Nombre
Edad
Sexo
Femenina.
Masculino.
Dirección
Correo eléctronico (e-mail address)
Si desea que le llamemos, su num. de teléfono:
Referido por:
Ha experimentado una sesión de masaje anteriormente?
SI.
NO.
Si contesta que sí, que tan reciente?
Información general y médica
Favor contestar todas las preguntas y explique cuando sea necesario.
Recientemente sufre de "stress"?
SI.
NO.
Sufre de Diabetes?
SI.
NO.
Experimenta fuertes dolores de cabeza?
SI.
NO.
Sufre de Artritis?
SI.
NO.
Esta Embarazada?
SI.
NO.
Tienes Alta Presión?
SI.
NO.
Actualmente esta tomando medicamentos?
SI.
NO.
Si contestó sí, explique que clase de medicamentos y para que condición:
Sufre de Epilepsia?
SI.
NO.
Sufre de inflamación en las articulaciones?
SI.
NO.
Tiene venas varicosas?
SI.
NO.
Se le ha realizado algun tipo de cirugía?
SI.
NO.
Por favor explique:
Tiene usted alguna enfermedad contagiosa?
SI.
NO.
Por favor explique:
Tiene usted Osteoporosis?
SI.
NO.
Sufre de dolores de espalda?
SI.
NO.
Tienes adormecimiento o dolor punzante en alguna área de tu cuerpo?
SI.
NO.
Por favor explique:
Es muy sensible al tacto o a la presión en cualquier parte del cuerpo?
SI.
NO.
Por favor explique:
Te dan hematomas rapidamente (moretones)?
SI.
NO.
Sufres de alergias?
SI.
NO.
Por favor explique si su alergia es de la piel o nasal:
Haz tenido fractura, accidente o lesión en los últimos dos años?
SI.
NO.
Por favor explique :
Tiene tensión o dolor en alguna parte de su cuerpo?
SI.
NO.
Por favor explique :
Tiene problemas circulatorios o cardiaco?
SI.
NO.
Por favor explique :
Tiene usted alguna condición medica la cual debamos saber?
SI.
NO.
Por favor explique :
Entiendo que el masaje que voy a recibir es con propósitos de relajación y para aliviar las tensiones musculares. Si experimento dolor o incomodidad durante la sesión inmediatamente le informaré al masajista para que ajuste la presión o la manipulación a un nivel que yo pueda tolarar.
Entiendo que el masaje no puede sustituir un éxamen médico, diagnóstico o tratamiento y que debo ver a un Fisiatra, Quiropráctico o un Médico Especialista para cualquier problema físico o mental que se entienda necesite.
Entiendo que el masajista no esta cualificado para ejecutar ajustes de la columna vertebral, diagnosticar, prescribir o tratar cualquier problema físico o mental y que algo dicho en el transcurso de la sesión no debe tomarse como tal.
Porque el masaje no debe darse bajo ciertas condiciones médicas yo afirmo que no conozco de ninguna condición médica que este padeciendo y que he contestado con honestidad todas las preguntas.
Estoy de acuerdo en mantener al masajista informado de cualquier cambio en mi salud o condición médica y entiendo que no habrá ninguna queja de mi parte sobre el masajista.
También entiendo que cualquier sugerencia, comentario o acercamiento sexual hecho de mi parte hacia el/la masajista será una falta de respeto hacia su persona y dará por terminada la sesión de masaje inmediatamente y la misma será pagada en su totalidad. Entiendo que este tipo de comportamiento no será tolerado bajo ninguna circumstancia.
Nota: Si usted no esta de acuerdo con estos términos y condiciones o si no está realmente interesado, favor no enviar este formulario de evaluación. Gracias Por su tiempo.
