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TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA POLINEUROPATÍA PERIFÉRICA DIABÉTICA
CON GABAPENTÍN.
Autora: Dra. Sonia Y. Pinto Fernández.
Residente de 3 año del curso de especialización en Medicina Física y Rehabilitación.
Instututo Nacional de Rehabilitación. Noviembre 2000.
Más de un tercio de los pacientes con diabetes mellitus son afectados por la neuropatía periférica,
complicación muy incapacitante la cual se manifiesta al unir la predisposición genética con
otros riesgos individuales. La neuropatía diabética se desarrolla a lo largo de muchos años
de hiperglicemia mantenida y su severidad está en relación con un pobre control de glicemia; se ha
señalado la edad avanzada como un factor de riesgo para desarrollar esta complicación (1-8).
Las alteraciones de los nervios periféricos asociados con la diabetes son complejas y probablemente involucran
una variedad de mecanismos causantes. Los dos mecanismos patogénicos principales son:1) la teoría
del acúmulo de sorbitol que conlleva una serie de anomalías bioquímicas que a la larga ocasionarán
alteraciones estructurales del nervio periférico, 2) daño estructural y funcional de los microvasos
endoneurales, lo cual produce cambios en la fibra nerviosa inducido por la hipoxia o la isquemia. Otros mecanismos
de producción de la neuropatía diabética son la modulación de la producción
de enzimas, la activación del sistema de complemento, la acumulación de proteínas con alta
afinidad por metales pesados como el hierro y el cobre, y, la disminución de factores neurotróficos
(9-15).
La polineuropatía periférica se presenta como dolor neuropático. Se ha planteado que el dolor
neuropático se debe a descargas espontáneas de las fibras sensitivas con un patrón regular
o irregular de tipo epileptiforme semejante al que ocurre en las neuronas corticales durante una convulsión;
en ambos casos la descarga es probablemente debida a una distribución o activación anormal de los
canales de sodio y calcio dependientes de voltaje que se encuentran en la superficie de la membrana neuronal. Estudios
recientes realizados con potenciales evocados indican que en la neuropatía diabética existe disfunción
tanto de fibras alfa como de fibras C (12-21).
Clínicamente se presenta con dolor continuo, severo, de tipo lancinante, con disestesia, exacerbado durante
la noche, que es causa de alteraciones del sueño, depresión y disminución de la calidad de
vida; pudiendo llevar al desarrollo de otras complicaciones como alteración del patrón de marcha
y formación de úlceras (22-30).
La evaluación de los pacientes con neuropatía periférica debe incluir examen físico
con especial importancia en la parte neurológica, de tal manera de evaluar: características del patrón
de marcha, fuerza muscular, reflejos osteotendinosos profundos, sensibilidad superficial y profunda con especial
énfasis en la sensibilidad vibratoria (palestesia) cuya alteración es uno de los hallazgos más
tempranos en este tipo de patología. El diagnóstico definitivo se hace a través de los estudios
electromiográficos de los nervios afectados, la patología cursa con enlentecimiento de la velocidad
de conducción y prolongación de la latencia que se traduce como daño estructural de dichos
nervios, estando más tempranamente afectada la conducción sensitiva que la motora (31-39).
El tratamiento de esta patología se orienta en dos direcciones, la modificación del proceso de enfermedad
subyacente, a través del control estricto de la glicemia; y, la supresión de los síntomas,
para lo cual se han utilizado múltiples tratamientos (antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos tricíclicos
y antiiconvulsivantes como carbamacepina y fentolamina) y tiene un rol importante la rehabilitación (31,40-42).
Entre los anticonvulsivantes utilizados más recientemente en el tratamiento del dolor se encuentra el gabapentín.
De administración oral, absorción intestinal, sin interacciones farmacológicas clínicamente
significativas con otros medicamentos. Atraviesa las barreras lipídicas, entre ellas la barrera hematoencefálica,
debido a que su unión a proteínas plasmáticas es muy baja (menos del 3 %). No es metabolizado
y no induce o inhibe las enzimas hepáticas metabolizadoras de drogas; la eliminación es enteramente
por vía renal (31-43).
Numerosas hipótesis se han propuesto para explicar su mecanismo de acción, el gabapentín se
une a los canales de calcio dependientes de voltaje de la membrana neuronal, modulando la corriente de calcio,
esto genera una reducción en dicha corriente de hasta 34 %, se cree que este mecanismo es el que interviene
en la modulación del dolor a nivel del asta posterior de la médula espinal. Neuroquímicamente,
el gabapentín aumenta la biodisponibilidad del GABA, inhibe al transportador GAT-1 lo que reduce la recaptación
de GABA, reduce la síntesis y liberación de aminas biógenas como la noradrenalina, la dopamina
y la 5-OH-triptamina, produce liberación de péptidos opioides de tipo encefalina, que contribuyen
con la modulación del dolor (29,44-48).
En la literatura internacional múltiples estudios reportan que el gabapentín tiene efectos beneficiosos
en el tratamiento del dolor neuropático. Es así como: Rosenberg JM y col. evaluaron los efectos del
gabapentín en pacientes con dolor neuropático por neuropatía diabética y neuralgia
postherpética, Sist TC y col realizaron un estudio sobre la eficacia del gabapentín en el dolor neuropático
de cabeza y cuello, Miroslav MD y col realizaron un estudio prospectivo, experimental doble ciego, donde estudiaron
la eficacia de la monoterapia con gabapentín para el tratamiento del dolor asociado con neuropatía
diabética, Backonja MM investigó el efecto del gabapentín en el tratamiento del dolor severo
producido por la neuropatía diabética, Attal N y col evaluaron los efectos del gabapentín
en el dolor espontáneo y el evocado en pacientes con lesión nerviosa periférica o central,
Sánchez, S investigó el efecto del gabapentín para el tratamiento de dolor neuropático.
En Venezuela, la Dra. Iris Avila del Hospital General del Sur (Maracaibo) está realizando una investigación
sobre el efecto del gabapentín en la neuropatía diabética, cuyos resultados todavía
no han sido publicados. Resultados preliminares señalan mejoría de los síntomas a la primera
semana con dosis de 300 mgs/día(49-53).
Otros estudios señalan también los beneficios del gabapentín en otros tipos de dolor neuropático
como la neuralgia postherpética, el síndrome de dolor regional complejo, síndrome hombro mano,
el dolor producido por cáncer y SIDA (54-60).
En la población venezolana, la diabetes mellitus tiene una alta incidencia, al igual que la neuropatía
periférica diabética que es una de sus complicaciones más frecuentes, debido a ella estos
pacientes aquejan, frecuentemente, sintomatología severa, representada principalmente por el dolor que interfiere
con su rutina diaria, con detrimento de su calidad de vida. Parte importante en la tarea del rehabilitador es mejorar
este problema, ya que la rehabilitación conlleva la reintegración total del individuo a la comunidad.
En búsqueda del mejor tratamiento se vislumbra el gabapentín como un medicamento bien tolerado, con
pocos efectos secundarios, de fácil posología, que no tiene interacciones farmacológicas significativas
con otros medicamentos y que ha probado en los estudios internacionales, ser adecuado para esta patología.
Es así como se planteo como objetivo demostrar que el tratamiento con gabapentín mejora el dolor
causado por la polineuropatía periférica en estos pacientes diabéticos. Los objetivos específicos
plantados fueron: 1) Determinar el grado de alivio del dolor en los pacientes con polineuropatía periférica
diabética. 2) Evaluar la mejoría de las parestesias y los calambres después del tratamiento.
3) Determinar la dosis efectiva de gabapentín para el alivio del dolor. 4) Evaluar el tiempo (semanas de
tratamiento) necesario para obtener mejoría clínica. 5) Determinar los efectos secundarios producidos
por el gabapentín en estos pacientes. 6) Determinar, en estos pacientes, la influencia de la edad y tiempo
de evolución de la enfermedad en la mejoría clínica. 7) Determinar como influye la respuesta
al tratamiento en la calidad de vida de estos pacientes.
Las variables estudiadas fueron dolor, parestesias y calambres, semanas de tratamiento, dosis de gabapentín,
edad, tiempo de evolución de la enfermedad y calidad de vida.
MÉTODOS
La presente investigación es un estudio descriptivo prospectivo, que se realizó en el Servicio de
Medicina Física y Rehabilitación en el Instituto Nacional de Rehabilitación, entre abril y
agosto del 2000. El universo estuvo constituÍdo por todos aquellos pacientes diabéticos que acudieron
al servicio de Medicina Física y Rehabilitación. La muestra estuvo conformada por 27 pacientes, con
diagnóstico de polineuropatía periférica diabética, los cuales cumplieron con los criterios
de inclusión. Los Criterios de inclusión furon: 1) Pacientes con diagnóstico clínico
y electromiográfico de polineuropatía periférica diabética. 2) Pacientes con edad comprendida
entre 20 y 80 años. Los criterios de exclusión fueron: 1) Pacientes con diagnóstico de otras
neuropatías. 2) Pacientes con diagnóstico de otras enfermedades neurológicas. 3) Pacientes
que estén tomando otros medicamentos (anticonvulsivantes o antidepresivos tricíclicos) para la polineuropatía
diabética. 4) Pacientes que estén recibiendo tratamientos alternativos para la polineuropatía
diabética (acupuntura, terapia neural, etc.)
Para la recolección de los datos se utilizó un formato de historia clínica especialmente diseñada
para esta investigación, la escala análoga visual y el cuestionario SF-12 sobre calidad de vida.
Los materiales utilizados fueron: Medicamento: Gabapentín (presentación: cápsulas de 300 mgs.),
electromiógrafo Modelo Cadwell 5200, estimulador bipolar, electrodos de superficie de 10 mm de diámetro,
martillo de reflejos, diapasón, agujas, algodón, cinta métrica, gel conductor, alcohol, cinta
adhesiva y escala análoga visual.
TÉCNICA
Todos los pacientes diabéticos con clínica sugestiva de polineuropatía periférica diabética
se canalizaron hacia la consulta donde se les realizó estudio electrodiagnóstico convencional, para
el diagnóstico definitivo de la patología; el cual constó de la latencia motora y la velocidad
de conducción motora del nervio ciático poplíteo externo, y, latencia sensitiva del nervio
sural, del miembro inferior más afectado. Se consideraron valores patológicos para latencia los superiores
a 6 seg, y para velocidad de conducción los inferiores a 45 m/seg.
Una vez confirmado el diagnóstico se procedió a llenar la historia clínica detallada realizada
especialmente para la investigación, donde se colocaron: a) Los datos de identificación del paciente,
antecedentes personales, antecedentes familiares contributorios y hábitos psicobiológicos. b) Anamnesis
del dolor: forma de aparición, periodicidad, localización, tipo, desencadenantes, agravantes, atenuantes,
intensidad, irradiación y concomitantes. c) Escala análoga visual, para cuantificación objetiva
del dolor. Esta es una escala que va del 0 al 10, donde 0 es ningún dolor y 10 es el máximo dolor;
el paciente señaló el número que más se identificó con la intensidad del dolor
para ese momento. Esta escala se le pasó al paciente en la primera consulta y en todos los controles sucesivos.
d) Cuestionario breve de 12 preguntas sobre calidad de vida (SF-12), el cual consta de 12 preguntas sencillas sobre
la salud y desempeño en las actividades cotidianas, explorando el componente físico y el componente
mental del paciente. Este cuestionario fue llenado por el paciente en la primera y última consulta. (31).
e) Examen físico: se evaluó subjetivamente el patrón de marcha. Luego se procedió a
realizar el examen neurológico del paciente, el cual constó de evalución de fuerza muscular
de miembros inferiores, reflejos osteotendinosos profundos rotuliano y aquíleo bilateral, sensibilidad superficial
de miembros inferiores (tacto no discriminativo, dolor y temperatura), sensibilidad profunda (tacto discriminativo,
palestesia y esterognosia).
Se le indicó tratamiento con gabapentín, vía oral, a una dosis inicial de 300 mgs, 1 vez al
día, dosis que se incrementó en caso de no haber mejoría de los síntomas. Este tratamiento
fue recibido por ocho semanas.
Se le indicó, también, un protocolo de terapia ocupacional y fisioterapia, el cual constó
de educación sanitaria para pacientes con trastornos de sensibilidad y un programa de ejercicios para mantener
o mejorar fuerza muscular, propiocepción y equilibrio, y reeducación de la marcha, que fue realizado
por el paciente en su hogar, durante las ocho semanas que duró el tratamiento.
Se hicieron controles semanales del paciente para monitorizar los beneficios de la droga y realizar los ajustes
necesarios, en cada consulta de control se realizó el interrogatorio de los síntomas, se cuantificó
el dolor por la escala análoga visual y se interrogó acerca de los posibles efectos secundarios que
pudieron presentarse.
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Los resultados de la presente investigación se analizan y discuten a continuación. Para la descripción
de la variable aislada se utilizó el método porcentual y para la comparación entre variables
se utilizó t de Student, cumpliendo con los criterios estadísticos de tolerancia y confianza que
rigen este estudio.
Se evaluaron 27 pacientes, de los cuales 1 abandonó el estudio por razones personales, quedando la muestra
conformado por 26 pacientes, según el muestreo probabilístico simple de poblaciones finitas. El 62
% fueron de sexo femenino y el 38 % masculino.
Las edades estuvieron comprendidas entre 30 y 72 años con una X de 58,2 años. El 54 % de la población
pertenecía al grupo etáreo de 41 a 60 años, encontrándose por tal motivo en edad productiva,
estando muy afectados por la patología que presentan que los limita en muchas áreas de su vida, sobre
todo en la parte laboral. Al igual que lo reportado en estudios internacionales donde señalan que la neuropatía
periférica diabética aparece con más frecuencia en los pacientes de edad avanzada, el 42 %
de la muestra tenían edades comprendidas entre 61 y 80 años (1-8).
El tiempo de duración de la diabetes en estos pacientes osciló entre 1 y 26 años, siendo el
50 % menor a 10 años y el 46 % entre 11 y 20 años. Se sabe que la polineuropatía periférica
diabética se desarrolla a lo largo de años de hiperglicemia mantenida, por lo tanto aquellos pacientes
con una diabetes de larga data tienen mayor probabilidad de desarrollar neuropatía periférica (1-8).
El 100 % de los pacientes presentó, al inicio del estudio, tanto dolor como parestesias, y, el 27 % presentó
calambres; el dolor fue descrito con las características propias del tipo de dolor neuropático, afectando
desde las plantas hasta las rodillas y en algunos casos todo el miembro inferior, generalmente bilateral. Estos
síntomas son los comúnmemte descritos en este tipo de enfermedad.
El dolor fue medido a través de la puntuación obtenida en la escala análoga visual consiguiendo
una mejoría estadísticamente significativa (t > 1,71) cuando se comparó la encontrada en
la primera evaluación con la encontrada al final de la primera semana de tratamiento y de la octava semana
de tratamiento. Se consiguió mejoría promedio en la escala análoga visual desde el inicio
del tratamiento hasta la octava semana, evidenciándose la disminución de los valores en la escala
análoga visual a medida que aumentan las semanas de tratamiento. Las parestesias y los calambres mejoraron
en un 100 % al final del estudio.
Datos similares a los obtenidos en este estudio se reportan en la literatura internacional. Rosenberg JM y colaboradores
reportaron en su estudio realizado en 1997 mejoría de los síntomas presentados en la neuropatía
diabética después del tratamiento con gabapentín, al igual que Miroslav MD y colaboradores
quienes en 1998, estudiaron los efectos de la droga sobre el dolor en esta patología, encontrándose,
también, mejoría significativa de este síntoma. Backonja encontró, en su estudio realizado
en 1999, efectos beneficiosos del medicamento en el tratamiento del dolor severo para los pacientes con neuropatía
periférica diabética (31,50,51).
La dosis efectiva de gabapentín para el alivio total de los síntomas fue de 300 mgs/día en
el 76 % de los pacientes, de 600 mgs/día en el 12 %, de 1200 mgs/día en el 8 % y 2400 mgs/día
en el 4 %.
Los resultados obtenidos difieren de los encontrados en la literatura internacional ya que los trabajos publicados
por los autores Rosenberg, Miroslav y Backonja, refieren utilización de dosis que oscilan entre 900 y 3600
mgs/día para el alivio de los síntomas. Estos resultados pueden deberse a las diferencias que existen
entre la población venezolana y la anglosajona, hecho que se ve reforzado por el trabajo no publicado de
la Dra. Iris Avila en el estado Zulia, cuyos datos preliminares arrojan beneficios en la primera semana de tratamiento
con una dosis de 300 mgs/día, lo cual concuerda con lo encontrado en este estudio (31,50,51).
El número de semanas de tratamiento osciló entre 4 y 8, aliviándose por completo la sintomatología,
en el 50 % de los pacientes, entre la quinta y la sexta semana; el 42 % de los pacientes consiguió alivio
entre la séptima y la octava semana. Estos resultados concuerdan con lo publicado internacionalmente, en
los cuales se obtuvo remisión de los síntomas entre la cuarta y la octava semana de tratamiento (31,50).
El 23 % de la muestra estudiada presentó efectos secundarios, siendo éstos mareo y cefalea en el
8 %, acidez y somnolencia en el 4 %, los cuales no tuvieron una duración mayor a cinco días y fueron
bien tolerados por los pacientes. Estos efectos están reportados en la bibliografía y forman parte
de los descritos en los estudios publicados (31,50).
Para evidenciar si la edad tenía relación con un empeoramiento de los síntomas se comparó
la variable edad con la variable dolor (a través de la puntuación obtenida en la escala análoga
visual en la primera evaluación), encontrándose valores estadísticamente significativos (t
> 1,71), de tal manera que al aumentar la edad de los pacientes mayor era la puntuación reportada en
la escala análoga visual lo que se traduce como un dolor más severo.
Al comparar la edad con las semanas de tratamiento se obtuvo que a mayor edad se necesitó mayor número
de semanas de tratamiento para mejorarse (t>1,71), esto era de esperarse ya que por lo obtenido anteriormente
cuanto mayor era la edad, mayor era el dolor. Esto concuerda con lo reportado a nivel mundial (1-8).
También se quiso comprobar si existía relación entre la duración de la diabetes y la
severiadad del dolor, para ello se comparó la variable duración de la enfermedad con la variable
dolor (a través de la puntuación obtenida en la escala análoga visual en la primera evaluación),
encontrándose que aquellos pacientes que tenían más tiempo sufriendo de diabetes aquejaron
mayor dolor.
Al comparar el tiempo de duración de la diabetes con las semanas de tratamiento se obtuvo que a mayor tiempo
de duración de la enfermedad se necesitó mayor número de semanas de tratamiento para obtener
alivio del dolor, esto se esperaba ya que por lo obtenido anteriormente a mayor duración de la diabetes,
mayor era el dolor. Esto concuerda con lo encontrado en la literatura internacional (1-8).
Para el análisis de la calidad de vida se obtuvo la puntuación promedio obtenida por los pacientes
en el cuestionario sobre calidad de vida (SF-12) reportándose por separado el componente físico y
el componente mental, antes y después de la aplicación del tratamiento, es decir, en la primera evaluación
y en la octava semana, encontrándose una variación estadísticamente significativa (t>1,71)
en los valores, de tal manera que la calidad de vida de los pacientes mejoró al finalizar el tratamiento.
La mejoría de la calidad de vida en los pacientes, posterior al tratamiento, ha sido reportada en los estudios
internacionales, y probablemente se deba a que, al mejorar el dolor del paciente se producen efectos positivos,
tanto en su parte física como mental, que le permiten desempeñarse de una manera adecuada en todas
o la mayoría de las actividades ejecutadas repercutiendo esto positivamente sobre su calidad de vida.
CONCLUSIONES:
El tratamiento con gabapentín alivió el dolor causado por la polineuropatía periférica
diabética en el 100 % de los pacientes. Se consiguió mejoría de las parestesias y de los calambres
en todos los pacientes posterior al tratamiento. La dosis del medicamento necesaria para conseguir esta mejoría
fue de 300 mgs/día. El promedio de tratamiento para conseguir mejoría de la sintomatología
fue de 6 semanas, oscilando entre 4 y 8 semanas. Los efectos secundarios reportados fueron escasos y bien tolerados
por los pacientes. Los síntomas fueron más acentuados en los pacientes de mayor edad y con un tiempo
de duración de la diabetes más prolongado. La calidad de vida de los pacientes mejoró posterior
a recibir el tratamiento con gabapentín.
RECOMENDACIONES
Realizar estudios prospectivos a largo plazo para estudiar con más profundidad, todos los efectos del
medicamento. Realizar estudios experimentales comparativos con otros medicamentos comúnmente usados para
el tratamiento de esta patología. Realizar investigaciones donde se utilicen otros tratamientos farmacológicos
como coadyuvantes al gabapentín para el tratamiento de la polineuropatía periférica diabética.
Realizar estudios prospectivos utilizando el gabapentín como tratamiento para el dolor neuropático
presente en otras patologías.
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