Enfermedades autoinflamatorias en niños y adolescentes
Qué son las enfermedades autoinflamatorias? Cuál es su causa Cuáles son las distintas enfermedades autoinflamatorias? Cómo se hace EL DIAGNOSTICO? Cuál es el tratamiento
Qué son las enfermedades autoinflamatorias?
Las enfermedades autoinflamatorias son condiciones genéticamente determinadas que originan inflamación en diferentes órganos del cuerpo. Básicamente, se trata de defectos en el control de la inflamación, lo que causa fiebre, artritis, erupciones cutáneas, y muchas veces inflamación de otros órganos. Todavía no hay ninguna vacuna o cura para las enfermedades autoinflamatorias, pero sí existe un tratamiento efectivo. La medicación actúa reduciendo la inflamación e inhibiendo las sustancias que la originan.
Existen características comunes a todas las enfermedades autoinflamatorias, tales como la fiebre, el dolor o hinchazón de las articulaciones, el dolor abdominal, el dolor de pecho, las erupciones cutáneas de distinto tipo, la conjuntivitis, y otras. Dependiendo del tipo de enfermedad inflamatoria del que se trate, estos síntomas pueden variar, y durar desde algunas pocas horas a varios días o semanas, o directamente ser continuos. Cuando la enfermedad ocasiona síntomas (como fiebre e inflamación) durante algunos periodos y después desaparece, dejando al individuo completamente asintomático, se la suele llamar “fiebre periódica”. También dependiendo de qué enfermedad se trate, los “ataques” de inflamación pueden ocurrir todos los meses o con menor frecuencia. Estos síntomas continúan a lo largo de la vida, y si no existe un buen tratamiento, pueden acompañarse en la edad adulta de algunas complicaciones, como lo es la amiloidosis. que consiste en la acumulación de una sustancia inflamatoria (amiloide sérico A) en diversos órganos tales como intestino, corazón, riñones, etc., los que ven alterada su función de manera progresiva. Por ejemplo, cuando la amiloidosis afecta los riñones, éstos funcionan mal y se acumula agua y sustancias de desecho en el organismo, lo que lleva a edemas, hipertensión y otras alteraciones. A veces, una infección viral común (como la gripe o el resfrío) puede simular una recaída, pero en ocasiones puede desencadenarla. Puede ser frustrante para los pacientes ver que esto sucede, especialmente cuando parecía que la enfermedad se había ido o había mejorado mucho, pero no se debe perder la esperanza. Por suerte, en la mayoría de los pacientes estas exacerbaciones tienden a ser menos severas y a ocurrir menos frecuentemente, o pueden desaparecer con un tratamiento efectivo..
Cuál es SU CAUSA?
Normalmente, nuestro organismo desarrolla inflamación para eliminar una agresión (como un microbio). Los mecanismos que controlan la producción y la finalización de la inflamación son muy complejos y delicados, y dependen de varias proteínas que la estimulan y otras que la inhiben. En las enfermedades autoinflamatorias existe un defecto genético que origina la pérdida de ese control, ya sea porque hay un exceso de proteínas que estimulan la inflamación, o porque hay un déficit de las que la inhiben. Estos defectos están presentes durante toda la vida, y la inflamación es persistente.
El término “autoinflamatoria” significa que el individuo produce inflamación a sí mismo, sin mediar infección u otras causas de inflamación. No se trata de enfermedades por deficiencia de las defensas que lleva a infecciones (inmunodeficiencias) o por reconocimiento de sustancias propias como extrañas (autoinmunes). Como se trata de condiciones genéticas, estos defectos genéticos se transmiten en las familias de padres a hijos, aunque dependiendo del tipo de mutación y de herencia (dominante o recesiva) la enfermedad puede estar presente solamente en algunos miembros. Si bien se trata de enfermedades hereditarias, aunque muchas veces los casos nuevos son espontáneos o esporádicos (no lo heredan de sus padres sino que desarrollan la enfermedad por una mutación nueva). La forma de herencia es variable (puede “saltar” generaciones o no), y además muchas veces individuos con enfermedades autoinflamatorias no tienen diagnóstico (o tienen uno incorrecto), lo que puede hacer dificultosa la pesquisa de los familiares afectados.
Cuáles son las distintas enfermedades autoinflamatorias
Hay diferentes entidades que son consideradas enfermedades autoinflamatorias, y es importante saber qué enfermedad tiene un paciente, porque de ello dependerá el tipo de complicaciones que podrá tener, el pronóstico y el tratamiento que recibirá.
Fiebre Mediterránea Familiar.
La Fiebre Mediterránea Familiar es la más común de las enfermedades autoinflamatorias. Es también la primera en la que se halló una causa genética: mutaciones en el gen MEFV (de MEditerranean FeVer), que codifica una proteína que controla la inflamación llamada pirina. Si bien es más frecuente en individuos de determinadas etnias (judíos sefardíes, árabes, armenios, turcos) es posible observarlo en personas de cualquier raza y latitud geográfica. A pesar de su relativamente alta frecuencia en Medio Oriente, se la considera una enfermedad rara por su baja frecuencia en el mundo. En general, el primer episodio inflamatorio (o de fiebre) se presenta bien temprano en la vida: 90% de los individuos lo desarrollan antes de los 10 años de vida. Los episodios son habitualmente agudos, irregulares, autolimitados en 12 a 72 hs. Estos episodios o “ataques” suelen aparecer espontáneamente, sin un estímulo determinado, y a veces son precedidos de una sensación particular física o emocional que el paciente aprende a reconocer como pródromo. Durante el curso de estos episodios los individuos con FMF generalmente muestran fiebre alta, fatiga, dolor generalizado, alteración del sueño, vértigo, inquietud dolor abdominal que puede similar una apendicitis o peritonitis (de hecho esto genera intervenciones quirúrgicas en muchos casos), o dolor torácico (puntada de costado que se acentúa en la inspiración profunda o la tos). También, aunque más raramente, puede existir dolor articular o franca artritis, orquitis (inflamación de los testículos o los ovarios), esplenomegalia (agrandamiento del bazo) o erupciones cutáneas de distinto tipo. Si bien algunos ataques pueden ser leves, en muchos casos son incapacitantes y obligan al individuo a permanecer en cama. Sin embargo, entre los episodios el estado de los individuos afectados es muy buenos (parecen completamente sanos). La presentación clínica en los primeros años de la vida puede ser atípica, consistiendo en solamente fiebre recurrente. La excelente respuesta a la profilaxis con colchicina en dosis de 1 o 2 mg por día es un dato de gran valor diagnóstico, ya que en general con el uso de esa droga desparecen los ataques o disminuyen notablemente en intensidad y frecuencia. En ciertos individuos (especialmente aquellos con determinadas mutaciones o los que no realizan una buena profilaxis) puede ocurrir la amiloidosis, De todas formas, el tratamiento con colchicina diaria otorga un muy buen pronóstico a los individuos con FMF.
CAPS
La entidad llamada CAPS (del inglés “Cryopyrin Associated Periodic Syndrome”) es una enfermedad autoinflamatoria con manifestaciones clínicas muy variadas. SE debe a mutaciones en el gen NLRP3, que codifica la proteína criopirina, que participa en los mecanismos inflamatorios. Desde hace muchas años se conoce a la “urticaria por frío familiar” (en inglés FCAS), al síndrome de Muckle-Wells) y al síndrome CINCA o NOMID. Si bien se pensaba que eran endfermedades diferentes, hoy se sabe que todas ellas son formas de CAPS, originadas por mutaciones en el mismo gen. Los individuos con FCAS sufren de una forma leve, caracterizada por fiebre y erupción cutánea urticariforme desencadenados por frío. Esta exposición al frío puede ser entrar a un ambiente refrigerado, o sumergirse en agua fría. Los ataques no duran más de 24 o 48 hs, y cuando pasan el individuo está muy bien físicamente. Suelñe haber varios miembros de la familia afectados. Los antihistamínicos y ortros antialérgicos no brindan mejoría. Los individuos con síndrome de Muckle – Wells pueden tener el mismo tipo de pseudourticaria inducido por frío que los anteriores, pero además presentan frecuentemente síntomas articulares y progresiva pérdida auditiva, habitualmente en la edad adulta Por último, los individuos con CINCA/NOMID tienen síntomas ya desde el nacimiento o desde los primeros días de vida. Estos síntomas consisten en fiebre continua, erupción cutánea urticariforme, inflamación de órganos internos como bazo, hígado y ganglios linfáticos, y una progresiva deformación de las articulaciones, especialmente las rodillas, que puede constituir una causa de discapacidad. El dolor de articulaciones y huesos es frecuente, y suelen existir alteraciones de la visión y la audición relacionadas con inflamación de la retina y el oído interno. Los individuos con CAPS, cualquiera sea su forma, pueden desarrollar amiloidosis con el tiempo, siendo más frecuente en aquellos con Síndrome de Muckle –Wells y CINCA/NOMID.
TRAPS
El síndrome TRAPS (del inglés “Tumor necrosis factor Receptor Associated Periodic Syndrome”) es una enfermedad autoinflamatoria con variadas manifestaciones clínicas. Se debe a mutaciones en el gen del receptor del factor de necrosis tumoral, otra proteína involucrada en los mecanismos de la inflamación. De comienzo habitual en la adolescencia o la edad adulta, ya en la infancia puede dar síntomas. Estos consisten principalmente en fiebre (que puede durar de días a semanas), inflamación de piel, articulaciones, músculos, serosas, ojos y otros órganos. Los ataques de TRAPS pueden ser severos y originar una internación, muchas veces prolongada. Si bien los corticoides pueden mejorar el estado clínico del individuo, habitualmente no eliminan ni previenen los síntomas. Pueden existir varios miembros de la familia afectados. En los niños puede originar un síndrome leve (especialmente si está relacionado con la mutación llamada R92Q), caracterizado por ataques de fiebre, faringitis y aftas orales, muchas veces acompañados de inflamación de los ganglios linfáticos del cuello. Este cuadro suele ser diagnosticado como PFAPA, otro síndrome autoinflamatorio que no está relacionado con una mutación conocida.
Sindrome de Hiper IgD o deficit de mevalonatokinasa
Este tipo de enfermedad autoinflamatoria afecta a niños muy pequeños, especialmente a partir del primer año de vida, y habitualmente sus síntomas se prolongan hasta la adolescencia o la vida adulta. Se debe a mutaciones en el gen de la mevalonatokinasa. Sus principales síntomas son fiebre (que dura 3 a 6 días), inflamación de los ganglios linfáticos, inflamación del hígado y el bazo, erupción cutánea durante las crisis, y en ocasiones anemia y dolor o inflamación articular. Las vacunas pueden despertar nuevas crisis.
Sindrome de Blau o sarcoidosis de comienzo temprano
La sarcoidosis de los niños (también llamada síndrome de Blau, en honor al médico que la describió) es una enfermedad autoinflamatoria que origina gran inflamación de las articulaciones (sinovitis) y cerca de ellas o de los tendones (tenosinovitis), inflamación de estructuras del ojo como el iris (iritis o uveítis), y una erupción cutánea rojo-amarronada, que está presente todos los días, en todo el cuerpo. En ocasiones puede existir inflamación de órganos internos como pulmones, corazón, hígado, etc. Se debe a mutaciones en el gen NOD2, que codifica una proteína involucrada en la inflamación. Si bien es rara, puede existir fiebre.
Otras enfermedades autoinflamatorias
Existen otras enfermedades autoinflamatorias debidas a mutaciones en otros genes que también ocasionan inflamación en la piel, las articulaciones, u otros órganos. Tienen diferentes nombres, tales como síndrome PAPA (artritis, pioderma gangerenoso, acné), DIRA (deficiencia del antagonista del receptor de interleucina 1), CANDLE, DITRA, y otros.
Cómo se hace el diagnóstico
El conjunto de síntomas, la duración de los episodios, los antecedentes de familiares afectados y la respuesta a los tratamientos pueden ayudar a establecer un diagnóstico clínico, Sin embargo, los síntomas de las enfermedades autoinflamatorias son comunes a otras enfermedades más frecuentes, ya sea infecciosas, autoinmunes o de otra causa. Por eso es necesario diferenciarlas de desórdenes autoinmunes, infecciosos, oncológicos, etc. Por ejemplo, es común que los pacientes tengan un diagnóstico erróneo, tal como alergia o urticaria, artritis juvenil o inmunodeficiencia. Debido a estas razones las enfermedades autoinflamatorias pueden ser difíciles de diagnosticar y pasar inadvertidas para un médico. Es habitual que los individuos pasen meses o años hasta que algún médico tiene la sospecha de que se trata de alguna enfermedad autoinflamatoria y comienza a realizar los estudios y consultas correspondientes. Es necesario que el médico consulte con un profesional o centro que tenga amplia experiencia en las enfermedades autoinflamatorias para permitir llegar a un diagnóstico correcto. En muchas ocasiones (aunque no en todos los casos) es necesaria la confirmación de ese diagnóstico clínico con un análisis genético. Este consiste en detectar las probables mutaciones que puede tener un individuo en algunos de los genes involucrados en estas enfermedades. No se trata de un análisis de rutina, sino que es un estudio caro, laborioso, que lleva un largo tiempo y que debe realizarse en un centro especializado. De todas formas, el análisis genético no siempre permite arribar al diagnóstico definitivo de la enfermedad. Por ejemplo, existen individuos con FMF con 2 mutaciones (lo más frecuente), algunos con una mutación y otros sin ninguna mutación en el gen MEFV. Además del estudio genético, en general es necesaria la realización de otros estudios para conocer cuál es el impacto de la enfermedad en los distintos órganos: ojos, sistema nervioso central, oídos, pulmones, corazón, serosas, hígado, riñones, etc. Es por esta razón que el médico debe solicitar, además de los análisis de sangre y orina, la realización de audiogramas, fondos de ojo, radiografías, resonancias y otros estudios que hacen necesaria la participación de distintos especialistas.
Cuáles son los tratamientos
El tratamiento de un paciente con una enfermedad autoinflamatoria es particular y "hecho a medida" para cada individuo. Al tratarse de diferentes enfermedades, cada paciente necesitará distintos cuidados según el diagnóstico, los síntomas que presenta y los órganos que están afectados. Por ejemplo, la colchicina es una droga efectiva en la gran mayoría de los pacientes con FMF y no produce severos efectos colaterales, siendo la diarrea la más frecuente. Para aquellos raros individuos con FMF que no responden a la colchicina existen otros tratamientos biológicos que pueden ser de utilidad. Para lograr el mejor beneficio de la terapia es muy importante contar con la constancia y la voluntad del paciente y su familia para sobrellevar la dolencia, tomar los medicamentos indicados y realizar los estudios necesarios. En este momento existen muchas drogas antiinflamatorias e inmunomoduladoras que permiten controlar satisfactoriamente (si no en todos, en la gran mayoría de los casos) la inflamación, el dolor y mejorar la calidad de vida el pronóstico a largo plazo. Los nuevos compuestos terapéuticos surgidos en los últimos años (terapias biológicas) permiten ser optimistas acerca de las futuras medicaciones y su impacto en el bienestar del individuo con enfermedades autoinflamatorias. A modo de ejemplo, los inhibidores de la interleucina 1 son altamente eficaces en el manejo de pacientes con CAPS. De todas formas, al aún no conocerse la cura para estas enfermedades, los objetivos del tratamiento siguen siendo: que el individuo afectados relacione con otros normalmente, que pueda seguir concurriendo a clase o a su trabajo, que su crecimiento físico e intelectual sea normal, que sus articulaciones conserven o recuperen una función normal, que no tenga dolor y que, en definitiva, pueda disfrutar de la vida tanto como cualquier otro individuo. Si has sido diagnosticado con una enfermedad autoinflamatoria debes consultar con tu médico cuál es la mejor medicación y el mejor manejo no medicamentoso para tu condición.