Dr Bui Binh Tho

   Le pancreas est situe au carrefour de hepato-bilio-pancreatique que sa pathologie est frequemment , tres  variee et par sa topographie est en profonde dans la retroperitoine , le pancreas est un organe a difficilement à explorer en imagerie radiologique ,Les trois grandes modalites d'imagerie principale pour explorerle pancreas sont l'echographie , la tomodensitometrie( TDM ) , et la resonance magnetique ( IRM )  .et sa pathologie radiologique se base sur les chapitres suivants : rappel anatomique du pancreas , les techniques radiologiques du pancreas , image radiologique normale du pancreas ( radio-anatomie du pancreas ) et sa pathologie radiologique .

    Rappel anatomique du  pancreas    Le pancreas se situe fixe , en profondre retroperitoine de l'abdomen en avant des gros vaisseaux et s'allonge en un axe oblique en haut , a gauche au hile splenique .Sa tete est en concave et recouvre entre 12 eme vertebre thoracique a la 3eme vertebre lombaire . En classiquement il en segmente en 4 parties : la tete , l'ishme , le corp et la queue .

Figure 01

- La tete , partie la plus large , situe a interieure du cadre duodenale , en limite en haut par pedicule hepatique , a droite par le duodenum et a gauche par les vaisseaux mesenterique . Le crochet ( petite pancreas de winslow) est un prolongement de la tete a sa partie inferieure      - L'ishme : situe avant de flexus mesenterico-porte et se projette legerement a droite de la ligne mediane .  .       - Le corps est oblique a gauche , en arriere et  vers le haut , aplati antero-posterieure .       - La queue en direction vers le hile de la rate et en croissement du bord superieure par artere splenique

 Generalement le pancreas est un glande mixte ( endocrine et exocrine ) . Les secretions exocrines du pancreas : secretion la bicabonate  et les enzymes pancreatique collecte et secrete par le canal pancreatique principale ( canal de Wirsung ) sa calibre est  pres de 3mm , il se rejoindre avec canal choledoque a partie inferieure  et collecte dans une ampoule hepato-pancreatique ( ampoule de Water ) ce qui situe a l'inferieure de D2 ( grand caroncule) . . La deuxieme est le canal pancereatique asscessoire de Santorini derive du pancreas dorsal et draine au bord l'interne de la partie superieure du D2 ( papille accessoire ou petit caroncule ) . La situation du canal Wirsung et canal Santorini est un peu varie en troi type

Type I : C'est la disposition canalaire embryonaire   Type II : presente une disposition classique  ( 60%)   Type III : Il y avait une anse du canal Wirsung a la papille mineur   Type IV a,b,c : En presence un canal accessoire oblitere au niveau de la papille mineur , ou en jonction avec le canal principale

   La situation du canal choledoque dans ampoule Water , generalement peu en divise en troi type . Type I , C'est abouchement du canal choledoque dans ampoule hepato-pancreatique ( ampoule water) par un abouchement commune a incidence 85,5% des cas . Type II ( 5,5% des cas ) c'est abouchement separe de ces deux canaux dans la papille duodenal majeure . Type III a incidence de 9% des cas : c'est le conduit pancreatique principale s'abouche au niveau de la papille duodenale mineure et le canal choledoque en accessoire avec un autre conduit abouche dans la papille majeure .

  Vascularisation du pancreas : La vascularisation du pancreas est en triple provenir de artere gastroduodenale AGD , artere mesenterique superieure AMS et artere splenique . On en divisie en deux reseaux principale : la vascularisation cephalique comporte des arcade pancreatico -duodenale anterieure et posterieure , branche des 4 arteres pancreatico-duodenale ( ADP ) figure 01 . La vascularisation corporeocaudale s'effectue par artere splenique penetre dans la parenchyme du pancreas et anastomose avec artere pancreatique inferieure une branche de artere mesenterique superieure . Le retour veineuse cephalique est assure par 4 veine pancreatico duodenale (VPD ) et sa branche postero-superieure abouchement direct au bord droit de la veine porte . La VPD antero -superieure abouche dans le tronc veineuse gastrocolique de Henle.

   Drainage lymphatique et innervation du pancreas :

  Techniques radiologiques du pancreas et images radiologique normale du pancreas : 

  Generalement technique radiologique du foie se base sur :

    - Le cliche de ASP et les examens de opacification digestive ; Sont des techniques le plus interet dans le bilan de la pathologie pancreatique : Le cliche de face ASP peu se donne des image de calcification dans les pacreatites chroniques calcifiantes .

	Le cliche de face seul peut declenche des calcification du pancreas dans les pancreatite chronique ou des tumeurs pancreatiques		Une meme cas de pancreatite chonique . On peut en voyant des nodule de calcifie du queue du pancreas ( fleche rouge ) .

      - L'Echographie : Les sondes echographiques abdominal  type concave  et de large bande ( 2 -5 MHz ) seront utilisee chez les enfants et les maigres . La reglage de la position du focale permet explore des lesions de profondes et des glandes retroperitoines et les etude du pancreas se fait en decubitus dorsal . Le remplissage de l'estomas a l'eau se donne une fenetre ascoustique  pour etudie le corp et du queue de pancreas .Le coupe echographique abdominale se realise sur les plans de coupe transvesale, sagitale et longitudiale  . La voie trans - splenique en decubitus latertal gauche est en servent pour explorer la queue du pancreas . Le Doppler permet de etudie les vaisseaux peripancreatique en dirigent de diagnostique vers un pathologie maligne du pancreas .. L'injection de produit de contrast ultrasonore ( Sonorvue@) permet de etudie le temps reelle  et la region de rehaussement du pancreas.

	Image echographique du pancreas en coupe sagitale ( fleche ) . Image du \pancreas est un peu hyperechogene que le foie , homogene situe a inferieure du foie gauche en avant le cardia de l'estoma		Le pancreas en coupe transverse de l'abdomen. L.examene se realise a jeune pour diminue de l'interposition aerique digestives . Et remplisage de l.estoma par l'eau peut fournie une fenetre ascoustique pour etudie le corp et le queue
	Meme cas en coupe oblique reference . Pancreas est hyper ascoustique que le foie et se voyait tres nette sur ce coupe		Technique de Doppler permet etudie des vaisseaux peripancreatique . Elle est necessite et suffisant de donne une diagnostic digirable et le bilan de l'extension  dans la pathologie tumorale

    - La TDM  . La developpe des appareil a multidetecteur permet de realise des coupes inframillimetrique du parenchyme , des canneaux biliopancreatique et des vaisseaux . L'exploration pancreatique complete doit comporter  :

•  En association avec ingestion de l’eau un contrast negative ou une contrast positive comme  barite , iode on peut en recherche des calcifications pancreatique ou des saignements

•  Une serie d'expose n'a pas de produit de contrast iode pour explorer des calcifications et d’hemorragie .

•  Injection de produit de contrast iode au temps arteriel pancreatique ,( 40-45 s apres injection )c’est le temp maximal de rehaussement parenchyme pancreatique pour explorer des tumeurs ou des kystes du pancreas ou au temps veineuse ( 70 s apres injection ) pour verifie le temps de evacuation veineuse du pancreas .

• La recontruction tridimensionelle de la TDM est le plus utilise pour explorer le pancreas , ce qui donne des images de la lesion sur le trois plan : frontal , sagital , en coupe axiale ou en oblique droit et gauche  . Avec mode . La methode MinIP ( Minimun intensity projection )peut en service pour receuillir de image perfectionellement

	Image radiologique normale du pancreas en coupe TDM axiale .: Pancreas dans ce cas est en meme  densite des muscles  et du foie		Une injection de produit de contrast iode au temps arteriele pancreatique ( 40-45s apres injection ) se donne de image de rehaussement maxima du parenchyme pancreatique . A ce temps le panreas est hyperdense que le foie et les autres organes
	Au temps veineuse du pancreas ( 70s apres injection de contrast ) Veine cave inferieure est hyperdense , le foie est augemente de densite et le  pancreas est diminue progressivement sa densite ( temps de evacuation veineuse du pancreas )		La recontruction logictielle en 3D des coupes TDM peut se donne des images tres nette et interescence du pancreas ,  et avec mode MIP (maximum intensity projection) des vaisseaux panceatiques se recontructional  tres nette avec de tout sa information . Image au dessus des artere gastroduodenal et artere splenique et ses branches apres recontructional  3D en vue de face phase arteriele
	Images des veines mesenterique , veine porte et veine splenique apres recontructionale en 3D de phase veineuse a mode MIP vue en oblique anterieue droit ( OAD )		Image de recontructional en 3D a mode MinIP ( Minimun itensity projection ) . se donne de image du pancreas , duodenum ,  canal biliopancreatique canal de Wirshunt , canal choledoque...

      -La IRM : Methode le plus frequemment d’utilise pour etudie le pancreas et se donne des images de la glande pancreatique en bonne definition .  L’examen doit realise a jeune afin de diminue de artefact des mouvements peristaltismes gastroduodenal et la technique Wirsungo- IRM est la metho d’utilise pour obtenir de qualite de image optimale du canal de Wirsung et de voie biliaire ( canalaire bilio-pancreatique ) . Ce.examen est realisee seul sur une machine de haut champ plus de ( >;)1,5 Tesla et coupe fine de 2mm .On peut ainsi en realise une technique dite angiographique par injection de gadolinium intraveineuse , ce qui fournie une imagerie vasculaire donc la qualite est egale de l'angiographie conventionelle

• Les sequences de image en ponderation T1 sont fondamentales et frequemment utilise pour explorer le parenchyme pancreatique . En ponderation T1 sur les sequences de saturation de graisse ( FAT SAT ) le parenchyme pancreatique dans T1 apparait homogene et hyperintense que les autres organes de l’abdomen ce qui  entoure de graisse et hypointense . De meme que ces sequences sont frequemment utilise pour deceler un foyer de pancreatite focale ou des autres lesions pancreatiques qui sont moins intense que le pancreas normale , comme adenocarcinome …

• Les sequences de image en ponderation T2 sont moins utilise dans IRM pancreatique parce que le signal pancreatique glandulaire est tres varie parfoi hypo-intense que le foie ou tres eleve  proche de la graisse et les lesions tumorales du pancreas sont moins contrastees

• L’injection de chelates de gadolium est necessite de explorer le temps de rehaussement parenchymateuse tres precoce ( 15-25 sec apres l’injection ) et temps de evacuation de pancreas.

• La technique CPRM ( Cholangio-Wirsungo-IRM ) est realise en coupe axiale et coronale fine de 3 – 5mm et les caneaux pancreatiques , les voies biliaires , canal choledoque , voie biliaire et le liquide digestif sont clairement detecte Normalement le canal Wirshung est [mesure de 1-2mm et. parfaitement visible sur CPRM . Le canal Santorini tres fine et souvent visible au niveau de la portion terminale .

•  La technique CPRM peut en complete avec test de secretine pour detecte la stenose irregualite du canal pancreatique dans les cas pancreatites chroniques ou dysfontionnement de la papile mineur duodenale

	Les images de IRM en ponderation T1 sont fondamentation de explore le pancreas . Sur les sequences de saturation de graisse ( FAT SAT ) le pancreas est hyperintense que les autres organes de l'abdomen  ( voie image)		Image IRM en coupe axiale en ponderation sur T2 : La vesicule biliaire et des voies biliaire intrahepatique est tres  hyperintense .  Le pancreas est moin intense que la rate
	Meme cas en coupe coronal . La vesicule biliaire et des voies biliaire s spnt tres hyperintence		Cholangiowirsungo-IRM c.est technique de etre complete des sequences tres fortement ponderees en T2 , ce qui donne une rendement de tres forte hyperintense des structure liquidienne statique ou ecoule lente . Par cela image des voies biliaires et du canal de Wirsung , canal Santorinie sont perfectement recontructional

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