Les techniques radiologiques du thorax comprisent : la rx sans préparation, la tomodensitométrie (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM), la scintigraphie, la PET (positron emission tomography) et l'échographie 

  IRM ( Imagerie par resonace magnetique )**

  L'IRM a un rôle relativement limité dans l'imagerie pulmonaire, .le signal du parenchyme pulmonaire est spontanément faible (densité protonique) et il existe de nombreux artefacts de susceptibilité magnétique et cinétique (respiratoire et cardiaque) , elle considérée comme un examen de seconde intention après l'examen tomodensitométrique .  Mais dans quelque cas elle est préférée à la tomodensitométrie dans des circonstances spécifiques, telles que l'évaluation de :

• Tumeurs des fissures supérieure
• Kystes possibles
• Lésions qui affectent la paroi thoracique
• Si une embolie pulmonaire est suspectée et que le produit de contraste IV ne peut pas être utilisé, l'IRM peut parfois identifier une embolie proximale importante, mais elle a souvent des limites dans ce trouble.

   Ses avantages sont l'absence d'exposition aux radiations, une excellente visualisation des structures vasculaires, l'absence d'artefact osseux et un excellent contraste des tissus mous.

   Les inconvénients sont les mouvements des voies respiratoires et les mouvements cardiaques, la durée de l'intervention, les coûts associés à l'IRM et la présence occasionnelle de contre-indications, parmi lesquelles de nombreux dispositifs implantés et certains corps étrangers métalliques. Le contraste au gadolinium peut être nocif pour le fœtus, c'est pourquoi son utilisation est généralement évitée pendant la grossesse.  En resume les techniques radiologique IRM du thorax se base sur :

• La difference de image des exposes basique ponderee sur T1, T2 et T2/T1 avec contrast inj
• La IRM morphologique UTE ( recontruction 3D à temps d’écho ultra court )
• IRM fontionelle de perfusion ou de ventilation par chélate de gadolinium en aérosol  ou inhalation de oxygene avec FiO2 100% ou de Xenon 129 pour capable d’identifier des anomalies pulmonaires non décelable par scanner

	Aspect radiologique TDM de masse isodensite paravertébrale gauche hétérogène volumineuse, contenant des zones de densité négative, graisseuse . Image radiologique TDM du thorax sans contrast intraveineuse  coupe axiale		Aspect radiologique  IRM thoracique de cette  tumeur en coupe axiale pondérée T1 . Elle est isointense predominance de heterogene et zone de hypersignal graisseuse . Image radiologique IRM ponderee T1 en coupe axiale
	Image radiologique IRM thoracique en coupe axiale pondérée T2 de cette tumeur masse paravertébrale prédominantes hétérogène avec zones en hypersignal et zones de graisseux sur les images pondérées T2		Même cas en coupe coronal IRM ponderee sur T2 mettaient en évidence une masse para vertébrale bilatérale hétérogène et volumineuse . Le diagnostic est tumeur hematopoiese extra-medulaire  . Image radiologique IRM thoracique en coupe coronal  pondérée sur T2.
	Aspect TDM de masse à bord irregulier à isodensite heterogene du poumon droit  . Image radiologique TDM sans contrast IV , coupe axiale		Meme cas en coupe IRM axiale à ponderation sur T1 . La tumeur est hyperintense dominant heterogene
			Image radiologique de cette tumeur en coupe IRM axiale à ponderation sur T2

	Image radiologique IRM fonctionelle de ventilation de oxygene normale du poumon		Image radiologique TDM  normale du poumon entrois coupe coronal fenetre parenchymateuse ( à gauche )   ; images IRM normales du poumon en trois coupe coronal . Et image radiologique IRM de ventilation de Xenon 129 de même cas en trois coupe coronal en couleur ( à droit )

 
  L'échographie du thorax est également très utile pour évaluer la présence et la volume des épanchements pleuraux et couramment utilisée au lit du patient pour guider la thoracocentèse pour diagnostiquer les pneumothorax  . L'échographie est souvent utilisée pour faciliter des procédures telles que la ponction pleurale L'échographie endobronchique est de plus en plus utilisée en association avec la bronchoscopie pour localiser des masses et des ganglions lymphatiques augmentés de volume. Indication de echographie du thorax :

•  Epanchements pleurales, Pneumothorax ou d’un épanchement de liquide (pleurésie).
• Aider le médecin à pratiquer une ponction ou un drainage de la plèvre dans le but d’évacuer de épanchement. .
• L’aide au diagnostic des maladies responsables d’une insuffisance respiratoire aigüe. pratiquée au lit du patient
• L’aide au diagnostic biopsique de certains nodules du poumon (lorsqu’ils sont placés proche de la plèvre), à l’aide d’une aiguille sous contrôle de la vue en échographie. Cela peut éviter des gestes plus invasifs.

	Image echographique normale de la pleve du poumon en presence sous forme une bande hyperechogene . Sur image echo en mode TM à droite , la ligne pleural hyperechogene entre paroi thoracique et le poumon se donne de image en " signe du bord de mer " ( fleche noire )   .		Aspect echographique d'une pleuresie du sinus costo -diapragmatique postero-lateral droit . La sinus costo-lateral droit remplir par pleuresie hypoechogene

 Scintigraphie de ventilation/perfusion (V/Q)
 La scintigraphie de ventilation/perfusion utilise des radio-isotopes par une masque de gaz inhalés pour evaluer la ventilation et des radio-isotopes intraveineuse pour evaluer la perfusion. Des zones de ventilation non perfuséees, de perfusion non ventilees ou des augmentations et diminutions appariees peuvent être detectees par 6 à 8 cliches du poumon. Indications de scintigraphie pulmonaire sont :

• Recherche d'une embolie pulmonaire
• Examen de fin de traitement d'une embolie pulmonaire.
• Bilan étiologique d'une HTAP
• Estimation pré-opératoire  de la fonction pulmonaire et estimation post-opératoire avant lobectomie ou pneumonectomie
• Recherche d'un shunt pulmonaire fonctionel (syndrome hepato-pulmonaire) ou shunt droit/gauche intra cardiacque

 La scintigraphie de ventilation/perfusion est le plus souvent utilisée dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire, mais elle a été largement remplacée par l'angio-TDM. Cependant, la scintigraphie de ventilation/perfusion est toujours indiquée dans l'évaluation diagnostique de l'hypertension pulmonaire des thromboembolies chroniques.

   Contre indication de scintigraphie de ventilation/perfusion ( V/Q )

• N'a pas contre-indication de scintigraphie chez la femme enceinte lorsqu’elle est necessaire au diagnostic d’embolie pulmonaire,
• L’allaitement eventuel doit etre interrompu pendant une duree a adapter suivant l’activite´ injecte

  La scintigraphie ventilation avec fonction split, dans laquelle la ventilation est quantifiée pour chaque lobe, est utilisée pour prévoir l'effet de la résection d'un lobe ou d'un poumon sur la fonction respiratoire; le volume expiratoire maximal en 1 s (VEMS1) post-chirurgical avec VEMS1 pré-opératoire (en litres). Une valeur < 0,8 L (ou < 40% de la valeur théorique du patient) indique des réserves pulmonaires limitées et un risque élevé et inacceptable de morbidité et de mortalité péri-opératoire.

			Image radiologique normale d'une scintilographie ventilation en position de face AP , PA profile droit , gauche , OAD , OAG ant , post ... Methode se realise par  une masque de gaz radio-isotopes inhalés pour evaluer la ventilation

	Image radiologique normale d'une scintilographie de perfusion à position de face AP , PA profile droit , gauche , OAD , OAG ... Methode se realise par  une perfusion des radio-isotopes intraveineuse pour evaluer la perfusion

  PET CT du thorax : Tomographie par émission de positrons (Positron emission tomography, PET)la PET utilise du glucose marqué (fluorodésoxyglucose) pour mesurer l'activité métabolique des tissus . La TEP-TDM est essentiellement utilisée en cancérologie pour caractériser une anomalie du poumon, des ganglions thoraciques ou d’un autre organe,elle ne permet en aucun cas de porter un diagnostic précis. En effet d’un côté l’hypermétabolisme est significatif en cas de tumeur ou d’infection mais certaines tumeurs ne s’accompagnent pas d’hypermétabolisme. . Elle est aussi utilisée dans les troubles pulmonaires pour déterminer degré d’activité des organes .    Technic : La liquide contenant des molécules de sucre marquées ( fluorodeoxyglucose ) par une très faible dose de radioactivité  est injecté dans les veines avant de passer au scanner. Ce sucre marqué va se concentrer dans les zones très actives : le cerveau, le cœur… mais également dans les zones présentant une infection, une tumeur, ou une maladie inflammatoire. L’image obtenue par la TEP est fusionnée à l’image obtenue par scanner. Et le TEP scanner peut permettre de savoir de certaines anomalies en vue au scanner sont actives ou non.L'indication de PET -CT peut :

• Si des nodules pulmonaires ou des ganglions lymphatiques médiastinaux abritent la tumeur (stade métabolique)
• Si le cancer récidive dans des zones pulmonaires cicatricielles préalablement irradiées
  
• La PET est plus performance que la TDM dans l'évaluation de l'extension médiastinale car elle peut identifier des tumeurs dans les ganglions lymphatiques de taille normale et au niveau de sites extra-thoraciques, ce qui évite de recourir à des procédures invasives telles qu'une médiastinoscopie ou une biopsie à l'aiguille.
• La sensibilité de la PET (80 à 95%) est comparable à celle de l’examen histologique des tissus
• . Des tumeurs à croissance lente (p. ex., carcinome bronchoalvéolaire, tumeur carcinoïde, certains cancers métastatiques) peuvent entraîner des résultats faussement négatifs.
• De nouvelles TDM-PET combinées sont couramment utilisées pour le diagnostic et la classification par stades du cancer du poumon..

	Une liquide contenant des molécules de sucre marquées ( fluorodeoxyglucose ) par une très faible dose de radioactivité  est injecté dans les veines avant de passer au scanner (B). Ce sucre radioisotope marqué va se concentrer dans les zones très actives : le cerveau, le cœur… mais également dans les zones présentant une infection, une tumeur, ou une maladie inflammatoire.
	L’image obtenue par la TEP est fusionnée par l’image scintilographie obtenue (B) et image TDM coronal (A)		Image radiologique TDM d'une cancer broncho-pulmonaire à petite cellule du poumon droit aspect radiologique est de petit masse polyloculaire. hyperdensite et homogene  . Image radiologique à inferieure est image de PET CT , la lesion est hyper-metabolisme cancereuse

                                                                                               Dr Bui Binh Tho 

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