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   La vesicule biliaire et des voies biliaires sont ensemble des cannaux collectant la bile synthetisee dans le foies et ecoulement jusqu'au dans le duodenum .Affections de cettes voies sont frequentes , sa pathologie est multiple et variee : inflamatoire , infectieuse , tumorale et ...Imagerie de cette voie est incontournable en faire de  l'exploration  .

   La pathologie radiologique des voies biliaires se base sur les chapitres suivantes : rappel anatomique des voies biliaires , les techniques radiologiques conventionelles , interventionelles de la vesicule biliaire et des voies biliaires  , image radiologique normale des voies biliaires  ( radio-anatomie de voie biliaire  ) et sa pathologie radiologique  .

    Rappel anatomie des voies biliaires    On distingue les voies biliaires extrahepatique et intrahepatique . Les voies biliaires extrahepatiques sont recouverte de peritoine :

 -Voies biliaires extra hepatiques (VBEH ) :  Les voies biliaires extra hepatique se comportent : Voie biliaire principale ( VBP ) et voie biliaire accessoire

•   Voie biliaire principale :  C'est canal hepatique commun a longeur 3-4cm , sa calibre varie entre 5-6mmm avec les deux branche hepatique  droit et gauche et puis  canal choledoque , c'est la fusion du canal hepatique et canal cystique et se termine au niveau de D2 ( sphincter de Oddie ),sa longeur de 5-7cm , son calibre varie entre 5 -7mm . Abouchement du canal choledoque le plus souvant au D2 ( 79% ) mais parfoie au genous inferieure (19,5% ) ou a D3 ( 1,5%)
• Voie biliaire accessoire :  La vesicule biliaire est une reservoir menbraneux en piriform 7-10cm et a diametre 3cm , siegent dans la fossette cystique entre le IV etV a la face inferieure du foie . Se comporte le fond , la corps et le col qui se terminent par le canal cystique  . Le  canal cystique a longeur 3-4cm , diametre de 2,5 a 4,5 cm , sa jonction au canal hepatique peut varie , jonction au basse ,a haute ,  adherence ou croisement anterieure ou posterieure avec canal hepatique .

	Schema anatomie des voies biliaires extra hepatique ( VBEH )		1 Canal hepatique droit et gauche   2 Canal hepatique commun   3    4  Canal choledoque   5  Conduit pancreatique    6 Papule duodenal    7 Ampule hepato-pancreatique de Vater    8 Duodenum D2    9 Canal cystique    10 Vesicule biliaire   Abouchement au A(79% )      B  ( 19,5% )      C  ( 1,5% )     Abouchement du canal choledoque le plus souvant a D2 ( A ) mais peut etre situe au  genou inferieure ( B ) ou a D3 ( C )

	Variation de situer du canal cystique au conduit hepatique commun : a haute , au basse , adherence ou croisier en avant , en arriere du canal  hepatique		Variation  de voie biliaire principale : Il y avait parfois une conduit  hepatique accesssoire abouchee au  canal hepatique commun , a canal cystique ou vers canal  choledoque .

 - Voies biliaires intra hepatiques (VBIH ) :  Sa disposition est calquee adjacent sur la distribution portal et arterielle .    La conduit hepatique droit collecte la bile du foie droit par deux branche : anterieure drainage les segments  V, VIII  et posterieure pour les  VI,VII   . Le conduit hepatique gauche collecte  la bile du foie gauche et drainage de segment II, III, IV du foie gauche . Et il y avait cinq type de variation anatomique des voies biliaires intrahepatique  de type I a type II, III a, IIIb et type IV . Le plus souvant est type I (57% ) .

Images de branche des voies  biliaire intrahepatique .correspondant du lobe et segment du foie  en vue de face frontale et de face inferieure

			Type I : A  incidence 57% , La branche anterieure droit ( RA )drainage le segment  V,VIII . Branche  posterieure droit (RP) est pour les segments VI et VII I . La branche gauche collecte de bile des segments II , III,IV du foie gauche .    Type II :  12%    Type III a :  16%     Type III b  : 4%     Type IV  :  2%

     Techniques radiologiques des voies biliaires :      Generalement  les techniques d'imageries des voies biliaires se bassent sur :

   -Le cliche de face ASP : C'est une examen simple , peut routine en avant sủr tous la demande d'exploration du foie et de l'abdomen . Technique se realise en position debout ou en couchee .  On peut en vue des calcul intrahepatique , calcule vesiculaire ,des vesicule porcelaine dans la region hypochondre droit , des calcification du pancreas ou images aerique d'une cholecystite emphysemateuse . . Mais  par seul 20% des calcul biliaire est radio-opaque , cette technique est de moins en moins d'utilise . . L'indication de ASP est seul  en urgence  : colique hepatique ...

  - Echographie percutanee : Technique peu invasive et c'est examen de la premiere intention des pathologie hepatobiliaire pour diagnostioque ou orienter les explorations complemantaires  . Cette methode est innocuite , n'a pas d' irradiation , simple et n'a pas cher  , il est tres interresant surtout chez les gens maigres et images de receuillir est iso/hyper/hypo et anechogene . Sur les exploration des voies biliares , la technique doit realise a jeune , tete du sonde est convexe de 2-5 Mhz , maladie en decubitus dorsal et laterale . Les coupe echographique soit realise en recurrentes sous hypochondre droit  ou en  oblique .   Examen peut en association avec echographie en Doppler ou echographie avec injection de contrast pour differencie de voie biliaire canalaire et artere hepatique ou de ses branches

  - Cholangiographie transhepatique per cutanee : La cholagiographie trans-hepatique est une radiographie des voies biliaires en injectant directement dans le voie biliaire un produit de contrast radio-opaque . Cela est possible nul que si elles sont dilatees . La technique soit realise par une perfusion et une injecte de calmant ,et  anesthesie locale .Voie d'abord  est sur la ligne axilaire mediane ,au dessous de cul-de sac pleural et dirige en direction  vers le col de  la 11e cote . , on injecte le produit de contrast hydrosoluble et prend les cliches imediatements . On peut utilisee le guide de aiguille pour instalee une petite catheter pour drainage la bile qui est  en bloquee  par un  obstacle . Technique se donne des images tres  net des voies biliaires intrahepatique i

	Par une aiguille avec catheter place a une des branche de voie biliaire le produit de contrast a injecte suffisament  pour opacifie de tous le voie biliaire		Voie d'abord est sur la ligne axilaire , au desous de cul de sac pleurale , dirrige vers le col de la 11eme cote droit
	Image radiologique de voie biliaire intrahepatique dilate . La vesicukle biliaire , le canl cystique et canal choledoque sont en vue nette . Cholagiographie per cutanee		Images cholagiographies par drain de Kehr . Les branches de voie biliaire sont en vue

- Cholangiographie peroperatoire et cholangiographie par drain de Kehr : Comme le technique radiologique de cholangiographie per cutanee ,  le produit de contrast doit injecte en direct  au canal choledocque per-operatoire  ou post operatoire par drain Kehr permet  d'opacifier les voies biliaires extra et intrahepatique permet de verifie l'integrite des voies biliaire et la reste des calculs inconnue

	Cholangiographie par drain de Kehr

  La cholangio-pancreatographie retrograde par voie endoscopique (ERCP): Methode invasive pour explore et traitement de quelquesERCP  affections de voie biliaire : L'endoscopie est en place dans le tube digestif duodenum D2  par la bouche et insertion un catheter en Teflon avec guide (0.035) dans ampoule de Vater et guidee a canal choledoque . Par cette voie on peu opacifie des voies biliaires par  contrast iodique   ou de dilatation une portion stenosant de voie biliaire  par le Stent . Technique doit etre realise sous anesthesie generale . Complication de cette technique est : Pancreatite( 5% ) , hemorragie , perforation et pneumoperitoine ou pneumoretroperitoine , ou infection de voie biliaire ( cholangitis ) . Contre indication de cette technique sont : deformation anatomie post -chirugical  , anormalie de l' oesophage , , estoma et duodenum , maladie de coagulation du sang et  sur le maladie a etat instable

	Par voie endoscopie duodenal on peu place une chatheter a guide a spinter Oddie au canal cholodioque . Radioopaque iodique peu  injecte et control sous scopie ( amplificateur de brillance ) . Cliche expose		Image radiologique normale une cholangio-pancreatico retrograde par voie endoscopique ( ERCP ) . Voies biliaires principale intra et extrahepatique et canal de Wirsung sont en voyaient .

   La TDM  : Methode plus couteuse que echographie mais est l'examen de deuxieme intention pour exploration de la pathologie  des voies biliaires et de pancreas . C'est technique  simple pour caracterisation la taille et la densite du le foie , pancreas et de voie biliaire . Sa resolution et image de receuillir etre bien et sa champ de visuelle est plus large que echographie .Ce qui ainsi peut utilise de recherche de adenopathie et de extention  locale ou metastasique de cancer de voie biliaire .   ...Recontruction multiplanaire et resolution spaciale en trois plans pour explorer et les coupes doient fine de moins 3mm a low dose   .

	Image TDM du foie et de la vesicule biliaire en coupe axiale ( avec contrast iode intra veineuse ) .		Image TDM en coupe axiale a travers la vesicule biliaire ( avec contrast ) . Vesicule biliaire sont en voyait
	Image TDM de l'abdomen en coupe coronale ( frontale)apres recontruction saciale avec contrast iode . La vesicule biliaire est en vue		Aspect normale de la vesicule biliaire et de la veine porte commun en coupe TDM coronale .

  CT cholangiographie : C'est la  CT scanner en association  de contrast cholangiographique orale ou intra vieneuse . La contrast utilise dans cette technique est Meglumine iotroxate ( Bilicopine TM  ) . Les coupes se realise au region hepato-biliaire et en recontruction spaciale en 3D . Indication de cette methode sont : Douleur de la region hypochondre droit ou avait des signes de obtruction des voies biliaires ...Technique peut etre realise selon   peroperatiore ou  postoperatoire pour evalue etat affection de voie biliaire ../.

	Image CT cholangiograpie des voies biliaires  en coupe axiale : Images de la vesicule biliare et du canal cholodoque est en vue nette .		Meme cas avec contrast cholangiographie  intraveineuse . Image tres nette de la viesicule biliaire , canal cystiquet et la portion inferieure du canal choledoque . CT cholangiographie en coupe coronal .

  La CT scanner et résolution spaciale : On peut faire de recontruction sur les coupe multiplanaire axiale de image en 3D , coupe axiale ,  coupe frontale et coupe sagitale  . Ce qui permet de  receuillir une image spaciale des voies biliaires en 2D et 3D

     L'IRM et cholangio-IRM : Dans le plan de caracterisation  d'exploration pathologique du foie et des voies biliaires  on peut en association angio-ỈRM ( arteriographie - IRM ) ou cholangio-IRM  ( cholangiographie et IRM ) . Cholagio-IRM est une technique non invasive ce qui donne de resultat de bon des images des voies biliaire intra et extrahepatique et de la pancreas , ce qu.il peut remplace la ERCP dans les cas a etat agrave du maladie ou a des enfants. L,effet " cholangiographique " resute de l'utilisation d'une sequence IRM ponderee en T2 , ce qui renforce hyperintense les liquide intra des voies biliairs et assombrit ( rend hypotense ) les tissus voisinages . A etat de jeune en quatre heure en avant  pour diminution  de secretion gastroduodenal . Diminue de mobilite pour diminue de artifact et diminue de la distention du vessi . Technique doit realise sur le systeme IRM 1,5 tesla ou a superieure

	Image de voie biliaire intrahepatique normale  . IRM en T2 , coupe axiale .		Images de voie biliaire intrahepatique et extrahepatique normale . La vesicule biliaire est en vue tres net . Duodenum D2 et D3 a en vue . Cholagio-IRM sequence ponderee en T2 ( Thick Slab )
	Image dilate des voies biliaires intrahepatique avec calcul choledocienne : IRM ponderee sur T2 , coupe axiale		Meme cas en coupe coronal T2 . Images du calcul ( hyposignal ) est en vue tres net a la portion  inferieure du canal choledoque

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                                                                                       A suivre

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                                                                                      Dr Bui Binh Tho