al elevado número de sustancias cancerígenas presentes en el tabaco hay que añadir las derivadas de su combustión, incluido el papel empleado en su envoltura.
El riesgo aumenta aún más cuando el tabaco se asocia con el consumo de alcohol: grandes fumadores que son bebedores tienen muchas más probabilidades de desarrollar varios tipos de cáncer. El riesgo de padecer cáncer se reduce al dejar de fumar: comienza a disminuir inmediatamente tras abandonar el tabaco y se reduce paulatinamente: el tiempo que un fumador que ha dejado de fumar tarda en igualar la esperanza de vida de un no fumador es de 10-15 años.
La dieta es otro posible factor ligado a ciertos tipos de cánceres. Algunas observaciones y estudios epidemiológicos han encontrado variaciones significativas en la incidencia de cánceres entre grupos de población de acuerdo a su consumo de carne y grasas, que serían factores de riesgo, o de frutas y verduras, que han sido propuestos como factores protectores o preventivos por sus contenidos en vitaminas y antioxidantes. Sin embargo, estudios controlados dirigidos a analizar estas hipótesis o, en general, a la quimioprevención del cáncer, definida como el uso de agentes farmacológicos para inhibir o revertir la aparición de cánceres en etapas pre-invasivas, no han confirmado estos datos.
Aunque aún es poco lo que se conoce sobre el efecto de los distintos tipos de radiaciones, parece claro el efecto nocivo de los rayos X y gamma, y por tanto, la conveniencia de protegerse de exposiciones innecesarias. A pesar de numerosos estudios, no se ha podido demostrar que la exposición a radiaciones electromagnéticas débiles producidas por electrodomésticos, o la cercanía a líneas de alta tensión o a centrales nucleares determine un aumento de la aparición de cánceres. Otra posible fuente de radiación la constituye el radón, un mineral existente en ciertos suelos que puede pasar a formar parte de los materiales de construcción de los edificios, y que parece aumentar el riesgo de cáncer de pulmón, y quizá otros. Además, es bien conocido que la radiación ultravioleta de la luz solar es el principal factor de riesgo de los cánceres de la piel.
No está provado que el estrés (del individuo) produzca cáncer. Aunque el estrés oxidativo que padecen las células es el mecanismo biológico más frecuente de causa de cáncer y envejecimiento de los tejidos. Este mecanismo se basa en la acción perjudicial de los radicales libres sobre las células, desnaturalizando proteínas y lípidos y creando daños que inducen mutaciones. Asimismo, toda infección crónica, por el hecho de que moviliza los polinucleares, macrófagos y linfocitos, induce localmente la inundación del tejido con especies reactivas del oxígeno molecular (un tipo de radical libre).
Por último, parece ser que los estrógenos administrados (por ejemplo, los presentes en la píldora anticonceptiva) no son causa de cáncer, aunque sí tienen la capacidad de acelerar su aparición.
